Прорывное кровотечение при приеме климонорма что делать
Прорывное кровотечение при приеме климонорма что делать
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Маточные кровотечения в климактерии на фоне заместительной гормональной терапии: эффект прогестогенов
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 28-31
Зайдиева Я. З. Маточные кровотечения в климактерии на фоне заместительной гормональной терапии: эффект прогестогенов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):28-31.
Zaĭdieva Ia Z. Climacteric uterine bleeding during hormone replacement therapy: effect of progestogens. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):28-31.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Согласно «Консенсусу по гормональной терапии» [12], гормональная терапия (ГT) наиболее эффективна для лечения вазомоторных симптомов в период менопаузы, связанных с менопаузой в любом возрасте, но в большей степени у женщин в возрасте до 60 лет или при длительности постменопаузы до 10 лет. ГТ также обеспечивает адекватную профилактику связанных с остеопорозом переломов у женщин с повышенным риском их возникновения в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. Противоречия существуют относительно снижения частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения риска развития рака молочной железы при использовании ГT женщинами в постменопаузе [10, 25, 29], хотя в исследовании The Framingham study установлено положительное действие ГТ на сердечно-сосудистую систему у женщин с дефицитом эстрогенов при физиологической или хирургической менопаузе (T. Gordon и соавт., 1978). Риск развития рака молочной железы у женщин старше 50 лет, связанный с ГТ, является сложным вопросом. Считается установленным, что повышение такого риска связано с добавлением прогестогена к эстрогенной терапии и с длительностью лечения. Однако риск развития рака молочной железы, обусловленный ГТ, невелик и снижается после прекращения терапии. Снижение риска развития рака молочной железы у женщин некоторые авторы связывают с ранним выключением функции яичников (овариэктомия) (A. Ketcham, W. Sindelar, 1975; L. Brinton и соавт., 1982).
Риск развития рака эндометрия повышается у женщин с интактной маткой, использующих монотерапию эстрогенами [6, 8], непосредственно связан с дозой эстрогена, продолжительностью терапии и может сохраняться в течение 10-15 лет после прекращения лечения [6]. В связи с этим женщинам с наличием матки в пери- и постменопаузе обязательным является добавление прогестогена к терапии эстрогенами, известной как комбинированная терапия эстроген-прогестогенами (EPT).
Многие наблюдательные исследования [1, 6] подтверждают, что у женщин на фоне приема эстрогена в сочетании с прогестогеном в адекватных дозах риск развития рака эндометрия ниже, чем у женщин, никогда не принимавших препараты, содержащие эстрогены. Не только в наблюдательных, но и в проспективном, рандомизированном исследовании «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI) доказано снижение частоты заболевания раком эндометрия среди женщин, принимавших ГТ, по сравнению с числом заболеваний в группе плацебо (относительный риск=0,81 при 95% доверительном интервале от 0,48 до 1,36) [2, 18, 29].
В большинстве случаев у женщин с интактной маткой в периоде перименопаузы циклический режим вызывает ежемесячные закономерные кровотечения. В противоположность этому использование непрерывного комбинированного режима (ccEPT) не вызывает ежемесячных маточных кровотечений [22, 29]. Добавление прогестогена требуется для защиты слизистой оболочки матки от чрезмерной пролиферации на фоне приема эстрогенов.
Таким образом, основным требованием, предъявляемым к комбинированному режиму ГТ, является профилактика развития внутриматочной патологии, в частности, гиперплазии и рака эндометрия [8].
Эпидемиологическими и проспективными клиническими исследованиями доказана безопасность обоих режимов ГТ (scEPT и ccEPT) в отношении увеличения риска развития гипер- и неопластических процессов в эндометрии у женщин в климактерии [3, 6, 20, 22, 23, 33, 34, 37]. Таким образом, длительная низкодозированная пероральная ГТ обеспечивает надежную защиту эндометрия.
Регулирование маточного кровотечения на фоне ГТ
Женщины, использующие циклический режим, имеют предсказуемый эпизод кровотечений, который длится в среднем 4-5 дней (D. Archer и соавт., 1994). Согласно проведенным клиническим испытаниям, чем ниже доза эстрогена, тем меньше частота нерегулярных кровотечений [4, 7, 30-32]. Многие женщины в периоде постменопаузы предпочитают не иметь маточных кровотечений вообще, и непрерывный комбинированный режим ГТ (ccEPT) был разработан именно с этой целью [7, 22, 30, 32]. При использовании данного режима ГТ в течение первых нескольких циклов число случаев аменореи колеблется от 60 до 80% и нарастает при длительном применении [7, 30-32].
Патофизиология кровотечения у женщин в постменопаузе на фоне ГТ
До настоящего времени нет полного понимания патофизиологических основ ациклического маточного кровотечения, возникающего у женщин в постменопаузе на фоне использования непрерывного режима ГT. Кровотечение «прорыва» может встречаться как при приеме эстрогена, так и при применении комбинации эстрогена с прогестогеном (EPT), хотя при добавлении прогестогена вероятность возникновения кровотечения более высока 27.
Кроме того, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и тромбоспондин (TSP-1), действующие соответственно как про- и антиангиогенные факторы, являются важными регуляторами нормального ангиогенеза. Возможно, что дисбаланс этих факторов может повлиять на структуру капилляров и привести к дисфункции капилляров, нарушая их целостность, что способствует повышению проницаемости и/или кровоточивости мелких сосудов [26].
