Пробиотики для детей для чего нужны
Нужны ли детям пробиотики
Время на чтение: 4 мин
Это текст для нас подготовил доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии N2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Сергей Викторович Бельмер
Тема пробиотиков широко обсуждается на протяжении последних десятилетий. Под пробиотиками в настоящее время понимают живые микроорганизмы, которые при введении в организм человека (или животных) в адекватных количествах способствуют его здоровью, опосредованно через положительное влияние на собственную микрофлору.
Когда появился термин «пробиотики»
Чаще всего о пробиотиках говорят в связи с влиянием на микроорганизмы, населяющие желудочно-кишечный тракт человека.
Термин «пробиотики» вошел в широкое употребление в 1960-х годах, однако первые продукты, которые можно было назвать пробиотическими появились еще в 30-х годах прошлого века, когда в Японии началось производство первого такого продукта. На сегодня известно достаточно большое количество пробиотических микроорганизмов, к которым относятся, в первую очередь, некоторые виды (штаммы) бифидобактерий и лактобацилл, но также отдельные штаммы стрептококков и даже грибов (сахаромицетов).
Как работают пробиотики
Эффекты пробиотиков связаны с их влиянием на кишечную микрофлору. Они способствуют поддержанию её нормального состава и функционального состояния, а в случае каких-либо нарушений (дисбиоз) обеспечивают её восстановление. В свою очередь, состояние кишечной микрофлоры в значительной степени определяет здоровье человека, в частности через регуляцию активности иммунной системы, обеспечивая антиинфекционную защиту и снижая риск аллергических и аутоиммунных заболеваний.
Без кишечной микрофлоры человек жить не может, в первую очередь, в связи с отсутствием защиты от болезнетворных микроорганизмов. Кроме того, кишечная микрофлора определяет характер многих обменных процессов в организме. Установлено, что нарушения кишечного микробиоценоза имеют значение в развитии таких заболеваний как ожирение, сахарный диабет, атеросклероз.
А как у ребёнка формируется микрофлора?
Первые микроорганизмы в кишечнике ребенка появляются ещё внутриутробно, хотя и в чрезвычайно малых количествах. Значительный прирост их численности происходит сразу после рождения. Источниками микроорганизмов являются родовые пути женщины, кожа матери, а также, в случае естественного вскармливания, грудное молоко.
Очевидно, что на становление кишечного микробиоценоза в значительной степени влияет характер родов и вскармливания. Процесс её формирования занимает, примерно 2-3 года, хотя наиболее критичным является первый год жизни и особенно первый месяц. В большой степени состав микрофлоры определяет питание ребенка, а нарушить его могут различные заболевания.
Как поддерживать здоровый баланс микрофлоры?
Для профилактики развития дисбиоза важное значение имеет наличие пробиотиков и пребиотиков (пищевые волокна) в питании. Их содержат в достаточном количестве грудное молоко, а также овощные (пребиотики) и кисломолочные (пробиотики) продукты после введения прикорма. Следует отметить, что детям, лишенным возможности естественного вскармливания, следует отдавать предпочтение современным адаптированным смесям для искусственного вскармливания, обогащенным про- и пребиотическими компонентами.
Для коррекции уже возникших нарушений применяются пробиотические микроорганизмы в составе продуктов питания и лекарственных препаратов. Положительные эффекты пробиотиков доказаны и при ряде заболеваний, в частности при кишечных инфекциях, диареи, связанной с приемом антибиотиков, некоторых аллергических заболеваниях, заболеваниях кишечника и ряда других.
Овощное пюре, один из возможных первых продуктов прикорма, является важным источником пищевых волокон, необходимых для питания полезных микроорганизмов кишечника. В дальнейшем в зависимости от возраста целесообразно введение специальных кисломолочных продуктов, обогащенных пробиотиками. Кисломолочные продукты с пробиотиками становятся важным фактором обеспечения здоровья ребенка старше 1 года.
В соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» кисломолочные продукты (которые не являются адаптированными молочными смесями для искусственного вскармливания) можно вводить в питание ребенка с 8 месяцев жизни в объеме 200 граммов в день, а творог – с 8 месяцев (при необходимости – с 6 месяцев) в объеме 10-50 граммов (постепенное увеличение в течение 2 месяцев).
Так с 8 мес. в питание можно ввести «Биолакт» ФрутоНяня, сладкий кисломолочный продукт, обогащенный пробиотиками и пребиотиками, для питания детей раннего возраста с массовой долей жира 3,2% (200 г), содержащий не менее 1*10 7 КОЕ/г молочнокислых микроорганизмов и молочнокислых ацидофильных палочек (пробиотик) не менее 1*10 7 КОЕ/г,
или йогурт питьевой ФрутоНяня, обогащеный пребиотиками и пробиотиками (бифидобактерии ВВ-12™, не менее 10 6 КОЕ/г), с клубникой и бананом для питания детей раннего возраста, с массовой долей жира 2,5% (200 г),
или ФрутоНяня «Иммуно Бэби», кисломолочный продукт с яблоком и грушей, обогащенный пребиотиком, витаминно-минеральным премиксом и пробиотиками (ацидофильные микроорганизмы не менее 1*10 7 КОЕ/г, бифидобактерии ВВ-12™ не менее 1*10 6 КОЕ/г), с массовой долей жира 2,7%.
Также с 6-8 мес. в питание ребенка можно ввести Биотворог ФрутоНяня с клубникой, бананом и яблоком, обогащённый витамином D3, для питания детей раннего возраста с массовой долей жира 4,2% (90 г). Следует отметить, что ассортимент кисломолочных продуктов, выпускаемых под маркой «Фрутоняня» не ограничивается перечисленными выше.
Ассортимент значителен и, в частности, широка вкусовая гамма продуктов, что позволяет не просто выбрать продукт по вкусу ребенка, но, что еще более важно, способствует развитию его вкусовых предпочтений.
Содержащие пробиотики продукты являются необходимыми составляющими рациона ребенка и взрослого в любом возрасте, но особенно они важные в первые годы жизни, обеспечивая формирование и поддержание на должном уровне активности кишечной микрофлоре, как одного из важнейших факторов обеспечения здоровья организма на протяжении всей жизни.
Про пробиотики в детском твороге Сергей Викторович рассказывал в этой статье.
Польза пробиотиков для детского организма
Как пробиотики нас защищают
Дружественные микроорганизмы обеспечивают защиту с помощью двух механизмов:
На иммунную систему ребенка влияют разные факторы — наследственность, окружающая среда, перенесенные заболевания. Если иммунитет слаб, могут возникать аллергические реакции, инфекционные заболевания, аутоиммунные нарушения. Укрепление иммунитета защищает от болезней, а при наличии заболеваний повышает шансы на выздоровление. Пробиотики рекомендуется использовать для профилактики различных нарушений организма и при применении различной медикаментозной терапии, особенно антибактериальной.
У детей часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта. Это связано с нарушением ребенком гигиены (дети тащат в рот все подряд, особенно до 3-х лет), приемом антибиотиков, стрессами, нездоровым рационом питания. Расстройства такого характера указывают на дисбаланс микрофлоры кишечника — увеличение количества вредных бактерий, их преобладание над дружественными микроорганизмами. Пробиотики способствуют восстановлению естественного баланса микрофлоры кишечника. Это помогает нормализовать поступление питательных веществ к органам и тканям организма и клеткам мозга. Ведь поступают, перерабатываются и всасываются они с помощью наших «друзей» — полезных микроорганизмов. У нас нет других источников поступления необходимых для организма веществ.
Дети уязвимы; они более чувствительны к различным негативным факторам окружающей среды, стрессу. У них не сформирован иммунитет, нет защитного механизма противостояния различным внешним факторам. Именно по этой причине они чаще болеют, пропускают занятия, первыми становятся жертвами инфекций, в том числе гриппа. В детском саду и школе болезни передаются быстрее. Чтобы ребенок был здоров, необходимо чаще давать ему пробиотики. От состояния его здоровья будет зависеть и успеваемость в школе.
