Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия что это такое
Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (I67.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание. Из данной подрубрики исключена «Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2).
Этиология и патогенез
Описаны семейные случаи заболевания с началом до 40 лет, без артериальной гипертензии. Более чем в 80% случаев болезнь дебютирует в возрастном промежутке от 50 до 70 лет.
Страдают также и более крупные артерии диаметром до 500 мкм, и все микроциркуляторное русло.
Эпидемиология
Болезнь (энцефалопатия) Бинсвангера встречается довольно часто. По данным клинико-компьютерно-томографического исследования, она составляет около 1/3 всех случаев сосудистой деменции.
Возраст. Более чем в 80% случаев болезнь дебютирует в возрастном промежутке от 50 до 70 лет.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина болезни Бинсвангера характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями, нарушениями функции ходьбы и тазовыми расстройствами. На последнем этапе заболевания клиническая картина представлена слабоумием, полной беспомощностью больных (не ходят, не обслуживают себя, не контролируют функцию тазовых органов).
Картина слабоумия может значительно варьироваться по степени тяжести и особенностям симптоматики.
В целом для болезни Бинсвангера характерно неуклонно-прогредиентное течение, но возможны и периоды длительной стабилизации. Причинами слабоумия в этих случаях считаются разобщение корково-подкорковых связей, наступающее в результате поражения подкоркового белого вещества, а также дисфункция базальных ганглиев и таламуса.
Изменение походки на начальных стадиях болезни Бинсвангера заключаются в следующем: походка шаркающая или семенящая, мелкими шажками, «магнитная» (ноги как бы прилипают к полу). На следующей стадии она становится «осторожной», увеличивается опорная площадь стояния, распадается автоматизм ходьбы (диспраксия или апраксия ходьбы) и все более включается произвольный контроль за ходьбой – походка такого больного напоминает походку здорового человека, оказавшегося на ледяном поле.
Основные характеристики лобной диспраксии ходьбы, связанной с дезавтоматизацией ходьбы, следующие:
• замедление ходьбы;
• укорочение шага;
• затруднение в начале ходьбы (инициация ходьбы);
• неустойчивость при поворотах (постуральная дисфункция);
• расширение базы опоры;
• снижение длины шагов.
Для нарушения тазовых функций при болезни Бинсвангера характерно развитие «гиперактивности» («гиперрефлекторности») мочевого пузыря, что проявляется повышенной сократительной активностью детрузора. Гиперактивность мочевого пузыря характеризуется: учащенным мочеиспусканием; императивными позывами на мочеиспускание, которые по мере прогрессирования заболевания переходят в случаи императивного недержания мочи.
Двигательные нарушения могут также характеризоваться (помимо нарушения ходьбы): другой экстрапирамидной патологией в виде паркинсоноподобной симптоматики, а также легкими или умеренными центральными моно- или гемипарезами, часто быстро регрессирующими (регресс очаговой двигательной симптоматики становится неполным по мере прогрессирования заболевания). Характерен псевдобульбарный синдром.
Эмоционально-волевые нарушения представлены астеническим, неврозоподобным или астено-депрессивным синдром. По мере прогрессирования заболевания на первый план выходят не астения и депрессия, а нарастание эмоционального оскудения, сужение круга интересов и спонтанности.
В критериях подчеркивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двухсторонние корковые очаги по данным КТ и МРТ, и тяжелая деменция.
Диагностика
Осложнения
Транзиторные ишемические атаки (ТИА, преходящие нарушения мозгового кровообращения) характеризуются кратковременными симптомами локальной ишемии мозга.
ТИА обычно связаны с гемодинамической недостаточностью, возникающей при выраженном атеросклеротическом стенозе сонных или позвоночных артерий в их дистальных ветвях или артериальной эмболией.
В большинстве случаев транзиторные ишемические атаки разрешаются в течение 5-20 минут.
Клиническое значение ТИА состоит в том, что они служат предвестниками не только инсульта, но и инфаркта миокарда и представляют собой сигналы опасности, требующие от врача быстрых действий. Больных с ТИА необходимо госпитализировать в инсультное отделение для наблюдения, всестороннего обследования и проведения профилактики ишемического инсульта.
