Проба вальсальвы положительная что это значит
Проба Вальсавы при варикозе: когда и для чего проводят исследование в Москве
О варикозе в молодом возрасте мало кто задумывается, однако это время — тот самый момент, когда необходимо задуматься о профилактике варикозного заболевания сосудов ног. Малая заинтересованность в профилактике этой болезни происходит от того, что молодые люди чаще всего не сталкиваются с варикозным расширением вен до определенного момента, когда появляются явные симптомы болезни.
Профилактика, в общем-то, проста — активная мышечная деятельность, удобные обувь и одежда. Но существует риск, при котором одной профилактики будет мало, — генетическая предрасположенность. Чтобы выявить наличие стадии венозного расширения, существует ряд диагностик, в том числе проба Вальсавы при варикозе.
Что такое проба Вальсавы при варикозе?
Это ультразвуковой доллеровский детектор, который пропускает звуковые волны в мышечную ткань. У аппарата также имеется щуп, в головке которого конденсируются ультразвуковые волны. Проникнув внутрь мышц, ультразвук отражается от сосуда и улавливается сенсорным датчиком на детекторе. Датчик также находится в щупе. После того, как обратный сигнал пойман, датчик сигнализирует звуком, если в венах есть расширение. Данная процедура проводится для того, чтобы оценить функциональность сосудов и в частности клапанов венозной системы. После пробы врач может определить степень расширения вен.
Принцип определения таков — к человеку присоединяют специальные датчики. Затем пациент должен задержать дыхание на 15 секунд и одновременно напрячь мышцы таза. В таком положении отток в здоровых венах прекращается, и повышается давление. После спада напряжения и возобновления дыхания напряжение снижается, а поток становится в несколько раз сильнее. Если же отток крови прекращается не сразу, то это явный признак нездоровых сосудов.
Аппарат, производящий пробу Вальсавы при варикозе, по завершении дает результат — положительный и отрицательный. Положительный обозначает наличие нездоровых вен, а отрицательный — их отсутствие.
Противопоказания
Не рекомендуется проводить исследование при следующих недугах:
Врачи настоятельно советуют не откладывать на потом проверку сосудов, учитывая, что о предрасположенности к варикозу человек узнает, испытав его. Исследование и лечение можно провести в клинике «Добромед».
Варикоцеле у мужчин.
Варикоцеле встречается у 11 % мужского населения. Изменения в спермограмме с проблемой варикозного расширения вен семенного канатика имеются у 25 % мужчин. Болевой синдром встречается у 10 мужчин из 100 с диагнозом варикоцеле.
Варикоцеле нарушает работу клеток Лейдига, приводит к снижению объёма яичка и изменениям в спермограмме.
Анатомические предпосылки варикоцеле.
Нормальная анатомия и физиология семенного канатика и структур яичка.
Яички парный орган. Находятся в кожно — мышечном мешке — мошонке. Яички вынесены за пределы брюшной полости в связи с разными рабочими температурными режимами организма и мошонки. Ядро организма функционирует при температуре 36 — 37 °С Температурный режим мошонки отличается на 1 — 2 градус ниже температуры ядра.
Яичко находится в мобильном состоянии за счёт структур семенного канатика. Это предотвращает яичко от травматизации и способствует кровообращению в яичках. Основные составляющие семенного канатика: мышца, поднимающая яичко, семявыносящий проток, вена и артерия семявыносящего протока, вена и артерия мышцы, поднимающей яичко, собственная артерия яичка и яичковые вены в виде лозовидного сплетения (названо в связи со схожестью с виноградной), а также фасции покрывающие мышцы и лимфатические протоки. Существуют особенности яичковых вен. Левая яичковая вена проходя через паховый канал впадает в почечную вену под прямым углом, что является предрасполагающим фактором, в отличии от правой яичковой вены, которая впадает напрямую в нижнюю полую вену.
Причины варикоцеле.
Разделяют врождённые и приобретённые причины, способствующие варикоцеле.
К врождённым относятся: удвоение яичковой вены, кольцевидное строение левой почечной вены, врожденные патологии клапанного аппарата яичковой вены, врождённый стеноз почечной вены, высокий рост.
