Проба с лазиксом что это
Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Одним из величайших достижений последних десятилетий явилось внедрение ультразвуковых методов исследования в медицину. В настоящее время ультразвуковая диагностика широко применяется в клинической практике различных дисциплин. Особенно велика роль ультразвукового эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентгеннегативных.
При этом следует отметить, что имея вышеперечисленные достоинства, УЗИ в настоящее время применяется в большой степени для выявления морфологических изменений. Использование же метода в функциональной оценке почек и мочевых путей пока еще не нашло должного распространения. В какой-то степени это обусловлено тем, что нормальные, не расширенные мочевые пути не визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании и начинают четко определяться на ультрасонограммах лишь при переполнении их мочой.
Появившаяся тенденция к развитию функционального направления с использованием различных фармакологических нагрузочных тестов навела на мысль о возможности применения диуретиков, бетаадреномиметиков и препаратов, оказывающих действие на артериальный компонент почечного кровотока. Эти препараты вызывают повышенную функциональную нагрузку на почки и мочевые пути. Для выявления скрытой недостаточности и резервных возможностей гемодинамики почек и верхних мочевых путей мы использовали фуросемид, гинипрал и вазапростан. Таким образом, внедрение в практику ультразвуковых исследований и допплерографии с нагрузочными тестами позволило нам пересмотреть многие вопросы ультразвуковой диагностики почек и верхних мочевых путей при некоторых заболеваниях.
Результаты
Нами было проведено 15 822 ультразвуковых исследований, из них 5 280 фармакоультразвуковых, 252 фармакоэходопплерографий, 2 344 функциональных ультразвуковых исследований мочевого пузыря и уретры.
При визуализации почечной паренхимы УЗИ выявляет размеры органа, эхогенность его структуры, что позволяет диагностировать плотные или жидкостные образования, сморщенную почку, конкременты. При обычном УЗИ невозможно определить особенности строения чашечно-лоханочной системы, оценить функциональное состояние мочевых путей, адекватность интраренального кровотока различных сегментов почки. Такую информацию можно получить с помощью фармакоэхографии и фармакоэходопплерографии с применением различных препаратов.
Наши исследования показали, что фармакоэхография с фуросемидом позволяет косвенно оценить функциональную способность почек и верхних мочевых путей, установить их резервную возможность и скрытую функциональную недостаточность, что предельно важно в выборе рационального вида лечения при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей и контроле его эффективности. На основании анализа полученных результатов было установлено, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика или дилатируются до 0,5-1 см и исчезают в течение 7 мин. На основании этого можно высказать предположение о хороших функциональных способностях верхних мочевых путей. При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию эхографически выявляются ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе. Увеличение размеров чашечек и лоханки происходит быстро и сохраняется относительно длительное время. По этим данным можно судить о нарушенном пассаже мочи или о снижении резервных возможностей верхних мочевых путей. Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствует о нарушении пассажа мочи (рис. 1, 2). Высокая информативность, безопасность и относительная несложность фармакоэхографии с фуросемидом позволили нам широко применять этот метод исследования в диагностике скрытых нарушениий уродинамики верхних мочевых путей при различных заболеваниях почек.
Диуретическая эхо графия (проба с лазиксом)
Диуретическая эхография это: Чаще всего метод применяют для диагностики патологий почек у маленьких детей. Исследование предполагает использование мочегонного препарата Фуросемид (Лазикс) и водной нагрузки. Сначала пациенту вводится инфузионный раствор, потом ему предлагают опорожнить мочевой пузырь, а затем проводят УЗИ с определением размеров почечных чашечек и лоханок. После этого пациенту вводится Лазикс и проводится наблюдение за почечными структурами в динамике.
Общая информация об исследовании:
Сонография имеет ряд определённых преимуществ перед другими методами обследования. Среди них:
В медицинском центре «Асклепий» ультразвуковая диагностика почек проводится на аппаратах экспертного класса, опытными докторами УЗД. В отличие от рентгена, УЗИ не выделяет никакую радиацию и является совершенно безопасным видом исследования. УЗИ с Лазиксом проводят, чтобы исключить пиелоэктазию (патологическое расширение почечных лоханок) или гидронефроз (прогрессирующее расширение лоханочно-чашечного комплекса из-за мочевого застоя).
Кто назначает исследование:
Назначают врачи урологи, нефрологи.
Какой орган исследуется:
Почки, мочевой пузырь, мочеточники
Противопоказания к проведению УЗИ:
Показания к проведению УЗИ (урологические заболевания почек):
— болевые ощущения в зоне поясницы и внизу живота;
— боли во время опорожнения мочевого пузыря;
— отёки на лице, ногах;
— повышенное кровяное давление.
Ультразвуковую диагностику проводят также в случае травмы поясницы, приступа почечной колики, неудовлетворительного клинического анализа мочи с высоким уровнем лейкоцитов, белка, нарушением нормальных показателей плотности. Новорождённым эхографию почек делают при подозрении на их внутриутробное поражение.
Что может влиять на результат:
Несоблюдение правил подготовки пациентом перед исследованием.
Гидронефроз
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.
Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).
Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).
Причины возникновения гидронефроза:
А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).
Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)
Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)
Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.
Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом
В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.
Показания к операции
Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.
Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.Кроме того сроки проведения операции во многом зависят от степени снижения функции почки по данным нефросцинтиграфии.
Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.
В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.
