Протаргол комаровский что говорит
Капли в нос: мифы и реальность
Врач-педиатр. Врач высшей категории
Уважаемые родители, сегодня мы поговорим об особенностях строения и функции носовой полости у детей, а также о том, как грамотно пользоваться каплями в нос, в каких случаях требуется медикаментозное лечение, а когда можно обойтись и без него.
Итак, еще великие педиатры 19 столетия знали, что «. ребенок — это не уменьшенная копия взрослого. » и детство — это особое состояние растущего организма, имеющее свои особенности.
Так, слизистая полости носа гораздо обильнее, чем у взрослого снабжена кровеносными сосудами, что способствует быстрому ее отеку при любых неблагоприятных ситуациях. Сосуды гораздо шире, чем у взрослых, что способствует более быстрому согреванию воздуха. Она нежнее и ранимей, содержит меньше слизистых желез, предохраняющих от повреждения. Носовая полость ребенка имеет узкие носовые ходы, что также способствует нарушению воздухообмена при воспалении слизистой носа, скапливанию секрета и нарушению элиминации. Кроме того, у ребенка развиты 2 хоаны из 3, по сравнению со взрослым человеком. Да и малыш элементарно не умеет сморкаться, не развита мышечная масса.
Носовые ходы окончательно формируются только к 4 годам; объем носовой полости увеличивается с возрастом примерно в 2,5 раза. Заболевания верхних дыхательных путей у детей нередко осложняются воспалением среднего уха. Это связано с тем, что инфекция легко проникает через широкую и короткую так называемую евстахиеву трубу, соединяющую носоглотку и среднее ухо.Это минус, практически не встречающийся у взрослых. Но есть и плюс: у маленьких детей не встречаются гаймориты, фронтиты, т к гайморовы пазух формируются только к 5-7 годам, а фронтальная к 10 годам и позже.
Лор-врачи говорят, что женщина, родившая ребенка, обязана научить его дышать носом. Действительно, ротовая полость для дыхания не предназначена. Только проходя через носовую полость воздух согревается, увлажняется и очищается благодаря особому строению слизистой оболочки.
Вдыхаемый через нос воздух оказывает давление на слизистую оболочку полости носа, что приводит к возбуждению дыхательного рефлекса и большему расширению грудной клетки, чем при вдохе через рот.
Ротовое дыхание вызывает:
Когда ребенок не дышит носом, в носовые пазухи не попадает воздух. Так как природа не терпит пустоты, то в них развивается особая, так называемая, аденоидная ткань. Часто после удаления она разрастается снова, так как нос по-прежнему не дышит.
Уважаемые родители! Ни одна мамочка не хочет, чтобы ее ребенок болел, но не все готовы приложить к этому определенные усилия, потратив свое время, силы и нервы. К сожалению, многие родители ждут от врача чудесного лекарства, каких-то особенных капель, которые сразу, за считанные дни, сделают нос ребенка здоровым. Увы, таких капель еще не придумали и вряд ли они появятся в обозримом будущем, так как природа человека за прошедшие века изменилась мало, а факторов, ухудшающих состояние здоровья, становится все больше.
Все вы знаете поговорку, что, если лечить острое вирусное заболевание, то оно пройдет за неделю, а, если не лечить, то за 7 дней. Как же так? Получается, что наши с вами усилия, материальные затраты на лекарства бесполезны? Ни в коем случае! Дело в том, что любое воспаление должно пройти определенные стадии, поэтому организму нужно время, чтобы собраться с силами и одолеть инфекцию. Применяя препараты, резко обрывающие воспалительный процесс, мы внедряемся в природу, которая, как известно, не любит насилия.
Сосудосуживающие капли так деформируют сосуды, что они не в состоянии нормально функционировать, а значит, к слизистой не доставляются кислород и питательные вещества, она постоянно отёчна, утолщена, не способна защищаться от инфекции, регулярно проникающей в носовые пути. Поэтому наши дети имеют рецидивирующие или хронические заболевания верхних дыхательных путей, которые выполняют важнейшую функцию, являясь форпостом, преградой для дальнейшего попадания инфекции в организм.
