Продольный перелом зуба что делать
Перелом зуба
Различные виды переломов лидируют по частоте среди травм постоянных зубов, чаще повреждаются центральные резцы верхней челюсти. В процентном соотношении переломы составляют около 67% от всех типов травм постоянных зубов, на молочных зубах этот показатель намного ниже – около 7%.
Успех лечения переломов зубов напрямую зависит от скорости обращения пациента за стоматологической помощью, в некоторых случаях это необходимо сделать в первые часы после возникновения травмы.
Причины переломов
Переломы зубов происходят при:
Перелом зуба может произойти на любом его участке; по направлению переломы бывают продольными, косыми и поперечными.
Переломы коронок, методы их лечения
Неполный перелом коронки
Неполный перелом коронки (надлом) – это трещины зуба, появляющиеся в результате острых (вывих, ушиб) и хронических (при аномальном прикусе, вредных привычках) травматических повреждений, при этом целостность зуба не нарушается. Трещины имеют вид линий, которые беспорядочно проходят по эмали; они могут появляться на зубах, находящихся рядом с зубом, который подвергся более сильному травматическому воздействию.
При обычном осмотре трещины могут быть не видны, их обнаруживают при помощи трансиллюминации. Трансиллюминация – метод обследования, который заключается в просвечивании травмированного зуба холодным световым лучом. Трансиллюминационное освещение используют не только для обнаружения трещин, но и для выявления контактного кариеса, поддесневых зубных отложений, пульпитов.
При обращении за помощью пациента с неполным переломом коронки проводят электроодонтодиагностику (ЭОД), чтобы проконтролировать состояние пульпы после травмы.
Обычно трещины не проникают глубже эмалево-дентинной границы зуба, поэтому не вызывают жалоб у пациентов, кроме незначительной чувствительности к температурным и химическим раздражителям, иногда возникающей при приеме пищи. Со временем эмаль в месте повреждения темнеет, развивается кариес, возможен раскол зуба по ходу трещины.
Лечение
Небольшие трещины лечат при помощи реминерализующей терапии – эмаль покрывается средствами, в состав которых входят кальций и фтор. Также для лечения используют виниры – тонкие керамические или композитные пластинки, которыми облицовывают поверхность зуба. Методику применяют на передних зубах, при трещинах жевательных зубов устанавливают искусственные коронки.
По расположению трещины бывают вертикальными, горизонтальными, наклонными; глубокие вертикальные со временем могут открыть доступ к пульпе, что приводит к ее гибели. В этом случае после очистки и пломбирования каналов на зуб устанавливается коронка. При вертикальной трещине, проходящей через весь корень, требуется удаление зуба и замена его протезом.
Перелом эмали (откол)
При переломе эмали обычно откалывается ее поверхностный слой. Пациенты не жалуются на болевые ощущения, их беспокоит косметический дефект. Откол чаще случается на уголке зуба, острые края скола травмируют слизистые оболочки полости рта.
Рентгенологическое обследование не обнаруживает каких-либо изменений в зубной ткани, трансиллюминационное исследование может выявить трещины эмали по краям откола. При сочетании откола с ушибом зуба возможна гибель пульпы.
Лечение перелома эмали заключается в сошлифовывании острых краев и нанесении фторлака на плоскость отлома для защиты зуба от кариеса. Отколы восстанавливают при помощи художественной реставрации – проводят наращивание композитными материалами. При гибели пульпы требуется ее удаление с последующим пломбированием корневых каналов.
Перелом коронки без вскрытия пульпарной камеры
Этот перелом затрагивает не только эмаль, но и дентин; пульпа при этом не обнажается. Пациенты жалуются на боли при приеме пищи, вызванные термическими, химическими и механическими раздражителями. Чем ближе к плоскости перелома располагается пульпа, тем сильнее проявляются боли.
При стоматологическом обследовании обнаруживаются:
Проводят рентген-диагностику для исключения перелома корня, ЭОД и трансиллюминационное обследование.
Лечение
Для лечения этого вида переломов на молочных зубах на обнаженный дентин накладывают защитную повязку, сверху закрывая ее стеклоиономерным цементом. Зуб оставляют в таком состоянии до замены его на постоянный, При нарушении целостности повязки меняют; периодически проводят рентген-контроль формирования корня, если он был не сформирован.
В дальнейшем проводят термодиагностику, ЭОД для проверки жизнеспособности пульпы: через один, три и шесть месяцев после травмы, затем каждые полгода, пока корень не будет сформирован.
При лечении постоянных зубов сошлифовывают острые края, зубы реставрируют пломбировочными материалами, коронками. При обнаружении нежизнеспособности пульпы вследствие сильного удара проводят ее удаление.
