Профилактическая мастэктомия что это

Двусторонняя профилактическая мастэктомия

Раку молочной железы (РМЖ) подвержены женщины любой возрастной группы, однако чаще это заболевание регистрируется у тех, кто перешагнул 40-летний рубеж. Также существует генетическая предрасположенность к РМЖ: таких больных приблизительно 10% от общего количества точно установленных диагнозов. При этом пациенткам, имеющим измененные гены BRCA1 и BRCA2, а также тем, у кого в анамнезе имеются семейные случаи РМЖ или рака яичников, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, как единственное эффективное средство предупреждения развития заболевания.

В каких случаях необходима профилактическая мастэктомия?

В настоящее время врачам известно более 15 генов, изменение которых значительно повышает риск развития РМЖ. Наиболее хорошо изучена мутация генов BRCA1 и BRCA2, передающихся по наследству (семейные формы РМЖ) и в 87% случаев вызывающих злокачественные процессы в молочных железах и яичниках. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по РМЖ должны регулярно проходить профилактические обследования:

Для того чтобы предотвратить необоснованное удаление молочных желез все пациентки должны пройти ДНК-обследования, после чего генетик может оценить риск развития рака молочной железы. Далее с женщиной обсуждается возможная тактика действий:

В тех случаях, когда женщина выбирает последний вариант, проводится дополнительная консультация с хирургом-маммологом, а при необходимости – и со специалистом по пластической хирургии для обсуждения вопроса о последующей реконструкции молочных желез.

Источник

Профилактическая мастэктомия

Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы»

22-24 января 2014 г., Москва

Текстовая версия доклада, посвященного профилактической мастэктомии

Тема моего сообщения — профилактика рака молочной железы. Но я постараюсь коснуться обоснования возможности хирургической профилактики рака молочной железы.

Эта тема достаточно давно разрабатывается. И базовые публикации по этой проблеме исходят из клиники Mayo — это две классические работы, посвященные профилактической мастэктомии. Первая работа посвящена двусторонней профилактической мастэктомии у женщин, где в семьях наблюдался рак молочной железы.

Даты операций относятся к 60-м — 90-м годам прошлого века. Благодаря этому получена очень серьезная длительность прослеженности, она составила 14 лет. Включено 214 здоровых женщин с высоким риском рака молочной железы и 425 — с умеренным риском развития рака молочной железы. Этот расчет проводился с использованием модели Гейла.

В группе с умеренным риском ожидалось 37 случаев рака молочной железы, наблюдалось 4. Таким образом, снижение риска развития болезни составило почти 90% и снижение риска смерти от рака молочной железы — 100%.

Группа с высоким риском рака молочной железы была чрезвычайно интересна тем, что контрольную группу составили родные сестры тех пациенток, которым производилась профилактическая мастэктомия. То есть с точки зрения формальной генетики — это лица, имеющие равный риск развития рака молочной железы. Тогда еще не были открыты ни BRCA-1, ни BRCA-2, и риск оценивался по семейному анамнезу. Итак, среди пациенток, перенесших профилактическую двустороннюю мастэктомию из 214 болезнь развилась у трех. А из 403 сесетер не оперированных — у 156. Снижение риска болезни составило 90-94% по разным методикам расчета риска и снижение риска смерти тоже было около 81-94%.

Вторая работа тоже из клиники Mayo, касалась контралатеральной профилактической мастэктомии у больных раком. Тоже из семей, где наблюдался рак молочной железы, то же в те же годы — 60-90-е. 745 больных раком молочной железы, которым выполнена профилактическая контралатеральная мастэктомия. Снижение риска развития болезни составило около 90%, как у пациенток репродуктивного периода, так и у пациенток, находящихся в постменопаузе. После того, как были открыты гены BRCA-1 и BRCA-2, прежде всего этот метод применялся и оценивался у пациенток, имеющих мутацию первого и второго гена. Снижение риска рака молочной железы с помощью двусторонней мастэктомии остался таким же чрезвычайно высоким — от 90 до 100%.

