Проба пирке что это
Особенности пробы Пирке и ее отличия от Манту
Одним из способов выявления микобактерий туберкулеза в организме человека считается проба Пирке. Вытяжка на основе сухого очищенного туберкулина помогает определить причины увеличенного Манту, сделанного перед пробой. С ее помощью удается распознать, почему возникла папула, из-за инфицирования или как реакция на БЦЖ. Исследование также позволяет выявить насколько крепкий у человека противотуберкулезный иммунитет.
Как проводят пробу Пирке, и что это такое
Методика выявления аллергической реакции на возбудителей туберкулеза была разработана Клименсом Пирке. Суть накожной пробы заключается в нанесении на участок предплечья вначале сухого туберкулина, затем – концентрата, извлеченного из умерщвленных бацилл.
Перед нанесением сухого и концентрированного состава микобактерий туберкулеза эпителий пациента очищают фенольным раствором карболовой кислоты. Спирт не используют, так как его воздействие нарушаете процесс и становится причиной осадка белков.
После обработки участка предплечья врач делает скарификатором насечки на поверхности кожи ребенка или взрослого, проникая в кожу на глубину 5 мм. Спустя 5 минут туберкулин беспрепятственно всасывается и кровью разносится по организму. Остатки аппликации раствора удаляют ватой, наблюдают и анализируют реакцию на анализ.
Показания, противопоказания
Проба Пирке проводится в следующих случаях:
Когда анализ противопоказан
Пробу Пирке не делают при наличии кожных заболеваний различной этиологии, острых и хронических, инфекционных и соматических болезней в стадии обострения. Такое исследование не назначают больным эпилепсией, бронхиальной астмой, аллергией, особенно в острой форме.
Его недопустимо проводить в детских дошкольных учреждениях, где объявлен карантин в связи с эпидемией инфекционных заболеваний. Проба ставится сразу по окончанию карантина или спустя месяц, когда у пациентов исчезнут клинические симптомы. После биологической пробы или инъекций иммуноглобулина анализ можно делать только через месяц.
Как трактуют результаты анализа
Результат исследований определяется фтизиатром спустя 48 ч. По характеру покраснения и размерам папулы определяют состояние организма человека и наличие или отсутствие инфекции:
Что такое градуированная проба
Со времен разработки и первых исследований Пирке проба была усовершенствована и доработана. Так возникла модифицированная или градуированная туберкулиновая проба, которую берут преимущественно инфицированным детям. Цель – определить индивидуальную чувствительность к возбудителю туберкулеза.
Для проведения анализа у детей применяют растворы АТ концентрации 100%, 25%, 5% и 1%. Вещества наносят каплями на кожу предплечья, затем специальным пинцетом делают через каплю надрез или царапины на эпителии кожи. Позитивная реакция на туберкулин всех концентраций подтверждает диагноз: первичный туберкулез в активной фазе.
Чем проба отличается от реакции Манту
Чем отличается пробы Манту и Пирке? После постановки подкожной инъекции туберкулина, которую делают при пробе Манту, контрольные замеры папулы у детей и взрослых снимаются спустя 72 ч. Результаты анализа трактуют следующим образом:
Средняя и гиперрергическая реакция сигнализирует, что кровь пациента инфицирована микобактериями туберкулеза, другими бациллами. При этом наличие заражения не значит, что пациент заболел. Болезнь на данном этапе может находиться в стадии анабиоза, в спящей форме, блокируется иммунитетом. В таком состоянии она обитает в крови сотен тысяч людей, временно не причиняя носителю и окружающим никакого вреда, пока не ослабеет защита организма или бактерий в окружении человека станет очень много.
Пробы Пирке и Манту похожи. У них схожая техника выполнения и похожая трактовка результатов. Разница заключается в том, что в первом случае на коже образуются царапины без кровоподтеков и результаты считываются спустя 48 ч. после проведения анализа, а во втором после подкожного введения через 72 часа образуются папула – пуговка и пятна.