ТИА часто проявляются при снижении АД, физической нагрузке, натуживании, приеме пищи; при этом очаговые неврологические симптомы нередко проявляются на фоне предобморочного состояния, иногда по нескольку раз в день. Больные часто жалуются на предобморочное состояние, головокружение, нарушения зрения, слабость в конечностях, тошноту и рвоту, нарушения памяти, шум в ушах, нарушения чувствительности, неожиданную утрату равновесия.
Ишемический инсульт возникает в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга с последующим развитием очага некроза мозговой ткани.
Внутримозговое кровоизлияние возникает в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга, приводящего к кровоизлияниям.
Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия. Болезнь Бинсвангера. Клинический протокол, 2015 г
Название протокола: Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия. Болезнь Бинсвангера.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия. Болезнь Бинсвангера.
Исключен: субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты с прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией (болезнью Бинсвангера).
Пользователи протокола: невропатологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, врачи скорой неотложной помощи, врачи лучевой диагностики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
КЛАССИФИКАЦИЯ
ДИАГНОСТИКА
Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии постановки диагноза**
Жалобы на:
Инструментальные исследования:
ЭКГ: возможны гипертрофия левого желудочка;
УЗДГ: возможны признаки нарушения кровотока по магистральным артериям головы;
Офтальмоскопия (исследование глазного дна): застойные изменения дисков зрительных нервов в сочетании с ретинопатией.
ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома): выявление эпилептической активности.
МРТ (в Т2 режиме и последовательности FLAIR) или КТ:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз
МРТ-показатели сосудистого поражения головного мозга имеют значение только в совокупности с клиническими данными. Отсутствие сосудистого поражения мозга по данным МРТ свидетельствует против сосудистой этиологии деменции.
Диагностические критерии сосудистой деменции в соответствии с МКБ-10
| 1. Диагноз синдрома деменции |
| 2. Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым положением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других |
| 3. Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере одно из следующих: |
| • односторонний спастический парез конечностей; |
| • анизорефлексия; |
| • симптом Бабинского; |
| • псевдобульбарный паралич. |
| 4. Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции. |
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Коррекция артериального давления с учетом нарушения циркадных (суточных) колебаний давления у этих больных особенно в ночное время АД Смотрите клинический протокол «Артериальная гипертензия».
Симптоматическая терапия
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
Перечень основных лекарственных средств: Контроль АД. Смотрите клинический протокол «Артериальная гипертензия»
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Препараты для коррекции функций мочеиспускания:
Перечень основных лекарственных средств: Контроль АД. Смотрите протокол «Артериальная гипертензия»
Препараты для коррекции когнитивных нарушений:
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.
(См. клинический протокол. «Артериальная гипертензия»).
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Показания к госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания плановой госпитализации:
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
ИНФОРМАЦИЯ
III. Организационные аспекты внедрения протокола
Список разработчиков:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Пациенту дается для запоминания список из 5 слов, которые надо рассортировать по семантическим группам (например – посуда, транспорт, здание, насекомое).
Исследуется непосредственное воспроизведение без подсказки, при наличии затруднений используют подсказки – названия семантических групп.
Затем проводят тест рисования часов (интерферирующее задание) и вновь исследуют воспроизведение, как свободное, так и с подсказкой.
Рекомендованные слова:
ЛИМОНАД
БЛЮДЦЕ
ГРУЗОВИК
КИНОТЕАТР
КУЗНЕЧИК
Оценка теста: при болезни Альцгеймера характерна значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет значительного снижения отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны.
Для хронических цереброваскулярных заболеваний характерно следующее: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаюися незначительно, а подсказка семантической категории ( например какое-то насекомое и т.д.) помогает вспомнить слово.
Тест низкочувствителен для додементных когнитивных нарушений, но при его проведении низка вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера, ввиду фиксации специфического «гиппокампального» типа мнестических нарушений.