В онкологическом научном центре есть небольшой опыт по профилактической мастэктомии контралатеральной железы. Такая операция выполнена порядка 20-ти пациентам. Прослеженность — от 6 месяцев до 8-ми лет. Ни в одном случае не наблюдалось развития рака контралатеральной молочной железы.

Здесь приведены вероятности развития рака молочной железы у носителей мутации. BRCA-1 — 80-85% при достижении возраста 80-ти лет. BRCA-2 — 80-95%. В общей популяции в России кумулятивный риск развития рака молочной железы составляет 6%. Контралатеральный рак молочной железы у носителей мутации ни BRCA-1 составляет 64%, у носителей мутации BRCA-2 — 56%. И по данным онкологических центров второй рак молочной железы у женщин без мутаций составляет 8%.

Это кривые, которые показывают, в каком возрасте манифестируется рак молочной железы при наличии мутаций. При мутации BRCA-1 все происходит гораздо стремительнее в более раннем возрасте.

Какие еще могут быть методы профилактики развития рака молочной железы?

Исторически известный вариант — роды до 20-ти лет. В общей популяции это сопровождается снижением риска в 2-3 раза. У носителей мутации это работает совершенно наоборот — повышает вероятность развития рака в возрасте до 40 лет.

Эффективность тамоксифена доказана в одном исследовании, это исследование проводилось в Северной Америке. Но тем не менее, у носителей мутации — это достаточно неопределённо. В европейских исследованиях профилактики рака молочной железы с применением тамоксифена получены только предварительные данные, которые не полностью совпадают с тем, что представлено в североамериканском исследовании.

Профилактическое удаление придатков матки. Иначе говоря, просто удаление придатков матки, как средство профилактики рака молочной железы. Этот метод оценен только у носителей мутаций. По данным мета-анализа это сопровождается снижением риска развития рака молочной железы на 53%. Недостатки: не наблюдается максимальной эффективности раз, уничтожается репродуктивная функция женщины — два. Еще и побочный эффект в виде посткастрационного синдрома.

Я хотел бы сравнить достаточно абстрактно, что дает в онкомаммологии адъювантная химиотерапия после хирургического лечения рака молочной железы и профилактическая мастэктомия. Что касается снижения смертности от рака молочной железы, адъювантная химиотерапия по последнему мета-анализу порядка снижает риск смерти от рака молочной железы на 20-25%. Профилактическая мастэктомия, как мы видели, от 90 до 100%. Какие побочные эффекты присущи химиотерапии — это мы все знаем. В том случае есть проводится профилактическая мастэктомия можно отметить только изменение внешнего облика женщины и далеко не всегда в худшую сторону, как мы могли видеть вчера из доклада доктора Крохиной.

Какова ситуация с профилактической мастэктомией в настоящее время?

Минздрав публикует перечень медицинских технологий, которые допустимы на территории Российской Федерации, и профилактическая мастэктомия туда не включена. Это приводит к тому, что врачи не имеют права выполнения таких операций. Женщины не имеют права голоса, и они не имеют возможности принять меры по снижению риска развития рака молочной железы. Это совершенно постыдная ситуация, которую можно рассматривать, как пережиток крепостного права в России.

Я предлагаю признать двустороннюю профилактическую мастэктомию эффективным способом предупреждения развития рака молочной железы и смерти от рака молочной железы. И показаниями могут рассматриваться три категории.

В каком виде может применяться хирургическая профилактика?

В виде двусторонней профилактической мастэктомии. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей. При обнаружении рака лечебная тактика должна определяться в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни.

По поводу профилактической контралатеральной мастэктомии. Тоже предлагается признать такую операцию эффективным способом предупреждения развития второго рака у больных односторонним раком молочной железы. И показания, хирургическая техника и медицинская тактика дальше аналогичны.

На 153-м году отмены крепостного права порадует свобода выбора женщинам России. Я призываю вас защитить женщин России от рака молочной железы.