Признаками органической обструкции считают:
Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).
Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.
Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).
Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей. Однако нужно знать, что экскреторная урография дает только общие представления о функции почки. Цифровые же данные динамики функции почки можно получить только при нефросцинтиграфии.
Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.
В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)
На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин., 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).
В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).
Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al., 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.
Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.
Пренатально диагносцированный гидронефроз:
1. Односторонний гидронефроз:
А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.
У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.
Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.
В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:
А) функция ниже 10%- нефрэктомия
Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.
Г)- »40% УЗИ в 6 мес., 1год, и каждый год далее.
Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.
Процент оперативных вмешательств :
Методы операции.
1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).
Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.
А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.
2. Пиелопластика вертикальным лоскутом
Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.
3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)
Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею
4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке
Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз
Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]
Последние 10 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 185 больных
Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.
Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.
Рис.12. Лапароскопическая операция.
Рис. 13. Установка внутреннего стента в мочеточник
Рис.14. Внешний вид сформированного анастомоза лоханки с мочеточником
Рис.15. Рентгенограмма ребенка с гидронефрозом справа (абберантный сосуд). Тот же больной через 1 год после операции.
В качестве иллюстрации представляем видеофрагмент лапароскопической пиелопластики при лечении гидронефроза.
Диуретическая эхография (проба с лазиксом)
Как правило, этот метод применяют для выявления патологий почек у маленьких детей. Исследование проводится с помощью мочегонного препарата Фуросемид (Лазикс) и водной нагрузки. Сначала пациенту вводится инфузионный раствор, далее ему предлагают опорожнить мочевой пузырь, а затем проводят УЗИ с определением размеров почечных чашечек и лоханок. После этого пациенту вводится Лазикс и проводится наблюдение за почечными структурами в динамике.
Общая информация об исследовании:
Эхография имеет ряд определённых преимуществ перед другими методами обследования. Среди них:
В медицинском центре «Асклепий» ультразвуковая диагностика почек проводится на современных аппаратах экспертного класса, опытными специалистами УЗД. УЗИ с Лазиксом проводят, чтобы исключить пиелоэктазию (патологическое расширение почечных лоханок) или гидронефроз (прогрессирующее расширение лоханочно-чашечного комплекса из-за мочевого застоя).
Кто назначает исследование:
Назначают врачи урологи, нефрологи.
Какой орган исследуется:
Почки, мочевой пузырь, мочеточники
Противопоказания к проведению УЗИ:
Показания к проведению УЗИ (урологические заболевания почек):
— болевые ощущения в зоне поясницы и внизу живота;
— боли во время опорожнения мочевого пузыря;
— отёчность на лице и ногах;
— повышенное кровяное давление.
Ультразвуковую диагностику проводят также в случае травмы поясницы, приступа почечной колики, неудовлетворительного клинического анализа мочи с высоким уровнем лейкоцитов, белка, нарушением нормальных показателей плотности. Новорождённым эхографию почек делают при подозрении на их внутриутробное поражение.
Что может влиять на результат:
Невнимательное отношение к подготовке УЗИ
Как правильно подготовиться к исследованию:
При внезапной необходимости, ультразвуковую диагностику можно провести без предварительной подготовки. Однако, в случае планового УЗИ, рекомендуется принять необходимые меры заранее, т.к. они способствуют более детальной полноты картины. Вздутие кишечника может исказить результат, поэтому лучше предварительно опорожнить его. Жидкость же, наоборот, улучшает проходимость ультразвуковых волн, поэтому, мочевой пузырь необходимо наполнить. Для того, чтобы правильно подготовиться к исследованию, нужно следовать диете в течение 3 дней и не допускать вздутия живота (можно принять средства от метеоризма, вздутия или запора). Из еды исключить: бобовые, мучные изделия, свежие овощи, фрукты и молочные продукты. Рекомендуется воздержаться от употребления алкоголя. Также необходимо исключить пищевые продукты за 8 часов до исследования, а мочевой пузырь наполнить за час до УЗИ. При применении допплерографии следует отказаться от кофе, т.к. это может повлиять на результат исследования.
Как правильно подготовиться к исследованию: В экстренных ситуациях ультразвуковая диагностика проводится без предварительной подготовки. Если процедура проводится планово, то к ней лучше подготовиться. Подготовительные мероприятия направлены на обеспечение лучшей визуализации почек во время диагностики. Прохождение волн затрудняют воздух и различные газы, поэтому нужно постараться, чтобы кишечник был свободен от вздутия. Ультразвук легко проходит через жидкости, поэтому мочевой пузырь во время сонографии должен быть полным.
Для подготовки к процедуре необходимо: придерживаться диеты на протяжении 3 дней перед исследованием; в случае вздутия кишечника — принимать препараты от метеоризма; принять слабительное средство при задержке стула или сделать микроклизму от запора накануне исследования; отказаться от еды минимум за 8 часов до посещения кабинета УЗИ; выпить жидкость за 50–60 минут до сонографии; взять с собой необходимые вещи (пелёнку или полотенце, чтобы застелить кушетку, салфетки для удаления остатков геля после процедуры).
Могут быть использованы напитки: питьевая вода; компот или чай без сахара; негазированная минеральная вода; сок или морс. Кофе пить в день УЗИ не рекомендуется, особенно если исследование предполагает и допплерографию, так как влияние кофеина на сосуды может смазать диагностическую картину, к тому же кофе оказывает диуретический эффект.