4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположена вне круга;
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию
3. Шкала общего снижения (сокращенный вариант) по B. Reisberg, 2008) [14].
| Характеристика | Диагноз | |
| 1 | Нет жалоб на снижение памяти (другие когнитивные проблемы); нет нарушения повседневной активности | Норма |
| 2 | Жалобы на снижение памяти (забывчивость, ослабление памяти на имена, затруднения при поиске предметов) | Субъективные когнитивные нарушения |
| 3 | Наиболее ранний выявляемый когнитивный дефицит; затруднения часто заметны при работе; частое забывание местоположения предметов | Легкие когнитивные нарушения |
| 4 | Когнитивный дефицит, четко выявляемый при клиническом осмотре; забывание событий личной жизни и текущих событий; затруднение при путешествиях и ведении финансовых дел | Умеренные когнитивные нарушения |
| 5 | Пациент не способен жить самостоятельно, нуждается в некоторой помощи; забывает некоторые важные личные данные (например, адреса, названия оконченных учебных заведений и т.д.); может нуждаться в контроле при выполнении повседневных действий | Выраженные когнитивные нарушения |
| 6 | Пациент не способен вспомнить большинство недавних жизненных событий; может забыть имя супруга, возможно развитие недержания, требует значительной помощи при повседневных действиях; выраженные поведенческие проблемы (например, возбуждение, бред) | Тяжелые когнитивные нарушения |
| 7 | Утрата речевого контакта и способности передвигаться | Крайне тяжелые когнитивные нарушения |
4. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Mini-Mental State Examination —MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975)
Инструкция
1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.
6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично —часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
Просят больного повторить фразу «Никаких если, никаких но». Правильное повторение оценивается в 1 балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.
Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.
Интерпретация результатов
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:
28-30 баллов —нет нарушений когнитивных функций
25-27 баллов —недементные когнитивные нарушения
20-24 балла —деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов —деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов —тяжелая деменция
Однако приведенная выше интерпретация является ориентировочной. При наличии доказательных признаков нарушений профессиональной, социальной и бытовой адаптации диагноз деменции правомерен и при наличии высокого балла по данной шкале. Напротив, только низкий балл при достаточной адаптации пациента к повседневной жизни не является основанием для диагностики деменции. Кроме того, недостатком Краткой шкалы оценки психического статуса является ее низкая чувствительность к когнитивным нарушениям лобного характера.
Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия что это такое
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) до недавнего времени считалась редким быстро прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, вызванным активацией кольцевого вируса рода Polyomavirus семейства Polyomaviridae (полиомавирусов) ― вируса Джона Каннингема (John Cunninghamvirus ― JC-вируса), названного в честь пациента, у которого в 1971 г. он впервые был обнаружен и носителями которого являются около 80% населения мира [1―2]. Современные данные свидетельствуют, что ПМЛ развивается у лиц со сниженным иммунитетом (у иммунокомпрометированных лиц): при неопластических заболеваниях (лейкемия, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, миелопролиферативные заболевания), туберкулезе, саркоидозе, при иммунодефиците, СПИДе, лекарственной иммуносупрессии цитостатиками при пересадке органов или новообразованиях различной локализации [3]. ПМЛ часто встречается при терапии демиелинизирующих заболеваний моно-клональными антителами, возможно также развитие ПМЛ в качестве опасного осложнения в рамках системного воспалительного ревматического заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии [4]. В то же время в ряде случаев развитие ПМЛ происходит и при отсутствии тяжелого иммунодефицита. ПМЛ по сути является оппортунистической вирусной инфекцией. Для неврологов актуальность изучения ПМЛ связана с активным использованием иммуносупрессивной терапии и широким распространением ВИЧ-инфекции. После введения в практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота ПМЛ увеличилась и составила 1,3 на 1000 ВИЧ-инфицированных в год [5].
В клинической практике ранняя диагностика ПМЛ сложна из-за отсутствия выраженной симптоматики, так как инфицирование JC-вирусом происходит в детском возрасте и вирус находится в организме пожизненно [6]. Точное место его персистенции до конца не выяснено ― предположительно, это почки и костный мозг. При ослаблении иммунитета вирус транспортируется лейкоцитами в ЦНС, где начинает свою репликацию в белом веществе мозга, а точнее, в олигодендроцитах. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией. Чаще поражается белое вещество полушарий головного мозга, но возможно поражение мозжечка и серого вещества.