Вторая возможная причина состоит в том, что в тканевых факторах роста, вовлеченных в гемостаз в слизистой оболочке матки, происходят изменения, обусловленные воздействием прогестогенов [24]. Это было доказано при прицельной биопсии кровоточащих областей эндометрия у женщин, принимавших противозачаточные средства, содержащие только прогестоген. Было установлено снижение тканевого фактора роста в кровоточащих участках по сравнению с участками с нормальной структурой эндометрия. Вероятнее всего, именно этот фактор приводит к изменениям местной сосудистой проницаемости или целостности маточных сосудов и их кровоточивости.
Третья причина состоит в том, что прогестогены способны подавлять индукцию металлопротеиназ (MMP) [35, 36]. Повреждение внутриматочных MMP приводит к деструктуризации внеклеточного матрикса слизистой оболочки матки. MMP и тканевые ингибиторы металлопротеиназы (TIMP) имеют характерные изменения в эндометрии у женщин, использующих ГT в постменопаузе [38]. Изменения в соотношении MMP к TIMP могут свидетельствовать о нарушении целостности капиллярной эндотелиальной клетки [17].
Наконец, не исключено, что лейкоцитарная инфильтрация, особенно естественные клетки-киллеры (uNK), под влиянием хемотаксического эффекта прогестогена могут быть инициатором кровотечения. Доказано, что с естественными клетками-киллерами связана высокая частота кровотечений у женщин, использующих левоноргестрелсодержащую внутриматочную систему. Цитокины, секретируемые клеткой-киллером или стромальной клеткой, могут привести к изменениям целостности капиллярного русла в слизистой оболочке матки у женщин в постменопаузе, использующих ГT [16].
Практикующий врач сталкивается с трудностями при решении вопроса относительно того, что делать при неожиданном, нерегулярном маточном кровотечении у женщин, использующих ГТ, так как точная их причина пока неизвестна.
Терапевтические вмешательства
Как описано выше, в настоящее время нет четкого патофизиологического механизма, объясняющего маточное кровотечение, которое возникает у женщин, принимающих ГТ, что, вероятно, связано с индивидуальными особенностями каждой женщины. В связи с этим до сих пор не разработана адекватная единая стратегия ведения пациенток с данной патологией. Очевидно, что отмена ГT приведет к прекращению кровотечения.
Практический опыт показывает, что снижение дозы эстрогена снижает частоту кровотечений [7, 30]. Возможно, это обусловлено тем, что при низких дозах эстрогена число рецепторов прогестерона в слизистой оболочке матки также снижено, что в свою очередь приводит к гипоэстрогении и атрофии слизистой оболочки матки. Это действительно подтверждает, что кровотечение возникает вторично и обусловлено комплексом механизмов, вызванных на локальном уровне прогестогеном, который в настоящее время до конца не изучен. Любой подход, который снизит число рецепторов прогестерона или уменьшит прогестиновую активность, мог бы привести к снижению риска возникновения кровотечения. Этим также можно объяснить уменьшение кровотечения, связанного с увеличением дозы прогестогена. В свою очередь это привело бы к сокращению количества рецепторов эстрадиола и способствовало бы получению гистологических результатов исследования, подтверждающих наличие слизистой оболочки матки в стадии атрофии (M. Whitehead и соавт., 1979; M. Whitehead и соавт., 1981). Однако никакой корреляции между результатом гистологического исследования соскоба эндометрия из полости матки и механизмом возникновения маточного кровотечения не выявлено. В настоящее время не существует никакая другая успешная альтернативная терапия. Нет никаких практических руководящих рекомендаций, чтобы помочь практикующему врачу в определении адекватного лечения пациенток.
Исследование с помощью ультразвукового аппарата с влагалищным датчиком (TVUS) показало, что толщина «маточного эха» может быть критерием оценки состояния эндометрия у женщин, использующих ГT, но она не коррелирует с гистологическим результатом исследования соскоба эндометрия [5]. Принято считать, что толщина «маточного эха» ≤4,0 мм свидетельствует об отсутствии патологии в слизистой оболочке матки у женщин, не принимающих ГT в периоде постменопаузы, но этот критерий не может быть применим для оценки эндометрия у женщин, использующих ГT [13]. В связи с этим женщины, получающие ГТ, должны находиться под пристальным наблюдением врача с момента начала лечения. С целью оценки причины маточного кровотечения, которое является нерегулярным, профузным и длительным, используют УЗИ (TVUS), внутриматочную биопсию (Pipelle-кюретаж, офисную или стационарную гистероскопию). Каждая пациентка нуждается в оценке, направленной на идентификацию возможной причины кровотечения.
В заключение следует подчеркнуть, что врач должен знать, что в отсутствие признаков неоплазии эндометрия по данным гистологического исследования кровотечение, возникающее на фоне приема гормональных препаратов, чаще всего обусловлено локальными изменениями в эндометрии, связанными с приемом прогестогена.
