Пролапс митрального клапана что нельзя делать при нем
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана сердца — состояние, при котором 1 или 2 створки МК выпячиваются в сторону левого предсердия в момент сокращения левого желудочка. Данная патология приводит к тому, что атриовентрикулярное отверстие частично или полностью перекрывается, образуется дефект, из-за которого возникает обратный заброс крови из желудочка в предсердие. Если объем крови слишком велик (при выраженной регургитации), патология может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до внезапной смерти.
Не откладывайте визит к врачу, если вас беспокоит дискомфорт в сердце. Специалисты «Клиники АВС» помогут выяснить причину при помощи современных методов диагностики. Мы обеспечиваем полноценное медицинское сопровождение: консультация, диагностика, лечение, послеоперационное сопровождение, наблюдение.
Причины
Идиопатический, врожденный или первичный пролапс митрального клапана (МК) развивается на фоне врожденной соединительнотканной дисплазии. Она может быть спровоцирована разными факторами, действующими на плод в пренатальном периоде: инфекционные заболевания беременной женщины, сильные отеки, токсическое воздействие, отравление, плохая экология, отягощенная наследственность и пр.
Вторичный пролапс передней створки митрального клапана чаще всего возникает на фоне дисфункции ВНС, нарушения метаболизма, нехватки магния в организме. Он может быть связан с ишемией, ревматизмом, аутоиммунными патологиями, дистрофией миокарда, перенесенными травмами или операциями на сердце и пр.
Симптомы врожденного ПМК
Клиника вариабельна и определяется степенью пролапса МК, наличием регургитации. У многих жалобы вовсе отсутствуют, а патология является случайной находкой на профилактической или плановой эхокардиографии. В этом случае зачастую диагностируется незначительный пролапс митрального клапана.
Других пациентов беспокоят кардиалгии, аритмии. Чаще всего эти проявления возникают на фоне стресса, эмоционального напряжения. При гемодинамических нарушениях возможны головокружения, отдышка, предобморочные состояния, астения.
Часто патология сопровождается признаками ВСД:
Симптомы и лечение пролапса митрального клапана взаимосвязаны. Если не предпринимать никаких мер для коррекции ВСД возможны панические атаки, депрессивные расстройства, ипохондрия, истеричность. Чем больше провисание клапанных створок (пролапс митрального клапана 5 мм — 1 ст., 5-9 мм — 2 ст., до 10 мм — 3 ст.), тем выраженнее симптоматика.
Симптомы приобретенного ПМК
Когда заболевание протекает на фоне другой патологии, то клиническая картина сочетается с проявлениями основной болезни. Поэтому симптомы пролапса митрального клапана у женщин и мужчин зависят от первопричины патологии.
Если болезнь спровоцирована инфекцией (скарлатина, тонзиллит), то преобладают признаки воспалительного процесса в эндокарде. При инфаркте миокарда пролапс митрального клапана симптомы у мужчин или женщин имеет в виде учащенного сердцебиения, кардиалгий, отдышки, кашля. При травмировании грудины возможен разрыв хорд: тахикардия, отдышка, пена розового цвета изо рта.
Диагностика
При аускультации выявляются изолированные щелчки, систолические шумы. Подтверждает это фонокардиография.
Самые эффективные методы выявить пролапс митрального клапана левого желудочка — УЗИ сердца, ЭКГ:
Пролапс митрального клапана на ЭКГ. Изменения на ЭКГ неспецифичны. У пациента может вовсе не быть отклонений в спокойном состоянии. Поэтому более информативным считается метод холтеровского 24-часового мониторирования: определяет нарушения ритма, проводимости и пр.
Лечение
Можно ли вылечить пролапс митрального клапана? Полностью избавиться от заболевания не получится, поэтому больной должен всегда наблюдаться у врача, даже если патология протекает латентно.
Что касается того, как лечить пролапс митрального клапана, то все зависит от стадии развития патологии, клинической картины. Чаще специфическое медикаментозное лечение пролапса митрального клапана 1 степени не проводится, поскольку патология не влечет за собой существенных изменений в работе сердца. Необходимо периодическое наблюдение у врача, проведение профилактических обследований (ЭхоКГ 1 р. в год) для контроля протекания заболевания.
