Проба норна в офтальмологии что это
Проба Норна
Одним из таких специальных тестов, является проба Норна. Ее применяют с целью оценки стабильности слезной пленки (СП), когда возникает подозрение на наличие у пациента синдрома сухого глаза.
Выполнение теста
В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.
Стоимость выполнения пробы Норна для определения стабильности слезной пленки в Клинике составляет 500 рублей.
Окончательная стоимость лечения определяется индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, имеющихся на руках анализов и т.д.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Видео об исследовании
Оценка полученных данных
Время разрыва слезной пленки, у здоровых людей, чей возраст составляет 16-35 лет происходит на 21,1 +2.0 секунде после последнего моргательного движения, у людей 60-80 лет, это время составляет 11,6+ 1.9 секунд. Клинически значимое нарушение стабильности слезной пленки диагностируется, когда первый ее разрыв появляется спустя менее 10 секунд после моргания.
Наши преимущества
В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт. Так, в клинике консультирует хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна. Благодаря профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует отличный результат лечения и возвращение зрения. Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», Вам гарантирована быстрая и точная диагностика и эффективное лечение.
Определение слезопродукции и устойчивости слезной пленки (пробы Шримера и Норна)
При синдроме сухого глаза в большинстве случаев имеются проблемы с образование слезной жидкости. Также могут быть изменения в составе и отведении раствора, который продуцируется слезными железами. Для оценки состояния глаз при этом синдроме применяют не только клинические признаки, но и ряд диагностических тестов. Например, для определения слезопродукции используют тест Ширмера, для изучения самой слезной пленки можно провести флуоресцеиновую инстилляционную пробу и тест Нортона. Чтобы установить диагноз синдрома сухого глаза, достаточно выявить снижение количества продуцируемой слезы, а также нарушение (разрывы, нестабильность) слезной пленки.
Проба Норна
Для проведения пробы Норма используют раствор (0,1%) фотосенсибилизатора (флуоресцеин натрия). Также для проведения пробы потребуется щелевая лампа с синим светофильтром. При этом осветитель ограничивают высокой щелью (средней ширины), а по отношению к микроскопу угол должен составлять 300. Чтобы повысить достоверность обследования, можно переключить работу щелевой лампы на режим перекала осветителя. Общая чувствительность и специфичность теста Норна довольно высокие.
Методика проведения
Во время проведения теста Норна пациенту закапывают в глаз (на область лимба) одну каплю раствора флуоресцеина. При этом взгляд обследуемого должен быть направлен книзу, а верхнее веко оттянуто. Далее нужно один раз моргнуть, а после этого открыть глаза и постараться не совершать мигательные движения. Врач включает секундомер и наблюдает через щелевую лампу за окрашенной поверхностью слезной плетки. Особое внимание уделяется роговице, месту надрыва слезной пленки, которое выглядит, как сухое пятно или черная дыра.
В тот момент, когда надрыв слезной плетки увеличивается в размерах или возникают радиальные ветви от него, врач должен остановить секундомер. Разрыв может располагаться в любой зоне поверхности глаза, но излюбленной локализацией его является нижненаружный квадрант роговицы недалеко от слезного мениска. Это связано с тем, что в этой области толщина слезной пленки наименьшая. Чтобы получить достоверный результат, нужно провести пробу 2-3 раза для каждого глаза, а затем усреднить полученные значения.
Интерпретация результатов
У здоровых людей разрыв слезной пленки возникает не ранее, чем через 10 секунд после моргания. В том случае, если нарушение целостности пленки зафиксировано в более ранние сроки, то имеется нарушение стабильности прероговичного слезного слоя.
Проба Шримера
В основе теста Шримера лежит рефлекторная стимуляция продукции слезной жидкости, а также впитывающая способность фильтровальной бумаги, которую помещают в конъюнктивальную полость.
Целью исследования является определение количества слезы, которое образуется за определенное время.
Нельзя выполнять пробу Шримера при язве и фистуле роговице, обширной эрозии ее поверхности, а также в случае перфорации глазного яблока.
