Протейпер в стоматологии что это
Форма успеха (Система Ni-Ti инструментов ProTaper)
Автор: Dr. Clifford J. Ruddle, DDS, FICD, FACD; основатель и директор международного образовательного центра Advanced Endodontics ® Санта Барбара, Калифорния
Существует громадный разброс мнений относительно лучших методов придания формы и очистки корневых каналов и их систем. Обзор литературы выявил значительные разногласия по целому ряду фундаментальных клинических проблем. Продолжается полемика, касающаяся последовательности подготовки корневого канала, рабочей длины, использования множества доступных файлов. Совершенно отсутствуют данные относительно величины расширения апикального отверстия и подходящей конусности канала, которые гарантировали бы его надежную трехмерную очистку и заполнение.
Нарастает путаница при попытках определения и внедрения лучших технологий и инструментов. Не принято международное соглашение как по поводу максимально эффективной концентрации, температуры и объема ирриганта, так и по очищающей способности реагентов вообще. Наибольшие расхождения во мнениях вызывают вопросы важности глубины латеральной очистки, устранения смазанного слоя и биофильма и влияния этих факторов на успех эндодонтического лечения.
Конечно, раньше или позже фундаментальные научные исследования прольют свет на наши практические опыты, однако в конечном счете, именно эти клинические действия определяют профессиональный успех в лечении пациента. Более 30 лет назад доктор Herbert Schilder описал наиболее предсказуемые надежные концепции и стратегии препарирования корневых каналов. Эндодонтия по Шилдеру продолжает служить проводником на пути к профессиональной уверенности и успеху.
В своем блестящем классическом труде, «Очистка и обработка корневых каналов», Шилдер охарактеризовал 5 механических способов придания формы и очистки корневых каналов. Шилдер показал, что размеры ровных обтекаемых препарирований будут неизбежно различаться сообразно анатомии данного конкретного корня (Рис. 1). Он отмечал, что качественно оформленный канал приобретает «вид», имеет более высокий потенциал трехмерной очистки и обтурации, что соответствует биологическим целям сохранения критически важных зубов (Рис. 2).
Рис. 1a. Наглядно представлены искривления корня, наружные вогнутости корня и анатомия системы корневого канала
Рис. 1b. Увеличенный снимок демонстрирует, что придание формы способствует трехмерной очистке
Рис. 2. Поэтапная последовательность обработки облегчает придание формы и очистку корневых каналов. Завершенное эндодонтическое лечение является основой для дальнейшего пародонтального лечения и протезирования
Гениальной инновацией Шилдера явилось использование серии инструментов для поэтапного придания формы корневому каналу: налицо стратегические преимущества удаления дентина из коронковых 2/3 канала перед началом препарирования более глубокой и сложной апикальной области (Рис. 3).
Рис. 3. Эндодонтически пролеченный первый верхнечелюстной моляр с пятью каналами, каждый из которых имеет различную анатомическую конфигурацию
Методики придания формы по Шилдеру являются стандартом, с позиций которого оцениваются другие технологии обработки. Эта стратегия предварительного расширения существенно отличается от часто применяемых step-back и crown-down методик. Каждая техника, описанная разными способами, предлагает что-либо интересное и совершенствует методы препарирования корневых каналов. И, хотя окончательная форма корневого канала теоретически может быть той же самой, все методики значительно различаются и каждая требует соблюдения своей точной последовательности действий.
Далее следует краткий обзор step-back, crown-down и pre-enlargement методик.
Традиционные техники придания формы
Рис. 4. Эндодонтически пролеченный первый верхнечелюстной премоляр с разветвленной системой, заканчивающейся тремя апикальными отверстиями
Растущая популярность техники предварительного расширения вполне объяснима в силу предсказуемой успешности результата. Однако, к недостаткам метода следует отнести использование большого количества инструментов, несколько рекапитуляций набором файлов и римеров, значительные временные затраты и усложненную процедуру обработки. Рассмотрим далее клиническую методику, основанную на эффективных принципах pre-enlargement техники при существенной экономии времени.
Выбор Ni-Ti файлов
Рис. 5. Корневые каналы верхнечелюстного моляра, обработанные с помощью ProTaper инструментов. ProTaper файлы хорошо повторяют значительные искривления каналов и препарируют ровные обтекаемые формы (работа любезно предоставлена Dr. John West, Tacoma, Washington).
ProTaper методика точно копирует технологию Шилдера, в которой предварительно изогнутые римеры последовательно срезают дентин при возвратно-поступательных движениях. S-файлы с неагрессивными маленькими кончиками держатся в центре канала, заблаговременно пройденного ручными инструментами. Благодаря увеличивающейся конусности, каждый последующий файл селективно срезает дентин своими наиболее эффективными режущими краями, не затрагивая апикальной области.
Придание формы c помощью техники ProTaper
Качественное эндодонтическое лечение требует создания доступа, при котором инструмент без усилий соскальзывает по аксиальным стенкам и легко проникает в устья корневых каналов (Рис. 6). Для облегчения придания формы и очистки корневых каналов рекомендуется первоначально расширить коронковые 2/3 канала, а затем препарировать его апикальную треть.