Преимущества и недостатки
Пробиотики имеют немало достоинств и практически лишены недостатков. Одно из таких преимуществ — отсутствие побочных эффектов. От переизбытка «хороших» бактерий обычно не болеют. Противопоказаний к употреблению продуктов, которые содержат пробиотики, практически нет. Любой человек может испытать действие бактерий на себе. При диарее, которая вызвана антибиотиками или кишечной инфекцией, пробиотики значительно облегчают состояние. В этой ситуации их эффективность доказана. В составе продуктов — натуральные компоненты, которые как правило не наносят вред организму.
В продуктах и медицинских препаратах содержатся разные типы бактерий, которые оказывают различное влияние на организм ребенка. Реакция может быть индивидуальной. Несмотря на отсутствие противопоказаний, прием пробиотиков лучше проводить под контролем врача.
Общая польза от приема
Если обобщить имеющиеся данные о пробиотиках, то можно отметить их пользу:
Пробиотики помогут поднять иммунитет, чтобы избежать простуды. Однако в ситуации, когда ребенок уже заболел, микроорганизмы будут способствовать скорейшему выздоровлению. Чтобы облегчить ребенку течение болезни, достаточно помимо лекарств давать ему пробиотики.
Когда ребенок постоянно принимает такие продукты для профилактики, он реже болеет и практически не пропускает занятий. Ему назначают меньше различных химических препаратов, в том числе антибиотиков. Это положительно влияет на организм в целом. Пробиотики сокращают число заболеваний, хотя и не исключают полностью риск получить простуду или грипп.
Необязательно в течение дня постоянно кормить школьника продуктами с пробиотиками — достаточно давать такой продукт один раз в день.
Пробиотики для детей: как выбрать?
Пробиотики – это живые микробы, которые оказывают благотворный эффект на состояние здоровья человека. Положительное влияние пробиотиков развивается в том случае, если используется адекватная дозировка. Помимо понятия «пробиотики», вы можете встретить и другие определения, например, «пребиотики», «синбиотики». Пребиотик – это такое вещество (не микроорганизм), которое образуется при определенных изменениях в кишечной микробиоте и также оказывает положительное влияние на состояние здоровья человека. Для понимания, кишечной микробиотой называют все бактерии, находящиеся в кишечнике человека. Пребиотики не перевариваются в желудочно-кишечном тракте человека. Свое положительное влияние они оказывают за счет благотворного действия на микробы кишечника. По сути, они являются источником питания для бактерий кишечника. Пробиотики и пребиотики оказывают свои положительные эффекты на многие системы организма, но все же основной точкой их действия является кишечник. Синбиотик – это лекарство, которое содержит в своем составе и пробиотики, и пребиотики.
Пребиотики
Большинство естественных пребиотиков содержится во многих продуктах питания: каши, молочные продукты, спреды, печенье, бананы, шоколад и другие.
Пребиотики можно получать не только из таблеток.
Наиболее распространенные пребиотики:
Пробиотики
Механизм действия пробиотиков
Пробиотики действуют на микробы кишечника, влияя на иммунные механизмы в слизистой оболочке кишечника, способствуя выработке полезных продуктов обмена, взаимодействуя с полезными и вредными бактериями. Все это приводит к подавлению патогенной (вредной) микробиоты, увеличению роста полезных бактерий, уменьшению воспаления в стенке кишечника, укреплению барьера желудочно-кишечного тракта. Указанные механизмы и эффекты способствуют снижению частоты и выраженности диареи, которая является наиболее частой причиной назначения пробиотиков у детей.
Показания для применения пробиотиков у детей
Пробиотики применяются и в качестве препартов при лечении ряда заболеваний.
Пробиотики используются для лечения и профилактики многих заболеваний. Согласно практическим рекомендациям World Gastroenterology Organisation (WGO), они могут использоваться в таких случаях:
В данных рекомендациях также было уделено внимание эффекту пробиотиков при других, не гастроэнтерологических заболеваниях. Отмечался эффект их применения при бактериальном вагинозе, что позволяло снизить степень выраженности данного заболевания. Они уменьшают проявления кариеса зубов, снижают количество и длительность респираторных инфекций. Пробиотики также способствуют предотвращению развития атопического дерматита у новорожденных. Доказанный эффект в отношении аллергии у детей, привел к разработке рекомендаций Всемирной Аллергологической Организации по применению пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания и отъема от груди в семьях с повышенным риском развития аллергии.