Клинические проявления ПМЛ
Клинические проявления ПМЛ не имеют специфической картины. Начало появления неврологической и психопатологической симптоматики подострое (несколько дней) или постепенное (несколько недель). Первым развивается быстро прогрессирующий психотический синдром. Позже присоединяются моно- или гемипарезы, нарушение речи и выпадение полей зрения (гемианопсия). Значительно реже встречаются головная боль, головокружение, атаксия и эпилептические приступы. Характерно отсутствие общеинфекционных и менингеальных симптомов. На ранних этапах заболевания возникают прогрессирующие когнитивные нарушения, но в отличие от деменции при ВИЧ-инфекции они сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой [7]. У пациентов иногда встречается атипичный вариант заболевания (спинальный), который протекает без нарушения психики [8]. Течение вариабельно, летальный исход наступает в течение 6—12 мес [9]. В терминальной стадии заболевания развиваются тяжелая деменция, кома и гибель больного. Наибольшие диагностические трудности возникают при СПИДе, когда клиника и признаки картины МРТ сходны при ПМЛ и ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии [10]. В данных случаях только выявление JC-вируса в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и биоптате головного мозга позволяет установить диагноз.
Диагностика ПМЛ
Постановка диагноза ПМЛ базируется на критериях, рекомендованных Американской академией неврологии в 2013 г. [11] (табл. 1). 
Таблица 1. Клинические, лабораторные и МРТ-критерии диагностики ПМЛ
Иногда для точного подтверждения ПМЛ проводится биопсия ткани мозга с выявлением классической гистопатологической триады: увеличение ядер олигодендроцитов, изменение размеров и формы астроцитов, которые становятся крупными, причудливой формы с гиперхроматическими ядрами.
Таким образом, алгоритм действий врача при подозрении на ПМЛ состоит из нескольких этапов (рис. 1) 
Рис. 1. Алгоритм действия врача при подозрении на ПМЛ. JCV — JC-вирус. [12].
Дифференциальный диагноз ПМЛ
Дифференциальный диагноз ПМЛ в первую очередь необходимо проводить с инфекционными энцефалопатиями (Herpes simplex, вирус CMV, Varicella zoster, Cryptocoсcus, Aspergillus), с лимфомой, с подострым склерозирующим панэнцефалитом. В отличие от вышеназванных инфекций, при ПМЛ нет общеинфекционных и менингеальных симптомов.
Лекарственная ПМЛ
В 2015 г. L. Calabrese и соавт. [18] предложили условную градацию рисков, разработанную для лекарственной ПМЛ. В 1-й класс были включены натализумаб и эфализумаб (снят с производства) как препараты, обладающие высоким риском развития ПМЛ (1/10 000—1/100). Ко 2-му классу (низкий риск) отнесены ритуксимаб, белимумаб, азатиоприн, микофенолатамофетил, метотрексат. В 3-й класс (очень низкий риск) вошли ингибиторы фактора некроза опухоли-α (иФНО-α), абатацепт, тоцилизумаб, анакинра, устекинумаб и тофацитиниб. Использование этих препаратов требует особого тщательного наблюдения за пациентами и необходимости информирования их о риске развития ПМЛ.
Терапия ПМЛ
Специфическая терапия ПМЛ до настоящего времени не разработана. Для лечения применяются следующие препараты: противовирусные средства, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, ВААРТ-терапия у ВИЧ-инфицированных больных [19]. При развитии этой патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитостатических препаратов. Описан положительный эффект от сочетания плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом аминохинолинового препарата мефлоцина и миртазапина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов) [19]. Очень часто проводится симптоматическая терапия (противоотечная, нейропротективная, антиоксидантная).
Таким образом, ПМЛ — это заболевание, которое может встретиться в практике врача-невролога. Оно может имитировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническую ишемию головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями. Клиницисту следует постоянно помнить, что развитие этой патологии возможно у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, ВИЧ, нейроинфекциями.
Приводим данные собственных наблюдений.
Пациент А., 35 лет. Поступил в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова по направлению скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом ОНМК. При поступлении предъявлял жалобы на дезориентацию в пространстве, эмоциональную лабильность, снижение памяти на текущие события.
Анамнез жизни: женат, имеет двоих здоровых детей. Курит с 17 лет. Два года назад, после командировки в Таиланд, резко похудел, это связывал с переходом на «здоровый образ жизни»: сбалансированное питание, усиленные тренировки. Стал чаще болеть простудными заболеваниями. К врачам не обращался.
Анамнез заболевания: со слов пациента и его жены, около 6 мес назад перенес правостороннюю бронхопневмонию (диагностирована при проведении КТ легких).
Ухудшение самочувствия, со слов жены больного, началось с 12.01.17, когда возникли головокружение, снижение памяти на текущие события. Со слов супруги пациента, показатели артериального давления (АД) варьировали от 90/60 до 140/90 мм рт.ст. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для больных ОНМК 19.01.17. После стабилизации состояния 20.01.17 переведен для дальнейшего лечения и обследования в неврологическое отделение.
Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание самостоятельное. Моча светлая, прозрачная.
Неврологический статус: в сознании, контактен, ориентирован. С трудом подбирает слова при ответе на несложные вопросы. Менингеальных знаков нет. Глазные щели S=D. Зрачки S=D. Фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус D=S, не изменен. Сухожильные рефлексы D=S, низкие. Рефлекс Бабинского с двух сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительных нарушений нет, функции тазовых органов контролирует.
Антитела к гепатиту С (аHCV) обнаружены. Иммуноблот (ИБ) + от 26.01.17 № 136240.
На электрокардиограмме (ЭКГ) ритм синусовый правильный, ЧСС 57 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек показало признаки спленомегалии, диффузных неспецифических изменений печени. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) без особенностей.
Мультиспиральная КТ (МСКТ) головного мозга от 19.01.17: картина может соответствовать зоне ишемии в правой теменно-затылочной области. МСКТ головного мозга от 20.01.17: КТ-картина (сравнительно с МРТ от 18.01.17, представленной пациентом) с большей вероятностью соответствует лейкоэнцефалопатии после перенесенной нейроинфекции. Менее вероятна ПМЛ. МРТ головного мозга от 21.01.17: картина прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии головного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии. На рис. 2 
Рис. 2. МРТ головного мозга пациента А., 35 лет. а, б — режим Flair; в, г — режим Т2. 
Рис. 2. МРТ головного мозга пациента А., 35 лет. (окончание) д, е — режим DVI. последовательно расположены томограммы в режимах Flair, Т2-взвешенное изображение и DVI.
На основании клинической картины, положительного ИБ и характерных изменений на МРТ головного мозга пациенту для уточнения диагноза было выполнено ПЦР-исследование ЦСЖ на JC-вирус, которое оказалось положительным.
Больному был выставлен диагноз: очаговое поражение головного мозга (ПМЛ). ИБ (+) от 26.01.17 № 136240.
Было проведено симптоматическое лечение: мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 500 мг внутривенно (в/в); диакарб (ацетазоламид) 500 мг/сут; кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) 10 мг внутримышечно (в/м); рекогнан (цитиколин) 1000 мг в/в. На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Стабилизированы показатели А.Д. Жалоб на нарушения памяти нет. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в специализированном лечебно-профилактическом учреждении. Описанный клинический случай заслуживает особого внимания в связи с тем, что социально благополучный пациент не знал или сознательно утаил причину своих проблем со здоровьем, попав в клинику, получал лечение от сосудистого заболевания и последствий перенесенной нейроинфекции. К сожалению, иммуноферментный анализ (ИФА; ELISA) — лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови ВИЧ-антител часто дает ложноположительные результаты. Для уточнения диагноза проведен иммуноблот на антитела к ВИЧ и HCV. По рекомендации ВОЗ, иммуноблоттинг (вестерн-блот) используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве дополнительного экспертного метода, который должен подтверждать результаты ИФА. Иммуноблоттинг — дорогостоящая и длительная методика. Результаты этого анализа были получены практически перед выпиской пациента из стационара. В то же время назначение симптоматической терапии позволило стабилизировать состояние пациента, улучшить когнитивные функции. Выбор лекарственных средств основывался на принципах терапии сосудистых поражений головного мозга.
Пациент Р., 52 года. Поступил в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с диагнозом ОНМК.
При поступлении жалобы сформулировать не мог из-за речевых нарушений.
Анамнез жизни: женат. Длительно злоупотребляет алкогольными напитками, курит с 16 лет. Артериальная гипертония последние 10 лет.
Анамнез заболевания: считал себя практически здоровым. В августе 2016 г. отметил головокружение, двоение в глазах. Амбулаторно была выполнена МРТ головного мозга с контрастированием, консультирован в ГКБ № 24, где ему выставлен диагноз: рассеянный склероз под вопросом, объемное образование головного мозга, ишемический инсульт. Лечился в стационаре с диагнозом «транзиторная ишемическая атака». Прошел курс сосудистой, нейрометаболической терапии с нестойким положительным эффектом. Рекомендованную терапию (антиагреганты, статины, антигипертензивные препараты) не принимал. Ухудшение состояния отметил 16.11.16, около 14:00 нарушилась речь. В связи с отсутствием улучшения состояния госпитализирован бригадой СМП в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.
Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание самостоятельное. Моча светлая, прозрачная.
Неврологический статус: в сознании, продуктивному контакту доступен ограниченно из-за выраженных речевых нарушений. Когнитивные функции оценить не удается. Менингеальных знаков нет. Глазные щели S=D. Зрачки S=D. Фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагм и диплопия отсутствуют. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. В пробе Барре пронирует правую руку. Парезы отсутствуют. Мышечный тонус D=S, не изменен. Сухожильные рефлексы D>S, низкие. Патологических стопных знаков нет. Чувствительность достоверно оценить не удалось из-за речевых нарушений, функции тазовых органов контролирует. Четких нарушений чувствительности и координации не выявлено. Проба Ромберга не проводилась. Оценка по шкале инсульта (NIHSS) — 2 балла.
Лабораторные методы исследования: без особенностей, аHCV, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к Treponema pallidum не обнаружены. Метод ИФА: aHCV — «+», ИБ — «+» от 23.11.16.
На ЭКГ ритм синусовый правильный, ЧСС 78 уд/мин. По данным ЭЭГ, на фоне умеренных диффузных изменений — дисфункция неспецифических структур головного мозга. Пароксизмальной активности и очаговой патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости и почек выявило признаки диффузных неспецифических изменений печени, поджелудочной железы и кисты левой почки.
По заключению логопеда, у пациента присутствуют амнестико-семантическая афазия, афферентная моторная афазия, смешанная агнозия, дискалькулия, компонент дизартрии, дефект средней степени выраженности.
Нейровизуализация: при МСКТ на момент исследования свежих зон ишемии и кровоизлияний не выявлено. При МРТ головного мозга — картина подострой ишемии в левой теменной доле головного мозга, признаки центрального понтинного миелинолиза. Энцефалопатия. Признаки внутричерепной гипертензии. При наличии клинических и лабораторных данных может соответствовать ПМЛ. На рис. 3 
Рис. 3. МРТ головного мозга пациента Р., 52 года. а, б — режим DVI; в, г — режим Flair. 
Рис. 3. МРТ головного мозга пациента Р., 52 года. (окончание) д, е — режим Т2; ж, з — режим Т1. последовательно расположены томограммы в режимах DVI, Flair, Т2- и Т1-взвешенное изображение.
ПЦР-исследование ЧСЖ на JC-вирус положительное.
Диагноз: ИБ+ № 131988 от 23.11.16. Очаговое поражение головного мозга (ПМЛ).
Было проведено симптоматическое лечение: 25% раствор магнезии сульфата 10,0 мл + 0,9% раствор натрия хлорида — 200,0 мл в/в капельно; гепарин 5000 ЕД 3 раза в день подкожно; рекогнан (цитиколин) 1000 мг в/в; кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) 10 мг в/м; бисопролол 5 мг утром; эналаприл 5 мг 2 раза в день; аторвастатин 20 мг вечером; аспирин 125 мг вечером; омез (омепразол) 20 мг 2 раза в день; диакарб (ацетазоламид) 500 мг. С целью профилактики гиподинамических и гипостатических нарушений, расширения двигательного режима назначен комплекс лечебной физкультуры.
На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Стабилизированы показатели АД, скорректирована антигипертензивная терапия. Очаговый неврологический дефицит регрессировал частично. Сознание ясное. Речевые нарушения (амнестико-семантическая афазия, афферентная моторная афазия, смешанная агнозия, дискалькулия, компонент дизартрии) сохраняется, выраженность незначительно уменьшилась. Мимика симметрична, парезов конечностей нет.
Пациент имел типичный сосудистый анамнез, что, вероятнее всего, и затруднило постановку правильного диагноза. Положительный эффект от сосудистой терапии носил кратковременный характер, но в то же время позволил стабилизировать состояние перед переводом в специализированное лечебное учреждение.
Обсуждение проведенной терапии
ПМЛ является достаточно частым заболеванием для пациентов со сниженным иммунным статусом. Диагноз, как правило, ставится на основании типичной клинической картины, данных МРТ и положительного исследования ЦСЖ на JC-вирус методом ПЦР. Лечение до конца не разработано и носит симптоматический характер.
