Протеинурия что это такое у кошек
Как отложить момент постановки диагноза хроническая болезнь почек? Клиническое значение протеинурии
Хронической болезнью почек (ХБП) – заболевание, характеризующееся прогрессирующими структурными поражениями почек, которое продолжается не менее 3-х месяцев. Такие поражения приводят к нарушению в почках экскреторной, биосинтетической и регуляторной функций. Опасность ХБП состоит в том, что интенсивность развития патологического процесса варьируется в довольно широких пределах (от трех месяцев до нескольких лет, а возможно и десятилетия). В течение этого периода прогрессирование болезни может чередоваться с длительными ремиссиями, во время которых почки продолжают функционировать на стабильном уровне, могут отсутствовать клинические симптомы. Важно понимать, что восстановление клеток почек и их функциональности при постановке диагноза ХБП невозможно, так как идет замещение здоровых клеток почек на склерозированные (соединительная ткань, которая не может выполнять функций тканей почек), а иногда и опухолевые клетки. Отсюда основная задача ветеринарного врача и владельца животного совместными усилиями сохранить оставшиеся функционирующие клетки. Хорошая новость, что почки способны длительное время компенсировать нарушение почечных функций до того момента, пока не будет утрачено порядка 75 % функциональных клеток почек. С другой стороны – благодаря этой способности, зачастую, диагноз ХБП ставится очень поздно, когда, к сожалению, многие препараты нефротоксичны и лечение практически безуспешно.
Мне бы хотелось напомнить о тех симптомах, которые должны Вас, как заботливого владельца, насторожить у питомца:
При появлении любого из данных признаков, а тем более нескольких, рекомендовано немедленно показать Вашего питомца ветеринарному врачу, сдать анализы крови, мочи. Возможно, это и есть проявление ХБП на ранних этапах, когда можно еще реально продлить качественную жизнь животному.
Что же делать, чтобы как можно дольше Ваша кошка или собака находилась на так называемом доклиническом этапе ХБП, когда реально есть много вариантов лечения, в том числе и использование диетотерапия?
Как ни странно, но самый и простой и один из самых надежных методов диагностики на доклиническом этапе ХБП – клинический анализ мочи и соотношение белок/креатинин в моче. Анализ мочи может сказать о многом врачу клиницисту, но один из самых важных показателей – протеинурия. Протеинурия – появление в моче любых белков в количестве, превышающем физиологическую норму (>0,010 г/л). Для прогнозирования течения ХБП важное значение имеет количественный и качественный белковый состав мочи (т.е. преобладание в ней тех или иных белковых фракций). Почечный фильтр в норме непроницаем для большинства белков плазмы крови. Все же содержание в моче альбуминов и незначительного объема других белковых молекул в количестве, не превышающем 0,30 г/л).
При ХБП прогрессирующая протеинурия – крайне неблагоприятный прогноз, даже если уровень мочевины и креатинин в крови в норме или снижается (последнее может происходит при снижении мышечной массы). Таким образом уровень белка в моче имеет прямую связь с длительность жизни животного.
Обнаружение протеинурии у животного требует проведения детального обследования для выявления причин ее возникновения. При отсутствии или незначительном повышении уровня креатинина в крови на фоне протеинурии эффективно назначение нефропротективной терапии, которая, возможно, будет проводиться пожизненно.
Важно помнить, что уровень протеинурии у кошек исходно выше, чем у собак.
На протеинурию должны регулярно обследоваться все клинически здоровые кошки старше 6-месячного возраста и собаки старше 5-7 лет, а также все животные вне зависимости от возраста, перенесшие заболевания, которые косвенно могут ухудшить работу почек в будущем (к таким, например, относятся, кошки, которые перенесли любую вирусную инфекцию будучи котенком). Для этого владельцу собаки надо постараться собрать так называемую срединную порцию мочи (в середине акта мочеиспускания), владельцу кошки – собрать мочу из чистого, лучше всего недавно купленного, лотка как можно быстрее после мочеиспускания животного. Далее мочу перелить в специальный контейнер для мочи и в кратчайшие сроки доставить в клинику для исследования.