Лечение маточного кровотечения
Причины маточного кровотечения
Вероятность возникновения маточного кровотечения зависит от возраста пациентки. У девушек от 12 до 18 лет обильное выделение крови из влагалища является следствием нарушения гормонального фона. А гормональные сбои в юном возрасте возникают из-за:
У женщин зрелого возраста маточные кровотечения – редкое явление, обычно связанное с нарушением функций яичников. В данном случае провокаторами патологического состояния являются:
Маточные кровотечения часто наблюдаются у женщин в период менопаузы. Связано это со снижением синтеза гипофизом гонадотропина.В результате в женском организме начинает скакать уровень половых гормонов, сбивается менструальный цикл, нарушается формирование фолликулов в яичниках. Частыми причинами кровотечений из матки в возрасте угасания репродуктивной функции являются:
Симптомы маточного кровотечения
Длительность менструации в норме не превышает 8 суток, а кровяные выделения, сохраняющиеся дольше нормального срока, являются патологическими. Нездоровыми следует считать влагалищные кровотечения, период между которыми составляет меньше 21 дня.При менструации в день вытекает 80 – 120 мл крови, при маточном кровотечении суточный объем крови составляет более 120 мл.
Виды маточных кровотечений
Кровотечения из матки в зависимости от возраста пациенток разделяются на пять видов.
Дисфункциональные кровотечения
Этот тип маточных кровотечений, наблюдающихся в репродуктивный период, является самым распространенным. Патологическое состояние диагностируется и у девушек, и у пожилых женщин в период менопаузы. Причина дисфункциональных кровяных выделений происходит сбой синтеза половых гормонов эндокринными железами.Эндокринная система, включающая гипофиз, гипоталамус, яичники и надпочечники, контролирует выработку половых гормонов. Если работа этой сложной системы дает сбой, то нарушается менструальный цикл, меняется длительность и обильность менструаций, повышается вероятность бесплодия и самопроизвольного аборта. Поэтому при любых изменениях менструального цикла нужно незамедлительно обратиться к гинекологу.Дисфункциональные маточные кровотечения бывают овуляторными и ановуляторными. Овуляторное кровотечение проявляется изменением длительности и обильности выделения крови во время менструации. Ановуляторные кровотечения наблюдаются чаще, обуславливаются отсутствием овуляции из-за нарушения синтеза половых гормонов.
Органические кровотечения
Такие кровотечения вызываются либо тяжелыми патологиями репродуктивных органов, либо заболеваниями крови, либо серьезными нарушениями работы внутренних органов.
Прорывные кровотечения
Кровотечения, обусловленные беременностью и родами
В первые месяцы беременности кровотечения из матки являются признаком либо угрозы самопроизвольного аборта, либо внематочного нахождения плода. При этих патологических состояниях отмечаются выраженные боли в нижней части живота.Беременной женщине, у которой началось маточное кровотечение, нужно незамедлительно обратиться к наблюдающему врачу.При начинающемся самопроизвольном аборте плод можно спасти, если вовремя начать правильное лечение. На последних этапах выкидыша с беременностью придется распрощаться, в данном случае назначается выскабливание.При внематочной беременности зародыш развивается в фаллопиевой трубе или шейке матки. Менструация задерживается, отмечаются некоторые симптомы беременности, однако в матке эмбрион не обнаруживается. Когда зародыш достигает определенной стадии развития, возникает кровотечение. В данной ситуации женщине требуется срочная медицинская помощь.
В третьем триместре беременности маточные кровотечения смертельно опасны и для матери, и для развивающегося в утробе ребенка.
Причинами патологического состояния на поздних сроках вынашивания плода являются предлежание или отслойка плаценты, разрыв маточных стенок. В данных случаях женщине экстренно нужна медицинская помощь, обычно проводится кесарево сечение. Пациентки, у которых высок риск вышеперечисленных патологий, должны лежать на сохранении.Маточное кровотечение может возникнуть и во время родов. В данном случае его причинами могут быть следующие патологические состояния:
Если кровотечение из матки возникло спустя несколько дней после родов, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. Молодой маме потребуется экстренная госпитализация.
Первая неотложная помощь до приезда врачей
Обильное кровотечение из влагалища нужно остановить или хотя бы уменьшить до приезда врачей. Это вопрос жизни и смерти женщины. В большинстве случаев при грамотной первой помощи кровотечение прекращается, но в 15% случаев патологический процесс завершается летально.
Каждая женщина должна знать, как помочь себе до приезда медиков, что можно делать, а что нельзя.
Больная женщина, дожидаясь врачей в домашних условиях, должна сделать следующее:
Медикаментозная терапия
Лечение заболеваний, вызвавших кровотечение из матки, осуществляется в стационарных условиях. Дополнительно врач назначает пациентке медикаменты, помогающие остановить кровь.Кровоостанавливающие лекарства принимаются только по рекомендации медицинского специалиста, прием препаратов по собственному усмотрению категорически запрещается.Ниже приводится список медикаментов, наиболее часто используемых для остановки кровотечения.
Лечение народными средствами
Для остановки и предупреждения маточных кровотечений можно использовать отвары и настои лекарственных растений. Ниже перечисляются наиболее популярные и эффективные народные рецепты для остановки крови.
Нужно помнить, что народные средства не могут быть полноценной заменой медикаментам, применяются только как дополнение к основной терапии.Перед использованием растительных средств обязательно следует проконсультироваться с медицинским специалистом, чтобы исключить непереносимость лекарственного растения и другие противопоказания.