Приобретённые: повышение внутрибрюшного давления (занятия бегом, тяжёлой атлетикой хронические запоры), сдавление яичковой вены крупными сосудами. Эти состояния приводят к повышению давления в почечной вене и второстепенно в яичковой вене, так как венозное давление — это гидростатическое давление, то есть давление столба жидкости.
Диагностика варикоцеле.
В настоящее время существуют лучевые и не лучевые методы обследования.
К не лучевым методам относят: осмотр, пальпацию, термографию.
К лучевым методам относится флебография и УЗИ органов мошонки с использованием дополнительных методик.
УЗИ при варикоцеле.
В практике врача уролога — андролога УЗИ занимает первое место в диагностике варикоцеле и стало «золотым стандартом».
Используются современные линейные высокочастотные датчики. Для оценки анатомии используют «серую шкалу» (врач на экране видит все структуры в черно — серо — белом цвете). При данной методике выявляются трубчатые структуры в проекции пахового канала и мошонки. Это и есть вены. Измеряется диаметр вен. В норме диаметр вены не должен превышать 2 миллиметра и ход вен должен быть прямолинейным. При варикоцеле в проекции пахового канала и мошонки обнаруживается конгломерат переплетённых извитых трубчатых структур, которые как бы нависают на других элементах семенного канатика.
При исследовании функции вен используют дополнительные методики.
Метод цветового Доплеровского картирования (ЦДК) помогает оценить работу клапанного аппарата вен и скоростные показатели, а также время движения крови в сосуде. В норме венозный отток, то есть работа вен синхронизирована с актом дыхания и движениями диафрагмы. После вдоха на первой секунде происходит замыкание венозных клапанов и движение крови венах замедляется и скорость венозного кровотока равна нулю. На выдохе мышцы диафрагмы сокращаются и увеличивается внутригрудное давление. За счёт этих механизмов осуществляется притяжение крови к сердцу. Методика ЦДК наглядно иллюстрирует на экране фазу рефлюкса благодаря чему можно диагностировать варикоцеле.
Проба Вальсальвы
Иногда в покое рефлюкс при варикоцеле совершенно не выражен, в таких случаях требуется проведение дополнительных проб, таких как проба с натуживанием и задержкой дыхания или проба Вальсальвы.
Проба Вальсальвы при варикоцеле проводится следующим образом: пациент делает глубокий вдох и начинает натуживать живот. В этот момент в режиме ЦДК врач в норме видит только пульсацию яичковой артерии и артерии семявыбрасывающего протока. При варикоцеле в режиме ЦДК визуализируются сеть изгибающихся трубчатых структур в синем и красном цвете — это и есть варикозно расширенные вены или варикоцеле. Окрашивание вен более 1 секунды говорит о неправильной работе или так называемом рефлюксе. Данное состояние выражается в проникновении крови через несостоятельные клапаны и расширенные варикозные узлы в яичко и способствует нарушению питания яичка.
После операции варикоцеле.
При выполнении УЗИ после проведенной операции у пациента определяются вены с гипоэхогенным содержимым. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока быть не должно. Должна визуализироваться яичковая артерия, а также могут определяться собственные вены семявыносящего протока.
Проба вальсальвы положительная что это значит
Реакцию АД на пробу Valsalva можно определить инвазивно внутриартериально пли неинвазпвно с помощью манжеты для измерения АД и других доступных устройств. Отмечают 4 фазы пробы Valsalva; нормальная реакция имеет синусоидальную форму. При нормальной реакции тоны Короткова выслушиваются только в фазах I и IV, т.к. систолическое давление и норме повышается в начале фазы I и во время фазы IV.
При СН известны дне аномальные реакции на пробу: (1) отсутствие прироста АД в фазу IV; (2) меандрическая (извилистая) реакция. Отсутствие прироста указывает на снижение систолической функции; реакция в виде извилистой волны указывает на повышение давления наполнения и не зависит от ФВ. Реакции можно оцепить количественно, используя отношение амплитуды сигнала, если импульс давления измеряют во время пробы. то отношение сравнивает импульс минимального давления в конце фазы напряжения с импульсом максимального давления в начале фазы напряжения; большее отношение соответствует меандрической реакции.