Источник

Профилактическая мастэктомия как способ сохранения здоровья и красоты

Профилактическая мастэктомия – операция, ставшая широко известной благодаря голливудской звезде Анджелине Джоли, решившейся на удаление молочных желез из-за высокого риска онкологического заболевания. Об истории этой операции, ее показаниях и целесообразности рассказывает Филипп Мистакопуло, пластический, реконструктивный хирург, онколог.

История вопроса

Первые профилактические мастэктомии — операции по удалению молочной железы — начали выполнять в США еще в 60-х годах прошлого века. Тогда основанием для операции мог стать всего лишь отягощенный семейный анамнез, то есть наличие в роду среди ближайших родственников по женской линии заболевания молочной железы. Впоследствии в США активно разрабатывались ДНК-диагностические методики идентификации пациентов с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы.

Современные ДНК-диагностические методики позволяют идентифицировать пациенток с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы, а выполнение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией — снизить риск развития рака молочной железы у таких пациенток на 95-97%.

В России профилактическое удаление молочной железы официально стали выполнять только с 2010 года, после того, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией была внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Эта методика одобрена Минздравом, и в онкологических учреждениях она применяется как руководство к действию. Известны случаи, когда превентивная мастэктомия с достаточно хорошими результатами проводилась и до 2010 года, но не на базе онкологических учреждений, а в частных клиниках хирургами-онкологами и реконструктивными хирургами.

В 2014 году Общероссийским союзом общественных объединений Ассоциации онкологов России были разработаны Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы.

Показания к мастэктомии

В рекомендациях профессионального сообщества описано, в каких случаях можно проводить профилактическую мастэктомию, а именно:

В клинических рекомендациях указаны следующие показания к двусторонней профилактической мастэктомии у здоровых женщин и у больных односторонним раком молочной железы:

В клинических рекомендациях также отмечается, что «двусторонняя профилактическая мастэктомия при всех трех вышеуказанных показаниях снижает риск развития рака на 90-100% и может производиться здоровым женщинам. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей, при обнаружении рака лечебная тактика определяется в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни».

Противопоказаниями к проведению двусторонней профилактической мастэктомии являются:

Принятие решения о превентивной мастэктомии

Решение о необходимости двусторонней профилактической мастэктомии принимается коллегиально и основывается не только на желании пациентки. В консилиуме по принятию решения о превентивной мастэктомии участвуют генетик, врач-онколог, хирург, пластический реконструктивный хирург и психолог. Администрацией медицинского или научного центра оформляется письменное согласие пациента с его подписью, которое также, как правило, юридически заверяется у нотариуса. Тем самым администрация учреждения защищает себя от каких-либо претензий пациента в будущем.

Этапы операции

Исходя из формы молочной железы, на дооперационном этапе выбирается хирургический доступ. Так, если грудь небольшая, то стандартный доступ – субмаммарный, позволяющий подкожно удалить ткань молочной железы с возможной пластикой собственными тканями, или имплантантами. Если грудь большая, или птозированная (провисшая), возможно иссечение излишних тканей молочной железы (кожи и подкожной жировой клетчатки) с перемещением ареолярного комплекса в новую позицию.

Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкций проводится в два этапа:

Методы реконструкции груди

Применяются следующие методы реконструкции молочной железы при двусторонней профилактической мастэктомии:

Наиболее легкий метод реконструкции груди – это использование имплантатов. Вероятность послеоперационных осложнений при этом методе сравнительно велика: наиболее частые из них – это отторжение и контрактура имплантата. С другой стороны, поскольку это менее травматичная операция, затрагивающая только зону молочной железы, она проще переносится пациентом.

У пластики собственными тканями пациента тоже есть преимущества. Собственные ткани соответствуют таким биологическим параметрам, как температура тела, кроме того, по ощущениям пересаженная в виде лоскута ткань очень близка пациенту. Но порой приходится делать коррекцию, то есть проводить повторную операцию до улучшения эстетичного вида и формы груди и сосково-ареолярного комплекса.