Важно понимать, что любая патология почек, в том числе и генетически обусловленная, успешно лечится врачом – нефрологом на ранних этап заболевания, когда есть запас функционирующих клеток почек!
Желаю здоровья Вам и Вашим питомцам!
Ветеринарный врач – нефролог, кандидат ветеринарных наук,
Войтова Лемара Юрьевна
Заболевания почек у кошек
🎧 Прослушайте эту статью
Ветеринарный врач SUPERPET Наталия Бархатова рассказывает о болезнях почек у кошек, о симптоматике и о лечении.
Заболевания почек у кошек — краеугольный камень всей ветеринарной медицины. Эволюционно сложилось так, что кошки — пустынные животные. Благодаря этому они способны выживать, употребляя ограниченное количество воды и при этом выделять концентрированную мочу. Это свойство сделало их почки мишенью для различных заболеваний.
Почка — один из важнейших органов в организме любого млекопитающего. Для начала поговорим о её функциях, а потом уже и об их нарушениях.
Как работает почка
У почки четыре основных функции.
У почек есть корковый мозговый слой. Структурными единицами почек являются нефроны. Функции почки по выделению мочи подразделяются на три стадии:
Что такое ХПН у кошек?
Хроническая почечная недостаточность — прогрессирующее структурное поражение. Оно приводит к утрате всех основных функций, а также снижению скорости клубочковой фильтрации. Это основной показатель работы почек. Он показывает количество крови, которое ежеминутно фильтруется через крошечные фильтры в почках, которые называются клубочками. Кроме того, ХПН сопровождается гибелью нефронов.
Протекать заболевание может очень долго — годами. Ремиссии чередуются с рецидивами. Природа заболевания может быть разной: воспалительной, токсической (отравление), метаболической, генетической. Поражаются разные структуры почки. Возникают разные заболевания, например, гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит. Последний более характерен для кошек. При этом заболевании не поражается гломерулярная часть. Гломерулярная часть состоит из гломерул (почечных клубочков), которые являются основной функциональной единицей почки. Если они не поражены, кошки довольно долго живут с хронической почечной недостаточностью.
Стадии почечной недостаточности
Различают четыре стадии почечной недостаточности по международной системе IRIS. Это международная организация, которая занимается почечными заболеваниями у животных — International Renal Interest Society. Эти стадии различаются по концентрации креатинина (азотистых оснований) в крови, который здоровая почка выводит из организма, а больная почка выводить не может.
Показатели хронической болезни почки
Многие думают, что креатинин является показателем хронической болезни почки. Это — показатель хронической почечной недостаточности. Понятие хронической болезни почки значительно шире и включает в себя еще несколько принципиальных показателей.
Симметричный диметиларгинин (SDMA)
Это очень серьезный показатель, на который сегодня ориентируется ветеринарная медицина. SDMA показывает поражение почечных тканей значительно быстрее креатинина. Например, креатинин показывает поражение на уровне 70%, а SDMA — на уровне 25%. Этот тест сейчас доступен и в России. С помощью него, как и с помощью измерения скорости клубочковой фильтрации, можно на достаточно ранних стадиях определить хроническую болезнь почки.
Протеинурия
Протеинурия — наличие белка в моче. В принципе, белок в моче допускается в небольших количествах. Большинство лабораторий пишут этот показатель как 0, но бывает, что пишут и 0,03. Если же значение белка в моче превышает этот показатель (например, 0,2 или 0,4), то это уже достаточно серьезная ситуация. Нужно смотреть соотношение белка и креатинина в моче и принимать серьезные меры. Протеинурия — серьезный показатель, который напрямую связан с еще одним показателем, по которому определяют ХБП — с артериальным давлением.
Артериальное давление
В норме артериальное давление кошки такое же как у человека — 120/80. Его измеряют на хвосте и на лапе, но лучше измерять на грудных конечностях. Если систолическое давление давление превышает 130—150 мм рт. ст., а еще хуже — 180 мм рт. ст., можно говорить о том, что почка серьезно поражена. Ее ренин-ангиотензиновая система (гормональная система, которая регулирует кровяное давление и объём крови в организме, а также водно-солевой обмен) работает уже не в полной мере.