Методика проведения
Чтобы провести пробу, необходимо использовать специальные полоски из фильтровальной бумаги. Они могут выпускаться в наборе или же нужно изготовить их самостоятельно (длина 40 мм, ширина 5 мм). Конец полоски на расстоянии 5 мм от края сгибают под углом 40-450. Далее пациента просят смотреть вверх, а этот загнутый кончик помещают под нижнее веко глаза (в наружной трети). Нужно, чтобы край полоски соприкасался с дном нижнего свода конъюнктивы, тогда перегиб будет располагаться на уровне края века. Желательно проводить тест одновременно с обеих сторон.
После введения полосок врач должен включить секундомер, а пациент закрывает глаза. Ровно через пять минут полоски удаляют и измеряют длину влажной части, начиная от места перегиба. Если границу смачивания установить не удается, то можно подсветить полоски. При косом расположении влажной границы во внимание принимают средний результат.
Интерпретация результатов
Стоимость диагностических процедур
Данные исследования являются достаточно простыми в исполнении и стоят недорого. Цена каждой из указанных процедур в глазных клиниках Москвы составляет около 500 рублей.
Проба Норна
Проба Норна является диагностической методикой, которая определяет стабильность слёзной плёнки глаза человека. Пациенту не нужно готовиться к процедуре, так как она проста и безболезненна. Пациенту закапывают специальные растворы, чаще всего это флуоресцеин, раствор делает цветной слёзную плёнку. Далее офтальмолог сканирует роговицу глаза с целью выявить нарушения плёнки и принять меры по исправлению ситуации.
Проба Норна помогает диагностировать у пациента синдром сухого глаза. Если эту болезнь запустить, то можно столкнуться с серьёзными последствиями, как сильные боли, развитие светобоязни и воспаление роговицы глаза. У слёзной плёнки очень много функций, поэтому она так важна. Прежде всего, она защищает роговицу глаза от соприкосновения с инородными телами. Моргание и движение глазного яблока обеспечивается при помощи слёзной плёнки, которая выступает в роли своеобразной смазки. Ткани роговицы насыщаются воздухом только за счёт слёзной плёнки, также благодаря ей в роговицу не врастают сосуды. Чёткий фокус зрения обеспечивается только при помощи слёзной плёнки, так как она выравнивает роговицу. Когда слёзная плёнка истощается, человек начинает ощущать песок в глазах, сухость, а в самых тяжёлых случаях — сильную боль. При помощи пробы Норна офтальмолог может определить место и время разрыва слёзной плёнки, а также выявить мутации которые успели произойти с момента разрыва.
Показания к проведению пробы Норна
На самом деле, показаний к проведению пробы Норна не так уж и много. Прежде всего, офтальмологи назначают её в том случае, когда подозревают у пациента наличие синдрома сухого глаза. Различные патологии тканей роговицы глаза тоже являются причиной для проведения данной диагностической процедуры. Иногда у человека могут развиться патологии слезной железы или сбои в выделении слёзной жидкости, это происходит в результате применения фармакологических препаратов. Эти сбои и патологии приводят к тому, что у человека развивается синдром сухого глаза, то есть человек ощущает сильную сухость в глазах. В дальнейшем этот синдром может привести к серьёзным изменениям. Человек может плохо воспринимать свет, то есть ему сложно будет пребывать на улице в светлое время суток без солнцезащитных очков, у него начнётся светобоязнь. То же самое может произойти и со снегом, у больного разовьётся снежная слепота. Синдром сухого глаза может развиваться на фоне других заболеваний, например, туберкулёза, поэтому имеет смысл провериться и у других врачей, а не только у офтальмолога. Синдром сухих глаз проявляется в виде воспаления и покраснения глаз, всё сопровождается болью, при первых же симптомах нужно немедленно обратиться к специалисту.
Противопоказания пробы Норна
Существует ряд противопоказаний для проведения пробы Норна. Прежде всего, человек может не переносить препараты, которые офтальмологи используют для окрашивания слёзной плёнки. Поэтому перед тем, как дать согласие на проведение данное процедуры, нужно проконсультироваться с аллергологом. Процедура может оказать далеко не самое хорошее влияние на беременных, им стоит отказаться от этой процедуры вплоть до момента окончания грудного вскармливания, потому что проведение диагностики может сказаться на качестве грудного молока.