Если говорить о долгосрочном эффекте, преимущества реконструкции груди собственными тканями очевидны. Но технически эта операция сложнее и проводится не в два, а в три этапа: сначала мастэктомия, затем формирование лоскута и его перенос, а далее — реконструкция груди. Хирурги, проводящие замещение удаленной молочной железы собственными тканями пациентки, должны быть высокопрофессиональны, а состояние здоровья оперируемой – не вызывать сомнений.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что предпочтительнее реконструкция молочной железы собственными тканями, но пока в 10 раз больше пациентов, которыми сделана пластика искусственными материалами. Этому вопросу было посвящено достаточно много исследований за рубежом, так или иначе, их выводы схожи. В России, на базе кафедры реконструктивной и пластической хирургии и клеточных технологий РНИМУ им. Пирогова проводится аналогичное исследование.

Где проводятся операции

Сегодня в России пациенткам с поставленным диагнозом рак молочной железы или перенесенным в анамнезе заболеванием и выявленной генетической предрасположенностью к заболеванию возможно проведение операции на противоположной, здоровой железе в учреждениях с онкологической лицензией.

Если женщина абсолютно здорова и по методам диагностики — ультразвука, МРТ, маммографии молочной железы – нет признаков рака молочной железы, то она, в соответствии с Российским законодательством, не может официально оперироваться в онкологических клиниках даже при выявленной генетической предрасположенности. Но такие операции проводятся, в частных клиниках, по согласованию с администрацией, и, естественно, при добровольном согласии пациента.

Реабилитационный период и возможные осложнения после мастэктомии

Реабилитационный период при двусторонней профилактической мастэктомии может быть различным по продолжительности. При пластике собственными тканями через 3-6 месяцев иногда требуется коррекция молочной железы (с целью устранения асимметрии, выравнивания объема), для достижения благоприятного эстетического результата. Иногда необходимо создание новой ареолы и соска из собственных тканей.

В числе ранних послеоперационных осложнений после удаления молочной железы возможны инфекции (нагноение полости раны и отторжение имплантата), а также некрозы кожи вследствие недостаточного питания тканей.

Поздние осложнения чаще всего встречаются при пластике имплантатами и проявляются в виде изменения формы и плотности молочной железы из-за возникающей контрактуры.

Аргументы противников профилактической мастэктомии

Если мы знаем, что вероятность возникновения онкологического заболевания высока, мастэктомию необходимо проводить, чтобы сохранить жизнь и здоровье. А одномоментная реконструкция, проведенная профессиональным пластическим хирургом, позволяет также восстановить и красоту молочной железы женщины. Иногда эстетический эффект этой операции превосходит все ожидания пациентки.

Удовлетворенность пациентов результатами профилактической мастэктомии

В США проводились исследования степени удовлетворенности пациентов результатами данной операции и разработана специальная оценочная шкала Breast Q. По этой шкале оцениваются психоэмоциональное состояние женщины, эстетический результат, качество жизни после операции, а также качество услуг в клинике, удовлетворенность женщины от общения с медицинским персоналом и долгосрочный результат операции. Результаты исследований, как правило, показывают высокую степень удовлетворенности пациентов проведенной операции – более 80%.

Источник

Двусторонняя профилактическая мастэктомия

Двусторонняя профилактическая мастэктомия проводится с одной целью — предупредить развитие онкологического заболевания в будущем. В рамках оперативного вмешательства происходит удаление тканей молочной железы, подверженных озлокачествлению.

Показания

Основной причиной выполнения двусторонней профилактической мастэктомии является наличие высокого риска рака груди с учетом семейного или личного анамнеза. Поэтому потенциальными кандидатами на эту операцию будут женщины, имеющие:

Многие хотят сделать профилактику, чтобы избавить себя от возможных проблем, особенно, когда онкология присутствует по женской линии не одно поколение. Тем не менее, окончательное решение о необходимости мастэктомии принимает врач, основываясь на данных ДНК-обследования, которое показывает уровень риска развития рака молочной железы.