Рис. 6. Доступ в коронковой части зуба, подготовленного к протезированию. Обратите внимание на четкую форму, гладкие аксиальные стенки и устья четырех корневых каналов
Прохождение коронковых 2/3
После создания прямолинейного доступа пульповая камера заполняется гелем-смазкой. На основании предварительной рентгенограммы ISO 10/.02 и 15/.02 ручные файлы измеряются и изгибаются в соответствии с предполагаемой полной длиной и кривизной корневого канала. Хотя в этой методике инструменты изначально ограничены только коронковыми 2/3, ручные 10 и 15 файлы можно использовать на всем протяжении канала, пока сохраняется его проходимость. Длина, на которую свободно проникает файл номер 15, устанавливается на инструментах ProTaper S1 и S2.
Придание формы коронковым 2/3
Пройденный участок корневого канала можно оптимально расширить, последовательно применяя S1 и S2 файлы. До начала процедуры пульповая камера заполняется концентрированным раствором гипохлорита натрия (NaOCl). S-файл пассивно погружается в канал без апикального давления и срезает дентин легкими возвратно-поступательными движениями «изнутри-наружу». Для оптимизации эффективности и безопасности работы инструмент используется как «метла», то есть, при легком латеральном касании файл избирательно удаляет дентин на обратном движении, создавая дополнительное латеральное пространство, облегчающее продвижение файла вглубь корневого канала. Стратегически, подобные «бреющие» действия весьма эффективны в случаях заусенцев, суженных участков и различных иррегулярностей корневого канала. Если ProTaper файл заклинивает в канале, извлеките его и проследите за локализацией дебриса на режущем крае, чтобы лучше представлять область канала, нуждающуюся в обработке. После использования каждого S-инструмента промойте канал, проведите рекапитуляцию 10 ручным файлом, чтобы извлечь опилки, и снова промойте. Итак, без апикального давления, в несколько приемов, обработайте канал S1, а затем S2 ProTaper файлами на глубину свободного погружения 15 ручного файла.
Прохождение апикальной 1/3
После придания формы коронковым 2/3 корневого канала следует сконцентрировать внимание на процедуре обработки апикальной 1/3. Последовательность такова: пульповая камера заполняется гелем-смазкой, апикальная треть канала расширяется по крайней мере до размера 15 ручного файла, подтверждается полная рабочая длина и устанавливается проходимость корневого канала. В это время нужно сделать выбор между машинной или ручной финишной обработкой апикальной области. Если новый прямой 15 файл без усилий пассивно достигает рабочей длины, следует использовать вращающиеся инструменты. Однако, при определенных анатомических иррегулярностях канала, когда требуются возвратно-поступательные движения для достижения рабочей длины 10 и 15 файлов, выгоднее использовать предварительно изогнутые ручные ProTaper инструменты.
Придание формы апикальной 1/3
Пульповая камера заполняется раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Корневой канал обрабатывается последовательно ProTaper S1 и S2 файлами на полную рабочую длину до достижения апикального отверстия аналогично описанной выше процедуре. В зависимости от длины, диаметра и кривизны корневого канала требуется от одного до нескольких прохождений S1 и S2 файлами. После каждого использования вращающегося инструмента необходимо промыть канал, удалить опилки 10 файлом и снова промыть. При обработке искривленных корневых каналов рабочую длину следует регулярно перепроверять из-за возможного спрямления канала. Препарирование завершается с помощью финишных файлов: ProTaper F1 файл пассивно погружается в канал, за один или несколько приемов, до апикального отверстия. По достижении рабочей длины F1 инструмент извлекают из канала и осматривают его апикальные витки на предмет заполнения дентином. Наличие дентина является визуальным подтверждением придания формы корневому каналу. После использования F-файла промойте канал, проведите рекапитуляцию и проверьте проходимость канала, затем снова промойте канал для удаления дебриса.
Финишные критерии
По завершении препарирования 20/.07 F1 файлом необходимо оценить размер апикального отверстия, используя 20/.02 ручной файл как калибровочный инструмент, чтобы проверить, застревает ли он в корневом канале при достижении полной рабочей длины или проскальзывает глубже. Если этот файл застревает при достижении полной рабочей длины, значит канал хорошо сформирован и после надлежащей ирригационной обработки готов к пломбированию. Если же 20 ручной файл проскальзывает глубже, следует взять калибровочный 25/.02 ручной файл. Если 25 файл застревает при достижении полной рабочей длины, то придание формы корневому каналу считается выполненным и можно приступать к пломбированию. При проскальзывании 25 ручного файла в корневом канале переходите к 25/.08 F2 или 30/.09 F3 ProTaper инструментам, каждый раз проверяя диаметр апикального отверстия ручными калибровочными файлами того же размера. В случаях широких прямых корневых каналов, если калибровочный 30 файл проскальзывает глубже, завершайте апикальное препарирование альтернативными Ni-Ti вращающимися системами или ручными инструментами. В корневой канал, подготовленный ProTaper техникой, легко припасовывается соответствующий мастер-штифт ProTaper-гуттаперчи для обтурации методом горячей вертикальной конденсации (Рис. 7).