Лечение ПМК 1 степени должно включать:
своевременное лечение всех заболеваний (простудных, стоматологических, гинекологических и пр.);
прием лекарств строго по назначению врача, чтобы снизить токсическую нагрузку на организм;
полный отказ от вредных привычек;
ограничение потребления кофе;
сбалансированное питание с ограничением вредных продуктов;
умеренную физическую активность.
Лечение ПМК также должно включать соблюдение режима сна и трудовой деятельности. При необходимости: физиотерапию, психотерапию для снижения симптоматики ВСД, массажи.
Медикаментозное лечение пролапса митрального клапана 2 степени, 1 степени назначается для устранения вегетативных симптомов, профилактики повреждений сердечной мышцы и инфекционного эндокардита. Для этого могут быть выписаны: бета-блокаторы, успокоительные, антикоагулянты.
При серьезных нарушениях кровообращения лечение митрального клапана сердца 3 степени иногда включает протезирование МК.
Прогнозы
Опасен ли пролапс митрального клапана? Заболевание является потенциально опасным даже при латентной форме протекания. Наибольший риск для здоровья и жизни человека несет пролапс митрального клапана с регургитацией. Патология может сопровождаться аритмиями, эндокардитом инфекционной природы, системным троббозом, сердечной недостаточностью и даже закончиться внезапной смертью.
Но чаще болезнь имеет благоприятный прогноз и лечение пролапса митрального клапана 2 степени или 1 степени не требуется. Необходим профиалктический медицинский осмотр, проведение периодического ЭхоКГ — это поможет вовремя выявить осложнения и начать терапию.
В «Клинике АВС» есть все условия для проведения диагностических манипуляций и в состоянии покоя, и при физической активности, что позволяет нам выявить скрытые патологии сердца и сосудов. Наши специалисты имеют огромный практический опыт в лечении кардиологических заболеваний. А современное высокотехнологичное оборудование дает возможность выполнять сложные оперативные вмешательства, оказывать поддержку пациентам в реабилитационном периоде.
Пролапс клапанов сердца
Пролапс клапанов сердца – это заболевание, сопровождающееся нарушением работы клапана, находящегося между желудочком и левым предсердием и являющееся распространённой и относительно неопасной аномалией, во время которой при сокращении сердца проявляется неестественное выпячивание створок клапана.
Клапаном сердца называют состоящие из отдельных элементов подвижные заслонки, перекрывающие отверстия для циркуляции крови из одного отдела сердца в другой. Работа клапанов состоит в том, чтобы управлять кровяными потоками. В сердце размещены четыре клапана – митральный, трёхстворчатый, аортальный и лёгочный, которые пропускают кровь в одном направлении и не дают ей возможность возвращаться обратно. При сокращении сердечной мышцы создаётся давление, и кровь выбрасывается из сердца, а клапаны, регулирующие в этом направлении движение крови в момент сокращения мышцы – раскрываются. После сокращения мышцы давление в сердце падает, клапан закрывается, и кровь не может вернуться в сердце. Среди прочих видов пролапса чаще всего встречается пролапс митрального клапана, причиной которого является врождённая слабость соединительной ткани, из которой состоят сердечные клапаны.
Чем опасен пролапс клапана и его виды
В основном пролапс клапанов сердца не выражается никакими симптомами, и выявляется случайно, при обследовании по другим поводам. Но некоторые пациенты могут ощущать в области сердца боли с вегетативными проявлениями (особенно женщины), головокружение, обмороки и предобморочное состояние, повышенную утомляемость, учащённое сердцебиение и перебои в работе сердца, чувство неполного вздоха и одышку, необоснованное чувство тревоги, частые кровотечения из носа, а также незначительное повышение температуры тела. Причиной этим проявлениям является плохое свёртывания крови, которое вызвано нарушением строения волокон соединительной ткани.
Пролапс клапанов сердца обычно имеет благоприятное течение и имеющий эту патологию человек, как правило, не нуждается в специальном лечении. Но всё же не следует относиться к пролапсу клапана сердца как к безобидному заболеванию. В некоторых случаях грубые формы пролапса могут вызвать серьёзные осложнения в работе сердца – повышенную аритмию (способную стать причиной внезапной смерти), тромбоэмболию и инфекционный эндокардит. При возникновении перечисленных осложнений необходимо срочное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.
Пролапс клапанов сердца различают двух видов – первичный и вторичный.