Пробиотики уменьшают вероятность появления кариеса.
Основные виды пробиотиоков, используемые в педиатрии
При обзоре материалов, представленных в виде таблицы в глобальных рекомендациях WGO с уровнями доказательности в соответствии с критериями Оксфордского Центра Медицины, были опубликованы весьма интересные данные.
Для простоты восприятия, не будем углубляться в подробности, а лишь перечислим наиболее эффективные пробиотические штаммы. К ним относятся: LGG, Saccharomyces boulardii, Lactobacilus reuteri.
В практической деятельности педиатры часто используют такие пробиотики для кишечника, как (список лучших препаратов):
Являются довольно распространенными препаратами. Поэтому не станет исключением тот момент, что и в амбулаторной карточке вашего ребенка педиатр сделает запись с назначением одного из вышеуказанных лекарственных средств.
Пробиотики и пребиотики являются незаменимыми препаратами при многих гастроэнтерологических заболеваниях у детей. Они позволяют нормализовать микробиоту кишечника ребенка, которая играют весомую роль во многих процессах. Данные препараты должны назначаться по показаниям с определенной дозировкой и длительностью применения. Нужно ответственно относиться к приему пробиотиков. Не занимайтесь самолечением, при возникновении симптомов заболевания у малыша обращайтесь к педиатру, который подберет наилучшие пробиотики для вашего малыша и расскажет, как принимать данный препарат.
Пробиотики и пребиотики у новорожденных и детей грудного возраста (обзор литературы)
Введение
Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание неонатологов. По международному классификатору заболеваний человека (МКБ-10), изданному в 1997 году, микроэкологическая система организма определяется как очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биохимической активности (метаболитов) в определенных условиях среды обитания [1].
Еще в 1981 г. Hansson показал, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем [36]. Roberfroid в 2000 г. окончательно доказал, что только у детей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, с чем и связал меньший риск развития гастроинтестинальных инфекционных заболеваний [17, 51, 52]. Давно известно, что при искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов [14]. MacNelly в монографии 1999 г. приводит данные о том, что состав кишечной флоры ребенка после 2 лет практически не отличается от взрослого: более 400 видов бактерий, причем большинство из которых анаэробы, плохо поддающиеся культивированию [2].
Причины возникновения дисбиоза
Bengmark S. в 2000 г. представил факторы, влияющие на плотность микрофлоры в различных отделах ЖКТ у новорожденного. Это: индивидуальные особенности моторики кишечника; особенности строения нерв-но-мышечного аппарата кишечника младенца; врожденные заболевания ЖКТ (дивертикул тонкой кишки, дефекты илеоцекального клапана, стриктуры, спайки и т.д.); замедление прохождения химуса через толстую кишку (гастродуоденит, склеродермия, болезнь Крона, некротизирующий энтероколит и др.) [10]; изменение рН среды в щелочную сторону; изменение ферментного состава кишечника (поджелудочной железы, печени); нарушение уровня секреторного IgA и железа; не рациональное питание матери ребенка на грудном вскармливании; особенности и режим вскармливания новорожденного [52].
Следует отметить, что рацион питания ребенка старше года, подростка, взрослого не имеет такого большого значения, как в период новорожденности и первый год жизни [12].
В учебнике Неонатологии (Шабалов Н.П., 2004) описываются функции нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных. Это участие в конечных этапах пищеварения (расщепление клетчатки, лактозы, деконъюгация желчных кислот и трансформирование в жирные кислоты); синтез витаминов (В12, К, B1, B2, PP, биотин, фолиевая кислота) [7]. Позитивная микрофлора обладает мощным антагонистическим действием за счет высокой ферментативной активности, она оказывает влияние на структуру слизистой оболочки кишечника и скорость регенерации и всасывания, а также стимулируют местную иммунную систему (лимфатические фолликулы, продукцию лимфоцитов, иммуноглобулинов) [16].