Основные выводы из вышесказанного:
Так как отек слизистой полости носа у ребенка может происходить по любому поводу, не обязательно связанному с инфекцией (тот же плач, резкая смена температуры, аллергические реакции и т.д.), то малыш может просто «разучиться» дышать носом, идя по линии наименьшего сопротивления и начать дышать ртом. Что происходит в дальнейшем, я уже рассказала выше. Поэтому необходимо ежедневно (!) делать с ребенком дыхательную гимнастику для носа.
Теперь поговорим о самых эффективных и поэтому популярных каплях в нос, обладающих сосудосуживающим эффектом.
Действие медикаментов данной фармакологической группы направлено на сужение сосудов носовой полости, что способствует уменьшению заложенности носа и, как следствие, облегчению носового дыхания. Стоит понимать, что при использовании сосудосуживающих капель лечения, как такового, не происходит. Осуществляется лишь временное снятие симптомов заболевания.
Кроме того, необходимо помнить о так называемом «медикаментозном рините» — возникновение рикошетных застойных явлений, причиной которых является длительное применение сосудосуживающих капель в нос, что приводит к смене сужения сосудов усилением притока крови и возобновление выделений. Возобновляется заложенность носа, которая не поддается медикаментозному лечению! Кроме того, при длительном применении появляется атрофия слизистой носа.
Чтобы разобраться в огромном количестве препаратов, поступающих в фармацевтическую сеть, рекомендую обращать внимание не только на название препарата, но и на то, какое вещество лежит в его основе. Порой лекарства с похожим названием на самом деле являются производными совершенно разных веществ.
Сосудосуживающие капли в нос делят по продолжительности их действия
Препараты от насморка с эфирными маслами
Многие лекарственные формы от насморка, в составе которых есть эфирные масла, кроме сосудосуживающего эффекта, оказывают также спазмолитическое, мягкое антисептическое и противовоспалительное действие. Главный плюс таких препаратов – средства, как правило, не вызывают привыкания, не ухудшают состояние слизистой оболочки полости носа, а способствуют ее восстановлению. Более того, медикаменты данной группы способны нейтрализовать большинство вирусов и бактерий. Эти препараты не разрешены в применении детям раннего возраста.
Популярными в последнее время стали комбинированные препараты, в состав которых входят не только сосудосуживающее вещество, но и другие: обладающие противоаллергическим, разжижающим или антибактериальным действием. Рассмотрим некоторые из них.
Капли в нос с антигистаминными добавками
Зачастую для усиления действия сосудосуживающих препаратов, в них добавляют антигистаминный компонент. Он отлично снимает отек и проявления аллергического насморка. Подобными комбинированными лекарствами являются:
Больше недели применять подобные препараты не рекомендуется. При передозировке возможно проявление сонливости и заторможенности. В связи с этим, такие средства рекомендуется закапывать на ночь.
Капли в нос с антибактериальными, противомикробными средствами
Среди комбинированных препаратов от насморка также встречаются и медикаменты, обладающие противомикробным и антибактериальным действием:
Капли в нос с разжижающими мокроту средствами
Увлажняющие капли
Терапевтический эффект солевых растворов достигается благодаря смыванию слизи, аллергенов, микроорганизмов и других чужеродных частиц с носовых ходов. Они мягко очищают слизистую оболочку и промывают носоглотку специальным раствором на основе соли либо морской воды. Благодаря наличию множества химических микроэлементов, предотвращают дальнейшее развитие воспалительных процессов, снижают силу аллергических реакций.
Особенности: Увлажняющие капли являются препаратами несистемного действия, эффект от которых можно наблюдать спустя как минимум несколько дней. В случае серьезного заболевания, не могут считаться основным препаратом и применяются лишь в комплексе с другими лекарствами.
Состав практически всех увлажняющих капель идентичен – это либо морская очищенная вода, либо классический соляной раствор. Самыми известными на российском рынке, считаются капли Салин, Аквалор, Аква Марис, Линаква и Физиомер спрей назальный для детей (с 2-х недель), Физиомер спрей назальный (с 2-х лет).Они отличаются процентом-0,9%-изотонический р-р, и гипертоничекий р-р- от 13-18-23 % натрия хлорида
Аквалор форте (с 2-х лет), аквамарис стронг (с 1 года) — действие этих препаратов основано на законах осмоса: в них содержится гипертонический раствор поваренной соли, что способствует уменьшению отечности слизистой.