Климонорм®
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Состав
1 коричневое драже содержит активные вещества: эстрадиола валерат микронизированный 2,0 мг, левоноргестрел 0,15 мг,
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал картофельный, желатин, тальк, магния стеарат, вода очищенная
состав оболочки (желтое драже): сахароза, сироп глюкозы,желатин, магния карбонат основной легкий, повидон К 25, макрогол 35000, кальция карбонат, тальк, титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), воск карнаубский,
состав оболочки (коричневое драже): сахароза, сироп глюкозы, желатин, магния карбонат основной легкий, повидон К 25, макрогол 35000, кальция карбонат, тальк, титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е 172), железа оксид коричневый (Е 172), воск карнаубский.
Описание
Блестящие драже жёлтого цвета, круглые, диаметром 5,8 – 6,2 мм, толщиной 3,2 – 3,7 мм. Блестящие драже коричневого цвета, круглые, диаметром 5,8 – 6,2 мм, толщиной 3,2 – 3,7 мм.
Фармакотерапевтическая группа
Половые гормоны и модуляторы половой системы. Прогестагены и эстрогены в комбинации. Прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема). Левоноргестрел и эстрогены.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
После приёма внутрь эстрадиола валерат полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. После приема внутрь 4 мг эстрадиола валерата, соответствующего 2 драже желтого цвета 1 фазы, максимальная концентрация эстрадиола в плазме крови достигается через 12 часов. Максимальная концентрация эстрадиола после приема внутрь 4 мг эстрадиола составляет приблизительно 40-52 пг/мл Средний период полувыведения из плазмы крови составляет 1 час.
Эстрадиол частично связывается с белками плазмы крови.
Перорально введенный эстрадиол во время первого прохождения через печень метаболизируется на 90%, главным образом в эстрон, эстрона сульфат и эстриол, а также до свободных или метилированных катехолэстрогенов. Эстрадиол, главным образом, метаболизируется в печени, а также и другими путями.
Эстрадиол и его метаболиты (эстрон и эстриол) в основном выводятся с мочой в течение 48 часов в виде конъюгатов с серной и глюкуроновой кислотой, а также в небольшом количестве в неизмененном виде. Часть метаболитов выводится с фекалиями.
После приема внутрь левоноргестрел быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ.
После приема внутрь 0.3 мг левоноргестрела, соответствующего 2 драже коричневого цвета 2 фазы, максимальная концентрация левоноргестрела в плазме крови, составляющая приблизительно 6 нг/мл достигается через 1-2 часа. Период полувыведения составляет 2 ч в фазе распределения и 10–24 ч в фазе элиминации.
Левоноргестрел на 93-95% связывается с альбумином сыворотки крови и специфически связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ).
Эффект первого пассажа через печень не выявлялся.
Клиренс выведения из плазмы составляет 106 мл/ч/кг.
Метаболиты левоноргестрела выводятся с мочой и желчью приблизительно в одинаковом соотношении, главным образом, в виде сульфатов и глюкуронидов.
Незначительное количество левоноргестрела экскретируется в грудное молоко.
Фармакодинамика
Активным ингредиентом препарата Климонорм является синтетический 17-эстрадиола валерат, который в организме человека превращается в 17-эстрадиол по химическим и биологическим свойствам идентичный эндогенному естественному эстрадиолу. Эстрадиол восполняет дефицит эстрогенов у женщин в постменопаузальный период и способствует облегчению климактерических симптомов.
В результате циклической комбинации эстрогена с левоноргестрелом, подавляется митогенная активность эстрогенов. Таким образом, снижается повышенный риск развития гиперплазии и рака эндометрия, связанный с приемом только эстрогенов.
Данные клинических исследований
Облегчение симптомов вызванных дефицитов эстрогенов и влияние на кровотечения.
Облегчение климактерических симптомов, наблюдалось с первых недель лечения.
Кровотечения отмены отмечались в 84.4% циклов в течение первого года терапии. Средняя продолжительность составляла 5 дней.
Прорывные кровотечения и (или) мажущие выделения отмечались у 12.9% женщин в течение первых трех месяцев терапии и у 7.9% женщин в течение 10–12 месяцев терапии.
Аменорея (отсутствие кровотечений или мажущих выделений) отмечалась в 6.4% циклов в течение первого года терапии.
Показания к применению
— заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при симптомах дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузальный период.
Опыт применения препарата у женщин старше 65 лет ограничен.
Способ применения и дозы
Климонорм предназначен для гормональной заместительной терапии на циклической основе.
Каждая упаковка рассчитана на 21-дневный приём.
Ежедневно в течение первых 9 дней принимают по одному желтому драже, а затем в течение 12 дней – ежедневно по одному коричневому драже. После 3 недель приема драже следует сделать 7-дневный перерыв в приеме препарата, во время которого можно ожидать наступления менструальноподобного кровотечения.
После 7-дневного перерыва в приеме препарата начинают новую упаковку Климонорма, независимо от того, началось ли менструальноподобное кровотечение или оно продолжается.
— При отсутствии приема заместительной гормональной терапии ранее Лечение Климонормом может быть начато в любое время.
— При переходе с различных препаратов для заместительной гормональной терапии
При переходе с непрерывной комбинированной заместительной гормонотерапии, лечение Климонормом следует начать на следующий день после окончания предыдущей терапии.
При переходе с циклической гормонотерапии, лечение Климонормом следует начать на следующий день после перерыва в приеме драже.
При начале или продолжении лечения постменопаузальных симптомов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение наиболее короткого промежутка времени.
Драже проглатывают целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Предпочтительно принимать драже каждый день в одно и тоже время, желательно в вечернее время для избежания желудочно-кишечных расстройств.