При энцефалопатии любого генеза происходит поражение нейроваскулярной единицы с развитием оксидантного стресса, для борьбы с которым применяли этилметилгидроксипиридина сукцинат. Этот препарат является антиоксидантом, оказывающим антигипоксическое, мембранопротективное, ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие [21]. Этилметилгидроксипиридина сукцинаты разрешены для широкого медицинского применения для лечения ОНМК, энцефалопатии различного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая, травматическая и т. д.), невротических и неврозоподобных расстройств с проявлением тревоги, для купирования абстинентного синдрома при алкоголизме, для лечения острой интоксикации нейролептиками и ряда других заболеваний. Производные янтарной кислоты обладают выраженным стресспротективным действием, которое проявляется в нормализации постстрессового поведения, соматовегетативных нарушений, восстановлении циклов сон—бодрствование, нарушенных процессов обучения и памяти, снижении дистрофических изменений в различных структурах головного мозга. Препараты включены в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Существенным преимуществом сукцинатов является то, что они имеют незначительные побочные эффекты и низкую токсичность. У пациентов с минимально выраженными проявлениями цереброваскулярной патологии в качестве превентивной терапии рекомендованы курсы препарата в дозе 100 мг в/м в течение 2 нед, схему можно повторять 1 раз в 6 мес. Следует особо отметить тот факт, что эти дозы не оказывают влияния на системную гемодинамику, не требуют коррекции антигипертензивных препаратов, совместимы практически со всеми лекарственными средствами.
Кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) — препарат с доказанной эффективностью на клиническом, биологическом, клеточном, генетическом и молекулярном уровнях [22]. Он воздействует на все этапы патологической цепи молекулярных событий, приводящих к гибели нейронов. Центральным звеном патологических процессов, протекающих в головном мозге на фоне гипоксии, является уменьшение содержания АТФ в нейронах мозга. Снижение синтеза увеличения расхода АТФ доказано сразу после стимуляции глутаматных рецепторов токсическими концентрациями глутамата. Известно, что снижение концентрации АТФ в нейронах во время гиперстимуляции глутаматных рецепторов может нарушить систему внутри- и межклеточной сигнализации в нейронах мозга, в частности ионный гомеостаз, активность ферментов гликолиза и окислительного фосфорилирования, захват Са 2+ митохондриями и синтез белков. Эти процессы могут лежать в основе гибели нейронов после гипоксии и токсического действия избыточно присутствующего в синаптической щели глутамата. Кортексин способен восстанавливать содержание АТФ после действия токсических концентраций глутамата в молодых и старых нейронах. Пептиды препарата оказывают прямое и опосредованное нейротрофическое воздействие на клетки, стимулируя рост нейритов или снижая гибель нейронов, культивируемых в среде, лишенной ростовых факторов. Основные механизмы этого влияния, вероятно, базируются на изменении экспрессии генов, регулирующих синтез собственных нейротрофических факторов, таких как мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и фактор роста нервов (NGF). Препарат обладает множественными эффектами, в том числе осуществляет каскадную регуляцию апоптоза, экспрессию нейротрофических факторов, активацию энергетического обеспечения нервной клетки и митохондриального потенциала, улучшает функционирование рецепторов глутамата и регулирует концентрацию Са в клетке. Через систему противовоспалительных цитокинов кортексин улучшает нейротрофическое обеспечение нервного волокна и уменьшает аутоиммунную агрессию, способствуя восстановлению и росту аксонов. Предполагается, что положительный эффект кортексина объясняется не только действием полипептидных составляющих, но и нейрохимической активностью макро- и микроэлементов, а также витаминов (А, Е, В1 и РР) [22]. В отличие от многих препаратов ноотропного действия, кортексин оказывает стимулирующий эффект на психические функции, а в ряде случаев корригирует аномальную биоэлектрическую активность мозга (подтверждено психологическими тестами и ЭЭГ). Препарат отличают также практически полное отсутствие побочных реакций и исключительно благоприятная переносимость пациентами любого возраста [22]. В 2009 г. The Open Neuropsychopharmacology Journal опубликовал исследование о применении препарата кортексин и его влиянии на когнитивные функции и поведенческие реакции (в условиях эксперимента) [23]. Недавно появились новые данные об опосредованном иммуностимулирующем действии кортексина [24]. Сбалансированность пептидов препарата, многоплановость тонких механизмов действия объясняют не только терапевтическую эффективность, но и отсутствие побочного действия препарата. Курс лечения составляет от 10 до 20 дней.