Первичный пролапс является врождённым и нередко передаётся по наследству. Он обусловлен генетическим дефектом строения соединительной ткани створок клапана и сухожильных хорд и называется миксоматозной дегенерацией. У людей с патологией врождённого пролапса зачастую проявляются такие признаки: длинное худое лицо, при высоком росте длинные руки и ноги, тонкая и эластичная кожа, гипермобильность (слишком подвижные суставы), косоглазие при плохом зрении. Но тем не менее, врождённый пролапс не вызывает значительного нарушения циркуляции крови и лечения по этому поводу не требуется.
Вторичный пролапс клапанов сердца носит приобретённый характер. Он возникает при инфаркте миокарда, ревматизме, в результате травмы грудной клетки и других причинах. Во вторичном пролапсе провисания створок клапана может вызвать разрыв сухожильных хорд или воспаление.
Ограничения после операции по пролапсу клапана сердца
Послеоперационный период проходит от двух до трёх дней в отделении интенсивной терапии. Затем, в зависимости от состояния здоровья пациента до операции, больной может провести в стационаре от двух недель до нескольких месяцев. После выписки он должен некоторое время находиться под диспансерным наблюдением кардиолога, пройти иммуномодулирующую и антибактериальную терапию, а также курсы седативной и общеукрепляющей терапии. Лечащий врач назначает пациенту программу физических упражнений и специальное питание, так как послеоперационный период включает в себя некоторые ограничения в еде. Например, нежелательно употреблять продукты, увеличивающие нагрузку на сердце – острую, солёную и жирную пищу, напитки, содержащие кофеин, а также следует избегать запоров, которые негативно влияют на работу сердечной мышцы. В этом помогут сырые фрукты, овощи, и продукты, насыщенные клетчаткой (творог, сметана, сыр, хлеб из муки грубого помола). В крайнем случае, можно воспользоваться глицериновыми свечами или другими соответствующими препаратами.
Очень важно выполнять рекомендации доктора, так как они способствуют скорейшему выздоровлению и возврату к привычной деятельности – работе, домашним хлопотам, вождению автомобиля и другим обязанностям.
Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана в поликлинике
Каковы методы диагностики пролапса митрального клапана? Каковы принципы ведения пациентов с пролапсом митрального клапана в амбулаторных условиях? В последние годы пролапс митрального клапана (ПМК) привлекает к себе пристальное внимание врачей
Каковы методы диагностики пролапса митрального клапана?
Каковы принципы ведения пациентов с пролапсом митрального клапана в амбулаторных условиях?
В последние годы пролапс митрального клапана (ПМК) привлекает к себе пристальное внимание врачей как наиболее часто встречающийся компонент синдрома дисплазии соединительной ткани сердца [2, 3, 6]. Частота ПМК в популяции — 5-10%. В структуре заболеваемости женщины составляют 2/3–3/4 больных [3, 4].
Так что же такое ПМК — синдром или нозологическая форма? С. А. Аббакумов и соавт. [1] считают его синдромом на грани нормы и патологии. Более распространено мнение о ПМК как о самостоятельной нозологической форме (МКБ 10 — рубрика I. 134. 1).
«Клапанная» теория происхождения ПМК предполагает наличие генетически детерминированного дефекта коллагена, приводящего к «слабости» соединительной ткани (СТ) створок и их пролабированию. Обнаружен аутосомно-доминантный тип наследования особенностей структуры СТ клапанов, характера вегетативного реагирования, изменяющегося в определенных условиях внешней среды [2, 3].
Диагностика ПМК по клинической картине затруднена ввиду ее полиморфизма, «мозаичности». «Неспецифические» симптомы нейроциркуляторной дистонии (НЦД) выявляются в 82-100% случаев [1, 5], у 20-60% пациентов отсутствуют какие-либо субъективные симптомы [4]. Основные клинические проявления ПМК [3, 6]:
Частота кардиалгий составляет от 32 до 98%. Наиболее приемлемой нам представляется точка зрения, отстаивающая предположение ведущей роли дисфункции вегетативной нервной системы в происхождении кардиалгий у лиц с ПМК [2, 3]. Болевые ощущения в прекардиальной области лабильны: слабая и умеренная интенсивность болей, чувство дискомфорта в грудной клетке. Кардиалгии возникают спонтанно или в связи с переутомлением, психоэмоциональными стрессами; прекращаются самостоятельно либо при приеме «сердечных» препаратов (валокордин, корвалол, валидол).