Кто сказал, что вылечить туберкулез невозможно?
Если лечение врачей не помогает полностью избавиться от туберкулеза. Таблеток приходится пить все больше. К туберкулезу присоединились осложнения от антибиотиков, а результата нет. Узнайте, как наши читатели победили туберкулез. Читать статью >>
Кожные пробы на туберкулезную инфекцию. Проба Манту и Диаскинтест
Техника проведения пробы Манту
Техника проведения пробы манту заключается во введении в верхние слои кожи обследуемого человека специального вещества, туберкулина, получаемого из разрушенных туберкулезных палочек. Обычно для проведения пробы выбирается участок кожи предплечья. Если человек заразился туберкулезной инфекцией, то введенный туберкулин распознается иммунной системой человека как признак туберкулезной инфекции. В этом случае на месте введения туберкулина возникает очаг аллергического воспаления (папула, пуговка, бляшка, инфильтрат). Если человек раньше не встречался с туберкулезной палочкой, то и туберкулин ему «не знаком». В этом случае реакции на пробу Манту нет – результат расценивается как отрицательный.
Проба Пирке (разновидность туберкулиновой пробы) подразумевает накожное нанесение туберкулина (через царапину). С инфекционной и токсикологической точки зрения туберкулин является безопасным веществом.
Техника проведения пробы Манту предусматривает строго интрадермальное (внутрикожное) введение определенного количества туберкулина (обычно 2 туберкулиновые единицы «ТЕ», что соответствует 0,1 мл раствора). На месте введения туберкулина в случае положительной реакции возникает очаг воспаления (папула, припухлость, воспаление). Размеры папулы позволяют судить о напряженности (активности) противотуберкулезного иммунитета (см. ниже Оценка результатов пробы Манту). До оценки результатов рекомендуется избегать всяких воздействий на папулу (мытье, расчесывание, смазывание йодом, зеленкой, наложение повязки, лейкопластыря и пр.) так как это может повлиять на точность результатов пробы.
Принцип действия пробы Манту
Принцип действия пробы Манту заключается в провоцировании воспалительно-аллергической реакции при помощи специфического вещества туберкулина, структурного компонента палочек Коха (возбудителей туберкулеза, микобактерии туберкулеза).
Проба Манту работает так:
Если человек хоть раз контактировал с туберкулезными палочками, то в его организме находятся клетки иммунной системы (лимфоциты) «запомнившие» этих микробов и готовые к новой встрече с ним. Такова суть иммунитета: большинство перенесенных инфекций запоминаются иммунной системой организма. Благодаря этому во время нового контакта с инфекцией иммунный ответ является более быстрым, мощным, согласованным и потому более эффективным, а болезнь останавливается в самом начале ее развития.
В отношении туберкулеза, активированные лимфоциты (клетки иммунной системы) запоминают структуру (белок) микобактерий туберкулеза и при новой встрече с ним запускают мощную иммунную реакцию, призванную разрушить чужеродный материал.
Проба Манту позволяет оценить три возможных состояния противотуберкулезного иммунитета человека: нормальный иммунитет, отсутствие иммунитета и чрезмерно активированный иммунитет.
Если человек контактировал с возбудителями туберкулеза (например, во время вакцинации или перенес инфицирование, не перешедшее в болезнь), то противотуберкулезный иммунитет находится в состоянии нормальной активности, а новый контакт с белками возбудителей туберкулеза (туберкулином) сопровождается умеренной по силе воспалительной реакций (на месте инъекции туберкулина (см. ниже) возникает небольшая папула с небольшим отеком и воспалением). Это говорит о том, что иммунной системе данного человека известны туберкулезные бактерии, и она готова бороться с ними.
Если человек никогда не контактировал с туберкулезными палочками и не получал прививок от туберкулеза (или получил прививку очень давно), то введение туберкулина не вызывает никакой воспалительной реакции, так как в организме нет клеток, способных отреагировать на этот сигнал, иными словами организм не реагирует на незнакомую ему инфекцию.