Фосфор
Следующий показатель почечных заболеваний — это фосфор, который является токсином для почки. Гиперфосфатемия — состояние, которое характеризуется высоким уровнем фосфатов в крови. Это один из основных симптомов заболеваний почек и одно из самых серьезных осложнений. С ним борются прежде всего, чтобы предотвратить тяжелую интоксикацию.
Нерегенеративная анемия
Еще один показатель — снижение в крови гемоглобина (железосодержащий белок крови, который участвует в кислороднос обмене) и гематокрита (объем эритроцитов в крови), т.н. возникающая нерегенеративная анемия.
Повышение альдостерона
Одним из последних серьезных показателей можно назвать повышение гормона альдостерона. Этот гормон регулирует натрий-калиевый баланс в организме. Его повышение способствует прогрессированию ХБП, провоцирует гипокалиемию (снижается концентрация ионов калия в крови) и нефросклероз.
Симптомы хронической болезни почек
На начальных стадиях симптомы ХБП могут быть неспецифическими. Это могут быть вялость и отсутствие аппетита.
Полидипсия и полиурия — патогномоничные симптомы ХБП. Кошка начинает много пить и выделять много мочи низкой плотности. На этой стадии стоит обратиться к врачу, сделать клиническое лабораторное обследование и УЗИ почек. На УЗИ можно увидеть, что
Полидипсия и полиурия сопровождаются снижением аппетита и массы тела, может ухудшаться шерсть.
На более поздних стадиях ХБП возникают рвота, мышечная слабость, неприятный запах изо рта (запах мочевины), обезвоживание, язвы в ротовой полости, бледность слизистых оболочек. Все это развивается постепенно и зависит от индивидуальных особенностей организма, своевременного назначения лечения и стадии заболевания.
Лечение
Лечение зависит от ведущих проявлений болезни почек, от ее вида, от естественных проявлений. Общие тенденции:
Диетотерапия
Важнейшим моментом лечения ХБП и ХПН является диетотерапия. В этом случае хозяин всегда стоит перед выбором: использовать полнорационные корма либо остаться на натуральном рационе. Здесь я прибегу к данным американских ученых, таких как Лиза Пирсон и Карэн Беккер, которые говорят о том, что кошки — мясоеды.
Лечебные корма, в особенности почечные, кошки едят неохотно. Это я могу сказать и из собственной практики. В этих кормах низкий уровень белка, они достаточно невкусные. Никто не отменял того, что кошки мясоеды, даже при ХБП и ХПН. Поэтому натуральный рацион вполне может быть основным для кошек с ХБП, но его необходимо изменить по нескольким показателям.
Таким образом, мы не снижаем уровень белка в рационе до 20% и не наращиваем уровень углеводов, как в основном бывает в сухих кормах. Вместо этого составляем рацион, где белок будет составлять 40% вместо 60—70%, и повысить жирность рациона до 60% от калорийности.
Лиза Пирсон говорит о том, что низкобелковая диета для кошек — это зло. При такой диете они скорее погибнут от гипопротеинемии (низкого содержания белка в крови), чем от гиперазотемии (т.е., от ХПН). Причем имеется в виду высококачественный, биодоступный протеин, эквивалентный тому, который кошки едят в природе.
Также Лиза Пирсон говорит о том, что нужно поддерживать адекватный водный баланс. Поэтому тем более странно, что кошке с почечной недостаточностью прописывают сухие корма, а жидкость вводят подкожно, внутривенно. Это вместо того, чтобы вводить жидкость интерально, с помощью насыщенного влагой питания. Таким образом получается парадокс: жидкость попадает в организм неестественным путем.
Подведем итог тому, что рекомендует Лиза Пирсон при болезнях почек у кошек:
Хроническая болезнь почек не лечится. Поскольку погибают нефроны, это прогрессирующее заболевание. Успех лечения и долгота жизни животного с ХБП зависит от того, на какой стадии ее диагностируют. Чем раньше это случится, тем успешнее будет лечение. Если заметили, что с кошкой что-то не так, нужно обратиться к врачу и провести всестороннее обследование животного.
Ваш ветеринарный доктор Наталия
? Если вы клиент SUPERPET, то можете записаться на консультацию к Наталии бесплатно в личном кабинете на сайте (или напишите службе поддержки в чате).