Рис. 7a. Корневые каналы нижнечелюстного моляра, обработанные ProTaper файлами и трехмерно обтурированные. Обратите внимание на гладкие формы, искривления в апикальной трети каналов и множественные латеральные ответвления (работа любезно предоставлена Dr. Jason West, Tacoma, Washington)
Рис. 7b. Второй нижнечелюстной моляр, эндодонтически пролеченный с помощью ProTaper инструментов, с ровными плоскостными искривлениями каналов (работа любезно предоставлена Dr. Dominique Martin; Paris, France)
Рис. 7c. Верхнечелюстной премоляр, препарированный ProTaper файлами. Формы расширенных каналов точно соответствуют исходным (работа любезно предоставлена Dr. Michael Ribera; Washington, DC)
Последовательность выполнения техники всегда одинакова безотносительно анатомической конфигурации подлежащего лечению корневого канала (Рис. 8).
Рис. 8. Протокол работы в технике ProTaper. Последовательность действий постоянна вне зависимости от длины, диаметра или кривизны корневого канала
Подтверждение клинического успеха
Рис. 9a. Горизонтальные CT-сечения коронковой 1/3 корня. Обратите внимание на удачную релокацию каналов на этом уровне
Рис. 9b. Горизонтальные CT-сечения средней 1/3 корня. Обратите внимание на округлое, центрированное препарирование ProTaper файлами
Рис. 9c. Горизонтальные CT-сечения апикальной 1/3 корня. ProTaper препарирование идеально включает в себя исходный диаметр канала
Рис. 9d. Состояние до и после применения ProTaper S1, S2 и F1 файлов. Ровные, обтекаемые и центрированные формы препарирования повторяют внутреннюю анатомию канала
Результаты 9a-9d любезно предоставлены Dr. Lars Bergmans and BIOMAT Research Cluster, Catholic University of Leuven, Belgium
Итак, ProTaper S-файлы, благодаря легкому латеральному скольжению и селективному срезанию дентина при обратном движении, демонстрируют ряд преимуществ:
Перспективы
С этого года вновь начнется производство ProTaper инструментов под названием ProTaper Universal (Рис. 10). Появятся 2 дополнительных финишных файла F4 (40/.06) и F5 (50/.05) для препарирования больших каналов и удобства тех стоматологов, которые предпочитают сильнее расширять анатомически меньшие корневые каналы. Другие модификации касаются смещения переходного угла между безопасным кончиком файла и первым режущим витком, выравнивания баланса работы файлов в конкретной серии, электрополирования, возрастания длины до 31 мм и увеличения гибкости F-файлов большего размера. Целью данных модификаций является охват максимального разнообразия анатомических ситуаций, а также, что очень важно, снижение ощутимой потребности стоматологов в гибридной технике.
Рис. 10. ProTaper инструменты демонстрируют значительный прогресс в эффективности и надежности обработки корневых каналов. Вращающиеся ProTaper файлы можно легко превратить в ручные, используя цветокодированные защелкивающиеся ручки
Заключение
К сведению
Доктор Раддл имеет финансовый интерес в продукции, которую создал и развивает, включая и систему ProTaper.
© Перевод на русский язык: Шеплев Б.В. и Подрыванова Л.В., 2006
Протейперы Универсал — инструменты для эндодонтического лечения
Протейперы – новая версия самой популярной в мире эндодонтической системы никель-титановых инструментов, удовлетворяющая требованиям всех стоматологов в любых клинических ситуациях.
Никель-титановые инструменты не должны применяться для удаления из корневых каналов полимерных паст.
Протейперы – это уникальные сверхгибкие файлы нового поколения, позволяют проводить препарирование корневых каналов, которые плохо поддаются традиционной инструментальной обработке.
Состав: режущая часть этих инструментов сделана из никель – титанового сплава.
Преимущества Протейперов Универсал
+ Проще
+ Быстрее
+ Эффективнее
+ Безопаснее
Протейперы Универсал — инструкция по применению
Инструменты протейперы для эндодонтического лечения:
Как говорит само название, этот класс протейперов используется для придания корневому каналу нужной формы. В нее входят файлы Sx, S1, S2
Протейперы Sx
Протейперы S1
Протейперы S2
Предназначен для препарирования средней трети корневого канала и, как и S1 имеет длину 21 мм и 25 мм. Диаметр кончика данного инструмента составляет 0.20 мм, а ее конусность — 0.04, которая постепенно увеличивается и в участке D16 достигает 0.115.
Финишные файлы ProTaper
Протейперы F1
Протейперы F2
Протейперы F3
Финишеры предназначены для окончательного оформления апикальной трети корневого канала, а также для выравнивания и расширения средней трети каналов. Они, как и шейперы, включают в себя 3 инструмента: F1, F2, F3.
2. Противопоказания:
Не известны.
3. Предупреждения:
Не известны.
4. Меры предосторожности:
5. Побочные реакции:
На сегодняшний день не сообщается о побочных реакциях.
Протейперы — пошаговая инструкция по применению
Protaper Universal — видео, методика работы
6. Дезинфекция, очистка и стерилизация:
Сначала очистите инструменты и подставку. Затем простерилизуйте инструменты в пакетах с помощью автоклава при температуре 134ºC, давлении 3 бар в течение 18 минут.