Если человек перенес недавнее заражение туберкулезными палочками или в его организме протекает активный туберкулезный процесс (иными слова, если человек болеет туберкулезом), то в его организме присутствует очень большое количество чрезвычайно активных лимфоцитов, настроенных специально против туберкулезных палочек и введение туберкулина запускает мощную воспалительную реакцию, сила которой отражается в размерах папулы.
Оценка результатов пробы Манту
Оценка результатов пробы (реакции) Манту проводится спустя 72 часа (3 суток) после инъекции туберкулина: врач (обученная медицинская сестра) осматривает место инъекции и измерят размеры папулы в миллиметрах. Ниже в таблице приводится оценка результатов пробы Манту исходя из размеров папулы (уплотнения):
Результат
Размеры папулы
Описание папулы
Значение результата и его возможная причина
Что делать?
Отрицательный
Отсутствие какого-либо уплотнения, точечная ранка от иглы
Отсутствие противотуберкулезного иммунитета.
Необходима вакцинация против туберкулеза
Ложно отрицательный *
( отрицательный результат пробы Манту у лиц инфицированных палочкой Коха )
Анергия – значительное ослабление иммунитета;
Инфицирование туберкулезом произошло недавно (до 10 дней);
Малый возраст ребенка – меньше 6 месяцев.
При наличии жалоб, клинических симптомов, изменений при других методах исследования необходим врачебный осмотр. В ряде случаев необходимо повторение пробы Манту через 10 дней и консультация у иммунолога.
Сомнительный
Только покраснение без уплотнения
Оценка состояния противотуберкулезного иммунитета затруднительна, противотуберкулезный иммунитет очень слаб.
Консультация врача-педиатра с целью решения вопроса о необходимости консультации врача-фтизиатра
Положительный
Образование бляшки (уплотнения) на месте инъекции.
Нормальное состояние иммунитета после вакцинации. Если вакцинация не была проведена, возможно инфицирование.
Консультация врача-фтизиатра и проведение Диаскинтеста
Ложно положительный *
( положительный результат пробы Манту у лиц не инфицированных палочкой Коха )
Аллергия на туберкулин;
Инфекция нетуберкулезными микобактериями.
Консультация у фтизиатра и иммунолога и проведение Диаскинтеста
Гиперергический
Крупная папула, «пузырек» в зоне инъекции, образование дочерних папул, увеличение лимфоузлов (лимфаденит).
Повышенная реактивность на туберкулин
Обязательная консультация у фтизиатра и аллерголога
«Вираж» пробы Манту
Усиление результатов пробы по сравнению с прошлым годом.
Положительная проба после ряда отрицательных результатов;
Усиление прошлогодней реакции на 6 мм;
Папула ³12 мм спустя 3 года после вакцины БЦЖ.
Такой результат, при исключении всех факторов способных исказить пробу Манту, указывает на то, что за прошедший год организм перенес инфицирование туберкулезом.
Обязательная консультация у фтизиатра
Факторы способные исказить результаты пробы Манту
· Острые и хронические инфекционные заболевания
· Техника выполнения и чтения пробы Манту
· Важно! Место введения туберкулина при пробе Манту можно мочить и это не искажает результаты пробы. Нельзя механически травмировать (например, грубо вытирать полотенцем)
Показания для проведения пробы Манту
Пробу Манту проводят для:
· Выявление факта инфицирования туберкулезной палочкой
· Выявления случаев заболевания туберкулезом
· Проверки состояния противотуберкулезного иммунитета и отбора группы для повторной вакцинации
Противопоказания для проведения плановой пробы Манту
Плановую Пробу Манту нельзя проводить в случае:
· Заболевания кожи на месте инъекции
· Острых и хронических инфекционных болезней (проба Манту проводится спустя месяц после выздоровления)
Проба Манту и календарь прививок
Чтобы избежать искажения результатов пробы Манту:
· Нельзя ставить какие-либо прививки в один день с проведением реакции Манту
· Прививки можно ставить после оценки результатов пробы Манту
· Если перед проведением пробы Манту были поставлены прививки, то достоверные результаты пробы можно ожидать только спустя 1 месяц после вакцинации
· Проба Манту не оставляет противотуберкулезного иммунитета и не может заменить вакцину БЦЖ.