Продолжительность лечения определяется врачом.
Прием пропущенных драже
Если женщина забыла вовремя принять таблетку в установленное время, то ее следует принять в течение следующих 12 часов. В противном случае лечение следует продолжить приемом препарата на следующий день, не учитывая забытое драже. Пропуск в приеме драже повышает вероятность развития прорывного кровотечения.
Побочные действия
Побочные действия, связанные или возможно связанные с применением Климонорма основаны на результатах клинических исследований, включавших 588 женщин и постмаркетинговых наблюдений, включавших 10.115 женщин.
Серьезные побочные эффекты, связанные с приемом ЗГТ также перечислены в разделе « Особые указания».
— головные боли, мигрень
— напряженность и боль в молочных железах, неоплазия молочных желез
— инфекции дыхательной системы, бронхит
— изменение настроения, в том числе тревожность или депрессивное настроение
— нарушение памяти*, спутанность сознания, головокружение
— тахикардия/сердцебиение, варикозное расширение вен, геморрой, сердечно-сосудистые нарушения
— диспепсия, тошнота, рвота, вздутие живота, боли в области живота, выраженные запоры*
— холангиты, холециститы, нарушения функции печени
— угревая сыпь, себорея, кожный зуд и жжение
— межменструальные кровотечения, вагинальные выделения/изменения вагинальных выделений, маститы*, вульвовагиниты*/вульвовагинальные симптомы, гиперплазия шейки матки*/дисплазия шейки матки, гипертрофия эндометрия, гиперплазия эндометрия*, рак молочной железы
— приливы жара, астения, периферические отеки, чувство тяжести в нижних конечностях, боли в тазовой области
— анемия, изменения в массе тела, повышенный уровень сахара в крови, гипербилирубинемия
— венозный тромбоз**, тромбофлебиты поверхностных вен, артериальная гипотензия
* Единственное сообщение о данном побочном явлении, возможно связанном с применением препарата, относится к категории «нечасто» в связи с небольшим объемом выборки клинического исследования (n=588).
** венозная тромбоэмболия, например глубоких вен нижних конечностей или тромбоз тазовых вен, эмболия легочной артерии более часто наблюдается у женщин, использующих ЗГТ, чем у женщин, не использующих ЗГТ. Для дальнейшей информации см. раздел «Особые указания».
Другие побочные реакции, связанные с применением эстроген/прогестагенов:
— нарушения кожи и подкожной клетчатки: хлоазма, узловатая эритема и мультформная эритема, сосудистая пурпура
— возможно развитие деменции у женщин старше 65 лет
— у женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут провоцировать или обострять симптомы данного заболевания.
Риск рака молочной железы
Сообщается, что у женщин, находящихся на комбинированной эстроген-прогестагенной терапии более 5 лет, риск развития рака молочной железы повышается в 2 раза. Любое повышение риска у женщин, получающих эстрогены в монотерапии значительно ниже, чем у женщин, принимающих эстрогены в комбинации с прогестагенами. Уровень риска зависит от продолжительности применения препаратов.
Уровень риска зависит от продолжительности лечения.
Результаты крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (WHI – study) и эпидемиологического исследования (MWS) представлены ниже.
Исследование миллиона женщин (MWS)— ожидаемый дополнительный риск развития рака молочной железы после 5 лет лечения.
Количество дополнительных случаев на 1000 женщин, ранее не принимавших ЗГТ в течение 5 лет*
Отношение рисков и 95% КИ#
Количество дополнительных случаев на 1000 женщин, пользователей ЗГТ в течение 5 лет (95% КИ)
ЗГТ в виде монотерапии эстрогенами
Комбинированная терапия эстроген + прогестагеном
* Взяты из исходных показателей заболеваемости в развитых странах
# Совокупное отношение рисков. Эта величина является непостоянной, но будет повышаться по мере увеличения продолжительности лечения.
Примечание: поскольку заболеваемость раком молочной железы различается в странах ЕС, количество дополнительных случаев рака молочной железы будет также меняться пропорционально.
Заболеваемость на 1000 женщин, принимавших плацебо на протяжении 5 лет
Отношение рисков и 95% КИ
Количество дополнительных случаев на 1000 женщин, пользователей ЗГТ в течение 5 лет (95% КИ)
Монотерапия конъюгированными лошадиными эстрогенами (КЛЭ)
КЛЭ+ медроксипрогестерона ацетат (эстроген + прогестаген#)
* в исследовании WHI женщины с удаленной маткой, у которых не наблюдалось повышения риска рака молочной железы
# при анализе, ограниченном женщинами, которые ранее до включения в исследование не использовали ЗГТ, не отмечалось повышения риска в первые 5 лет лечения: после 5 лет риск был выше, чем у женщин, не принимающих ЗГТ.
2 – группа женщин в исследовании WHI с удаленной маткой, у которых не обнаружено повышение риска РМЖ.