6.1 Общие рекомендации
Протейперы — перелечивание
D1+D2+D3: инструменты, специально разработанные для простой распломбировки корневых каналов:
Последовательность применения инструментов просто запомнить
Простота идентификации
ProTaper D1– для коронковой части канала
ProTaper D2– для средней части канала
ProTaper D3– для апикальной части канала
Правила применения инструментов ProTaper для удаления пломбировочного материала из корневых каналов
Рекомендуемая скорость:
Преимущества протейпера: формируя будущее эндодонтии
Last Updated: 5 лет ago в разделе Эндодонтия
В серии статей «Раддл о Вращающихся Файлах» стоматологи смогут найти для себя много полезной информации, которая поможет им формировать корневые каналы для трехмерной обтурации. Наши статьи позволят клиницистам узнать больше о безопасном использовании никель титановых (NiTi) вращающихся формирующих файлов. Одним словом, это будет интересно и познавательно для всех клиницистов, проводящих процедуры препарирования корневых каналов, вне зависимости от выбранных ими инструментов и методов лечения.
В первой статье речь идёт о факторах, влияющих на успех вращающихся никель титановых файлов, а также о преимуществах и недостатках наиболее часто используемых систем.1 Во второй рассказывается об основных принципах правильного доступа, о стратегиях и последовательности препарирования формы корневых каналов, а также об ирригантах и их роли в очистке корневой канальной системы.2 Данная статья представит NiTi вращающиеся файлы с прогрессирующей конусностью (ПроТейпер) («Дентсплай Талса Дентал»; г. Талса, Оклахома), опишет их геометрию, свойства, отличительные черты, а также расскажет об основных принципах их использования.
Введение
Новые NiTi вращающиеся файлы ПроТейпер совершают настоящую революцию в препарировании корневых каналов.3 Они специально разработаны для обеспечения хорошей гибкости, эффективности и значительно большей безопасности. Уникальные особенности дизайна файлов ПроТейпер позволяют клиницистам раз за разом создавать формы с одинаковой конусностью в анатомически трудных или очень изогнутых каналах (Рис. 1 и 2). Комплект состоит всего из шести (6) простых в использовании файлов, серия – из трех «формирующих» и трех «финишных» инструментов, которые в настоящее время доступны в двух размерах: 21мм и 25мм (Рис. 3). Следующий раздел описывает геометрию ПроТейпер.
Рисунок 1 Анатомически трудный второй премоляр верхней челюсти имеет дополнительный пульпарный уступ, а три канала аккуратно обработаны файлами ПроТейпер. (Собственность д-ра Филипа Ламли; Бирмингем, Англия)
Рисунок 2 Значительно искривленные и расщепленные каналы второго моляра на нижней челюсти были изящно сформированы при помощи файлов ПроТейпер. (Собственность д-ра Элио Берутти; Торино, Италия)
Рисунок 3 Система ПроТейпер совершает революцию в эндодонтическом препарировании, так как состоит всего из трех формирующих и трех финишных файлов.
Геометрия ПроТейпера
Вспомогательный формирующий файл, или Шейпер Х (Sx), легко узнать, так как на его ручке, покрытой золотой краской, нет никакого опознавательного кольца. Шейпер Х, также называемый Sx, имеет общую длину 19мм, обеспечивая превосходный доступ в глубину корневого канала. Файл Sx имеет диаметр D0, равный 0,19мм, модифицированный кончик и диаметр D14 около 1,20мм. Шейпер Х имеет гораздо более высокую степень конусности от D0 к D9 по сравнению с другими двумя формирующими файлами. Например, в месте диаметров D6, D7, D8 и D9 эти инструменты имеют поперечные диаметры примерно равные 0,50, 0,70, 0,90 и 1,10мм соответственно (Рис. 4). Данный файл используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам, для определения направления канала и формирования коронковой части для доступа при препарировании длинных корневых каналов. Шейпер X имеет значительные преимущества в работе по сравнению с Гейтс Глиден и другими формирующими устье корневого канала инструментами, используемыми в настоящее время.
Рисунок 4 SX (Шейпер Х) имеет 9 прогрессирующе больших конусностей от 3,5% до 19% и используется для резания дентина легкими вычищающими движениями в обратном направлении в пределах D6 — D9.
Формирующий файл №1 и формирующий файл №2, называемые S1 и S2, легко узнать по фиолетовому и белому опознавательным кольцам на их ручках. У файлов S1 и S2 диаметры D0 равны соответственно 0,17мм и 0,20мм, модифицированный направляющий кончик, и их максимальные диаметры выемок D14 приближаются к 1,20мм (Рис. 5). Формирующие файлы имеют прогрессивно увеличивающуюся конусность вдоль длины их режущих лезвий, позволяя каждому из инструментов обрабатывать, резать и препарировать определенную зону канала. Формирующий файл №1 предназначен для препарирования коронковой трети канала, в то время как формирующий файл №2 увеличивает и препарирует его среднюю треть. Несмотря на то, что оба инструмента оптимально препарируют коронковые две трети канала, они также последовательно увеличивают апикальную треть.
Рисунок 5 S1 и S2 имеют прогрессирующее возрастание конусности на протяжении всей длины лезвий, позволяя каждому инструменту препарировать свою зону канала методом «краун-даун».