Нужно и можно ли принимать антигистаминные препараты перед и после пробы Манту?
Антигистаминные препараты узкого спектра действия (например, супрастин) не влияют на результаты пробы Манту, так как в их проявлении участвуют совершенно другие аллергические механизмы, на которые не влияют антигистаминные препараты.
В случае аллергического фона у ребенка (для избежания получения ложно положительных результатов) антигистаминные препараты следует принимать в течение 5 дней до постановки пробы Манту, а затем принимать еще 3 дня до чтения результата.
Исключение ложно положительных результатов пробы Манту с помощью Диаскинтеста
Ввиду того что положительные результаты пробы Манту могут наблюдаться у лиц зараженных непатогенными микобактериями (бактерии похожие на возбудителей туберкулеза, но не способные вызвать туберкулез), а также у людей (главным образом у детей) получивших в недавнем времени прививку против туберкулеза (БЦЖ) во всех случаях получения положительного результат пробы Манту рекомендуется проведение Диаскинтеста.
Использование препарата Диаскинтест для диагностики туберкулеза, состояния тубинфицированности и исключения ложно положительных результатов пробы Манту
Диаскинтест представляет собой современный метод диагностики туберкулеза. Диаскинтест подразумевает инъекцию в кожу обследуемого человека небольшого количества специального раствора, который содержит белки, характерные только для возбудителей туберкулеза.
Диаскинтест дает положительный результат только в случае людей зараженных туберкулезом, а также у лиц больных туберкулезом. Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ) или в случае заражения обследуемого человека микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты пробы Манту).
Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту.
Что такое диаскинтест?
Диаскинтест представляет собой способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности, в основе которого лежит определение реакции организма обследуемого человека на специальные вещества, которые встречаются только в микробах возбудителях туберкулеза. Диаскинтест был разработан в Российском НИИ молекулярной биологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Доклинические и клинические исследования, проведенные в строгом соответствии со всеми современными требованиями, показали его высокую эффективность.
Каковы преимущества Диаскинтеста по сравнению с пробой Манту?
Существующие на данный момент внутрикожные методы диагностики туберкулеза (проба Манту и Диаскинтест) работают по одному и тому же принципу: в кожу больного (чаще всего на предплечье) вводится небольшое количество специального раствора, содержащего вещества, которые встречаются в структуре возбудителей туберкулеза. Раствор для постановки пробы Манту содержит туберкулин – особый белок который содержится в возбудителях туберкулеза, а также в их «близких родственниках» бактериях, которые используются в прививке БЦЖ и в непатогенных микобактериях, которые очень похожи на возбудителей туберкулеза, но в отличие от последних не могут вызывать болезнь у человека.
Раствор для постановки Диаскинтеста содержит только рекомбинантные белки ESAT6/CFP10, характерные исключительно для возбудителей туберкулеза.
В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и пробы Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что организму обследуемого человека знаком туберкулин, что в свою очередь может значить, что обследуемый человек либо контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ, либо заражен непатогенными микобактериями, которые не могут вызвать болезни и следовательно не требуют никакого лечения. Последние две разновидности результата пробы Манту называются ложноположительными.
В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если организму обследуемого человека знакомы белки, которые можно встретить только в возбудителях туберкулеза. Другими словами, положительный результат Диаскинтеста с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.
Таким образом, Диаскинтест по сравнению с пробой Манту:
· позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций у людей привитых БЦЖ и лиц зараженных непатогенными микобактериями
· обладает высокой чувствительностью: все больные зараженные туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест
· дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный
Положительная реакция Манту – что делать?