Повышен белок в моче у кошки
Добрый вечер.
Кошке 4 года, порода шотландская страйт.
У кошки в один момент стал очень сильно пахнуть лоток (резкий запах мочи). Больше никаких симптомов не было (ни болей, ни крови в моче).
Мы обратились к ветеринару,тот прощупал животное и не обнаружив болезненность назначил сдать анализ мочи. Сдали анализ мочи, в которм были обнаружены струвиты (единичные), кокки (+++), белок 100(++) и ph 7,5. Врач назначил лечебный корм (мы использовали хиллс уринари), стопцистит и уроурси. Курс лечения был выдан на две недели. А после по истечении еще двух недель нужно было сдать анализ повторно.
Мы сдали анализ, который оказался хуже предыдущего. Белок вырос в два раза и стал теперь уже 300(+++), ph осталась без изменений, струвиты тоже, добавились лейкоциты (11-14-9), однако кокки ушли.
Врач назначил новое лечение. Синулокс и котэрвин, корм мы поменяли на предлечебный (фармина struvit management).
Повышение белков врач никак не прокомментировал.
Что делать с животным и как снизить белок в моче? И вообще адекватно ли подобрано лечение?
Все анализы могу приложить.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация ветеринара онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
В общем- если кошку ничего не беспокоит, прекратить приём антибиотиков, разбавить мочу, путём потребления большего количества воды и адекватная диагностика )
Конечно я посмотрела результаты анализов мочи.
Эти вещи не нужно лечить.
Нужно пытаться скорректировать плотность мочи.
Если ваша кошка будет потреблять больше воды ( от 30 до 50 мл на кг веса ежедневно). Анализ мочи улучшится и запаха не будет такого.
Протеинурия что это такое у кошек
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) видимое клиническое проявление нарушения функции почек, вызванное необратимой гибелью нефронов при прогрессирующем заболевании почек. Это обычно наблюдается при потере 75% функциональной массы почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного животного.
В ретроспективных исследованиях, где преобладали кошки старше 7 лет, не было выявлено ни половой ни породной предрасположенности [1].
В опыте нашего ветеринарного центра подтверждаются данные приведенные Di Bartola. Среди наших пациентов также преобладали животные старше 7 лет, самцы и самки встречались с одинаковой периодичностью.
В ветеринарных клиниках кошек с ХПН среди всех пациентов от 10 до 30% [3]. В нашей клинике кошек с ХПН на терапевтическом отделении порядка 28-30% от общего количества пациентов.
Этиология
ХПН развивается там, где есть давние, необратимые повреждения почек, вследствие чего они теряют свою экскреторную (выведение продуктов обмена), регулирующую (поддержка объема и состава жидкости в организме) и эндокринную функции (выработка гормонов ренина, эритропоэтина и др.).
Причинами ХПН являются первичные или вторичные ренальные процессы, которые, как правило, продолжаются длительное время и приводят к конечной стадии – сморщенной почке. Такие как:
На фото: Поликистоз почек, болезни почек у кошек. Исследование контрастным веществом Омнипак 300.
Однако, в большинстве случаев, точная причина заболевания кошек неизвестна.
Патогенез
В патогенезе ХПН, независимо от почечной патологии, снижение почечных функций происходит за счет 3-х основных механизмов:
Отмечается развитие уремии с накоплением потенциальных токсинов и продуктов метаболизма белков: мочевины (более 10 ммольл [2]), креатинина (более179 ммольл [3]), мочевой кислоты.
Стадии почечной недостаточности кошек
1. Латентная стадия заболевания почек (ранняя).
Характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, однако это не сказывается на общем состоянии животного и концентрации креатинина в крови
2. Начальная стадия ХПН.
3. Консервативная стадия ХПН.
4. Терминальная стадия ХПН.
О терминальной стадии ХПН свидетельствуют не только высокие показатели мочевины и креатинина в крови, но и гипокальциемия (вплоть до развития судорог), симптомы уремической энцефалопатии, гиперфосфатемия, картина декомпенсированного уремического ацидоза (дыхание Куссмауля), интерстициальный отек легких. При длительной тяжелой азотемии жизнь невозможна без диализа или трансплантации почки [2].