Риск рака эндометрия
Женщины с неудаленной маткой в постменопаузе
Риску развития рака эндометрия подвержена примерно каждая 5 из 1000 женщин с неудаленной маткой, не принимающих ЗГТ. Для женщин с неудаленной маткой монотерапия эстрогенами не рекомендована, так как это повышает риск развития рака эндометрия. В зависимости от продолжительности эстрогенной терапии и дозы эстрогенов, повышение риска рака эндометрия в эпидемиологических исследованиях варьировало от 5 до 55 дополнительных случаев на 1000 женщин в возрасте от 50 до 65 лет. Добавление прогестагена к эстрогенной терапии в течение, по крайней мере, 12 дней цикла, позволяет избежать повышенного риска. В исследовании MWS применение комбинированной (циклической или непрерывной) ЗГТ в течение 5 лет не вызывало увеличения риска рака эндометрия (ОР 1,0 (0,8-1,2)).
Долгосрочное применение эстрогенной терапии и комбинированной эстроген-прогестагенной ЗГТ может быть связано с несколько повышенным риском рака яичников. В Исследовании Million Women Study ЗГТ продолжительностью 5 лет вызывала 1 дополнительный случай рака яичников на 2500 пациенток.
Риск венозной тромбоэмболии
Результаты исследования WHI представлены ниже:
Заболеваемость на 1000 женщин, принимавших плацебо на протяжении 5 лет
Отношение рисков и 95% КИ
Количество дополнительных случаев на 1000 женщин, принимавших ЗГТ в течение 5 лет (95% КИ)
Монотерапия эстрогенами для перорального приема*
Комбинированные пероральные эстроген + прогестаген содержащие препараты
* исследование у женщин с удаленной маткой
Риск ишемической болезни сердца
Риск развития ишемической болезни сердца несколько повышен у женщин в возрасте старше 60 лет, принимающих комбинированную эстроген-прогестагенную ЗГТ.
Риск ишемического инсульта
Использование эстрогенной монотерапии и эстроген-прогестагенной терапии сопровождается 1,5-кратным повышением относительного риска ишемического инсульта. ЗГТ не повышает риск геморрагического инсульта.
Такой относительный риск не зависит от возраста пациентки или продолжительности терапии. Однако, поскольку исходный риск тесным образом связан с возрастом, общий риск инсульта у женщин на фоне ЗГТ повышается с возрастом, см. раздел «Особые указания».
Заболеваемость на 1000 женщин, принимавших плацебо на протяжении 5 лет
Отношение рисков и 95% КИ
Дополнительное количество случаев на 1000 женщин, принимавших ЗГТ в течение 5 лет (95% КИ)
* Нет различий между ишемическим и геморрагическим инсультом
Противопоказания
— известная гиперчувствительность к одному из компонентов препарата
— рак молочной железы в анамнезе, в настоящее время или предполагаемый
— подтверждённые или предполагаемые эстрогензависимые злокачественные опухоли (например, рак эндометрия)
— влагалищное кровотечение неясного происхождения
— гиперплазия эндометрия (ранее нелеченная)
— венозные тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии)
— тромбофилические нарушения, например дефицит протеина С, протеина S или антитромбина (см. раздел «Особые указания»)
— острый или недавно перенесенный артериальный тромбоз или тромбоэмболия (такие как, инфаркт миокарда и инсульт)
— острые заболевания печени (или в анамнезе) до нормализации печеночных тестов
Лекарственные взаимодействия
Метаболизм эстрогенов и левоноргестрела может повышаться при сопутствующем приеме препаратов, индуцирующих ферменты печени, например, системы цитохрома Р450, таких как противосудорожные (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, фелбамат и примидон) и антимикробные препараты, такие как рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз, а также гризеофульвин, мепробамат и фенилбутазон и его соли.
Ритонавир и нелфинавир, известные как сильные ингибиторы, наоборот, проявляют стимулирующие свойства при применении в сочетании со стероидными гормонами.
Растительные препараты, содержащие зверобой могут также индуцировать метаболизм эстрогена и прогестагена.
Ускорение метаболизма эстрогенов и прогестагена клинически может вызвать снижение эффекта и приводить к каким-либо изменениям в характере маточных кровотечений. Вещества, которые ингибируют метаболические ферменты, например кетоконазол, могут повышать плазменный уровень активных веществ препарата.
Эстрогены способны повысить частоту проявления побочных эффектов имипрамина.
Одновременное лечение с циклоспоринами может повышать уровень циклоспорина, креатина и трансаминаз вследствие снижения элиминации в печени.
Эстрогены способны повышать клиническую эффективность и нежелательные эффекты препаратов, содержащих кортикостероиды. При заместительной терапии тиреоидными гормонами может потребоваться увеличение дозы левотироксина.
Изменения в кишечной флоре, связанные с использованием активированного угля и/или антибиотиков, таких как ампициллин, тетрациклин) могут приводить к снижению уровня гормонов, что способствует снижению их эффекта. В таких случаях наблюдается повышенная частота развития межменструальных кровянистых выделений.
Потребность в лечении / доза пероральных сахароснижающих средств или инсулина могут измениться в результате влияния эстрогена на толерантность к глюкозе (снижение) и ответ на инсулин.
Прием эстрогенов может влиять на результаты лабораторных тестов, например, показатели функции щитовидной железы (см. раздел «Особые указания» или тест на толерантность к глюкозе.
Особые указания
Для лечения постменопаузальных симптомов ЗГТ следует начинать только при наличии симптомов, которые неблагоприятно влияют на качество жизни.
Во всех случаях следует тщательно проводить оценку соотношения риск/преимущество, по крайней мере, ежегодно, и ЗГТ следует продолжать только в том случае, если преимущества превышают риск.