В случае положительной реакции пробы Манту (см. Проба Манту – чтение результатов) необходимо найти возможность провести повторное обследование с помощью Диаскинтеста, для того чтобы исключить ложноположительные результаты Манту и избежать необходимости профилактического лечения.
Техника проведения Диаскинтеста
Инъекцию препарата для проведения Диаскинтеста проводят точно также как при пробе Манту: строго внутрикожно, в области средней трети предплечья, тонкой иглой.
Нередко Диаскинтест и пробу Манту проводят одновременно (на разных руках), что позволяет выявить ложно положительные реакции Манту.
Как проводится чтение результатов Диаскинтеста?
Результаты Диаскинтеста считывается через 72 ч с момента инъекции. Врач оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции. Результаты Диаскинтеста могут быть
1. отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте инъекции
2. сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2-4 мм
3. положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более;
4. гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков, изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине.
Все лица, у которых была выявлена сомнительная, положительная или гиперергическая реакция на Диаскинтест, нуждаются в дополнительном обследовании на туберкулез.
В каких случаях нельзя проводить Диаскинтест?
Диаскинтест в плановом порядке нельзя проводить в случае
· острых и хронических инфекционных болезней протекающих с повышением температуры: ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, бронхит и пр.
· обострения болезней внутренних органов (гепатит, колит, панкреатит, пиелонефрит и пр.) наличия кожных болезней в фазе обострения (атопический дерматит)
· недавнего обострения аллергии
· у больных эпилепсией (особенно в случае плохого контроля припадков)
Может ли Диаскинтест спровоцировать туберкулез?
Препараты для постановки Диаскинтеста получаются из генетически измененных штаммов кишечной палочки, которые ни в коем случае не могут вызвать развитие туберкулеза.
Диаскинтест обычно переносится очень хорошо, только в редких случаях наблюдается кратковременное и незначительное повышение температуры, легкая головная боль и недомогание.
Диаскинтест и прививки
Интервал между проведением Диаскинтеста и предшествующими профилактическими прививками (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее 1 месяца. После постановки диаскинтеста проведение прививок возможно после чтения его результатов.
Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?
Конкурс «био/мол/текст»-2018
Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.
Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.
Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
«Диаскинтест»
Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».
По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].
Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].
Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.
| Реакция | Размер гиперемии и папулы |
|---|---|
| Отрицательная | Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм |
| Сомнительная | Наличие гиперемии при отсутствии папулы |
| Положительная: | Папула любого размера: |
| — слабовыраженная положительная реакция | До 5 мм |
| — умеренно выраженная реакция | 5–9 мм |
| — выраженная реакция | 10–14 мм |
| — гиперергическая реакция | 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата |
Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:
Что нужно знать о кожных пробах?
Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?
Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].
В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!
| Результат пробы Манту | Результат «Диаскинтеста» | |
|---|---|---|
| В норме: | ||
| у непривитых БЦЖ | Отрицательный | Отрицательный |
| у привитых БЦЖ | Слабоположительный или положительный без гиперергии | Отрицательный |
| При заражении: | ||
| у непривитых БЦЖ | Положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| у привитых БЦЖ | Резко положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| * Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный. | ||
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).
Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].
Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].
Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).
| «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | Проба Манту [12] | «Диаскинтест» [2] | |
|---|---|---|---|---|
| Общая чувствительность | 80%* | 81%** | 65%*** | 93,3% |
| Общая специфичность | 79% | 59% | 75% | 93,7% |
| * Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. ** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. *** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал. | ||||
В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).
| Проба Манту [12] | «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | «Диаскинтест» | |
|---|---|---|---|---|
| Специфичность | 89,4% | 85,8% | 84% | 86,3% [2] |
| Чувствительность | 65,4% | 79,9% | 42,2% | 90,5–96,7% [2] |
| 94,8 [11] |
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.
Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.