Заболевания почек тоже являются противопоказанием к проведению пробы Норна. Если на роговице начали образовываться маленькие язвочки, то нельзя проводить данную диагностику, так как окрашивающий препарат может ухудшить состояние тканей роговицы. Если пациент страдает от бронхиальной астмы, то процедура ему тоже противопоказана. На конъюнктивальном мешке могут образовываться свищи, их состояние можно ухудшить, если закапать в глаза окрашивающую жидкость. Стоит обратить особое внимание на то, что детям данная процедура строго противопоказана, делать её можно только взрослым людям.
Методика проведения пробы Норна
Для проведения пробы Норна пациенту нужно опустить взгляд вниз так, чтобы нижнее веко можно было оттянуть. В глаз закапывается раствор натриевой соли, который и окрашивает слёзную плёнку. Есть альтернативные методы окрашивания, например использование специальных полосок, которые специалист помещает под нижним веком. Через несколько секунд слёзная оболочка глаза станет желтоватого оттенка. Для следующего этапа диагностики пациент должен стараться не закрывать глаза как можно дольше, чтобы врач мог при помощи специальной щелевой лампы исследовать слёзную оболочку и ткани роговицы глаза. Специалист сможет быстрее закончить своё дело, если пациент будет как можно реже моргать.
Слёзная плёнка изучается не только при помощи лампы, но и при помощи окуляров. Офтальмолог должен зафиксировать момент, когда начнёт разрываться слёзная плёнка. Далее измеряется время полного разрыва плёнки. Отсчёт начинается, когда на поверхности оболочки появляется первая трещина. Обычно процедура не ограничивается одним замером времени. Всё повторяется не менее двух раз. Только тогда можно максимально точно и объективно оценить среднестатистическое значение результатов.
Расшифровка результатов пробы Норна
Расшифровка результатов заключается в следующем. При проведении пробы Норна офтальмолог должен зафиксировать время разрыва слёзной плёнки глаза человека. После нескольких значений высчитывается среднестатистическое время. Для разных возрастных категорий нормальные показания разные, поэтому специалисты должны исходить из возрастных норм при постановке диагноза пациенту. Если человеку от 16 до 35 лет, то полный разрыв слёзной оболочки глаза человека должен происходить не менее, чем за 21 секунду. это совершенно нормальный показатель. Стоит отметить, что в это время нельзя моргать. Чем старше человек, тем меньше оптимальное значение времени. Если человек входит в возрастную категорию от 60 до 80 лет, то в нормальном состоянии слёзная оболочка должна разрываться за 11 секунд.
Если врач зафиксировал среднее значение времени, равное 10 секундам, то стоит поволноваться, так как это значение считается аномальным. Если время разрыва слёзной оболочки глаза человека составляет всего 10 секунд и менее, то специалист без сомнений может поставить диагноз синдром сухого глаза. На следующем этапе специалист уже должен определить причину возникновения такого заболевания, а также продумать способ его лечения.
Терапия при синдроме сухого глаза может быть разнообразной, но в подавляющем большинстве случаев назначают синдром закапывание увлажняющих капель, которые имитируют слёзную жидкость. В период лечения пациенту лучше отказаться от использования гаджета. Если работа пациента связана с использованием гаджетов, то специалисты советуют каждый час делать перерыв и делать специальные упражнения для расслабления глаз. Чтобы предотвратить возникновение синдрома сухого глаза нужно пить как можно больше жидкости, особенно в отопительный сезон.
Проба норна в офтальмологии что это
Среди офтальмологов существует мнение: хочешь «подмочить» репутацию доктору — направь к нему пациента со слезотечением. Многолетний опыт работы с этой проблемой и клиническая практика подтверждают, что врачи амбулаторно-поликлинического звена в недостаточной степени владеют современными методами диагностики и лечения патологии слезных органов. Целью данной публикации является расширение познаний о причинах и механизмах возникновения слезотечения и повышение эффективности лечения пациентов с данной патологией.