Три финишных файла, называемых F1, F2 и F3, имеют желтые, красные и синие кольца на ручках, что соответствует диаметрам D0 в 0,20, 0,25 и 0,30мм соответственно. В промежутке D0–D3 файлы F1, F2 и F3 имеют фиксированную конусность 7%, 8% и 9% (Рис. 6). В промежутке D4–D14 каждый инструмент имеет увеличивающиеся поперечные размеры, но, что важнее, на протяжении одной и той же длины каждый инструмент обладает уменьшающейся в процентном отношении конусностью. На отдельном участке режущих лезвий файла это способствует гибкости, а также снижает опасность блокировки инструмента. Хотя эти инструменты и предназначены для оптимального завершения обработки апикальной трети, они также последовательно расширяют и придают форму средней трети канала. Для препарирования апикальной трети обычно требуется только один завершающий инструмент.
Рисунок 6 Финишные файлы имеют различный диаметр и конусность кончика D0, что позволяет создать плавный переход от апикального препарирования к средней трети.
Свойства ПроТейперов и их Преимущества
Уникальным свойством формирующих файлов является их форма с прогрессирующей конусностью, которая в клиническом отношении значительно улучшает гибкость и режущую эффективность, в то же время уменьшая количество повторных проходов, необходимых для достижения глубины преимущественно в узких или сильно изогнутых каналах (Рис. 7). Приведём пример. Файл Sx имеет девять (9) постепенно увеличивающихся значений конусности от 3,5% до 19% в промежутке D1–D9 и фиксированную конусность в 2% в промежутке D10–D14. Файл S1 имеет двенадцать (12) постепенно увеличивающихся значений конусности от 2% до 11% в промежутке D1–D14. Файл S2 имеет девять (9) подобных значений от 4% до 11,5% в промежутке D1–D14. Такая форма позволяет каждому формирующему файлу препарировать свою часть корневого канала методикой «краун-даун». Таким образом, одним из преимуществ формы формирующего файла с прогрессирующей конусностью является минимальный захват дентина со стенок корневого канала во время препарирования. Это снижает торсионную нагрузку, уменьшает «усталость» файла и возможность его поломки.
Рисунок 7 Второй премоляр нижней челюсти, подвергшийся эндодонтическому лечению, демонстрирует тщательное препарирование в канале с апикальным раздвоением, что свидетельствует о больших возможностях ПроТейпера. (Собственность д-ра Фабио Горни; Милан, Италия)
Выпуклое Трехгранное Поперечное Сечение
Среди уникальных свойств инструментов ПроТейпер можно назвать их выпуклое трехгранное поперечное сечение (Рис. 8). Это уменьшает контакт между лезвиями файла и дентином, а также расширяет возможности препарирования и повышает безопасность, снижая торсионную нагрузку. Как и для любого другого инструмента, увеличение диаметра D0 файла и значения его конусности соответственно увеличивают его жесткость. Для большей гибкости стержень финишного файла № 3 имеет у основания меньший диаметр по сравнению с другими инструментами этой серии.
Рисунок 8 Инструменты ПроТейпер имеют выпуклое трехгранное поперечное сечение, которое повышает режущую эффективность, укрепляя центральный стержень.
Углы Спирали и Шаги
Файлы ПроТейпер имеют постоянно изменяющийся угол спирали и шаг на протяжении 14мм режущих поверхностей. (Рис. 9). Сочетание этих факторов, позволяет лезвиям эффективно извлекать отработанный материал из канала и, что важно, предотвращает заклинивание файлов в корневом канале.
Рисунок 9 ПроТейперы имеют прогрессирующий конусный дизайн, непрерывно меняющийся шаг и угол спирали, что обеспечивает их эффективную и безопасную работу.
Различные Диаметры Кончика
Три формирующих файла имеют различные диаметры D0, позволяющие клиницистам безопасно продвигаться вглубь канала. При этом лезвие каждого инструмента предварительно расширяет свою зону в коронковой части канала. У шейпера №1 диаметр D0 равен 0,17мм. У шейпера Х — 0,19мм, а у шейпера №2 — 0,20мм. Финишные файлы имеют различные диаметры D0, равные 0,20, 0,25 и 0,30мм, что обычно соответствует различным диаметрам апикального сужения. Как правило требуется только один финишный файл для завершения препарирования в апикальной трети анатомически сложного и искривленного канала (Рис. 10).
Рисунок 10 Файлы ПроТейпер использовались для эндодонтического лечения данного первого моляра нижней челюсти. Обратите внимание на четыре оптимально препарированных канала, имеющих многоуровневые искривления. (Собственность д-ра Пьера Мачту; Париж, Франция)
Модифицированный Направляющий Кончик
Другой особенностью файлов ПроТейпер является модифицированный направляющий кончик каждого инструмента. Такая форма позволяет каждому инструменту легче проникать в глубину канала сквозь мягкие ткани (пульпа, отработанные частицы), не повреждая стенки корневого канала.
У файлов ПроТейпер короткие (по сравнению со стандартной длиной, 15мм) ручки — 12,5мм. Это улучшает доступ к жевательным зубам, особенно в случаях с узким межакклюзионным пространством (Рис. 11).
