Признаки незамкнутого виллизиева круга что это такое

Признаки незамкнутого виллизиева круга что это такое

Поиск

Оценка патологии Виллизиева круга у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

УДК 617.51-007.2-053.1:616-005

С.К. ПЕРМИНОВА, А.А. ЯКУПОВА, А.Я. НАЗИПОВА, Р.Т. ГАЙФУТДИНОВ, Д.Н. ЗАЙДУЛЛИНА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Перминова Светлана Константиновна — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделения для лечения больных с ОНМК ГКБ № 7

Адрес: г. Казань. Россия, ул. Чуйкова, 54, тел.: +7-962-549-30-11, e-mail: [email protected]

Цель исследования — оценить патологию Виллизиева круга у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения с применением National Institutes of Health Stroke Scale, оценкой степени функциональных нарушений и понимания долгосрочной перспективы.

Материал и методы. Проведен анализ данных магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной ангиографии головного мозга у 47 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В исследование вошли 21 (44,6%) мужчин и 26 (55,4%) женщин, средний возраст составил 67,08 ± 16,03 лет. Всем пациентам проводился неврологический осмотр с применением National Institutes of Health Stroke Scale, оценка степени функциональных нарушений при помощи шкалы Ривермид и оценка понимания долгосрочной перспективы с применением шкалы Рэнкин до и после лечения.

Результаты. Пациенты с отсутствием одной задней соединительной артерии имели значимую тяжесть инсульта по National Institutes of Health Stroke Scale. Выявлена наибольшая подгруппа с отсутствием обеих задних соединительных артерий, имеющая до лечения лучшие показатели по шкале Ривермид и хорошее восстановление по неврологическому дефициту после лечения. Значимые положительные результаты по шкале Ривермид после лечения у подгруппы с отсутствием всех соединительных артерий.

Выводы. Вариант строения Виллизиева круга в виде отсутствия обеих задних соединительных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения встречается наиболее часто с хорошим восстановлением неврологического дефицита.

Ключевые слова: Виллизиев круг, острое нарушение мозгового кровообращения, аномалии развития.

S.K. PERMINOVA, A.A. YAKUPOVA, A.YA. NAZIPOVA, R.T. GAYFUTDINOV, D.N. ZAIDULLINA

Kazan State Medical University, Kazan

Assessment of the Willis circle pathology in patients with acute cerebrovascular accident

Contact details:

Perminova S.K. — PhD (medicine), neurologist of the Neurological Department

Address: 54 Chuikov St., Russian Federation, Kazan, 420103, tel.: +7-962-549-30-11, e-mail: [email protected]

The purpose — to evaluate the Willis circle pathology in patients with acute cerebral circulatory disorders using the National Institutes of Health Stroke Scale, to assess the degree of functional disorders and the long-term perspective.

Material and methods. Data from magnetic resonance imaging of the brain and magnetic resonance angiography of the brain were analyzed in 47 patients with acute cerebrovascular accident. The study included 21 (44,6%) men and 26 (55,4%) women, with an average age of 67,08 ± 16,03. All patients underwent neurological examination using the National Institutes of Health Stroke Scale, assessment of functional disorders using the Rivermead scale, and assessment of long-term perspective using the Rankin scale before and after treatment.

Results. Patients with the absence of one posterior connective artery showed a significant stroke severity according to the National Institutes of Health Stroke Scale. The largest subgroup with the absence of both posterior connective arteries was identified, having the best indicators on the Rivermead scale before treatment and a good recovery for neurological deficit after treatment. Significant positive results by the Rivermead scale after treatment were shown in the subgroup with the absence of all connecting arteries.

Conclusion. The variant of the Willis circle structure in the form of the absence of both posterior connective arteries in patients with acute cerebrovascular accident is most often found with a good recovery of neurological deficit.

Key words: Willis circle, acute cerebral circulation disorder, anomalies of development.

При проведении исследований сосудов головного мозга иногда можно увидеть констатацию факта, что Виллизиев круг разомкнут. Строение артерий у каждого человека может носить индивидуальный характер и при этом находиться в пределах нормы. Почти 300 лет анатомических исследований, допплерографии, УЗИ и нескольких видов ангиографии позволили установить, что Виллизиев круг в половине или большинстве случаев не соответствует медицинской норме.

Описание circulus arteriosus cerebri, после которого анатомы стали именовать «Виллизиевым кругом», появилось в самом знаменитом труде Томаса Уиллиса «Cerebri anatome» в 1664 г. В тоже время он не был первым исследователем, который обратил внимание на артериальные анастомозы, находящиеся на базальной поверхности головного мозга. Герофил из Халцедона, Клавдий Галена, персидский ученый Абу Бакр Мухаммад ар-Рази, Авиценна, Леонардо да Винчи писали об этом анатомическом образовании [1]. Однако в последнее время не принято говорить об абсолютной норме, потому что в организме каждого человека могут присутствовать индивидуальные особенности строения.

Природа предусмотрела у взрослого человека возможность прерывания мозгового кровообращения. Поскольку головной мозг относится к жизненно важным органам, его кровоснабжение не должно прерваться. Для этой цели в основании головного мозга располагаются артерии [2]:

– ПМА — передние мозговые.