Влияние нормальной флоры кишечника на здоровье и развитие новорожденного имеет колоссальное значение. Это и борьба с авитаминозом и ферментативными расстройствами; эндогенный синтез нуклеотидов, незаменимых аминокислот (триптофан) и пептидов; регуляция процессов адаптации; снижение риска заболевания кишечными инфекциями и формиро ание защитного барьера слизистой оболочки кишечника. [36, 37, 64].
Причинами развития дисбаланса микрофлоры у новорожденных, в первую очередь следует считать позднее прикладывание к груди, а также: искусственное вскармливание, нарушение питания матери, снижение реактивности организма ребенка, снижение кислотности желудочного сока, гипоксию кишечника, непроходимость кишечника, иммуннодефицитные состояния, бездумное и бесконтрольное применение антибиотиков, приводящее к гибели значительной части нормальной микрофлоры и размножению патогенной и условно-патогенной [7].
Факторы грудного молока, влияющие на заселение микрофлоры
Только естественное вскармливание может предотвратить кишечник новорожденного младенца от нежелательных последствий [28]. Состав грудного молока очень сложен. Его факторы представляют собой соединения, отвечающие, с одной стороны, за стимуляцию роста нормальной микрофлоры, а с другой стороны, на подавление чужеродной [32]. Стимулируют рост бактерий комменсалов: олигосахариды (бифидус фактор) и лактоза [23]. Ферментация лактозы снижает рН кишечного содержимого, приводящего к эволюционной селекции бактерий, способных ее утилизировать [20]. Ингибируют колонизацию патогенных бактерий: секреторный IgA, нутриенты (жирные кислоты, лактоферрин), сложные углеводные структуры (гликопротеины, гликозаминогликаны, гликолипиды, муцины, олигосахариды) [55].
Как было выяснено выше, становление кишечного биоценоза ребенка происходит под влиянием микрофлоры кишечника и родовых путей матери, грудного вскармливания и дальнейшего питания. Коррекция же возникшего биоценоза может проводиться двумя путями: введением про- и пребиотиков [33, 48].
Классификация
Поскольку пробиотики оказывают сложное, в том числе иммуномодулирующее действие, их назначение должно проводиться по показаниям. Для становления биоценоза кишечника, профилактики дисбиоза более приемлемо использование пребиотиков. Пребиотики являются пищей для облигатной сахаролитической флоры и подразделяются на моно-, олиго- и полисахариды. Для формирования бифидус-преобладающей флоры у детей первого года жизни важно введение пребиотиков, содержащих галактозу [18, 49].
ПРОБИОТИКИ
Определение
Механизм действия пробиотиков: синтез АБ веществ, органических кислот, протеаз, ингибирующих рост кишечной флоры; конкурентное действие за рецепторы адгезии; стимуляция иммунного ответа (повышение фагоцитарной активности и увеличение содержания IgA, T-киллеров, концентрации интерферона; коррекция выработки противовоспалительных цитокинов; усиление цитопротекции за счет повышения выработки муцина, снижение проницаемости слизистой оболочки [10, 39].
Классификация пробиотиков
Lactobacilli
L. acidophilus
L.casei
L. delbrueckii subsp. Bulgaricus
L. reuteri
L. brevis
L. cellobiosus
L. curvatus
L. fermentum
L. plantarum
Gram-positive cocci
Lactococcus lactis subsp. cremoris
Streptococcus salivarius subsp. thermophilus
Enterococcus faecium
S. diaacetylactis
S. intermedius
Bifidobacteria
B. bifidum
B. adolescentis
B. animalis
B. infantis
B. longum
B. Thermophilum
Такое разнообразие препаратов говорит о высокоразвитой промышленности и востребованности пробиотиков [24]. Однако нельзя сбрасывать со счетов то, что фармацевтическая промышленность западных стран и стран бывшего соцлагеря отличается. Поэтому исследования, приведенные ниже, нельзя безоговорочно применять к российской неонатологии. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и при хранении [26].