Григорий Малиновский, профессор кафедры офтальмологии БелМАПО, доктор мед. наук. Актуальность проблемы
Социальная значимость данной патологии объясняется частотой возникновения у лиц трудоспособного возраста, ограничением выбора многих профессий, косметическим недостатком. Основным симптомом при заболеваниях слезоотводящих путей является слезотечение, которое неприятно сказывается на психическом состоянии пациентов, формирует у них комплекс неполноценности. Хронический воспалительный процесс слезоотводящих путей является источником вирулентной микрофлоры и может осложниться гнойной язвой роговицы с ее перфорацией, нередко становится причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений.
Слезотечение — субъективная жалоба пациента, обратившегося к врачу-офтальмологу. Может вызываться как гиперсекрецией слезы, так и эпифорой, когда слезотечение обусловлено недостаточным отведением слезы, или их комбинацией. Клинические симптомы появляются в том случае, если нарушен баланс между слезной продукцией и ее дренированием, т. е. клиническая картина слезотечения не зависит от абсолютного функционального состояния одной из них.
Вот почему нет симптомов слезотечения у пациентов пожилого возраста, у которых в равной степени снижены слезопродукция и слезоотведение. Однако чаще всего на практике причиной постоянного слезотечения является патология слезоотводящих путей различного генеза. Поэтому главная диагностическая задача при обследовании пациента со слезотечением заключается не столько в исследовании слезной продукции, сколько в оценке проходимости слезоотводящей системы.
Механизм слезоотведения
В анатомическом и функциональном отношении слезный аппарат подразделяется на слезопродуцирующий, слезоотводящий и промежуточный отделы.
Вырабатываемая железами слеза собирается в слезной борозде верхнего века, затем при мигании опускается по капиллярной щели, расположенной между задней поверхностью века и передней поверхностью глазного яблока, увлажняя глазную поверхность, и формирует слезный ручей. Далее она поступает в слезное озеро. Из слезного озера слеза попадает в погруженные в него слезные точки и далее по слезным канальцам, слезному мешку и слезно-носовому каналу — в нижний носовой ход.
Механизм слезоотведения довольно сложен и до настоящего времени окончательно не изучен. Непременным условием свободного слезоотведения является прежде всего нормальное анатомическое состояние всех структур слезоотводящей системы. В отведении слезы участвуют пассивные и активные механизмы. К пассивным относятся: капиллярное натяжение и гравитация слезы, носовое дыхание, теория «сифона».
Однако в большей степени слезоотведение осуществляется активными механизмами. Согласно эласто-мышечной теории, отведение слезы по слезоотводящей системе происходит за счет активной работы мышечных волокон слезных канальцев и слезного мешка. Слезные канальцы и слезный мешок содержат эластические и мышечные волокна, которые при периодической работе пальпебральной мышцы в момент мигания сокращаются и расслабляются, тем самым изменяя свой просвет и активно прокачивая слезу из слезного озера в полость носа. Это подтверждается тем фактом, что в норме скорость слезоотведения прямо пропорциональна частоте мигания. Причины заболеваний СОП
К ним относятся врожденные аномалии развития, воспалительные процессы, прежде всего носа и околоносовых пазух, травмы слезоотводящих путей на разном уровне, в т. ч. вспомогательного аппарата глаза, а также в редких случаях новообразования вовлеченных анатомических структур.
Первая группа причин слезотечения объединяет заболевания, сопровождаемые повышением продукции слезы, которая является нормальной защитной реакцией организма на любое раздражение. Слеза призвана защищать роговицу от внешних воздействий и смывать различные инородные тела с поверхности глаза. К факторам, вызывающим повышение слезопродукции, можно отнести различные раздражающие вещества — пыль, дым, шампунь, сильные запахи, продукты питания, лекарственные средства. Некоторые общие патологические состояния (мигрень, истерия, опухоли мозга, энцефалит, болезнь Паркинсона, авитаминозы) могут являться источником раздражения тройничного, лицевого, симпатического нервов и рефлекторного слезотечения.