Рисунок 11 Короткие ручки очень удобны при работе на боковых зубах.
Серии из Шести (6) Инструментов
Система ПроТейпер предлагает минимальное по сравнению с другими фирменными системами количество инструментов – всего шесть NiTi файлов. В действительности, для анатомически сложных или значительно изогнутых каналов вообще требуется только три инструмента для создания конической формы по всей длине корневого канала (Рис. 12). Обычные каналы, имеющие в диаметре более 0,30мм, легко препарировать, их можно подготовить и при помощи других инструментов.
Рисунок 12 Этот премоляр нижней челюсти после эндодонтического лечения демонстрирует сильное спиралевидное искривление, которое оптимально обработано с последующей обтурацией.
ПроТейпер: Руководство по Использованию
При соблюдении правил использования, ПроТейперы обеспечивают отличные результаты и высокую степень безопасности. Для начала необходимо подготовить полость для прямолинейного доступа к устьям каналов. Пульповая камера должна быть заполнена гипохлоритом натрия или препаратом для расширения корневых каналов. Вращающиеся инструменты должны вводиться в устье канала, предварительно исследованного на проходимость с помощью классических 2% гибких ручных файлов или специальных файлов С+, предназначенных для данной процедуры. Этими же инструментами, можно дополнительно расширить устье корневого канала и обеспечить прямолинейный доступ, а также определить диаметр канала и некоторые его анатомические особенности. Используя инструмент ПроТейпер, клиницист должен следовать специальным правилам его применения: выбрать рекомендованную скорость и момент вращения для каждого типа файла:
Препарирование полости зуба для кратчайшего доступа – неотъемлемый элемент успешной эндодонтии.4 Для этого надо удалить крышу пульповой камеры и излишки дентина, покрывающего ее сверху. Размер полости определяется расположением устья (-ев). Стенки расширяются таким образом, чтобы устье (-я) находилось внутри. Внутренние стенки препарируются и сглаживаются, чтобы обеспечить легкий, прямолинейный доступ к устью корневого канала. (Рис. 13). Возможно и дополнительное расширение коронковой части, чтобы исключить помехи во время последующей инструментальной обработки. Наша цель достигнута, когда все устья могут быть видны без изменения положения зеркала. В идеале, полость доступа должна соответствовать нормам реставрационной стоматологии. Создание хорошего доступа значительно увеличивает шансы идеальной очистки и придания нужной формы корневому каналу. Инструмент легко вводится в устье канала и при вращении скользит вдоль гладких стен полости.5-7
Рисунок 13 Фотография показывает создание прямолинейного доступа к устьям корневых каналов, находящихся в пределах полости доступа.
Ни один инструмент не следует вводить в корневой канал до тех пор, пока пульповая камера не будет наполнена ирригантом. После того как обеспечен прямолинейный доступ и все устья определены, пульповую камеру необходимо заполнить теплым 5,25%-ым раствором NaOCl. Для большей безопасности, вращающиеся NiTi инструменты всегда используют с лубрикантом типа «Glyde» (Дентсплай Майлефер).
Перед тем, как использовать любые вращающиеся NiTi инструменты, необходимо исследовать каналы и определить «направляющую» в устьях. Для этого используются классические стальные ручные файлы 2%-ой конусности размеров 10 или 15, а также специально разработанные для этой процедуры С+ файлы («Дентсплай Майлефер», г. Талса, Оклахома). С появлением NiTi вращающихся инструментов роль ручных приборов сводится на нет. Многие врачи используют ручные инструменты небольших размеров главным образом для получения начальной информации, подтверждения наличия доступа или, если необходимо, для создания достаточного пространства в устьях каналов перед использованием более эффективных NiTi вращающихся инструментов. Помимо прочего они могут дать дополнительную информацию при тактильных исследованиях:
1) Поперечный Диаметр
Ручными файлами можно сразу же определить предположительный диаметр канала, получить информацию о том, открыт он или закрыт и насколько кальсифицирован. Прежде чем ввести вращающийся NiTi инструмент в канал, необходимо обеспечить пространство для введения и направления его кончика. Иными словами, должно быть создано углубление в устье канала и гладкая «направляющая дорожка» для введения NiTi вращающихся инструментов.
2) Прямолинейный Доступ
Прямолинейность доступа подтверждается положением ручки ручного файла. Если создан прямолинейный доступ в коронковой части корня, то ручка файла, введенного в канал, будет расположена вертикально, а сам инструмент будет находиться параллельно длинной оси зуба. В случаях, когда ручка файла смещена с длинной оси зуба, расположена под углом и с трудом вводится в канал, надо делать дополнительное расширение и добиться вертикального положения ручки. (Рис. 14).10,11 Для этого требуется дополнительное увеличение доступа, а иногда даже выборочное удаление треугольника дентина из коронковой трети канала. Создание прямолинейного доступа упрощает все последующие процедуры препарирования и практически избавляет от многих ошибок и неудач при подготовке каналов к обтурации.
Рисунок 14 Ручные файлы смещены относительно центральной оси зуба из-за выступающего дентинного выступа в устье канала.