Пробиотики должны отвечать следующим требованиям: содержать штаммы микробов, действие которых клинически доказано, соответствовать возрастным особенностям микробиоценоза кишечника, обладать кислотоустойчивостью, антибиотикоустойчивостью и безопасностью. Они не считаются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей [34, 45, 54].
В недавно проведенном контролируемом 6-месячном исследовании оценивалось влияние смеси пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve Bb99 и Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS) на симптомы синдрома раздраженного кишечника. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что данный вид лечения эффективен при СРК. Учитывая широкую распространенность заболевания и отсутствие эффективных препаратов для его лечения даже небольшое уменьшение симптомов может иметь положительные последствия для задач здравоохранения [41].
Прошлогоднее рандомизированное контролируемое исследование (РПК) в 14 педиатрических центрах Израиля Beer-Sheva продемонстрировало эффективность длительного введения в формулу питания Bifidobacterium lactis (BB-12) и Lactobacillus reuteri детям с респираторными нарушениями. Причем у младенцев достоверно уменьшалась длительность лихорадки, становились короче эпизоды диареи, сокращались показания к АБ-терапии. В этом исследовании была показана большая роль лактобацилл против бифидобактерий [61].
Недавно проведенное РКИ на Тайване среди 367 (180\187) детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) показало, что ежедневное двукратное назначение пробиотиков в форме Инфлорана (Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium infantis) на фоне грудного вскармливания снижает частоту и тяжесть НЭК (2\180 против 10\187) [44].
В похожем двойном-слепом РПК исследовании в перинатальном центре Shaare Zedek (Израиль) 3 из 72 (4 %) младенцев с ОНМТ, получавших пробиотическую смесь (0.35х109 CFU Bifidobacteria infantis, 0.35х109 CFU Streptococcus thermophilus и 0.35х109 CFU Bifidobacteria bifidus), реализовали НЭК против 12 из 73 (16.4 %) группы контроля, находившихся на грудном или смешанном вскармливании. Хотя не было значительных различий между этими двумя группами по частоте НЭК 1 стадии, частота тяжелого НЭК (стадия 2 или 3 по Bell) в группе изучения была 1 из 72 (1 %) против 10 из 73 (14 %) в группе контроля (P =0.013) [11].
Авторы РПК исследования в Финляндии пришли к выводу, что использование пробиотиков в диете матери перед родоразрешением и затем у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, положительно влияет на процесс созревания иммунитета кишечника у детей первого года жизни. Общие уровни IgM, IgA, и IgG в 12 месяцев были более высокими у тех младенцев, которые были исключительно на грудном вскармливании 8 3 месяцев и получали пробиотик. Авторы показали, что некоторые составляющие грудного молока (CD14) являются пробиотиками и стимулируют гуморальные иммунные ответы, а также способствуют активному взаимодействию врожденных и приобретенных (адаптивных) иммунных реакций при созревании нормального иммунного ответа в желудочно-кишечном тракте у детей раннего возраста [50].
До последнего времени доказанный эффект купирования этого состояния принадлежал дицикловерину, а также симетикону, препарату способствующему распадению пены и отхождению газов обычным путем или резорбции через стенку кишечника. А так как этот препарат не влияет на работу желудка и кишечника, не всасывается и выводится в неизменном виде, он разрешен к применению у новорожденных с момента рождения.
Francesco Savino с коллегами было установлено, что в кишечной микрофлоре у детей, страдающих коликами, в гораздо меньшем количестве содержатся лактобактерии и более часто анаэробные грамнегативные микроорганизмы. В течение 7 дней назначения 100 млн. живых бактерий L.reuteri в их рандомизированном слепом проспективном исследовании, значительно снижались симптомы проявления колик у 95% младенцев, по сравнению с группой детей, где только 7% ответили на терапию 60 мг/сутки симетикона (p пробиотики, пребиотики
опубликовано 17/12/2011 01:35
обновлено 20/03/2013
— Лекарственные средства