Данные о рисках, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы, ограничены. Учитывая низкий абсолютный риск у молодых женщин, соотношение преимуществ и рисков у данных женщин может быть более благоприятным, чем у женщин более старшего возраста.
Медицинское обследование и консультирование
Перед началом или возобновлением ЗГТ женщине рекомендуется пройти тщательное общемедицинское обследование (включая исследование семейного анамнеза) и гинекологическое обследование (включая исследование молочных желез и цитологическое исследование цервикальной слизи), учитывать противопоказания и меры предосторожности. В процессе лечения следует периодически проводить контрольные обследования, частота которых определяется в индивидуальном порядке.
Женщину следует информировать о том, что о любых изменениях в молочных железах необходимо сообщить врачу или медсестре. Обследование молочных желез, включая маммографию, следует проводить в соответствии с установленным графиком скрининга и в зависимости от индивидуальной клинической необходимости.
Состояния, при которых требуется наблюдение
Если какие-либо из следующих состояний наблюдались ранее, имеются в настоящее время и/или усугубились в течение беременности или ранее проводимой гормонотерапии, пациентку следует тщательно наблюдать.
Следует принять во внимание, что указанные состояния могут возобновиться и/или усугубиться во время проведения терапии Климонормом:
— лейомиома (фибромиома) или эндометриоз
— факторы риска, в том числе в анамнезе тромбоэмболических нарушений
— факторы риска развития эстрогензависимых опухолей (например, наличие рака молочной железы у родственниц 1 степени родства)
— заболевания печени (например, аденома печени)
— сахарный диабет с сосудистыми нарушениями или без них
— мигрень или выраженные головные боли
— системная красная волчанка
— гиперплазия эндометрия в анамнезе
Причины для немедленного прекращения приема препарата
— желтуха или ухудшение функции печени
— значительное повышение артериального давления
— вновь появившиеся приступы мигренеподобной головной боли
Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия
У женщин с неудаленной маткой при длительной монотерапии эстрогенами повышается риск развития гиперплазии или карциномы эндометрия.
У женщин, принимающих только эстрогены, повышенный риск развития рака эндометрия выше от 2 до 12 раз по сравнению с женщинами, не использующими эстрогены, в зависимости от длительности лечения и дозы эстрогена. После прекращения лечения риск остается повышенным примерно в течение 10 лет.
Добавление прогестагена в циклическом режиме минимум 12 дней на протяжении 28-дневного цикла или непрерывная терапия комбинированным эстроген-прогестагенным препаратом у женщин с неудаленной маткой предупреждает повышенный риск, связанный с ЗГТ содержащей только эстроген.
Прорывные маточные кровотечения и мажущие выделения могут иногда отмечаться в течение первых нескольких месяцев лечения. Если прорывные маточные кровотечения и мажущие выделения развиваются после нескольких циклов лечения, или продолжаются после прекращения лечения, необходимо исследовать причину, что может включать биопсию эндометрия для исключения злокачественного процесса в эндометрии.
Рак молочной железы
По имеющимся данным существует повышенный риск развития рака молочной железы у женщин, использующих ЗГТ комбинированными эстроген-прогестагенными препаратами и возможно также эстрогенными препаратами, который зависит от продолжительности проведения ЗГТ.
Комбинированная терапия эстроген+прогестагенами
По данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (WHI) и эпидемиологических исследований обнаружено повышение риска рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированную терапию эстроген-прогестагенами для ЗГТ, что проявляется примерно через 3 года после начала лечения.
В исследовании WHI не выявлено повышения риска рака молочной железы у женщин с удаленной маткой, использовавших ЗГТ только эстрогенами. По данным наблюдательных исследований в основном сообщается о незначительном повышении риска рака молочной железы, что в значительном степени ниже, чем обнаружено у женщин, принимающих комбинированные эстроген-прогестагенные препараты. Повышенный риск может выявляться в течение нескольких лет использования и возвращается к исходному в течение нескольких (как правило, пяти) лет после прекращения терапии.
ЗГТ, особенно комбинированная терапия эстроген-прогестагенами увеличивает маммографическую плотность молочных желез, что в некоторых случаях может оказывать негативное влияние на рентгенологическое выявление рака молочной железы.
Рак яичника наблюдается намного реже, чем рак молочной железы.
Длительное использование (минимум 5-10 лет) ЗГТ препаратами, содержащими только эстрогены, ассоциировано с незначительным повышением риска рака яичника.
Исходя из некоторых исследований, включая WHI, предполагается, что длительное использование комбинированной ЗГТ может вызывать подобный или несколько меньший риск.
Пациентки, имеющие тромбоэмболические состояния, имеют повышенный риск развития ВТЭ. ЗГТ может повысить этот риск. Следовательно, ЗГТ противопоказана у таких пациентов.
Общеизвестными факторами риска развития ВТЭ являются использование эстрогенов, старший возраст, обширные хирургические вмешательства, продолжительная иммобилизация, ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м2), беременность и послеродовый период, системная красная волчанка (СКВ) и рак.
Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ остается спорным.
У всех женщин в послеоперационный период необходимо рассмотреть профилактические меры для предотвращения ВТЭ в послеоперационный период. В случаях продолжительной иммобилизации, как правило, следующей после обширной хирургической операции следует решить вопрос о необходимости временного прекращения ЗГТ по возможности не ранее, чем за 4-6 недель до её проведения. Не следует возобновлять прием до окончания иммобилизации.