Нарушения ритма и проводимости встречаются в 16-79% случаев [3, 6]. Субъективные ощущения при аритмиях — учащенное сердцебиение, «перебои», толчки, «замирание». Тахикардия и экстрасистолия лабильны, ситуационно обусловлены (волнение, физическая нагрузка, употребление чая, кофе).
Клинические симптомы вегетативной дисфункции достоверно чаще встречаются у женщин: тошнота и «ком в горле», вегетативные кризы, повышенная потливость, астеновегетативный синдром, периоды субфебрилитета, синкопальные состояния [2]. Вегетативные кризы при ПМК обнаруживаются в 8-55% случаев. Они возникают спонтанно или ситуационно, повторяются не менее трех раз в течение трех недель, не связаны со значительным физическим напряжением или угрожающей жизни ситуацией. Кризы, как правило, не сопровождаются яркой эмоциональной и вегетативной аранжировкой.
Цефалгии при ПМК регистрируются в 51-76% случаев, проявляются в виде периодически повторяющихся приступов и чаще имеют характер болей напряжения. Цефалгии провоцируются психогенными факторами, изменением погоды, захватывают обе половины головы. Реже (11-51%) отмечаются мигренозные головные боли [2, 3, 4].
В физикальном статусе больных с ПМК достоверно чаще, чем в популяции, встречаются маркеры соединительнотканной дисплазии (СТД). У подростков, лиц молодого и среднего возраста с СТД сердца в подавляющем большинстве случаев удается выявить три и более фенотипических стигм. С увеличением числа внешних маркеров нарастает частота выявления СТД сердца [3].
Ведущим аускультативным признаком ПМК является систолический щелчок в зоне верхушки сердца и вдоль левого края грудины, в середине или в конце систолы, обусловленный избыточной подвижностью измененного клапана, натяжением сухожильных хорд. Второй аускультативный феномен — систолический шум после «щелчка», появляющийся с момента регургитации в левое предсердие и определяющийся ее выраженностью [4]. Классическая звуковая симптоматика выявляется в 25-70% случаев, шум изменяется при перемене положения тела, физических нагрузках и под воздействием фармакологических средств. Частота «немого» варианта ПМК — от 33 до 80% случаев.
На электрокардиограмме (ЭКГ) покоя наиболее часто (82,7%) отмечаются неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца Т во II, III, aVF, V5-6 [4, 6]. У некоторых пациентов выявляются нарушения ритма и проводимости (предсердная и желудочковая экстрасистолия, синдромы WPW, CLC, ранней реполяризации желудочков; атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса).
Основной метод диагностики ПМК — двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ; чувствительность — 69-96%, специфичность — 87-100%). ЭхоКГ позволяет обнаружить ПМК у 10% тех пациентов, у которых не выявлено ни жалоб, ни аускультативных признаков пролабирования. Необходима комплексная оценка пролабирования створок с использованием М- и В-режимов, всех трансторакальных доступов [6].
Поскольку ПМК — заболевание, характеризующееся наличием чрезмерного количества аномальной в структуре клапанной ткани, при ЭхоКГ отмечается широкий спектр изменений толщины створок митрального клапана: от «булавочного» утолщения на концах до выраженного утолщения и удлинения. Чем грубее деформация клапана, тем больше выражены клинические проявления, чаще возникают осложнения. Частота митральной регургитации (МР) — 42-100%. Среди больных с регургитацией II-III стадии преобладают мужчины (74%) и лица старше 50 лет.
Амбулаторно первичный ПМК диагностирован у 208 человек (76 мужчин и 132 женщины), средний возраст 28,88±5,37 года.
По клинико-инструментальным данным пациентов разделили на четыре подгруппы. В 1-ю подгруппу (57 человек) вошли лица, у которых ПМК выявлен случайно при ЭхоКГ, жалоб пациенты не предъявляли, к врачу не обращались. Учитывая малосимптомность и благоприятный характер течения заболевания у лиц данной подгруппы, а также с целью исключения ятрогении медикаментозное лечение признано нецелесообразным. Данным пациентам были предложены программы семейной профилактики — «школа больного». Пациенту и его семье давались советы по выбору образа жизни, адекватного возможностям больного; режиму труда и отдыха; исключению переутомления, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, интоксикаций в быту и на производстве. Рекомендованы умеренные систематические физические нагрузки, полноценный отдых (ежедневный, еженедельный, ежегодный); посещение климатических и бальнеологических курортов с мягким климатом. Всем больным проводили санацию очагов хронической инфекции. При профессиональном ориентировании предлагали отказаться от выбора специальностей, заведомо связанных с физическими и психоэмоциональными перегрузками, воздействием неблагоприятных физических и химических факторов.