Перелом коронки с вскрытием пульпарной камеры
Такой перелом обнажает пульпу зуба: на поверхности отлома видно ярко-красное пятно. Пациенты жалуются на резкие боли при дотрагивании к зубу, при воздействии термических и химических раздражителей. Вскрытие пульпарной камеры приводит к микробному заражению пульпы и ее воспалению.
После травмы развивается острый частичный пульпит, если проходит более 12 ч – острый общий пульпит.
Для обследования пациентов применяют рентген-диагностику, ЭОД не проводят.
Лечение
При повреждении постоянного зуба с несформированным корнем лечебные действия должны быть направлены на сохранение жизнеспособности пульпы, чтобы обеспечить дальнейшее формирование корня. Для этого проводят прямую пульпотерапию.
Метод прямой пульпотерапии заключается в нанесении на пульпу лечебной прокладки на основе гидроокиси кальция, которую сверху закрывают изолирующей прокладкой и затем реставрируют зуб. Способ эффективен, если после травмы зуба прошло не более двух часов, а поверхность вскрытия полости зуба составляет не более 1 мм в диаметре.
При невозможности применения метода прямой пульпотерапии применяют метод частичной пульпотомии – удаление поверхностных слоев воспаленной пульпы для сохранения жизнеспособности остальной ее части. После проведения частичной пульпотомии раневую поверхность зуба закрывают лечебными и изолирующими прокладками, впоследствии наблюдают за состоянием пульпы и формирующихся корней.
Если пульпа в результате травмы погибает, для стимуляции формирования верхушки корня применяют метод апексификации – очищение корневого канала и заполнение его пастой гидроксида кальция, которую удаляют после закрытия верхушки корня. Гидроксид кальция также препятствует резорбции (рассасыванию) корней депульпированных травмированных зубов.
Если травма происходит на постоянных зубах с полностью сформированными корнями, проводят полное удаление пульпы, затем зуб реставрируют.
Полный перелом коронки на уровне шейки
Обследование пациента выявляет отсутствие коронки, сильную боль и кровотечение в области травмированного зуба. Проводят рентген-диагностику, чтобы исключить перелом корня.
Лечение заключается в удалении пульпы с последующим пломбированием корневого канала и восстановлением зуба при помощи культевых вкладок. Если был травмирован постоянный зуб, у которого еще не сформирован корень, проводят апексификацию; после того, как корень сформируется, корневой канал пломбируют постоянными материалами и восстанавливают коронку.
Если полный перелом коронки происходит на временном зубе, проводят его депульпирование или полностью удаляют зуб. Отсутствующий молочный зуб до прорезывания постоянного заменяют временным съемным протезом для предупреждения развития аномалий зубочелюстной системы ребенка.
Коронково-корневой перелом
Этот вид перелома встречается редко, его не всегда можно определить при визуальном осмотре. Травма происходит после вертикального удара по зубу, щель перелома проходит одновременно через коронку и корень.
Пациенты обнаруживают подвижность части зуба, боли при жевании пищи. Перелом подтверждается рентгенографически.
Метод лечения выбирают в зависимости от степени повреждения зуба: проводят эндодонтическое лечение с последующей установкой корневого штифта и реставрацией зуба, или же удаляют зуб и проводят протезирование.
Переломы корня
Частота переломов корней молочных зубов составляет 0,5%, постоянных – 2% от общего количества переломов зубов. Произойти перелом может в верхушечной, срединной или коронковой трети, при этом чаще диагностируется его поперечное направление, реже – косое. Иногда линий перелома обнаруживается две и более, что свидетельствует об оскольчатом переломе.
Перелом корня, как правило, сочетается с вывихом зуба; больные жалуются на подвижность зуба, боли в зубе ноющего характера, возникающие самопроизвольно и усиливающиеся при надкусывании и смыкании челюстей.
Диагностика
Обследование пациента сначала выявляет вывих зуба, перелом корня подтверждается позже рентгенологическим обследованием; рекомендовано проведение компьютерной 3D-томографии, так как обычный рентген может не выявить перелом. Кроме определения области и направления перелома, исследование позволяет выяснить состояние стенок альвеолы, периодонта, положение смещенных отломков.
Также стоматолог способен определить перелом корня, применяя такую методику: правой рукой он немного двигает коронку зуба вперед-назад, при этом палец левой руки, находящийся на вестибулярной поверхности (ориентированной в преддверие рта) альвеолярной части челюсти будет ощущать движение части отломленного корня, связанного с коронкой. Этот метод не подходит, если перелом произошел в верхушечной части корня, поэтому рентгенологическое обследование обязательно.