У женщин с отсутствием ВТЭ в личном анамнезе, но наличием близких родственников с тромбозами в молодом возрасте, может быть предложен скрининг после детального консультирования в связи с его ограниченными возможностями (далеко не все пациенты с тромбофилией могут быть выявлены при скрининге). В случае выявления тромбофилического дефекта, связанного с тромбозами у членов семьи, или если это «тяжелый» дефект (например, дефицит антитромбина, протеина S или протеина C, или комбинация дефектов), в таких случаях ЗГТ противопоказана.
Соотношение риска и пользы от лечения должно быть тщательно взвешено и обсуждено у женщин, находящихся на антикоагулянтой терапии.
При возникновении ВТЭ на фоне Климонорма следует немедленно прекратить лечение. Женщине необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу при развитии симптомов венозного тромбоза, например при появлении боли и/или отека в ногах; внезапной сильной боли в груди и одышки.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
В рандомизированных клинических исследованиях женщин с наличием или отсутствием ИБС, получавшим ЗГТ эстрогенами или комбинацией эстрогена и прогестагена не было получено данных, указывающих на защиту от инфаркта миокарда.
Комбинированная терапия эстроген+прогестагенами
Относительный риск ИБС при использовании комбинированной эстроген-прогестагенной ЗГТ повышен незначительно. Поскольку исходный абсолютный риск ИБС напрямую связан с возрастом, число дополнительных случаев ИБС при использовании эстроген-прогестагенных препаратов невелико у женщин ближе к менопаузе, но может повышаться в более старшем возрасте.
В рандомизированном контролируемом исследовании не обнаружено повышения риска развития ИБС у женщин с удаленной маткой, использовавших ЗГТ только эстрогенами.
Риск ишемического инсульта при ЗГТ комбинированными эстроген-прогестагеновыми препаратами или монотерапии эстрогенами повышается в 1,5 раза. Относительный риск не изменяется в зависимости от возраста или продолжительности менопаузы. Однако, учитывая, что исходный риск ишемического инсульта напрямую зависит от возраста, риск инсульта в целом у женщин на фоне получения ЗГТ, будет повышаться с возрастом.
Эстрогены могут способствовать задержке жидкости в организме, в связи с чем пациентки с сердечно-сосудистыми или почечными нарушениями должны тщательно обследоваться. При терминальной почечной недостаточности необходим тщательный мониторинг, поскольку возможно повышение уровня циркулирующих активных веществ Климонорма в плазме крови.
Во время проведения ЗГТ необходимо особое наблюдение за женщинами с ранее повышенным уровнем триглицеридов, поскольку в редких случаях применение ЗГТ может вызвать значительное возрастание уровня триглицеридов в крови, что повышает риск развития острого панкреатита.
Эстрогены могут повышать уровень тиреоидсвязывающего глобулина, что приводит к повышению уровня циркулирующего общего тиреоидного гормона, который определяется уровнем связанного с белками йода (СБИ), Т4 (при измерении колонками или радиоиммунологическим способом) или уровня Т3, измеренного радиоиммунологическим способом. Уровень свободных Т3 и Т4 не меняется. Также может отмечаться повышение уровня других связывающих глобулинов, например кортикостероид-связывающего глобулина; глобулинов, связывающих половые гормоны, что соответственно приводит к повышению уровня циркулирующих кортикостероидов и половых гормонов. Концентрация свободных или биологически активных гормонов остается неизмененной. Отмечается повышение других белков плазмы, таких как субстратов ренина/ангиотензина, альфа-1-антитрипсин, церулоплазмина.
На фоне ЗГТ не отмечалось улучшения когнитивной функции.
Имеются данные о повышенном риске возможного развития деменции у женщин, которые начали использовать непрерывную ЗГТ после 65 лет.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут провоцировать или обострять симптомы данного заболевания.
Препарат не следует применять при наличии редких наследственных заболеваний, связанных с нарушенной толерантностью к галактозе, Lapp лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией
Беременность и период лактации
Климонорм не назначается во время беременности и в период лактации.
Если во время лечения Климонормом выявляется беременность, лечение следует прервать.
Данные клинических исследований ограниченного количества случаев беременности не выявили каких-либо побочных эффектов левоноргестрела на развитие плода.
Результаты эпидемиологических исследований не выявили тератогенного и фетотоксического эффектов комбинации эстрогенов с прогестагенами при случайном приеме препарата в ранние сроки беременности.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять автотранспортом и потенциально опасными механизмами.
Применение препарата не влияет на способность управлять автотранспортом и потенциально опасными механизмами.
Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, напряженность молочных желез, вагинальное кровотечение.
Лечение: любое лечение, которое может потребоваться, зависит от симптомов.
Форма выпуска и упаковка
По 21 (9 желтых и 12 коричневых) драже в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ и фольги алюминиевой.
По 1 контурной ячейковой упаковке вместе с инструкцией по применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную пачку.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25ºС.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек
Владелец регистрационного удостоверения
Байер Фарма АГ, Берлин, Германия
Производитель/Упаковщик
Байер Веймар ГмбХ и Ко.КГ, 99427 Веймар, Германия
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукта (товара)
ТОО «Байер КАЗ» ул. Тимирязева, 42, бизнес-центр «Экспо-Сити», пав. 15
050057 Алматы, Республика Казахстан,
тел. +7 727 258 80 40, факс: +7 727 258 80 39,