По данным Douglas Slatter есть 3 фазы почечной недостаточности.
1 фаза. Заболевания почек, которые первично повреждают почечную ткань (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, гипертензия). Не оказывает существенного влияния на жизнь животного и не сказывается на концентрации креатинина в крови.
2 фаза. Почечная недостаточность с незначительными клиническими проявлениями. Уровень креатинина 179 – 354 мкмольл.
3 фаза. Уремия, с явными клиническими проявлениями и креатинином крови свыше 354 мкмольл.
В нашей практике мы условно разделили ХПН на три стадии по уровню креатинина в крови:
2. Средняя – уровень креатинина крови до 500 мкмольл. Имеются явные клинические признаки заболевания (полиурия, полидипсия, нарушение функции ЖКТ, анемия, истощение). Таких кошек около 28%.
3. Терминальная – уровень креатинина выше 500 мкмольл. Полный набор клинических признаков, вплоть до летаргии. Таких кошек от общего числа страдающих ХПН – 34%.
Клинические признаки
Рвота обусловленная гиперацидным гастритом, полидипсия, полиурия. Гингивит с язвами на кончике языка. Анемичные слизистые оболочки. Наблюдается вторичный гиперпаратиреоз с размягчением костей лицевого черепа.
При пальпации можно обнаружить изменение размеров почек, чаще всего они уменьшены, если ХПН вызвана амилоидозом, гидронефрозом, опухолями – наблюдается увеличение почек.
Уремическая энцефалопатия: кома, тремор, эпилептиформные припадки, тетеания.
Аритмия брадикардия. Повышение артериального давления, гипертрофия левой половины сердца. Ацидоз вызывает углубление дыхания.
Иммунная депрессия, обызвествление мягких тканей, нарушение свертываемости крови, резистентность к инсулину (повышение уровня глюкозы в крови), нарушение работы поджелудочной железы (гиперамилаземия). Истончение волоса, плохое качество шерсти.
У кошек с терминальной стадией ХПН наблюдается летаргия.
Диагностика
ХПН можно диагностировать болезнь животного по клиническим симптомам, но они могут быть и неспецефическими, т.к. подавленность, летаргия, отсутствие аппетита и потеря веса наблюдаются при многих заболеваниях. Для подтверждения диагноза требуются лабораторные исследования. В нашей клинике мы используем чаще всего биохимический и клинический анализы крови и анализ мочи, во многих случаях проводим ультразвуковое исследование почек.
Биохимический анализ крови
Определяются повышенный уровень мочевины, азота мочевины и креатинина. Определение креатинина в крови имеет большее значение, чем определение мочевины, т.к уровень креатинина не подвержен влиянию диеты или уровню расщепления белков.
Также можно определять скорость клубочковой фильтрации: определяют объем и концентрацию креатинина в моче за сутки и коррелируют с уровнем креатинина в сыворотке крови.
Симптомы отсутствия аппетита наблюдаются при уровне мочевины более 25 ммольл, при содержании мочевины 40 ммольл (норма 5-10 ммольл) у животного будут наблюдаться сильное угнетенение и анорексия.
Недостаточное выведение огранического фосфора приводит к подъему его уровня в крови, в то время как уровень кальция падает (при ХПН средней тяжести уровень фосора не более 2,1 ммольл, при тяжелой форме ХНП более 3,2 ммольл).
Высвобождение кальция из костей при высоком уровне фосфора приводит к минерализации мягких тканей. У большинства кошек с ХПН наблюдается гипонатриемия иили гипокалиемия, гипоальбуминемия, гиперамилаземия. Нерегеративная анемия, гипокалиемия. Изостенурия, плотность мочи 1008 и ниже.
Клинический анализ крови кошкам и собакам
Преобладает следующая картина: нерегенеративная анемия вызванная снижением производства почками эритропоэтина и уменьшением срока жизни циркулирующих эритроцитов, лейкоцитоз с лимфопенией и тромбопенией.
Анализ мочи животного
Изостенурия (осмоляронть обычно ниже 1015), рН изменяется в кислую сторону, протеинурия, неактивный мочевой осадок, редко глюкозурия.