В исследовании с участием стабильных пациентов, которым провели катетеризацию, и пациентов, которым показана катетеризация ЛА в отделении интенсивной терапии (без первичного диагноза СН), Mclntyre K.M. и соавт. выявили сильную корреляцию между отношением амплитуды импульса и ДЭЛА (r = 0,80-0,85) как исходно, так и при изменении объема (r = 0,79).
Были отмечены аналогичные результаты у пациентов с ХСН с чувствительностью 91% и специфичностью 100% для ДЗЛА > 18 мм рт. ст. При использовании неинвазивного метода реакция на пробу Valsalva была выражена лучше, чем со стороны ДЗЛА при оценке КДД ЛЖ. Корреляция с уровнями мозгового и предсердного натрийуретического пептидов у пациентов с ХСН также оставалась стабильной.
Пульсовое давление при сердечной недостаточности
Увеличение интенсивности легочного компонента второго тона (Р2) наводит на размышления о ЛГ. Если Р2 можно прослушать на верхушке, систолическое давление в ЛА, вероятно, > 50 мм рт. ст.
Подробный сбор анамнеза и физикалыюе обследование позволяют оценить тяжесть поражения, естественный ход развития заболевания, показания к хирургическому вмешательству и последствия клапанного порока сердца. Симптомы, не относящиеся к несердечным причинам или признакам СН и/или ЛГ, имеют особое значение. Специфичность таких показателей уменьшается с возрастом и развитием заболевания. Часто одновременно выявляют дисфункцию ЛЖ, связанную с патологией коронарных сосудов.
При пороке сердца или подозрении на его наличие тяжесть ХСН необходимо оценивать, опираясь на функциональную классификацию. В настоящее время даже небольшое функциональное ограничение может послужить показанием к механической коррекции пораженного клапана. Наличие клапанного порока сердца часто подозревают при аускультации сердечного шума. Кардиологи могут обнаружить систолический шум с объективной достоверностью (каппа 0,30-0,48) и, как правило, могут подтвердить или исключить АС, ГОКМП, MP, ПМК, ТР и функциональные шумы. Однако в диагностике возможны погрешности.
Варикоцеле
Варикоцеле, впервые описанное Celsius еще в 1-м веке нашей эры, остается до настоящего времени одним из интереснейших и неоднозначно трактуемых урологических заболеваний. Несмотря на то, что Celsius описал его в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного», лишь Bennet W.H. в 1889 установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка.
Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечается уже на этапе терминологического определения заболевания. В отличие от значительного числа авторов мы придерживаемся мнения, что варикоцеле – это варикозное (гроздьевидное) расширение вен ло-зовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровож-дающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом (Ковалев В.А., Королева С.В., 2001).
Этиология и патогенез. Еще в 1918г. О.Ivanissevitch, определив варикоцеле как «анатомоклинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клиническивенозным рефлюксом, например обусловленным клапанной недостаточностью», связал наличие варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем утверждения Иваниссевича нашли подтверждение в связи с широким внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих визуально оценить состояние внутренней семенной вены на всем ее протяжении. Определяющей на сегодняшний день является концепция, рассматривающая варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен. (Н.А.Лопаткин 1973). Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены является следствием нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдается при врожденном (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а так же генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. (Морозов А.В., соавт., 1986). В таких случаях заболевание следует рассматривать в качестве обходного ренокавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10 % в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левосто-роннее варикоцеле – 80-86%. Правостороннее варикоцеле встречается в 7-15%, двустороннее в 1-6% случаев.
Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, повышению давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут являться причиной рефлюксирующего кровотока и развитию варикоцеле.
В основе перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и перманентного ренотестикулярного рефлюкса ле-жат органические причины – стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула (Житникова Л.Н. 1978). Варикоцеле в таких случаях определяется как в орто, так и в клиностазе, существует с детства и неуклонно прогрессирует. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аорто-мезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Заболевание развивается в ряде случаев при опухолях левой почки, опухолях брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, и является в таких случаях симптоматическим с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.
Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперма-тогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного баръера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, нарушения обратной взаимосвязи яички- гипофиз- гипоталамус, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становиться влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при развитии заболевания (Мазо Е.Б., соавт., 1999). Следует отметить, что прямой коррелятивной связи между степенью выраженности заболевания и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомофизиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.
Профилактика заболевания. Специфической профилактики не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.
Классификация.