Традиционно, для подобных процедур использовалась серия дрилей «Гейтс Глидден». На сегодняшний день всего лишь один инструмент, ПроТейпер Sx, может помочь быстро, эффективно и безопасно удалить треугольник дентина (Рис. 15). Он обеспечивает отличный доступ в глубину корневого канала, служит для препарирования средней и апикальной трети корневого канала, упрощает использование любого последующего инструмента и повышает безопасность процедуры.
Рисунок 15А Файл Sx требует возвратного чистящего движения для резания дентина и безопасного выравнивания направления в глубину канала при нависании дентина над устьем.
Рисунок 15Б Sx в основном используется для удаления дентина и создания бокового пространства, а также для получения более прогрессирующего препарирования в глубину канала.
Рисунок 16 Определение рабочей длины и диаметра апикального сужения перед завершением препарирования.
3) Анатомия Корневой Системы
Ручные файлы могут дать и очень полезную информацию об анатомии корневой системы. Например, детальное обследование может показать степень искривленности, форму канала, а также наличие расщепления или слияния каналов. Помните, что определенные анатомические особенности конфигурации корневых каналов делают невозможным безопасное использование NiTi вращающихся файлов.
Проходимость Апикального Сужения и Рабочая Длина
После окончания обработки апикальной трети корневого канала необходимо убедиться в его проходимости до радиографического апекса (РА). Обычно для этого используют ручные, гибкие, небольшого размера файлы. Работая ручным файлом, одновременно можно удалить остатки отработанных частиц дентина, продвигаясь к апикальному сужению. При этом очень важно, сохраняя проходимость апикального сужения, не проталкивать отработанные массы в периодонт. Это позволит Вам избежать апикальных блоков из частиц дентина, а также уступов и перфораций. Большинство исследователей и клиницистов придерживаются того мнения, что прохождение канала до радиографического апекса выдвигает кончик инструмента за апикальное сужение. Поскольку апикальная треть канала завершается дентин-цементным сочленением (ДЦС), так называемым «апикальным сужением» или физиологическим апексом, то опытные клиницисты предлагают именно эту точку считать отправной при измерении рабочей длины. Но точка эта значительно варьируется от зуба к зубу, от корня к корню, и не всегда удается тактильно ее определить. Ранее при определении рабочей длины клиницисты ориентировались на радиографический апекс. Но с изобретением электронных апекс-локаторов определение апикального сужения стало более точным, чем рентгенография. Апекс-локаторы, воплощающие все лучшие технологические достижения последних лет, обеспечивают большую точность в определении рабочей длины даже для каналов, содержащих экссудаты и электролиты («Root ZX» фирмы «J. Morita»). Не следует считать, что апекс-локаторы могут полностью заменить рентгеновскую пленку. На наш взгляд только сочетание электронных апекс-локаторов и рентгеновского обследования дают наиболее точный диагностический результат при определении рабочей длины канала.
Вращающиеся инструменты должны использоваться пассивно в пределах канала, а их применение может продолжаться, пока они свободно двигаются в направлении апекса. При работе ПроТейпером для определения давления используется «аналогия с грифелем карандаша». Давление на инструмента должно быть эквивалентно нашим усилиям при письме тонко заточенным карандашом. Инструмент следует опускать в канал в апикальном направлении до ощущения легкого сопротивления. Если какой-либо инструмент ПроТейпер прекращает продвижение, извлеките его и определите, какой из нижеприведенных факторов мешает вращающемуся файлу двигаться:
1) Несоответствующий Диаметр Канала. Определите, не слишком ли большой диаметр у кончика инструмента, чтобы двигаться дальше; не затруднено ли его продвижение кальцификацией. Кроме этого, NiTi вращающиеся инструменты не смогут продвигаться по каналу, который резко изгибается, разделяется или стенки которого имеют дефекты резорбции. В случае кальцификации используйте лубрикант в сочетании с ручными файлами 10 и 15 и, если необходимо, с некоторыми ручными инструментами большего размера для того, чтобы создать расширение, соответствующее кончику NiTi инструмента.
2) Наличие Опилок в канале. Для удаления накопившихся в канале опилок обильно промойте корневой канал и разработайте его ручным файлом №10, чтобы размельчить опилки и превратить их в раствор. Затем снова промойте и удалите отработанные опилки.
3) Опилки между Режущими Кромками. Опилки между режущими кромками мешают нормальной работе инструмента, поскольку они отталкивают его активную часть от стенок канала. В этом случае извлеките инструмент, очистите его, промойте канал, затем повторно пройдите ручным файлом для того, чтобы убедиться в его проходимости, и снова промойте канал.
4) Анатомия Корневого Канала. Некоторые корневые системы имеют трудные анатомические конфигурации, мешающие кончику вращающегося инструмента легко, точно и безопасно двигаться по каналу (Рис. 17). В таком случае промойте канал и повторно пройдите его ручными файлами небольшого размера для увеличения диаметра «направляющей дорожки», чтобы облегчить использование вращающихся NiTi инструментов. Следует признать, что в некоторых случаях лучше всего придавать форму при помощи ручных файлов. Однако, формирующий файл ПроТейпер №1, имеющий диаметр D0, равный 0,17 мм и модифицированный направляющий кончик, может следовать по ровной направляющей дорожке, которая была исследована при помощи ручных файлов 10 и 15. Используя гладкую воспроизводимую направляющую дорожку, вращающиеся инструменты ПроТейпер будут постепенно формировать канал с одинаковой конусностью по всей длине.