Однако при наличии у пациентов выраженной неврологической симптоматики (острые инсультоподобные эпизоды с общемозговой и очаговой симптоматикой, когнитивные нарушения, эпизоды головокружения или внезапного падения и т. д.) из-за использования на этом этапе синтезированных химически, чужеродных лекарственных средств рекомендуется добавление в схему терапии других препаратов. В то же время естественные метаболиты биохимических процессов в организме позволяют уже на ранних стадиях заболевания уменьшить прогрессирование процесса и предотвратить дальнейшую дегенерацию нейрона. Приоритетно назначение препаратов, влияющих на фосфолипиды и продукты их метаболизма — поскольку фосфолипиды являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран, то от них напрямую зависят многочисленные функции клетки. Кроме фосфолипидов и холестерина в мембрану также встроены различные белки, которые являются рецепторами для гормонов, ферментов, биологически активных веществ. Нормальное функционирование белков, в том числе лекарственных препаратов пептидной природы, напрямую зависит от окружающих их фосфолипидов. С этой точки зрения несомненный интерес представляют данные исследований по использованию цитиколина. Рекогнан (цитиколин) — лекарственное средство, хорошо изученное и широко применяющееся при разных формах цереброваскулярной патологии в странах Западной Европы, США и Японии в течение последних 30 лет [25]. Цитиколин — естественный метаболит биохимических процессов в организме, т. е. он не является чужеродным химическим соединением, ксенобиотиком, как большинство лекарственных средств. В его состав входят цитидин и холин, связанные дифосфатным мостиком, и он является необходимым промежуточным соединением в синтезе фосфатидилхолина, основного мозгового фосфолипида, в пути синтеза фосфолипидов (путь Кеннеди). Цитиколин уменьшает потерю фосфатидилхолина, входящего в состав клеточной мембраны, участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина. В экспериментах цитиколин снижал нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [26]. Бета-амилоид является нормальным белком организма. Степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна его накоплению. Холин в сочетании с цитидином стимулирует секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Цитиколин способен снижать отложение бета-амилоида в головном мозге, что клинически проявляется в улучшении интегральных показателей когнитивных функций. Кроме воздействия на бета-амилоид, нейропротективное действие цитиколина, вероятно, обусловлено перераспределением основного транспортера глутамата EAAT2 в микродомены липидных рафтов, которое приводит к повышению усвоения глутамата. С учетом этих данных было проведено множество клинических исследований оценки эффективности цитиколина в лечении когнитивных расстройств, связанных со старением головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями и деменцией [27]. В европейских клинических исследованиях установлено, что введение препарата в разных дозах при разной продолжительности лечения более существенно улучшало неврологические функции, способствовало раннему восстановлению двигательной и когнитивных функций [28]. В терапии пациентов с ПМЛ цитиколин играет еще одну немаловажную роль: он оказывает иммуномодулирующее действие, которое основывается на снижении плазменных уровней гистамина, при одновременном повышении ФНО-α [29]. Курс лечения длительный (до 6—12 мес).
Заключение
ПМЛ — заболевание, которое встречается у пациентов с различной патологией, включая нейроинфекции, ревматоидный артрит, при использовании некоторых лекарственных препаратов, поэтому врачу-клиницисту крайне важно знать диагностические критерии этой нозологии, уметь правильно поставить диагноз, как можно раньше начать симптоматическую терапию. Это позволит улучшить состояние пациента с учетом того, что эффективного лечения ПМЛ до сих пор не существует. До настоящего момента широко используются противовирусные препараты, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, плазмаферез. Однако следует заметить, что все вышеописанные методы возможны лишь после установления причин ПМЛ, в то время как пациент нуждается в экстренной помощи. Поэтому целесообразно применять схемы патогенетической терапии с использованием препаратов, обладающих плейотропными эффектами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 7 февраля 2014 г. № 02И-110/14 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бенлиста». [The letter of the Federal service for supervision in the sphere of health № 02И-110/14 dated February, 07 2014»About new data about safety of drug Benlysta». (in Russ.)]. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70485650/#ixzz3OWJlGxDT
2 Инструкция по медицинскому применению препарата диакарб.