Ультразвуковое исследование, УЗИ
Повышение эхогенности почечной паренхимы, размытость границ коркового и медиального слоя, уменьшение размеров почек.
Определяется уменьшение размеров почек менее 2,5 кратной длины тела второго поясничного позвонка (L-2). Если наблюдается явный гиперпаратиреодизм, то видно снижение плотности костей, особенно верхней челюсти и кальцификация мягких тканей.
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют от острой почечной недостаточности (ОПН), преренальной и постренальной уремии.
При ОПН отсутствует анемия, полиурия и полидипсия, уменьшение почек, зато присутствуют анамнестические признаки экстраренального основного заболевания.
Гломерулонефрит сочетается с сильной протеинурией, при этом размеры почек в норме, тенденции к отекам.
При пиелонефрите в анализе мочи активный мочевой осадок, пиурия. Почки могут быть неправильной формы, расширение лоханки и мочеточников на УЗИ. Лейкоцитоз крови.
От полидипсии без задержки мочевины, Diabetes mellitus, Dibetes isipidus centralis and renalis, психогенной тяги к питью.
При гистопатологическом исследовании почек (биопсия) при ОПН наблюдается:
Лечение
Чаще всего болезни почек у кошек диагностируется без ясного представления о ее причине, поэтому лечение направлено на устранение основных симптомов. Цели проводимой терапии:
Анорексия и обезвоживание: внутривенное или подкожное введение растворов 0,18% натрия хлорида + 4% декстрозы. Необходимый объем вводимых растворов рассчитывается из необходимости 50 млкг24 часа
Системная гипертензия: ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов (эналаприл 0,25-0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа, амлодипин 0,10-0,25 мгкг per os, каждые 24 часа).
Метаболический ацидоз: бикарбонат натрия 8-15 мгкг per os, каждые 8-12 часов.
Гипокалиемия: раствор Хартмана, Панангин.
Гиперфосфатемия: диета с низким содержанием фосфора (Royal Canine renal, Hill’s kd, Eucanuba renal, Pro Plan NF), содержание фосфора не более 0,6% от суточного рациона. Введение препаратов связывающих фосфор в ЖКТ алюминия гидроксид 30-60 мгкг в сутки с кормом.
Потеря веса: высококалорийная диета, стимуляция аппетита различными привлекателями вкуса, парэнетеральное питание, носопищеводный зонд
Протеинурия и гипоальбумиемия: ингибиторы АПФ эналаприл 0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа – снижают экскрецию белка почками при их повреждении. Диета насыщенная омега 3- полиненасыщенными жирными кислотами.
Иммунная супрессия: ежегодная вакцинация и оберегание животного от потенциальных источников инфекции.
Снижение аппетита и рвота: диета со сниженным уровнем белка при уровне мочевины более 40 ммолл, антагонисты Н2 рецепторов (фамотидин 0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа, метоклопрамид 0,2-0,4 мгкг per os, подкожно, каждые 6-8 часов.
Анемия: при гематокрите ниже 18% эритропоэтин 25-100 едкг, подкожно 1-3 раза в неделю, сульфат железа 5-20 мгкг в сутки per os.
Выводы
1) ХПН –это необратимая прогрессирующая деструкция ткани почек в результате заболеваний, которые в отсутствие диализа или трансплантации почки приводят к смерти пациента.
2) У кошек с ХПН симптомы могут отсутствовать до тех пор, пока скорость гклубочковой фильтрации не станет очень низкой.
3) Следствием ХПН является нарушение метаболизма воды и натрия, кальция и фосфора, анемия.
Литература
1. Di Bartola, S.P., Tarr, M.J. and Benson, M.D.: Tissue distribution of amyloid deposits in Abyssinian cats with familial amyloidosis. J. Comp. Pathol. 96:387-398, 1986.
2. Candler E.A., Gaskell C.J., Gaskell R.M. «Feline medicine and therapeutics», Blackwell Science, 1994, p. 118-121
3. Douglas Slatter «Small animal surgery», Saunders, 2003, р. 1562-1616
4. Paula Hotston Moore «Fluid therapy for veterinary nurses and technicians» Butterworth Heinemann, 2004, p. 11-41
5. Нефрология. Под ред. Е. М. Шилова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007, с. 599-612.