Рисунок 17а Использование ручных файлов для изучения стенок апикальной трети канала.
Рисунок 17б Если небольшие ручные файлы не могут легко проскальзывать вдоль канала, то следует отказаться от использования вращающихся NiTi файлов.
Многократное Использование
Перед началом использования любой файл ПроТейпер следует проверить на предмет износа, а его режущие кромки очистить для большей эффективности и снижения риска поломки. Инструменты, имеющие признаки повреждения, подлежат утилизации. Причиной поломки NiTi вращающихся инструментов может стать неправильное использование. Но при соблюдении правил использования уникальная геометрия файлов ПроТейпер обеспечивает непревзойденную безопасность, гибкость и эффективность.15
Приводы и наконечники
Инструменты ПроТейпер обязательно должны использоваться в наконечниках с электрическими приводами, имеющими высокий момент вращения на скорости: 250-300 об./мин. Например, новый электрический мотор «ЭйТиАр Текника» («Дентсплай Майлефер) имеет программное обеспечение, которое дает возможность выбора и режима вращения и скорости для каждого файла ПроТейпер (Рис. 18). Новый аппарат сделает клиническую работу проще и повысит безопасность использования NiTi инструментов.
Рисунок 18 Эндодонтические моторы «ЭйТиАр Текника» имеют множество программируемых функций, включая контроль момента вращения.
Выводы
Данная статья описала геометрию, свойства и преимущества ПроТейперов. Было сказано и об основных принципах их использования. Наша главная задача — помочь клиницистам понять преимущества данного инновационного, но достаточно простого в использовании набора инструментов.
Система вращающихся файлов ПроТейпер, появившаяся в течение последних нескольких лет, представляет собой плод совместных усилий д-ров Бена Джонсона, Пьера Мачту, Клиффорда Раддла и Джона Уэста, а также инженеров Франсуа Аэбу и Гилберта Рота («Денсплай Майлефер», г. Балэг, Швейцария). Д-р Раддл хотел бы поблагодарить всех, участвовавших в этом проекте, за оказанную помощь.
ССЫЛКИ
1. К.Дж. Раддл: «Никель титановые вращающиеся системы: Обзор существующих инструментов и геометрий», «Стоматология Сегодня» 19:10, стр. 86-95, 2000г.
2. К.Дж. Раддл: «Современные концепции препарирования корневой канальной системы», «Стоматология Сегодня» 20:2, стр.76-83, 2001г.
3. Дж.Д. Уэст: «Введение новой вращающейся эндодонтической системы: файлы с прогрессирующей конусностью», «Стоматология Сегодня» 20:5, стр. 50-57, 2001г.
4. Х. Левин: «Полости для доступа», «Стоматологическая клиника Северной Америки», стр. 701-710, ноябрь 1967г.
5. Х. Шилдер: «Очистка и создание формы корневой канальной системы», «Стоматологическая клиника Северной Америки», 18:2, стр. 269-296, 1974г.
6. К.Дж. Раддл: «Эндодонтическое препарирование канала: революционные стратегии очистки и создания формы», «Стоматология Сегодня» 13:2, стр. 44-49, 1994г.
7. П. Мачту: «Эндодонтия – клинический гид». Париж: издание СДП, 1993г.
8. Е. Берутти, Р. Марини: «Оценка при помощи сканирующего электронного микроскопа очищающей способности гипохлорита натрия при разных температурах», Дж Эндод 22:9, стр. 467-470, 1996г.
9. Е. Берутти, Р. Марини, А. Ангеретти: «Способность проникновения различных ирригантов в дентинные канальцы», Дж Эндод 23:12, стр. 725-727, 1997г.
10. К.Дж. Раддл: «Глава 8, Очистка и создание формы корневых канальных систем. В Коген С, Бернс РС», редакторы: «Пути Пульпы», стр. 231-291, 8-ое изд., Мосби, Сент-Луис, 2001г.
11. М.Дж. Скианамбло: Глава 15, «Препарирование эндодонтических полостей». «Эндодонтия», стр. 374-391, Кастелуччи, Эдиционе Одонтоиатриче Тл Триденте, Прато, Италия, 1993г.
12. К.Дж. Раддл: «Глава 25, «Повторное нехирургическое эндодонтическое лечение. В Коген С, Бернс РС, редакторы: «Пути Пульпы», стр. 875-929, 8-е изд., Мосби, Сент-Луис, 2001.
13. Ф. Пинеда, У. Каттлер: «Мезиально-дистальное и щечно-лингвальное рентгеновское изучение 7275 корневых каналов», «Оральная Хирургия» 33:101, 1972г.
14. С. Шабагарг, В.В.У. Гуун, А.Х. Глускин: «Лабораторная оценка электронного апексного локатора «Рут ZX», Дж Эндод 22:11, стр. 616-618, 1996г.
15. Результаты исследования ведущих эндодонтов из Северной Америки, Южной Америки, Азии и Восточной Европы. Региональные встречи в 2000 и 200.