Пропедевтика внутренних болезней что это
Пропедевтика внутренних болезней что это
В связи с развитием медицинской науки и увеличением количества узкопрофильных дисциплин возрастает объем учебного материала в вузе, который студент не в состоянии полностью охватить. Большие требования к знаниям узкого предмета таят в себе опасность растворения основ в море мелких деталей и не способствуют получению целостного представления о больном. Между тем, выпуск врача общей практики предусматривает наличие прочного багажа, прежде всего, фундаментальных знаний и умений. Они отражены в целях и задачах, обозначенных в рабочих программах дисциплин. Для лучшего их усвоения, по-видимому, необходима выработка четкого алгоритма действий студентов при обследовании больного. На это должны быть направлены все учебно-методические материалы, разрабатываемые на кафедрах.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней разработан селективный метод (селекция-отбор) обучения студентов теоретическим вопросам и практическим навыкам с выделением основополагающих учебных элементов. Именно они ложатся в основу всех обучающих и контролирующих учебно-методических материалов кафедры, а методические рекомендации по практическим навыкам для студентов создаются с направляющей схемой диагностического поиска и этапами деятельности студентов.
Весь учебный материал изложен в традиционном стиле, отражает методику обследования больного, существующую на кафедре. Указанная рукопись рекомендована Учебно-методическим объединением (УМО) к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Почки и мочевыводящие пути
I. Учебные элементы
Пальпация
Основополагающие. Методика бимануальной пальпации почек в положении больного лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и стоя (по Боткину). Определяют опущение, увеличение почек, поверхность и болезненность.
Желательные. Мочеточниковые точки: верхняя и нижняя на передней стенке живота.
Дополнительные. Баллотирующая пальпация почек; мочеточниковые точки: реберно-позвоночная и реберно-поясничная. Пальпация мочевого пузыря.
Перкуссия
Желательные. Перкуссия мочевого пузыря.
Аускультация
Желательные. Аускультация почечных артерий.
II. Практические навыки (фото, рисунки)
Основополагающие
Пальпация почек
Методика пальпации в горизонтальном положении
1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота.
2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.
3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.
Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину): больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.
Определяют форму, величину, поверхность, болезненность.
Перкуссия почек (поколачивание)
Правила. Больной стоит или сидит слегка наклонившись вперед. Руки сложены на животе. Врач стоит позади больного.
Методика (поколачивание): врач накладывает левую руку на область проекции почек справа. Ребром ладони правой руки наносит короткие средней силы удары по левой руке. Аналогичо проводят поколачивание слева. Возникновение болезненности при ударе расценивают как положительный симптом Пастернацкого.
III.Тестовые задания
1. поверхностная ориентировочная;
+ 2. глубокая скользящая;
3. в горизонтальном или вертикальном
+ 4. в горизонтальном и вертикальном
Перкуссией почек определяют:
Таким образом, применение селективного метода в учебном процессе позволяет выделить фундамент основных знаний и умений терапевтической дисциплины в подготовке врача общего профиля и поможет сохранить идею приоритета общетерапевтического развития.
Как постигать медицину: пропедевтика внутренних болезней
Представьте: первое практическое занятие в клинике. Предмет с загадочным названием «пропедевтика». Вы немного опоздали на семинар. Влетаете в палату и видите какое-то непонятное действо: доктор прикладывает фонендоскоп к груди пациента, а тот шепчет «чашка чая, чашка чая». Что происходит и, главное, зачем? Поверьте, происходящее перед вами не лишено смысла. Вы только что стали свидетелем одного из приемов физикального обследования, а их — множество. Из искусства осмотра, сбора жалоб и логики построения первичного диагноза и слагается пропедевтика.
Пропедевтика внутренних болезней — ключевая дисциплина для третьекурсника. Она закладывает фундамент клинического мышления.
Мы постарались подобрать для вас необходимый набор материалов и советов: интернет-ресурсы с аудио- и видеозаписями по физикальному обследованию, подборки книг с подробным объяснением клинических симптомов и синдромов и полезные лайфхаки. Поехали.
Подготовка к занятию: внешний вид доктора
Мы полагаем, что вы всегда опрятно одеты, а сияние вашего халата можно рассмотреть из космоса, но все же повторим ряд базовых правил.
Приготовьте для похода к больным свежий и выглаженный белый халат
От вашего внешнего вида и, в первую очередь, опрятности зависит, проникнется ли больной к вам доверием. Коротко подстригите ногти — длинные ногти могут оцарапать кожу пациента или причинить ему боль при пальпации. Не используйте резкий парфюм — не все пациенты нормально воспринимают интенсивные запахи.
Фонендоскоп — ваши вторые уши, поэтому отнеситесь к его выбору серьезно. Если вы планируете связать карьеру с терапией, можно задуматься о базовом Littmann Lightweight II S.E. В случае, если фонендоскоп вам нужен только для университетских занятий, будет достаточно какого-либо представителя Little Doctor, CS Medica, Microlife, B.Well. Учтите, что фонендоскоп для вас должен стать чем-то сродни зубной щетки, крайне нежелательно его одалживать.
Сбор анамнеза и осмотр пациента
Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза».