В подгруппу 2а (41 человек) выделены больные, у которых признаки ПМК сочетались с перманентными вегетативными расстройствами (НЦД) — кардиалгиями, цефалгиями, гипервентиляционным синдромом, метеотропностью. В подгруппу 2б (27 человек) вошли пациенты с симптомами НЦД и парциальными вегетативными кризами («паническими атаками»). Программа вмешательства включала:
В 3-ю подгруппу (66 человек) выделены лица, у которых признаки ПМК и НЦД сопровождались изменениями конечной части ЭКГ (депрессия сегмента ST, отрицательный двухфазный зубец Т). Основу базисной терапии составили кардиоселективные β-адреноблокаторы в малых и средних дозах; «курсами» по 2-3 недели назначались препараты с кардиопротективным действием (рибоксин, панангин, оротат калия, витамины В1, В6). При выраженной симптоматике НЦД применяли малые транквилизаторы, седативные фитопрепараты. Рекомендации по диететике: «средиземноморская диета» (овощи, фрукты, морская рыба).
В 4-ю подгруппу (17 человек) включены пациенты с гемодинамически значимой МР, нарушениями внутрисердечной гемодинамики, начальными признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН). В данной подгруппе базисными препаратами явились ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в индивидуально подобранных дозах. Курсами по 3-7 недель назначались кардиопротективные метаболические препараты. Отдельных пациентов с выраженной МР консультировал кардиохирург. Оперативное лечение было признано нецелесообразным (начальная стадия ХСН, отсутствие жизнеопасных аритмий, инфекционного эндокардита).
Оценку эффективности программ проводили через 6-12 месяцев после вмешательства, направленного на изменение качества жизни (КЖ) больного. В результате реализации предложенных программ удалось добиться достоверного (р±0,05) повышения показателя КЖ в подгруппах 1, 2а, 3.
В 4-й подгруппе значение КЖ хотя и несколько повысилось (р±0,05), однако как до, так и после вмешательства было гораздо ниже, чем в других подгруппах.
Проведенное исследование показало, что разработанные и апробированные программы вмешательства у пациентов с первичным ПМК высокоэффективны и могут успешно использоваться в работе врача первого контакта.
Литература
1. Аббакумов С. А., Веденяпина О. На грани нормы и патологии //Врач. 1998. № 3. С. 29-32.
2. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Недоступ А. В., Федорова В. И., Морозова Н. С. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана //Кардиология. 1995. Т. 35. № 2. С. 55-58.
3. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца, Спб: ТОО «Политекс-Норд-Вест» 1998. 96 с.
4. Кузнецов Г. П., Лебедев П. А. Пролапс митрального клапана. Методическое пособие для врачей и студентов. Самара: МЗ РФ, СамГМУ, 1997. 24 с.
5. Маколкин В. И. Возможно ли использование термина «функциональные болезни сердца»? //Тер. архив. 1998. № 8. С. 5-7.
6. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., Пак Л. С. Мдинарадзе Ю.С. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления //Кардиология. 1998. Т.38. № 1. С. 72-80.
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) – патологическое состояние, для которого характерно аномальное пролабирование (прогибание или выбухание) створок атриовентрикулярного клапана в левое предсердие во время сокращения левого желудочка.
В 1880 г. заболевание впервые описано как аускультативный феномен, который был обнаружен в виде систолического шума, сопровождающегося систолическими «кликами», или щелчками. В 1963 г. с помощью ангиографических исследований доктора смогли выявить причину позднего систолического шума и мезосистолических кликов, к которой относится прогибание или провисание створок митрального клапана в левое предсердие. При пролабировании происходит ряд клинических и электрокардиографических изменений. В 1966 году окончательно был принят термин по отношению к данному заболеванию – «пролапс митрального клапана». Отметим, что болезнь имеет и другие названия: «синдром хлопающего клапана», «папиллярный синдром», «синдром мезосистолического клика и телесистолического шума».