Мне очень нравится квикс классический — 2,6 % натрия хлорида, зарекомендовал себя при лечении аллергического ринита, риносинусита,при появлении первых признаков заложенности в носу, особенно при воспалении слизистой носоглотки при ОРИ. Разрешен детям 3 мес. Очень осторожно надо относится к квиксу с эвкалиптом, если ранее отмечалась аллергическая реакция.
В настоящее время рынок предлагает соли Мертвого или Адриатического моря,разную их концетрацию, с различными включениями, комбинированные фитопрепаратами и маслами. Т.к у меня контингент пациентов раннего возраста, а каждого ребенка надо рассматривать, как кандидата из группы риска по аллергопатологии, ЧДБ рассматриватья не люблю экспериментировать,назначаю определенную группу препаратов то, что работает и дает эффективное лечение.
К комбинированным каплям на основе солевых растворов относятся:
Аквамарис плюс (с содержанием декспанитенола) — рекомендован при сухости слизистой. корочках в носу, способствует нормализации функции реснитчатого эпителия.
Риномарис спрей назальный: вода Адриатического моря плюс кситлометазолин (сосудосуживающее вещество) — 0,05 % с 2-х лет, 0,1% — с 6 лет.
Снуп спрей назальный: вода морская плюс ксилометазолин (сосудосуживающее вещество) — 0,05 % с 2-х лет, 0,1% — с 6 лет
Препараты внутрь, предназначенные для лечения носа:
Риностопт — Сироп. Сироп применяется для пациентов 2-12 лет. Суточная дозировка для детей 2-5 лет – 5 мл/2 раза, 6-12 лет – 10 мл/2раза. Максимальный курс – 5 дней.
Таблетки назначаются пациентам 6-12 лет по 0,5 табл. до 4 раз/сутки, людям с 12 лет – 1 табл. до 4 раз/сутки.
Синупрет — травы (с 2-х лет капли, с 6 лет драже или табл.).
Циннабсин — гомеопатический препарат, с 3-х лет.
Эуфорбиум композитум — гомеопатический спрей. Эффективен при лечении затяжных ринитов и аденоидов.
ИОВ- малыш- гомеопатический препарат при лечении аденоидных вегетаций
Различные препараты
Медицина движется вперед, не стоит на месте и фармацевтика. За последнее время на рынке Вы можете встретить новые бренды в виде африна,африна экстро с эвкалиптом ментолом,африна увлажняющего для лечения ринита аллергической и инфекционно-воспалительной этилогии.
И, конечно же,королем всех назальных спреев можно назвать группу синтетических местных кортикостероидов, обладающие мощным противовоспалительным действием. Действующее вещество мометазон- назонекс,дезринит,элоком и др
флутиказон-авамис. Их назначают 1-2 р. в день, длительно,детям с 2 лет.
Какие сопли указывают на выздоровление
Вдыхаемый воздух попадает сразу на слизистую носа, которая бурно реагирует, если появляются аллергены, бактерии или вирусы. Отек, заложенность и сопли сопровождаются нарушением обоняния и вкуса, ухудшением общего состояния. Цвет и характер выделений укажут на природу болезни.
Кратко о причинах ринита
Среди других причин – влияние внешней среды. Это может быть воздействие аллергенов, появление новообразований (полипы, аденоиды). К воспалению приводят переохлаждения, травмы носа, иногда последствия хирургического вмешательства.
Раздражать слизистую могут мелкие инородные частицы, такое часто происходит у маленьких детей. Сухой воздух в помещении пересушивает ее, нарушается кровообращение внутри носовой полости. Контакт с химическими или токсическими выбросами на вредных производствах вызывает сильную реакцию. Так же сильно она реагирует и на длительное применение сосудосуживающих препаратов.
Стадии насморка
Выделяют три стадии насморка:
Нельзя пренебрегать лечением
Начинать лечение насморка нужно как можно раньше, только почувствовав недомогание и заложенность носа. На первой стадии симптомы снимаются препаратами для промывания на основе морской воды.