Лечение
При переломе корня молочного зуба зуб удаляют, при необходимости проводят протезирование.
Методика терапии корневых переломов на постоянных зубах зависит от того, где проходит щель перелома, в каком состоянии находится пульпа и насколько смещены отломки.
Если перелом произошел в верхушечной и средней третях зуба, и пульпа не травмирована, необходимо как можно раньше установить зуб в правильное положение и иммобилизировать его при помощи шины. Шинирование длится около трех месяцев, в течение этого периода необходимо следить за стабильностью шины и состоянием пульпы травмированного зуба. При необходимости шину устанавливают на более длительный срок.
При гибели пульпы при верхушечном переломе вскрывают полость зуба, пульпу удаляют, пломбируют корневые каналы до границы перелома, проводят резекцию верхушки корня, то есть ее хирургическое удаление.
Если перелом происходит в средней или верхней трети корня, проводят депульпирование и скрепление отломков корня с использованием штифтов. Иногда прибегают к такой методике: фрагменты корня удаляют, соединяют их между собой при помощи штифта вне полости рта, затем зуб реплантируют, то есть возвращают обратно в лунку.
При оскольчатом характере перелома, если отломки смещены и невозможно сопоставить фрагменты, зуб подлежит удалению.
Перелом зуба
Что собой представляет
О переломе зуба известно далеко не всем, но стоматологи сталкиваются с этой проблемой достаточно часто. Множество переломов происходит у детей, боксеров, каскадеров, а также любителей активных видов спорта. Ещё один распространенный вариант – несчастные случаи, когда перелом вызван случайным механическим повреждением. Нередко он происходит при ДТП или драке.
Как и в случае с различными частями тела, перелом негативно влияет на анатомические особенности и естественную форму зуба.
Переломом зуба называют нарушение целостности зубной ткани (одного либо нескольких её слоев) вплоть до зубного корня. В большинстве случаев страдают верхние передние зубы, в частности, центральные резцы. Также может произойти перелом альвеолярного отростка, корня либо коронки.
Распространенные причины
Кроме упомянутых выше факторов стоит отметить также неквалифицированное лечение. Например, во время удаления зуба нижней челюсти щипцами можно повредить инструментом один из верхних зубов. Если зуб ослаблен различными заболеваниями либо пребывает в ненадлежащем состоянии, вероятность перелома весьма высока. Конечно, такие случаи бывают весьма редко, но все же, бывают. Ещё одна причина перелома – ошибка на этапе выбора величины отверстий в штифтах.
Важно отметить, что отсутствие лечения кариеса также негативно влияет на состояние эмали, в результате чего иногда употребление твердой пищи может спровоцировать перелом коронки. Не стоит забывать и об анатомических особенностях челюсти. Если её строение имеет определенные дефекты, давление будет распределяться неправильно.
Диагностика
При переломе зуба необходимо обязательно обращаться к стоматологу. Конечно, если проблема не вызывает дискомфорта, что встречается в редких случаях, можно не торопиться. Но промедление может стать причиной ещё более серьезного повреждения, в результате чего зуб придётся удалять. Перелом передних элементов зубного ряда крайне негативно влияет на красоту улыбки.
Специалист может с легкостью диагностировать перелом зуба. Нужно лишь установить степень перелома и понять, можно ли сохранить остатки зуба. Для этого делается рентгенограмма, с помощью которой врач проверяет наличие смещения, повреждения корня, расположенных рядом тканей и направление перелома. Специалист осматривает травмированную зону, анализирует наличие наружных повреждений, отек, а также изменение цвета эмали. Последнее может быть признаком некроза мягких тканей либо повреждения сосудисто-нервного пучка и заполнение дентинных канальцев кровью.
Если в ходе перкуссии у человека появляются болезненные ощущения в поврежденном зубе и расположенных рядом элементах зубного ряда, это может быть признаком травмирования периодонтальных и периапикальных тканей либо вывиха зубов. Также может понадобиться электроодонтометрическая диагностика, с помощью которой врач проверяет жизнеспособность пульпы в случае серьезного перелома, благодаря чему в отдельных случаях она может быть сохранена.
Признаки
Переломы бывают полными и неполными. При первых происходит вскрытие пульпы, в результате чего различные раздражители могут делать боль более сильной. Полными переломами считают перелом всего корня либо его верхушки, а также перелом шейки зуба. В случае неполного перелома может наблюдаться повреждение дентина и эмали.
Дополнительными симптомами переломов зубов может быть их расшатывание, проблемы с речью, кровоточивость десневых тканей и трудности при открытии либо закрытии рта.