В последнее время данная патология у детей встречается всё чаще. Это связано с широким внедрением в клиническую практику эхокардиографии, которая позволяет идентифицировать даже «немые» формы ПМК.
Данное заболевание диагностируется 21-30% кардиологически больных детей. Диагноз ПМК наиболее часто ставят детям школьного возраста, хотя не исключено проявление заболевания у грудных детей и даже новорожденных. Так по статистике 18% детей болеют в возрасте 6-15 лет, 3-4% – 18-25 лет, 5% – до года.
Что провоцирует / Причины Пролапса митрального клапана:
На появление пролапса митрального клапана влияет нарушение архитектоники внутрисердечных образований, неполное функциональное соответствие разных компонентов клапанного митрального комплекса друг другу, врожденная, наследственная или приобретенная склонность к неполноценности соединительнотканных структур, миксоматозное перерождение тканей сердца, малые аномалии створок, фиброзного кольца, хорд и папиллярных мышц, изменениея конечного диастолического объема левого желудочка, нарушение неирогуморальной регуляции функции митрального клапана. На возникновение у ребенка заболевания влияет не только наследственный фактор, но и перенесенные болезни – кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, инфаркт миокарда, врожденные пороки сердца,.
Патогенез (что происходит?) во время Пролапса митрального клапана:
Пролапс митрального клапана имеет несколько форм: врожденную и приобретенную, первичную (идиопатическую), которая чаще всего выявляется при комплексном обследование, но она не связана с каким-либо заболеванием, а также вторичную, которая развивается в качестве осложнения или одного из проявлений первичного заболевания (ревматизма, неревматического кардита, инфекционного эндокардита, кардиомиопатии, наследственных заболеваний соединительной ткани – синдрома Марфана, Элерса-Данлоса, инфаркта миокарда, миокардио-дистрофии, миокардиосклероза и др.).
Первичный пролапс митрального клапана имеет «аускультативные» формы, для которых свойственна выраженная симптоматика и «немые» формы – проявляется скудную симптоматику, выявляемую только при эхокардиографическом исследовании.
Причиной пролабирования створок митрального клапана является миксоматозное перерождение как клапанных структур сердца, так и внутрисердечных нервных волокон проводящей системы сердца. Миксоматозная дегенерация проявляется в виде диффузного поражения фиброзного слоя, деструкции и фрагментации коллагеновых и эластических волокон, усиления накоплений гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе. В пораженных створках обнаруживают избыточное накопление коллагена III типа. Эти факторы снижают плотность миксоматозно измененной ткани. Миксоматозная дегенерация усиливается с возрастом и считается одной из причин перфорации створок и разрыва хорд митрального клапана у людей, начиная с 40-летнего возраста.
Также пролабирование может быть вызвано функциональными явлениями: региональным нарушением сократимости и релаксации миокарда левого желудочка – нижнебазальной гипокинезией, аномальным сокращением – неадекватным сокращением длинной оси левого желудочка, преждевременной релаксацией передней стенки левого желудочка и др. Причиной таких расстройства являются воспалительные и дегенеративные изменения (миокардиты, асинхронизм возбуждения и проведения импульсов, нарушения ритма сердца и др.), нарушения вегетативной иннервации подклапанных структур и психоэмоциональные отклонения. Дисфункция левого желудочка у подростков может появится из-за нарушения кровотока в результате развития фибромускулярной дисплазии малых коронарных артерий и топографических аномалий левой огибающей артерии.
На развитие ПМК также влияют электролитные расстройства, к которым относится: внутритканевый дефицит магния, который имеет тяжелые клинические проявления. Внутритканевый дефицит магния влияет на выработку фибробласт неполноценного коллагена в створках митрального клапана.
Но чаще всего причиной ПМК считается врожденная соединительнотканная недостаточность его структур и малые анатомические аномалии клапанного аппарата, а также нарушения нейровегетативной регуляции функции митрального клапана.
Первичный ПМК относится к самостоятельному наследственному синдрому, который образовался в результате врожденного нарушения фибриллогенеза. Он входит в группу изолированных аномалий, возникших на фоне врожденных нарушений соединительной ткани.