Однако в большинстве случаев слезотечение вызывают изменения СОП различного генеза:
Слезотечение может быть при обычном насморке. Оно рефлекторно вызывается гиперсекрецией и набуханием слизистой носа и слезно-носового канала.
Длительное нарушение проходимости слезно-носового канала ведет к застою слезы, проникновению в него патогенной микрофлоры и развитию воспалительного процесса. В этом случае временное нарушение проходимости СОП может стать причиной хронического дакриоцистита и стойкого слезо-, а затем и гноетечения.
Большой клинический опыт лечения пациентов с патологией слезных органов дает основание утверждать, что наиболее частой причиной заболеваний слезоотводящих путей у взрослых является ринопатология, тогда как у детей — врожденные аномалии развития слезоотводящих путей, аномалии развития челюстно-лицевой области и ринопатология.
Патологические изменения в носу и околоносовых пазухах могут нарушить проходимость слезно-носового канала вследствие его механического сдавления или распространения патологического процесса из полости носа и придаточных пазух на слезно-носовой канал. Этому способствуют переход слизистой носа непосредственно в слизистую слезно-носового канала, общее кровоснабжение, наличие общего густого венозного сплетения, незначительная толщина кости, отделяющая слезно-носовой канал от полости носа и верхнечелюстной пазухи. После перенесенных в прошлом заболеваний носа и околоносовых пазух, травм средней зоны лица и носа, особенно тех, после которых появилось слезотечение, необходима консультация оториноларинголога.
Главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторную слезопродукцию, которая наступает в ответ на механические или иные раздражители и определяется как суммарная слезопродукция с помощью теста Ширмера (в норме 15 мм фильтровальной полоски). Слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет добавочных слезных желез (основная слезопродукция). Основную слезопродукцию характеризует проба Джонес, при которой в норме за 5 минут увлажняется не менее 10 мм полоски.
В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6–7 мкл слезной жидкости, pH cлезы — 7,0. При сомкнутых веках слеза полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка. Состав слезы: 98 % воды, остальное — минеральные соли, белок, жиры, слизь, эпителиальные клетки, иммуноглобулины (в основном IgA), лизоцим, лактоферрин, фракции комплемента, адреналин, ацетилхолин, ферменты и т. д.
Исследование функции СОП
Алгоритм проведения обследования пациента с жалобами на слезотечение
При сборе жалоб и анамнеза необходимо тщательно анализировать время и последовательность возникновения симптомов заболевания. Осмотр структур, относящихся к слезоотводящему отделу, начинается со слезных точек, определения состояния внутреннего угла глаза. Оцениваются положение слезных точек, размер, форма, их отношение к слезному озеру, наличие в просвете включений и отделяемого.
Слезные канальцы, мешок и слезно-носовой проток можно осмотреть лишь инструментально, поэтому на первом этапе оценивается состояние кожи в области этих образований, таких как гиперемия, отек, наличие припухлости и выпячивания.
Среди клинико-функциональных методов следует обратить внимание на тест Ширмера, пробы Джонес и Норна, канальцевую и слезно-носовую пробы, пробу обратной регургитации (рефлюкса) содержимого слезного мешка при надавливании на него. Возможно проведение МРТ, КТ, рентгенографии с контрастированием, B-сканирования, эндориноскопии, дакриоэндоскопии, диафаноскопии, сцинтиграфии и др.
Техника постановки функциональных проб
Тест Ширмера (исследование суммарной слезопродукции). За нижнее веко закладывают загнутым концом в 5 мм полоску фильтровальной бумаги длиной 35 мм, шириной 5 мм. При нормальной функции железы увлажняется не менее 15 мм за 5 минут. Однако нормальная величина суммарной слезопродукции не позволяет исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением ее рефлекторной секреции. Таким пациентам необходимо измерить величину основной слезопродукции.