Анамнез базируется на беседе с пациентом. Из разрозненных показаний необходимо вычленить главное и связать в логичную историю настоящего заболевания.
Чтобы не упустить что-то важное, поначалу пользуйтесь определенными схемами опроса. Для закрепления навыка можно даже прибегать к помощи шаблона, пока основные пункты не будут всплывать в памяти автоматически. Вы просто распечатываете схему сбора анамнеза и в процессе опроса пациента заполняете пустые строки, оставленные для ваших записей.
Самый простой пример — http://clc.to/H4TJBw (настоящий шаблон включает в себя также раздел «физикальное обследование»). Можете модифицировать этот шаблон в зависимости от ваших нужд.
Опрос по такой схеме кажется избыточным, изобилующим ненужными уточнениями. Но помните, что зачастую мелкая деталь может кардинально изменить предполагаемый диагноз.
Показателен следующий случай, рассказанный начинающим доктором:
«Ну зачем опрашивать пациента по всему этому перечню? Если понятно, что у больного пневмония, зачем мне задавать вопросы про стул или боли за грудиной?
Чего греха таить, раньше я и сама так считала, пока со мной не произошел один показательный случай. Позвонила знакомая из другого города, жаловалась на высокую лихорадку, першение в горле, боли в мышцах.
Казалось бы, диагноз очевиден! Январь, минус 30 °C за окном, вечно кашляющие люди в офисе и общественном транспорте — грипп. Но спустя 5 дней у больной появились боли в животе и пожелтела кожа.
И тут-то выясняется, что в самом начале заболевания пациентка заметила, что у нее потемнела моча, но по телефону она об этом сообщить постеснялась! Диагноз: гриппоподобная форма гепатита А».
Для тех, кто ценит компактность, отличным помощником станет методичка, подобная этой — http://clc.la/6oGacA. В данном пособии отражены все необходимые нюансы сбора анамнеза, последовательность и техника проведения обследования.
Существует известное высказывание: «Частые болезни встречаются часто, редкие — редко». То есть только после того, как вы станете уверенно ориентироваться в распространенных нозологиях, можно переходить к изучению более экзотичных заболеваний.
В качестве источника примеров редких состояний и симптомов можно рекомендовать книги из серии «Пропедевтика внутренних болезней» В. Т. Ивашкина и О. М. Драпкиной. Книги наглядные, легко читаются и содержат много полезных советов.
Осмотр как искусство
Если во время осмотра пациента вы выявили какое-либо отклонение — объясните самому себе механизм его возникновения. Постарайтесь в уме подружить патофизиологию и пропедевтику. Например, вы обнаружили у больного такой симптом, как пальцы в форме барабанных палочек.
Чем это может быть обусловлено? Обратимся к патфизу. «Отшнуровка» тромбоцитов от мегакариоцитов происходит в легочном русле. При патологии, затрагивающей легочное русло, нарушается процесс «отделения» тромбоцитов от мегакариоцитов; мегакариоциты циркулируют в крови и «застревают» в микроциркуляторном русле дистальных отделов конечностей, при этом вырабатывая фактор роста тромбоцитов, что вызывает пролиферацию миоцитов и фибробластов и проявляется утолщением дистальных фаланг пальцев.
Вот какой тонкий механизм. Благодаря такому подходу в дальнейшем вы будете гораздо лучше понимать терапию и другие клинические дисциплины на старших курсах.
Рекомендуемые учебники:
Перкуссия и пальпация
Для начала потренируйтесь в выполнении пальпации и перкуссии на родственниках, знакомых, друзьях, а если повезет — и на манекенах, чтобы отработать правильную технику перкуссии, а после ищите больных с плевральными выпотами, эмфиземами, гепатитами, чтобы прочувствовать разницу между нормой и патологией. Также значимым подспорьем послужат видеоуроки в интернете, как русскоязычные, так и англоязычные.
Аускультация
Когда вы «слушаете» пациента, в первую очередь важна осмысленность этого действия, важно понимать механизм того или иного звукового феномена. Разберитесь в теории, чтобы увязать услышанный звук с определенной патологией. Кстати, с этой задачей неплохо справятся те же «Основы семиотики».
Теперь главное — непосредственно искусство аускультации. Вряд ли вам так повезет, что за время учебы вы найдете пациентов со всеми существующими на этом свете пороками сердца и сможете не спеша их выслушать. А умение аускультировать — это такой же навык, как письмо, рисование или бег, и его развитие возможно только при интенсивной практике. Что же делать?
Тренировать навык аускультирования помогают следующие интернет-ресурсы:
После такой мощной школы аускультации вам станет существенно легче интерпретировать, что за «мурмур» вы услышали у пациента.
Заключение
Закончить это небольшое руководство хотелось бы высказыванием талантливого советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Известен только один путь формирования врача: больной — книга, книга — больной». Постарайтесь за время обучения осмотреть и расспросить как можно больше пациентов, применить свои знания на практике. Дорогу осилит идущий.
Если вам понравилось объяснение про «барабанные палочки», загляните в группу, где автор выкладывает интересные медицинские факты и мнемоники для лучшего запоминания.