Вторичный пролапс митрального клапана является редким явлением, но возникают при ревматическом поражении митрального клапана, аномалии Эбштейна, что обусловлено как непосредственным поражением клапана, так и развитием клапанно-желудочковой диспропорции и гемодинамическими отклонениями.
Пролабирование створок митрального клапана происходит по трём причинам:
У больных с диагнозом ПМК наблюдается дефектность соединительнотканных структур клапана, к которым относится: расширение клапанного фиброзного кольца, увеличение площади створок клапана, их «избыточность», выраженная фестончатость («лохматость») заднелатеральной створки клапана, что объясняет более частое ее пролабирование. Если створки удлиняются или истончаются хорды, то они могут оторваться. При ПМК происходит смещение локализации и снижение контрактильности папиллярных мышц, нарушение координированного функционирования клапанных структур, поэтому пролапс митрального клапана чаще манифестирует на фоне нейроциркуляторной дистонии и психоэмоциональных расстройств.
Пролабирование зависит от степени наполнения кровью левого желудочка и его конечного диастолического объема. Сближение компонентов левого желудочка происходит из-за частого ритма сердца, выраженной гиперкинезии, небольшого наполнения желудочка. Это объясняет большую интенсивность «кликов». Также при ПМК наблюдаются гемодинамические расстройства, сдвиги, перегрузка объемом левого предсердия и левожелудочковая недостаточность кровообращения.
Доктора выделяют «немую» форму. Она может выявляться случайно при эхокардиографическом обследовании. Также различают аускультативную форму, для которой характерны аускультативные и фонокардиографические «клики» и шумы. К этиологии принадлежат: первичный пролапс (семейный, несемейный, синдром Марфана и др.) и вторичный пролапс (ревматизм, ИБС, кардиомиопатия). Градация ПМК происходит по степени выраженности (в мм) прогибания створок и по степени митральной регургитации. Из всего вышеприведенного можно выделить следующие изменения в сердце:
Локализация пролабирования: передняя, задняя или обе створки.
Выделяют 3 степени пролабирования:
I степень – 3–6 мм.
II степень – 6–9 мм.
III степень – более 9 мм.
Митральная регургитация имеет 4 степени:
I степень – регургитационный поток менее 4 см² или проникает в полость левого предсердия более чем на 20 мм.
II степень – регургитационный поток от 4 до 8 см² или проникает не более, чем на половину длины предсердия.
III степень – регургитационный поток более 8 см² или проникает более, чем на половину длины предсердия, но не достигает его «крыши».
IV степень – регургитационный поток достигает задней стенки, заходит за ушко левого предсердия или в легочные вены.
Симптомы Пролапса митрального клапана:
От большинства больных поступают многочисленные жалобы неврогенного характера, предпосылом которых становятся вегетативная астения и сосудистая дистония. Среди жалоб отмечены: головная боль, слабость и снижение толерантности к физической нагрузке, головокружение, одышка, склонность к обморочным состояниям.
Основной жалобой считается колющая, сжимающая боль в сердце, которая локализуются в области соска, боль усиливаются во время вдоха, боль кратковременна (длится от 10-20 секунд до 2-5 мин), может повторяться несколько раз в сутки. Такие болевые приступы происходят чаще всего днем во время психоэмоционального напряжения. Отметим, что боли редко связаны с физической нагрузкой, они чаще возникают в состояние покоя, а физическая нагрузка и переключение внимания способствуют их исчезновению. Продолжительные кардиалгии хорошо поддаются купированию дневными транквилизаторами, препаратами валерианы, валокордином, валидолом. Причиной кардиалгии становятся микроциркуляции в сосочковой мышце на участке миокарда.
При ПМК у детей наблюдается: «готическое» небо, гипермобильность («разболтанность») суставов, плоскостопие, «сандалевидная щель» между I и II пальцами ног, мышечная слабость, грыжа Шморля и ранний остеохондроз, гиперрастяжимость кожи, стрии в области ягодиц и бедер, миопия различной степени выраженности, нарушение аккомодации и рефракции.
Диагностика Пролапса митрального клапана:
Диагностика проводиться комплексно и включает следующие методы:
Физикальный. При данном методе проверяется пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление с тенденцией к гипотензии. Локализация верхушечного толчка обычной силы находится в четвертом или пятом межреберьях, на 1-1,5 см внутри от соска. Границы сердца «сужаются» за счет его вертикального («висячего») положения. Шумы сердца прослушиваются при физикальном методе.