Цены на реконструкцию груди после мастэктомии

Восстановление груди после мастэктомии

Подготовка

Подготовительный этап включает сдачу анализов крови (общий, биохимия, на венерические заболевания, свертываемость, группу, резус-фактор и другие показатели) и мочи. Для диагностики общего состояния здоровья также назначаются:

При необходимости делается пункция с обязательной отправкой биоптата на цитологию и гистологию.

Обязательна предварительная консультация анестезиолога клиники для получения допуска к операции и подбора наиболее безопасного вида обезболивания.

Накануне вмешательства (за 16 часов) следует отказаться от употребления пищи и очистить кишечник (можно использовать клизму). Последний прием жидкости должен быть не позднее 2-4 часов перед операцией.

Результаты работы

Операция

Профилактическая мастэктомия требует общего наркоза с предварительной туменесцентной анестезией и может предполагать несколько техник исполнения:

заключается в иссечении тканей молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, включая млечные протоки, но проходит с сохранением кожного мешка, благодаря чему создаются благоприятные условия для одномоментной реконструкции силиконовыми имплантатами;

проводится через разрез в субмаммарной складке или периареолярный доступ, что обеспечивает отличную визуализацию операционного поля (в том числе обнажает верхнебоковые квадранты) и постоянство доминантного кровообращения, вследствие чего также удается сохранить эстетику груди.

Выбор техники двусторонней профилактической мастэктомии осуществляется оперирующим хирургом с учетом показаний и анатомических особенностей каждой конкретной пациентки. В завершении всех манипуляций хирург проводит пластику груди с использованием собственных тканей (реконструкция груди аутоматериалом предполагает пересадку кожных лоскутов, взятых со спины/ ягодиц/ абдоминальной зоны/ бедер, в реципиентную зону) и/или силиконовых имплантатов.

Реабилитация

Восстановление после двусторонней профилактической мастэктомии протекает быстро. Уже в день операции разрешается вставать и ходить по палате. Если никаких осложнений нет, то покинуть клинику можно на следующие сутки. После выписки нужно приезжать на перевязки несколько раз в неделю и выполнять комплекс упражнений, о которых более подробно расскажет оперирующий хирург.

Швы снимаются через две недели, после чего можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни. Однако физические нагрузки допускаются только по прошествии трех месяцев, не раньше.

Мониторинг состояния здоровья после реабилитации и восстановления груди предполагает регулярное (два раза в год до 50 лет и один раз в год для более возрастных пациенток) проведение магнитно-резонансной томографии.

Источник

Профилактическая мастэктомия

Профилактическая мастэктомия

Операцию по удалению молочных желёз для профилактики возникновения в ней рака выполняют только у тех, у кого такие риски действительно оправданы: при наличии мутации генов (как у Анджелины Джоли).

Наследственный рак

Он обусловлен мутаций генов, и предрасположенность к нему может передаваться по наследству.

Рак молочной железы, обусловленный мутацией генов

Удаление груди для профилактики

Профилактическая мастэктомия в России

Профилактическая мастэктомия до и после.

Фото до и после профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы сразу имплантом 745 мл.

Профилактическая мастэктомия до и после.

Профилактическая мастэктомия цена

Стоимость профилактической мастэктомии (с одной стороны) с её одномомениной реконструкцией сразу постоянным имплантом (не требует последующей замены) стоит около 150 т.р.

Ген мутации рака молочной железы

Сегодня всем пациентам с РМЖ в развитых странах выполняют расширенное генетическое тестирование – 8% имеют значимые мутации (5-10% от всех РМЖ).
Риски развития онкологии при мутациях генов

Как в общей популяции, могут прослеживаться в семье; имеют низкое распространение

COX11 TOX3 ESR1 FGFR2 LSP1

Разнообразные редкие варианты, прослеживающиеся в семье, среднее распространение

ATM CDH1 CHEK2 BRIP1 PALB2

Разнообразные варианты и высокая частота возникновения

BRCA1/2 PTEN TP53 STK11

Если В молодом возрасте РМЖ обусловлен мутацией – разумнее выполнить мастэктомию (с одномоментным протезированием), так как при органосохранной операции (из-за мутации) у Вас останутся шансы на возникновение новой опухоли в оставшейся молочной железе.