Разновидности
Кроме упомянутых выше, существует следующие разновидности переломов:
Перелом коронки
Это один из видов поперечных переломов, выявить его достаточно легко. Выбор лечения зависит от величины отколотого сегмента и состояния пульпы. Если дентин не повреждён, а задета лишь часть эмали, решением является композитная пломба. В случае перелома переднего зуба могут применять наращивание либо виниры.
Если задет дентин, врачи используют специальные изолирующие прокладки. В тех случаях, когда зуб ломается пополам и повреждается пульпа, её удаляют, а канал пломбируют. Далее может осуществляться установка штифта с последующим применением пломбировочного композита в целях восстановления первоначальной формы.
Нередко встречается также перелом шейки зуба. Бывают случаи, когда зубная стенка полностью ломается, однако пульпарный мешок не повреждается. Обычно специалисты в таких ситуациях не спешат избавляться от корня, поскольку он может стать хорошей основой для штифта. При этом в любом случае проводится удаление пульпы.
Перелом корня
В случае перелома зубного корня специалист анализирует его положение для выбора подходящего лечения. Перелом может произойти возле шейки, на верхушке, в средней части либо на границе верхней и средней частей. В большинстве случаев встречаются поперечные переломы.
Диагностика таких повреждений не вызывает каких-либо трудностей. Прежде всего, человек ощущает боль во время пережевывания пищи и её откусывания. Во время пальпации наблюдается подвижность травмированного элемента зубного ряда. При перкуссии и смыкании челюсти пациент испытывает дискомфорт и боль. А если перелом находится возле коронки, эмаль может приобрести розовый оттенок. Рентгенография помогает четко установить число трещин, а также их положение.
Способы лечения
Прежде всего, пациентам назначают одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Полученная информация помогает определить степень перелома, присутствие либо отсутствие осколков, состояние пульпы, а также число разломов и их направление. Если имеется минимальное повреждение, например, при переломе переднего зуба с небольшим сколом, проводится восстановление естественной его формы, для чего применяются соответствующие композитные материалы.
Если же обнаруживаются косые, оскольчатые либо вертикальные переломы, в большинстве случаев зуб приходится удалять, так как его корень не способен стать полноценным основанием для восстановления с помощью штифта. Обычно проблема решается с помощью удаления зуба и дальнейшего применения имплантации.
Если зуб сломался под корень, его также можно восстановить. В противном случае применяют металлокерамическую коронку, внешний вид которой полностью идентичен форме и цвету родного зуба.
Если повреждена пульпа, её обычно удаляют. Затем проводится пломбирование канала и восстановление зуба с помощью установки пломбы. Но надо также позаботиться о том, чтобы его форма выглядела естественно. В противном случае смыкание челюсти может вызвать последующие повреждения отреставрированного зуба. Ещё одна возможная проблема – формирование неправильного прикуса.
Если произошел перелом мертвого зуба под корень, применяют имплантацию либо устанавливают коронку. При переломе зуба мудрости, специалисты обычно сразу удаляют их. Ограниченный доступ к этим зубам приводит к тому, что их крайне сложно полноценно восстанавливать.
Переломы альвеолярных отростков
Появление таких переломов происходит в результате прямого удара, от которого страдают сразу несколько расположенных рядом зубов. Так как верхняя челюсть находится впереди, именно она страдает в большинстве случаев.
Определить этот перелом можно с помощью болезненных пальпаций, а также наличия повреждений на слизистых. Отросток начинает двигаться, а элементы зубного ряда могут быть сломаны либо вывихнуты. Часть челюсти может быть вырвана либо держаться лишь на мягких тканях.
Столь значительная травма челюсти обычно сопровождается головокружениями, сильными головными болями, черепно-мозговой травмой, а также тошнотой. С помощью рентгена можно установить локализацию и направление повреждения, а также определить, подлежит ли выломанная часть восстановлению. Если она жизнеспособна, специалист устанавливает шину, обеспечивающую фиксацию кости для полноценного сращивания. В случае серьезных травм осуществляется удаление зубов, не подлежащих восстановлению, с последующей фиксацией альвеолярного отростка.
Если травма имеет необратимый характер, выломанную часть удаляют, так как в случае разрыва надкостницы и расположенных рядом мягких тканей отросток обычно не может прижиться. В таких ситуациях поврежденную зону закрывает надкостница.
Удаление зуба после перелома
Удалять зуб приходится лишь в том случае, если он не подлежит восстановлению. Если после перелома элемент зубного ряда шатается, необходимо максимально быстро воспользоваться помощью специалиста.