Электрокардиография. Данный метод позволяет провести исследование сердечной мышцы при помощи регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. Для детей характерна умеренная синусовая тахикардия, экстрасистолия, правожелудочковая или суправентрикулярная. Экстрасистолия чаще имеет экстракардиальные свойства, которые нередко исчезают во время физической нагрузки, а также ночью, когда организм пребывает в состоянии покоя, но возникает при психоэмоциональном напряжении. У детей наблюдается брадиаритмия, тахиаритмия, суправентрикулярный экстрасистол.
Фонокардиография. Данный метод регистрирует сердечные тоны и шумы.
Рентгенография. Показывает внутреннее строение органа, даже в разрезе. Тень сердца, как правило, имеет уменьшенные размеры, располагается вдоль позвоночника. В боковых и косых проекциях контуры левого предсердия и желудочка не изменены. Часто отмечается умеренное выбухание дуги легочной артерии по левому контуру сердца.
Эхокардиография (ЭхоКГ) – это основной метод диагностики ПМК, применяется более чем в 90% случаев. Размеры левого предсердия и левого желудочка не увеличены, перегородки интактны. Выявляются множественные эхо-сигналы от створок митрального клапана в систолу.
Дифференциальная диагностика проводится, чтобы исключить другие сердечные заболевания с похожей симптоматикой. Кроме того данную патологию необходимо дифференцировать от врожденной и приобретенной недостаточности митрального клапана, за которые раньше часто принимали ПМК.
Прогноз при пролапсе митрального клапана в целом благоприятный и у большинства детей не возникают нарушения физического и психомоторного развития или какие-либо серьезные проблемы со здоровьем. При этом, прогнозируя вероятность осложнений, учитывают наличие и течение синдрома ПМК у родственников, случаи внезапной сердечной смерти среди них, нарушений сердечного ритма, случаи инфекционного эндокардита; имеет значение и характер проявлений ПМК у ребенка.
Лечение Пролапса митрального клапана:
Все дети с ПМК должны находиться на диспансерном учете у кардиолога, причем тактика их ведения зависит от формы ПМК. При аускультативной форме ПМК II и III степени дети освобождаются от занятий физкультурой в общей группе, с исключением соревновательных и изометрических нагрузок, вследствие наличия у них дезадаптивных реакций кровообращения на интенсивную нагрузку и симпатикотонической настроенностью, усиливающей выраженность пролапса и регургитации. В комплексное лечение включают физиотерапию, массаж, водные процедуры.
Для профилактики инфекционного эндокардита необходимо назначение антибактериальной и иммуномодулирующеи терапии до и после возможных малых хирургических вмешательств, а также при инфекционных заболеваниях, с обязательным последующим контролем температурной реакции, проведение анализов крови и мочи.
При осложнении пролапса митрального клапана острым отрывом хорд и нарастающей острой лево-предсердной (левожелудочковой) недостаточностью показана срочная хирургическая операция аннулопластики и протезирования митрального клапана.
При «немой» форме и при ПМК I степени дети занимаются физкультурой в общей группе. При наличии у них вегетодистонических расстройств проводятся курсы седативной и общеукрепляющей терапии. Во время малых хирургических вмешательств профилактическое назначение антибиотиков не показано. Наблюдение кардиологом в динамике с обязательной регистрацией ЭКГ и ЭхоКГ необходимо проводить детям с ПМК не менее 2 раз в год.
Профилактика Пролапса митрального клапана:
У детей ПМК имеет доброкачественную форму, осложнения встречаются редко. Если не проводить должное лечение и не находиться под наблюдением, то может развиться клапанная недостаточность и митральная регургитация. И когда ребенок достигнет зрелого возраста, то тяжело будет корректировать нарушения. Поэтому столь важны своевременная диагностика, лечение и профилактические меры уже в раннем возрасте ребенка.
Профилактика ПМК – это предупреждение прогрессирования клапанных нарушений и развития осложнений. Детям с пролапсом митрального клапана доктора индивидуально подбирают физическую нагрузку, лечение сопутствующей патологии сердца. Ребенок находится под диспансерным наблюдением педиатра, кардиолога и детского ревматолога, детского невролога; ребенку обязательно нужно регулярно проводить ЭКГ, ЭхоКГ и др.