Если заболевание перешло во вторую или третью стадии, необходимо обращение к специалисту. Лечение будет зависеть от вида ринита, который диагностирует врач.
Острый инфекционный насморк, имеющий вирусное или бактериальное происхождение, приводит к повышению температуры, зуду и болям в носу, головной боли и проблемам со слухом.
Использование сосудосуживающих препаратов поможет облегчить дыхание. Промывание полостей носа солевыми растворами позволяет обезвредить раздражителей на поверхности слизистой. Чтобы избежать осложнений при сильном недомогании, иногда, требуется применение антибиотиков. Хороший результат дает назначение препаратов на растительной основе.
Главная задача – не допустить переход острого ринита в хронический!
О чем может говорить цвет соплей
Также слизь на внутренней оболочке носа необходима для увлажнения, особенно в отопительный сезон. С ее помощью выводятся загрязнения, попадающие в нос. Нормальная слизь прозрачная и не имеет цвета.
Появление соплей желтого или желто – зеленого цвета говорит о том, что лейкоциты в борьбе с бактериями погибли и окрасили выделения из носа.
Хронические воспаления пазух носа – синуситы – также определяются по желтым соплям. В такой же цвет окрашивают сопли аденоиды у детей и курение у взрослых.
Сопли желтого цвета с прожилками красного цвета – сигнал того, что при высмаркивании повреждены мелкие кровеносные сосуды. При полипах количество крови в выделениях будет существенным. В этом случае поможет обращение к хирургу.
Какие сопли указывают на выздоровление
Когда человек идет на поправку, цвет соплей меняется с желтого на зеленый. В этот период ускорить выздоровление помогут капли и спреи от насморка с ионами серебра.
Однако зеленые сопли у взрослых и детей не всегда говорят о выздоровлении, если в выделениях можно наблюдать желтую примесь. В этом случае нужно обратиться к специалисту.
Что закапать ребёнку в нос?
Каждый родитель сталкивается с насморком у ребенка каждый год по 5-6 раз минимум. А всё потому, что у детей особое строение верхних дыхательных путей (носовая полость, ротоглотка — ротовая часть глотки и носоглотка — носовая часть глотки).
Особенности верхних дыхательных путей у детей:
У новорожденного ребенка может быть физиологический насморк. Это проявление адаптации слизистой носа к антигенам, которые есть в воздухе. Специально такой насморк лечить не нужно.
Бывают ситуации, когда заложенность носа и насморк появляются на фоне полного здоровья малыша. Это может быть защитной реакцией на сухой воздух в помещении, поэтому вырабатывается защитная слизь. Лечить специально тоже не нужно. Для облегчения состояния рекомендуется использовать увлажнитель воздуха, проветривать помещение, накрывать батареи мокрым полотенцем и раз в день протирать горизонтальные поверхности и пол (особенно зимой, когда работает отопление). Эти мероприятия являются профилактикой насморка у людей любого возраста.
Какой бывает насморк при инфекции?
Насморк инфекционной природы бывает бактериальным и вирусным.
Бактериальный насморк имеет несколько вариантов течения:
В таких ситуациях необходимо обратиться к специалисту (педиатр, ЛОР), который определит причину насморка (вирусы или бактерии) и назначит необходимое лечение.
Вирусный насморк (при вирусной инфекции) начинается с появления прозрачных выделений. Через несколько дней выделения становятся жёлтыми, иногда зелёными и густыми. К седьмому дню болезни слизь снова становится прозрачной и потом вовсе проходит. Это нормальный процесс.
Поэтому очень важно понимать, что наличие зелёных, жёлтых или прозрачных выделений не отвечает на вопрос «вирусный или бактериальный насморк?».
Ни тот, ни другой не лечатся «сложными каплями» любого состава, антибиотиками или антибактериальными каплями для носа, каплями с феронами и оксолиновой мазью. Почему? Потому что капли в нос с феронами и оксолиновая мазь являются лекарствами с недоказанной эффективностью; антибактериальные капли могут вызвать аллергическую реакцию.