Если наследственный РМЖ возник в зрелом возрасте – можно рассмотреть вариант органосохранной операции (в зрелом возрасте маловероятно, что Вы доживёте до рака второй железы, кроме того, вы же будете соблюдать все рекомендации по профилактике и наблюдению).

Частота местных рецидивов через 5, 10 и 15 лет при органосохраняющих операциях и мастэктомии у пациентов с BRCA мутациями сопоставима.

Выживаемость после 15 лет при органосохраняющих операций и мастэктомии у пациентов с BRCA мутациями – сопоставима.

Эстетические преимущества – в группе после органосохранных операций.

Профилактическое удаление второй (здоровой) молочной железы при наследственном РМЖ уменьшает риски возникновения в ней рака.

Однако, общая выживаемость при наследственном раке не отличается от выживаемости тех, у кого мутации отсутствуют:

Тем, кто отказался от профилактической мастэктомии здоровой железы или кому была выполнена органосохраняющая операция при наследственном раке – рекомендуется:

Анализ на мутацию

Когда и кому нужно сдавать анализы на мутацию рака молочной железы:

Показания для генетического анализа на наследственный рак молочной железы и яичников:

Пациенты с раком молочной железы, у которых:

Рекомендации NCCN Guiddelines Version 3.2019: Breast and/or Ovarian Cancer Genetic Assessment.

Наследственный рак молочной железы не обязательно трипл-негативный:

Анализ на мутацию где

В Санкт-Петербурге рекомендую анализ на мутацию генов выполнять у генетика Имянитова Евгения Наумовича. Тел. 8 (901) 302-37-07.

Обнаружили мутацию генов

Рак второй молочной железы

Возникновение рака молочной железы из-за мутации.

Профилактическая мастэктомия второй молочной железы показала уменьшение смертности при BRCA мутации:

Потому что и химиотерапия, и гормонотерапия, и ХТ+таргет – в адьювантном лечении по поводу рака первой молочной железы – достоверно снижали частоту рака второй молочной железы. Особенно эффективны оказались Таксаны и ингибиторы ароматазы.

В развитых странах профилактическую мастэктомию оплачивает государство: это выгоднее, чем наблюдать и лечить пациентов от рака.

Не удалять грудь при мутации

Для пациентов с мутацией генов разработан ряд мер по профилактике возникновения рака молочной железы:

Родственников пациентов с наследственным РМЖ
необходимо проверить на носительство мутаций.

Носители мутаций

При выявлении мутаций (без болезни) рекомендуется:

Корректировка образа жизни:

Приём профилактических препаратов

Противопоказания для профилактического приёма лекарств: тромбозы в анамнезе, ТЭЛА, ОНМК из-за тромбоза, наследственные патологии свёртывания, транзиторный ишемический криз, беременность и её потенциальная возможность, побочные эффекты этих препаратов.

Выживаемость после мастэктомии и органосохраняющей операций у BRCA-пациентов – сопоставимы (исследования Robson et al, 2005; Garcia-etienne et al, 2009; Martin et al, 2014; Pierce et al, 2000)

Профилактические операции:

Те, кто перенесли профилактическую двустороннюю мастэктомию в 25 лет добавили всего 8.7% к своей вероятности быть живой в 80 лет. Кто перенесли профилактическую мастэктомию в 45 лет – добавили 7%; для перенесших операцию в 55 лет увеличение было 5%.

Если профилактическую мастэктомию заменить скринингом и обязательным выполнением других рекомендаций, то ухудшение выживаемости будет всего на 2-3%.

Профилактическая мастэктомия отзывы

Профилактическая мастэктомия с реконструкцией

Источник