Удаление зуба осуществляется под анестезией. Благодаря этому человек может полностью расслабиться, а также избавиться от болевых ощущений. Обычно все происходит очень оперативно, но в сложных случаях, когда произошел серьезный перелом, могут возникнуть трудности. Иногда специалисту приходится рассекать десну и вытаскивать оставшиеся части корня, после чего на это место накладывают швы. Через некоторое время их снимают. В зависимости от особенностей конкретного случая специалист может рекомендовать физиотерапию и установку зубного имплантата.
Сохранение зубов с переломом корней
Первичные переломы корней (ППК), которые традиционно называют «вертикальными переломами корней», определяются как «полный или неполный перелом, который сформировался в области корня зуба на любом его уровне, и обычно имеет щечноязычное направление». Логично, что такое определение ППК основывается на его анатомической локализации.
Поскольку почти все зубы с ППК предварительно пролечиваются эндодонтически, достаточно аргументировано предположить, что существует некая связь между особенностями проведения эндодонтического вмешательства и развитием ППК. Основываясь на природе возникновения ППК, было предложено следующее их определение: «осложнение эндодонтического лечения, которое характеризуется полным или неполным переломом тканей зуба, начинается в структуре корня на разных его уровнях, и обычно распространяется в щечно-язычном направлении». Принципиально важно понимать, что хоть ППК и является осложнением эндодонтического лечения зуба, это не свидетельствует о том, что ППК непосредственно связано с каким-либо видом врачебной ошибки в ходе выполнения процедуры. И хотя ошибки лечения и могут привести к осложнению в форме перелома, но не все переломы корня спровоцированы процедурными ошибками стоматолога, а некоторые из переломов развиваются даже после проведения полностью адекватного лечения корневых каналов. Учитывая, что ППК развивается как среди зубов после проведения качественного эндодонтического вмешательства, так в структуре зубов после некачественной обработки каналов, можно сделать вывод, что расширенная дефиниция ППК включает в себя как чисто клинические, так и медицинско-правовые аспекты оценки качества эндодонтических вмешательств.
Уровень распространения ППК достигает 11-30%. В недавнем исследовании Yoshino и коллег, проведенном в 2015 году, было обнаружено что высокий уровень распространения ППК является основной причиной удаления эндодонтически пролеченных зубов. В ходе анализа 736 зубов из 24 различных клиник авторам удалось установить, что 626 из них были удалены на протяжении 6 месяцев после лечения, при этом 233 зуба были экстрагированы в результате диагностики ППК (31,7%). Анатомически ППК часто развиваются сбоку от стенки корневого канала к внешней поверхности корня. Неполные переломы распространяются только на одной стороне поверхности корня, а полные – в обоих направлениях, поражая две поверхности. Изредка это приводит к расщеплению корня на отдельные сегменты.
Своевременная диагностика и правильное лечение подобных осложнений имеют решающее значение для предотвращения потери альвеолярной кости, что может осложнить проведение дальнейших манипуляций, в том числе и возможность проведения дентальной имплантации. Однако клиническая и рентгенологическая диагностика ППК является довольно сложной, и в некоторых случаях установить правильный диагноз удается лишь в ходе непосредственной визуализации корня после хирургической сепарации лоскута (фото 1).
Фото 1. Постановка диагноза перелома корня зуба в ходе непосредственной визуализации после сепарации лоскута.
Традиционно зубы с ППК считались безнадежными с точки зрения функционального прогноза. Подходы к возможному лечению ППК включали реплантацию зуба после бондинга двух сломанных сегментов, однако подобные подходы не являются достаточно доказательными для реализации их в повседневной клинической практике. Следовательно, оставшейся альтернативой лечения оставалась экстракция.
На протяжении многих лет между клиницистами продолжается дискуссия на предмет того, стоит ли стараться максимально сохранить скомпрометированный зуб, или же лучше его удалить и сразу приступать к этапу дентальной имплантации. В последние годы, учитывая уровень распространения периимплантационных осложнений, было предположено, что лечение собственных зубов, даже компрометированных переломом, является более простым и предсказуемым по сравнению с лечением периимплантита, проблема которого в современной стоматологической практике продолжает прогрессивно возрастать.
В последние годы также было предложено ряд новых алгоритмов, включая перспективные альтернативы лечения зубов с ППК, которые до сегодня традиционно направлялись на экстракцию. Эти уникальные одиночные методы лечения зубов с переломами корней находятся на начальной стадии их развития и усовершенствования, а данные о них, главным образом, базируются на одиночных публикациях. Тем не менее, современная эндодонтия предлагает ряд технических средств по типу аппаратов для увеличения и освещения, а также набор современных материалов таких как биокерамические цементы, которые расширяют возможности для реставрации зубов с переломами корней при правильном выборе соответствующих клинических случаев с четким пониманием разницы между тем, какой зуб еще можно сохранить, а какой уже нет. В данной статье будут рассмотрены современные возможности лечения зубов с ППК.