Принципы лечения насморка
Для детей раннего возраста лучше использовать отсосы (их сейчас очень много на рынке). Детей старше 3-х лет можно научить самостоятельно высмаркиваться: закрыть рот, закрыть одну ноздрю и дуть в нос, затем поменять ноздрю.
Ниже несложные правила использования капель, солевых растворов и спреев.
Правила пользования солевыми растворами (стандартные)
Как капать капли в нос детям до года?
Как использовать спреи или аэрозоли в нос у детей старше 1 года?
Когда именно нужно использовать сосудосуживающие капли?
Сосудосуживающие препараты детям до года обязательно использовать только в виде капель, ввиду их анатомо-физиологической особенности. Для детей более старшего возраста — спреи и аэрозоли.
Также эти лекарства назначаются на срок не более пяти дней, так как при более длительном применении спазм сосудов может быть и во внутренних органах. А это может привести к осложнениям: головные боли, боли в животе, нарушение пищеварения и проблемы с сердечно-сосудистой системой.
Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей
Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный
Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный и ранний школьный периоды) лидирующее положение среди заболеваний ЛОР-органов у детей занимают патологические изменения аденоидных вегетаций. Прослеживается отчетливая тенденция к росту данной патологии: в 1960-е гг. XX в. гипертрофия глоточной миндалины встречалась у 4–16% детей, в 1970–80 гг. у 9,9–29,2%, а в 1999 г. ее доля выросла до 37–76% (F. Levy, 1999; Э. Г. Нейвирт, С. М. Пухлик, 2000).
В 32,8% случаев аденоидные вегетации сопровождаются воспалительным процессом (Г. Д. Тарасова, Л. С. Страчунский, 2000), т. е. имеет место аденоидит (острый или хронический), что может быть причиной возникновения, рецидивирования и хронизации заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. По другим данным, аденоидит встречается почти у половины (43,8%) дошкольников.
Одна из возможных причин этого — бактериальная обсемененность глоточной миндалины. Микробиологический состав носоглотки достаточно разнообразен. По данным ряда авторов (A. V. Talaat и соавт.; 1989; G. Cantella и соавт., 1989), инфекционный фактор влияет на степень гипертрофии аденоидных вегетаций. Ученые еще не пришли к единому мнению относительно того, какой именно фактор считать ведущим инфекционным агентом. Одни (З. М. Грекова, В. Р. Савин, 1977; И. М. Будник, 1998) полагают, что это стрептококки, другие — что стафилококки, третьи (Ю. А. Лоцманов и др., 1994; А. С.-У. Батчаев, 2002) говорят о сочетании патогенных и непатогенных форм стрептококков и стафилококков. Cantella и соавторы (1989) при микробиологическом исследовании ткани глоточной миндалины выявили 93 вида аэробных и 56 анаэробных микроорганизмов. Вместе с тем, по некоторым данным, различий в показателях обсемененности микробной флорой носоглотки больных и здоровых детей не существует. Есть также данные об отсутствии патогенных микроорганизмов в лимфоидной ткани в условиях острого воспаления. В последние годы появляются сведения о доминирующей роли Haemophilis influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis в патогенезе гипертрофии и воспалительных изменений глоточной миндалины. Неоднозначно мнение о роли грибковой флоры в патогенезе гипертрофии и воспалении ткани глоточной миндалины.
Клинически аденоидит проявляется частыми насморками или заложенностью носа, кашлем, частыми простудными заболеваниями. При эндоскопическом осмотре определяется скопление патологического отделяемого в задних отделах полости носа и носоглотке. Возможны выделения из полости носа, а чаще — стекание отделяемого по задней стенке глотки (с развитием вторичного фарингита). Характерен кашель по утрам или после дневного сна. В ряде случаев аденоидит сопровождается экссудативным средним отитом (ЭСО) (в том числе и двусторонним). Особенно это актуально для детей дошкольного возраста, которые не жалуются на снижение слуха (а болевой синдром при ЭСО, как правило, не выражен).