Проба Джонес (исследование основной слезопродукции). После местной анестезии ватным тампоном убирают остатки слезы и анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко на 5 минут ставят полоску фильтровальной бумаги и оценивают результат. В норме за это время увлажняется не менее 10 мм фильтровальной полоски.
Проба Норна (оценка стабильности прекорнеальной слезной пленки). В области лимба на 12 часах закапывают 1 каплю 0,5–1 % раствора флюоресцеина, пациента усаживают за щелевую лампу, просят после моргания широко открыть глаз и включают секундомер. В норме время разрыва слезной пленки составляет 20–30 секунд. Время меньше 10 секунд свидетельствует о синдроме сухого глаза.
Цветная проба (исследование функционального состояния слезоотводящих путей и их активной проходимости). М. Ю. Султановым предложены канальцевая, или слезовсасывающая, и слезно-носовая пробы.
Канальцевая проба. Проводится в положении сидя, голова пациента слегка запрокинута. После выдавливания содержимого из слезного мешка и слезных канальцев в конъюнктивальный мешок инстиллируют каплю 3 % раствора колларгола. Глазное яблоко окрашивается при этом в коричневый цвет. Фиксируют время исчезновения красящего вещества из конъюнктивального мешка. Предлагают делать легкие мигательные движения. Проба считается положительной, если колларгол исчезает из конъюнктивальной полости в течение 5 минут. Если красящее вещество задерживается до 10 минут, канальцевая проба оценивается как замедленная. Более 10 минут — отрицательная. Отрицательный результат пробы указывает на наличие препятствия оттоку слезы со стороны слезных точек, канальцев, а при проходимости слезных канальцев зондом Боумена № 1 — на их атонию.
Слезно-носовая проба. В конъюнктивальный мешок закапывают 1 % раствор флюоресцеина или 3 % раствор колларгола. Контроль за появлением красящего вещества в полости носа начинается через 3–5 минут с момента первой инстилляции раствора путем очищения носа в салфетку. Результат слезно-носовой пробы оценивается как положительный, если красящее вещество появляется в полости носа в течение первых 5 минут; замедленный — при обнаружении краски в носу спустя 6–10 минут, отрицательный — если красящее вещество появляется в полости носа позднее 10 минут или вовсе не обнаруживается. Отрицательный результат указывает на нарушение активной проходимости слезоотводящей системы, но не определяет уровень и характер поражения. Для этого необходимо выполнить рентгенографию или КТ, МСКТ слезоотводящих путей с контрастным веществом.
Обоснование и выбор необходимого метода обследования
Многие врачи-офтальмологи задаются вопросом, зачем использовать цветные функциональные пробы, требующие времени для их постановки, когда можно сразу провести КТ с контрастным веществом. Следует отметить, что выполнение цветных функциональных проб для определения активной проходимости слезоотводящих путей является обязательным в правильной интерпретации возможной причины слезотечения и выборе метода лечения.
Первый пример. Пациент жалуется на слезотечение. Закапывание глазных капель не дает эффекта. Слезные точки нормального диаметра, погружены в слезное озеро. Канальцевая проба отрицательная! При определении пассивной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно проходит в нос. На КТ с контрастированием нарушения проходимости слезных путей не выявлено. Вопрос: в чем причина слезотечения? В данном случае следует думать об атонии слезных канальцев, мешка, век.
Второй пример. Пациенту необходимо выполнить операцию по поводу хронического дакриоцистита (дакриоцисториностомию). Предоперационное обследование показало отрицательную канальцевую пробу. В этом случае во время операции следует обратить внимание на устье слезных канальцев, где, как правило, наблюдаются стриктура, грануляции, стеноз, которые следует устранить, иначе при хорошей пассивной проходимости слезоотводящих путей после операции у пациента будут жалобы на слезотечение.
КТ с контрастированием по возможности следует применять при сложной и сочетанной патологии слезоотводящих путей. Данный метод исследования является дорогостоящим и несет лучевую нагрузку. Поэтому лучше придерживаться строгих показаний и не создавать очереди на КТ-диагностику. МРТ следует назначать при подозрении на опухоль и другие мягкотканные образования.
Продолжение материала здесь.