Важность выбора клинического случая для лечения
Современная эндодонтия предоставляет множество вариантов лечения, которые позволяют сохранять скомпрометированные зубы. Тем не менее, ППК по-прежнему представляют собой сложную диагностическую и лечебную задачу для стоматологов, ведь именно из-за перелома корней приходиться удалять большинство эндодонтически пролеченных зубов. Кроме того, с развитием современных вариантов эндодонтического лечения появились новые дилеммы относительно функционального прогноза пролеченных зубов. Темой дискуссии остается решение о возможном сохранении скомпрометированного зуба с ППК или же его экстракция с восстановлением участка адентии посредством дентального имплантата. Традиционно считалось, что чем быстрее удалить зуб с переломом корня – тем лучше, ведь наличие такового в челюсти провоцирует развитие воспаления, которая, распространяясь на область пародонта, провоцирует формирование деструктивного дефекта кости. В таких условиях потеря кости, в свою очередь, компрометирует прогноз будущего имплантата, который может быть установлен на месте проблемного зуба. Однако каждый отдельный клинический случай следует оценивать объективно, так как некоторые данные показали, что при адекватном выборе подходящей клинической ситуации, зубы, пораженные переломом корня при ограниченном его распространении, не провоцируют развития воспаления в окружающем пародонте на протяжении довольно длительного периода времени. Выбор клинических случаев ППК, подходящих для консервативного лечения, должен основываться на данных доказательного протокола с учетом полноты проведённой диагностики и имеющихся терапевтических возможностей.
Стоматолог при этом также должен учитывать эстетические потребности пациента, продолжительность функционирования пролеченного зуба и расходы, требующиеся для его восстановления. При принятии решений о возможном консервативном лечение зубов с ППК следует учитывать не только эндодонтические аспекты, но и пародонтальные, протетические и эстетические составляющие реабилитации пациента. Многие факторы, такие как локализация зуба, наличие предрасполагающего заболевания пародонта, тип корональной реставрации и возможности использования современных эндодонтических материалов и инструментов должны учитываться врачом на этапе оценки рисков и преимуществ консервативного лечения зубов с переломом в области корня.
В случаях развития ППК в многокорневых зубах, необходимости в сохранении корня с переломом может и не быть, поскольку его попросту можно ампутировать. С однокорневыми же зубами ситуация состоит иначе, и функциональный прогноз таковых зависит от адекватного выбора метода лечения. Предрасположенность к пародонтальной патологии негативно влияет на прогноз зубов с ППК. Таким образом, в ходе первичной диагностики зубов с переломом корней нужно тщательно оценить факт наличия и степень тяжести возможного смежного пародонтального поражения.
Невозможность сохранить зуб (даже если таковой с переломом корня) в зубном ряду значительно уменьшает показатели эстетического профиля пациента. И хотя в большинстве клинических случаев имплантаты приживаются абсолютно без проблем и успешно служат на протяжении многих лет, но долгосрочный прогноз таковых также обязательно должен включать параметры достигнутой эстетической реабилитации. Ведь если происходит дезинтеграция имплантата во фронтальном участке, то нарушается эстетической профиль не только непосредственной области имплантации, но и всего эстетического профиля, скорректировать который впоследствии довольно сложно.
Не следует забывать, что в случаях сохранения зубов с ППК, в области таковых часто развиваются рецессии десен и альвеолярная потеря окружающей костной ткани. Особенно часто подобные симптомы развиваются у пациентов с тонким биотипом пародонтальных тканей. Таким образом, тщательная оценка эстетико-периодонтальных параметров должна являться обязательной составляющей планирования комплексного алгоритма лечения пациентов с ППК.
На долгосрочный прогноз функционирования пролеченных зубов с ППК также влияют протетические параметры: например, отношение коронки к корню, количество витальных структур зуба и наличие/отсутствие феррула зуба. По сути, адекватная реставрация коронки – это еще один из важнейших факторов, влияющих на выживаемость зуба после лечения. Кроме того, из-за отсутствия патогномоничных рентгенографических признаков или клинических симптомов ППК прогноз будущего функционирования компрометированной единицы зубного ряда может быть оценен только после завершения реставрации ее корональной части соответствующей супраструктурой.