Наиболее точной является эндоскопическая диагностика, которая позволяет оценить не только размер, но и расположение лимфоидной ткани в носоглотке, состояние глоточного устья слуховой трубы. На эндоскопической оценке степени перекрытия сошника лимфоидной тканью и основывается классификация степени гипертрофии аденоидных вегетаций:
1-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник на 1/3;
2-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник до 2/3;
3-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник более 2/3.
В план консервативной терапии аденоидитов входит уменьшение явлений воспаления лимфоидной ткани, снижение сенсибилизации и повышение иммунологической реактивности организма.
Начинать консервативное лечение рекомендуется с элиминационной терапии, способствующей очищению полости носа и носоглотки от патологического содержимого. Для этого используются солевые растворы, муколитические препараты (при густом и вязком секрете). После этого применяются антисептические средства и/или препараты для местной антибактериальной терапии.
Антимикробные средства для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться как часть комбинированного лечения, так и в виде монотерапии. Один из таких препаратов — октенисепт. Октенисепт обладает широким спектром антимикробного действия, эффективен в отношении аэробных-анаэробных и грамположительных/грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций; микобактерий туберкулеза, хламидий, микоплазм, грибов рода Candida и дрожжеподобных, простейших, а также вирусов (герпеса, гепатитов В, С и Д; ВИЧ). Действие препарата начинается практически сразу же (через минуту) и длится в течение часа. Токсического действия препарат не оказывает, не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. В разведении 1:5 (1:6) не угнетает функцию мерцательного эпителия верхних дыхательных путей.
Нами была пролечена группа детей (50 человек — 100%) с различными формами аденоидита: острый аденоидит был выявлен у 43 (86%) детей, хронический — у 7 (14%) детей. Среди них было 34 (68%) мальчика и 16 (32%) девочек. Возраст детей колебался от 2 до 12 лет, средний возраст составил 5 лет.
Всем больным проводились:
Препарат октенисепт назначали в разведении 1:5 для промывания носоглотки 2 раза в день по 5–10 мл в каждую ноздрю на процедуру в качестве монотерапии. Анализ результатов применения препарата октенисепт через 1 мес выявил следующее.
 |
| Рисунок 1. Динамика балльной оценки симптомов у детей с аденоидитами |
До начала лечения все больные или их родители предъявляли жалобы на заложенность носа, наличие выделений (либо из полости носа, либо по задней стенке глотки), кашель, снижение слуха различной степени выраженности. Предлагалось оценить выраженность каждого из симптомов в баллах: 0 — симптом отсутствовал, 3 — симптом был выражен максимально. Из данных, представленных на рисунке 1, можно сделать вывод, что уже к 5–7-му дню использования препарата выраженность симптомов снизилась почти вдвое, к 14-му дню — была небольшой, а к 28-му дню — минимальной. Как видно из рисунка 2, дольше всего детей беспокоило снижение слуха (чаще всего проявляющееся заложенностью ушей, причем непостоянной, и связанной с интенсивным или неправильным отсмаркиванием ребенка), при этом заложенность носа, выделения и кашель почти отсутствовали.
 |
| Рисунок 2. Динамика жалоб, предъявляемых больными с аденоидитами (или их родителями) на фоне применения препарата октенисепт |
На фоне монотерапии препаратом октенисепт отмечено, что гнойные выделения почти полностью прекращались уже к 5–7-му дню лечения (рис. 3).
 |
| Рисунок 3. Динамика отделяемого в носоглотке у детей c аденоидитами на фоне использования препарата октенисепт при эндоскопическом осмотре |
Важно изменение степени гипертрофии аденоидных вегетаций (рис. 4). До начала лечения у 32 детей (64%) выявлены аденоиды 2-й степени, у 18 детей (36%) — аденоиды 3-й степени. После курса лечения у 5 детей (10%) аденоиды сократились до 1-й степени, а аденоиды 3-й степени определялись только у 7 детей (14%).
 |
| Рисунок 4. Динамика размера аденоидных вегетаций у детей с аденоидитами при эндоскопическом осмотре |
На основании полученных данных (результаты клинического осмотра), а также опроса пациентов и их родителей можно сделать следующие выводы:
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат октенисепт для использования в качестве монотерапии аденоидитов у детей.
Е. Ю. Радциг, доктор медицинских наук
РГМУ, Москва