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис 1):
1.Рено-тестикулярный.
2.Илео-тестикулярный.
3.Смешанный.
По степени выраженности существует большое количество классификаций заболевания. Классификация ВОЗ (1997г.)
В отечественной практике наиболее часто применяется классификация Ю.Ф.Исакова 1977г., основанная на обратной градации проявлений заболе-вания, в отличие от классификации ВОЗ.
I степень- определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
II степень- хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
III степень- выраженная дилятация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию (Страхов С.Н., 2001).
Диагностика варикоцеле. Субъективно болезнь протекает, как правило, бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки. Следует дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки. Диагноз устанавливается на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерографического исследований. Из не инвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование должно произво-диться в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и при переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не превышает 2мм., скорость кровотока не превышает 10 см. в сек., рефлюкс не определяется (Ledda A. Et al. 1996). При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм., определяется непродолжительный (до 3 сек.) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по описанной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которая, к тому же является весьма субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Определенную ценность представляет исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о наличии почечной венной гипертензии. Вместе с тем, отрицательная маршевая проба не исключает наличия последней, так как в ряде случаев ренокавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для ее компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.
Хотя ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и является на сегодняшний день основным в диагностике заболевания, инвазивные рентгенологические методы отнюдь не утратили своей актуальности и по прежнему обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградная флеботестикулография и ретроградная почечная флебография с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией должны применяться в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания (рисунки 2,3,4). В ряде случаев обследование должно включать динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирается вид оперативного вмешательства.
Основными задачами обследования при лечении являются:
1. Определение гемодинамического типа варикоцеле.
2. Оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, хара ктера и степени выраженности венозного рефлюкса.
3. Изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.
Обязательным является семиологическое исследование, МАR-тест, ис-следование гормонального профиля (уровень тестостерона, эстрадиола, про-лактина, ФСГ, ЛГ). У подавляющего большинства пациентов при семиологическом исследовании выявляется патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных имеет место олигоспермия.
Пример формулировки диагноза:
1. Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
2. Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоце-ле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспер-мия, бесплодный брак.
Лечение варикоцеле.
Консервативного лечения варикоцеле не существует. Медикаментозная терапия применяется в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза и включает витамины, биологически активные добавки (селен, цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.
Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера) имеют историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяются на две группы
1 группа. Сохраняющие ренокавальный шунт.
К ним относятся шунтирующие операции: проксимальный тестикулоилиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рисунок 5). Выполнение двунаправленных анастомозов в настоящее время признано нецелесообразным.
2 группа. Не сохраняющие ренокавальный шунт.
— Супраингвинальные неселективные
Операция A.Palomo (1949) – внутренняя семенная вена перевязывается вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
Операция А.П.Ерохина (1979)– перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых автор применяет введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка. Бернарди, Кондакова и другие пособия.
— Супраингвинальная селективная
Операция Иваниссевича (1918).
Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999)- перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплерсонографии.
— Субингвинальные селективные
Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет с одной стороны уменьшить количество рецидивов за счет повышения эффективности вмешательства, а с другой стороны уменьшить количество осложнений, связанных с затрудненной дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.
— Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Является эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств.
— Эндоваскулярное флебосклерозирование
Выполняется одномоментно с флебографией и флеботонометрией и показано при выявлении 1 гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.
Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение при прочих равных условиях в однотипных клинических ситуациях во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями хирурга. Принципиальным является выбор между вмешательствами первой и второй группы.
Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при наличии органического сужения почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (про-ба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса является показанием к выполнению шунтирующих операций 1 группы.
Прогноз:
Рецидив заболевания отмечается в 2-30 % случаев по данным различных авторов. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к нормативным. Чем продолжительнее стаж заболевания, чем к более старшей возрастной группе относились оперированные больные, тем этот показатель был ниже и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10циклов) у данной категории пациентов.
Заключение:
1.Преобладающим гемодинамическим типом является ренотестикулярный рефлюкс.
2. Оперативное лечение варикоцеле – единственный на сегодняшний день метод лечения этого заболевания.
3.Вид оперативного пособия определяется гемодинамическим типом болезни, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-тестикулярного рефлюкса.
4.Оперативное вмешательство должно предприниматься тогда, когда было выявлено заболевание.