Альтернативы лечения
Если сохранение зуба с ППК является первоначальной задачей комплексного лечения пациента, для реализации данной цели врач может использовать ряд хирургических и консервативных подходов, среди которых ампутация корня или гемисекция, апикоэктомия с резекцией переломанного корня коронально относительно линии перелома, выполнение процедуры реплантации, сепарация лоскута и реставрация области. Несмотря на вариативность подходов на протяжении последних десятилетий отмечалось изменение тенденции к последующему эффекту после лечения: если раньше большинство пролеченных зубов с ППК все в конце концов приходилось удалять, то сейчас увеличился показатель их выживаемости на протяжении всего периода мониторинга.
Ампутация корня или гемисекция
При диагностике ППК в структуре многокорневого зуба наиболее логичной опцией для лечения является хирургическая ампутация переломанного корня. Примерно сто лет назад в 1884 году Farrar предложил хирургический подход, который предусматривал резекцию одного из корней проблемного зуба и пломбирование эндопространства оставшегося. При этом Farrar в разных клинических случаях проводил резекцию корня на разных уровнях, таким образом, иногда оставляя в деснах лишь короткий «обрезок» твёрдых тканей (фото 2).
Фото 2. Процедура ампутации корня в ходе выполнения хирургического эндодонтического вмешательства.
a. У пациента отмечалось наличие свища в области верхнего моляра. После диагностики был поставлен диагноз хронического апикального абсцесса.
b. Во время выполнения хирургического вмешательства был удален мезио-щечный корень.
c. Через два года после операции зуб не демонстрировал наличия никаких симптомов, а в области ампутации отмечалось наличие замещающих твердых тканей.
В своем исследовании Anitha and Rao (2015) сообщили, что процедура резекции корней с целью удаления фрагмента треснутого корня является полностью предсказуемой для относительного прогноза сохранения оставшейся части зуба. Но снова-таки для достижения успешных результатов вмешательства нужно тщательно подходить к выбору клинического случая с учетом состояния пародонта и дизайна будущей протетической конструкции. В зависимости от конкретных клинических условий, процедура резекции имеет несколько подтипов и модификаций, например, резекцию можно расширять и в части коронки, а в отдельных случаях ее проводят вместе с ортодонтической экструзией оставшейся части зуба. Ампутация корня, или же гемисекция более показана для верхних или нижних моляров в случаях, когда сломан только один из корней. С учетом состояния пародонта и локализации линии перелома резекцию можно выполнять на разных уровнях, при этом иногда удается сохранить даже корональную часть корня, которую впоследствии пломбируют. В случаях же слитых корней, проводить процедуру ампутации не рекомендуется. Следует также отметить, что, хотя в молярах нижней челюсти и можно провести ампутацию корня, но более предсказуемой для данных зубов является процедура гемисекции или резекции. Большая длина корня и короткое расстояние между зубами в области их фуркации негативно влияют на хирургический прогноз резекции, поскольку в подобных случаях выполнение данной процедуры чисто технически усложняется.
Цементация области перелома корня с дальнейшей реплантацией
Во многих публикациях клинических случаев сообщалось о попытках цементации области перелома корня с дальнейшей реплантацией зуба, которые демонстрировали довольно вариативные результаты при долгоросрочном мониторинге. Hayashi и коллеги в 2004 году описали случай лечения ППК посредством восстановления области перелома композитом, который бондировали к стенкам зуба, после чего последний снова реплантировали в лунку. В 18 из 26 проанализированых случаев зубы продолжали успешно функционировать еще на протяжении 4-76 месяцев. При этом авторы отметили, что лечение зубов с переломом, который распространялся более чем на две третьих длины от области шейки зуба до области апекса, а также восстановление дистальных зубов, является менее успешным по сравнению с другими клиническими случаями.
Nizam и коллеги в 2016 оценили результаты 21 реплантированного зуба, которые предварительно были экстрагированы и восстановлены в области ППК посредством композитного цемента. После реплантации все зубы шинировали к рядомстоящим зуубам. Авторы сообщили, что из 21 пролеченного зуба 2 были экстрагированы на протяжении первого же месяца после лечения. Показатели пародонтальных индексов (индекса налета, десневого индекса, глубины зондирования и уровня клинического прикрепления), а также периапикального индекса (PAI) в области пролеченных зубов через 12 месяцев после операции были значительно ниже по сравнению с исходной ситуацией. Учитывая полученные данные, авторы резюмировали, что выполнение адгезивной цементации и преднамеренной реплантации зубов с ППК может быть относительно эффективным только в случаях лечения однокорневых зубов верхней челюсти.
Kawai и Masaka 2002 предложили модифицированный метод реплантации зубов с ППК после восстановления участка перелома, при этом поворачивая зуб на 180 градусов относительно исходного положения. Таким образом удается репозицировать линию перелома ниже уровня костного покрытия и пародонтальных связок, минимизируя риск развития осложнений. Другие авторы (Hadrossek и Dammaschke 2014) представляли случаи ретроградного пломбирования корней с переломом посредством кальций-силикатного цемента (биодентина).
Хотя преднамеренная реплантация зубов и может рассматриваться как предсказуемый метод лечения в некоторых клинических случаях, однако само по себе восстановление линии перелома каким-либо материалом является довольно спорным терапевтическим подходом. Ведь для подобного лечения зуб сначала нужно экстрагировать, при этом не спровоцировав какой-либо его сегментации на части в ходе удаления. Проблемным также остается аспект развития резорбции после реплантации. Таким образом, противопоказанием к проведению реплантация является такое состояние зубов, при котором они не могут быть беспечно извлечены, или же их пародонтологический статус является компрометированным. Также подобную манипуляцию не рекомендуется проводить среди пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями.
Цементация перелома корней после сепарации лоскута
Более чем два десятилетия назад Selden (1996) описал лечение зубов с неполными ППК посредством использования стеклоиономерного цемента и костного трансплантата. Однако в итоге, автор сообщил о том, что все шесть случаев, пролеченные таким образом, в конце концов продемонстрировали неуспешные результаты. В данное время, используя возможности освещения и увеличения, врач владеет большим наборов методов для работы с корневой системой зуба, что позволяет добиться высокой точности проведенных ятрогенных вмешательств. Современные эндодонтические материалы, например, такие как минерал-триоксид-агрегат (MTA), уже неоднократно использовались врачами для восстановления участков переломов корней. Протокол подобного лечения предусматривает формирование канавки вдоль линии разрушения, которую в дальнейшем герметизируют посредством MTA. Taschieri и коллеги в 2010 году проводили анализ результатов лечения передних зубов верхней челюсти, у которых был диагностирован перелом корня. Зубы с глубокими пародонтальными карманами и рентгенологическими признаками периапикальных поражений были исключены из исследования. В ходе лечения проводилась сепарация лоскута, по ходу линии перелома ультразвуковым инструментом формировали канавку, которую потом заполняли МТА. Имеющейся костный дефект выполняли кальций сульфатным материалом. Через 33 месяца 5 из 7 первично пролеченных зубов продемонстрировали успешные результаты, остальные же 2 пришлось удалить в процессе мониторинга. Floratos и Kratchman в 2012 попытались пролечить посредством аналогичного вмешательства 4 дистальных зуба. После сепарации лоскута авторы проводили скошенную резекцию корня, а резидуальную его часть заполняли МТА. Область остеотомии перекрывали коллагеновой мембраной, и наблюдали пролеченные зубы на протяжении 8-24 месяцев. Полученные результаты были классифицированы как успешные (Floratos и Kratchman 2012). В своем недавнем исследовании Taschieri (2016) сообщил о случае лечения левого центрального резца верхней челюсти, в области которого был диагностирован неполный перелом корня. После сепарации лоскута врач подтвердил наличие перелома. Сломанная часть корня была удалена, а область дефекта заполнили плазмой, обогащенной тромбоцитами. Через 24 месяца зуб оставался бессимптомным. Авторы предположили, что подобный хирургический подход может быть успешно использован при лечении эндодонтически-пародонтологических поражений, связанных с неполным ППК. Несмотря на то, что большинство отчетов демонстрируют многообещающие результаты, сепарация лоскута сама по себе уже чревата риском возможного формирования десневого рубца и потенциальным риском дальнейшего развития рецессии. Также подобная манипуляция может спровоцировать и чрезмерную убыль кости в области хирургического вмешательства. Учитывая подобные осложнения, перед проведением подобных манипуляций следует тщательно оценить потенциальные риски, особенно если вмешательство проводиться в эстетически значимой области.
Выводы
Для того чтобы решить, что делать с зубом, у которого имеется перелом корня, нужно учесть ряд определенных факторов, которые влияют на успешность возможного алгоритма лечения. Выбор ведь, по сути, прост – зуб можно или удалить и восстановить участок адентии посредством имплантата, или же зуб можно попытаться спасти. Несмотря на то, что экстракция зубов с переломом корня остается методом терапевтического выбора, новые эндодонтические инструменты и материалы позволяют врачу побороться за прогноз проблемной единицы зубного ряда. Для формулирования какого-либо доказательного вывода об алгоритме выбора подходящего метода лечения зубов с ППК требуется проведение ряда дополнительных исследований, которые позволят однозначно оценить прогноз функционирования восстановленных зубов в долгосрочной перспективе.
Авторы: Eyal Rosen, Ilan Beitlitum, Igor Tsesis