– ЗМА — задние мозговые.

– ПСА — передняя соединительная.

– ЗСА — задние соединительные.

– ВСА — внутренние сонные (надклиновидная часть).

Основное целевое предназначение сосудистого образования — постоянно обеспечение головного мозга кровью, это компенсаторный механизм при нарушениях гемодинамики, обусловленный анатомическим строением человека.

Под определение «Виллизиев круг разомкнутого типа» подходит любой из многочисленных случаев отсутствия, недоразвития или аномального количества артериальных стволов:

– тип формирования — трифуркация;

– тип строения органа — аплазия;

– аномалия в строении при полном отсутствии сосудистых ответвлений и элементов.

Среди заболеваний, приводящих к развитию ишемического инсульта (ИИ), лидирующее место занимают системные сосудистые заболевания — артериальная гипертония и атеросклероз. Аномалии развития прецеребральных и церебральных артерий, в том числе разобщение Виллизиева круга, наряду с окклюзиями приносящих сосудов, считаются важным патогенетическим фактором ИИ [3, 4]. Возраст — один из наиболее важных факторов, влияющих на тяжесть неврологических нарушений, неврологического выздоровления и клинического прогноза. Следует считать, что варианты строения Виллизиева круга не только бывают врожденными, но могут являться и результатами его перестройки при патологии магистральных артерий головы [5]. Однако в настоящее время до конца не изучен вопрос о роли аномалий Виллизиева круга в нарушении коллатерального кровообращения головного мозга и в патогенезе. L.M. Jorgen и соавт. [6], которые провели перфузионное РКТ-обследование, выявили, что при незамкнутом Виллизиевом круге компенсация осуществляется с использованием других коллатеральных путей.

Целью нашего исследования была оценка патологии Виллизиева круга у пациентов с ишемическим инсультом, принимая во внимание состояние неврологического статуса по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) до и после лечения. Существуют исследования, которые доказывают, что хорошее коллатеральное кровообращение обеспечивает своевременную реперфузию, которая уменьшает объем инфаркта головного мозга и сводит к минимуму неврологические нарушения, улучшая прогноз, но разница не была статистически значимой [7]. Было высказано мнение, что требуется некоторое время, чтобы приемлемая коллатеральная циркуляция выполняла защитную роль в отношении церебральной ишемии [8].

Материал и методы

Мы проанализировали данные магнитно-резонансной томографии (МРТ), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) головного мозга у 47 пациентов, поступивших в клинику с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)», средний возраст пациентов составил 67,08 ± 16,03, из них 21 (44,6%) мужчин, 26 (55,4%) женщин. Всем пациентам при поступлении проведена количественная оценка сознания по шкале комы Глазго, неврологический осмотр с применением NIHSS, оценка степени функциональных нарушений при помощи шкалы Ривермид и оценка понимания долгосрочной перспективы с применением шкалы Рэнкин [9].

Исследуемой группе пациентов проведена МРТ головного мозга, МРА головного мозга на аппарате Siemens 1,5 Тесла.

Всем пациентам проведено ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на аппарате Sonoscape S8.

Анализ подтипа ОНМК выявил у 31 пациента атеротромботический подтип инсульта, у 5 — кардиоэмболический подтип, 6 пациентов с лакунарным подтипом инсульта, 5 пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА).

Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS, а также шкалы Ривермид и Рэнкин проводились в динамике после проведенной терапии.

Статистическая обработка проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями (complex between-within ANOVA design) для оценки динамики каждого из измеренных параметров по выборке в целом и для оценки однородности динамики каждого из измеренных параметров в исследуемых подгруппах. Для оценки динамики показателей внутри каждой из исследуемых подгрупп, а также для попарных сравнений исследуемых подгрупп по каждому из измеренных показателей отдельно до и отдельно после лечения применялся апостериорный критерий Фишера (Fisher LSD). Для контрастных сравнений по каждому из измеренных показателей применялся критерий линейных контрастов Шеффе (contrast analysis). Для оценки однородности распределений применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square) с применением поправки Йейтса (Yates Chi-square) в случаях оценки однородности распределений дихотомических признаков.

Результаты

В ходе исследования группа пациентов была разделена на 5 подгрупп в зависимости от патологии Виллизиева круга по данным МРА головного мозга.

1 подгруппа: отсутствие одной ЗСА у 14 пациентов (29,79%).

2 подгруппа: отсутствие обеих ЗСА — 24 (51,06%).

3 подгруппа: отсутствие всех соединительных артерий — 2 (4,25%).

4 подгруппа: передняя трифуркция — 2 (4,25%).

5 подгруппа: задняя трифуркация у 5 пациентов (10,64%).

Данное исследование показало, что наиболее часто встречающийся вариант развития Виллизиева круга — это отсутствие обеих ЗСА.

Изучив полученные данные в исследуемой группе, мы выявили ОНМК в различных сосудистых бассейнах:

– 17 пациентов имели ОНМК в вертебро-базилярном бассейне, у 3 пациентов в последующем диагностирована ТИА;

– 13 пациентов с ОНМК в левой средней мозговой артерии (СМА) и 1 пациент с ТИА;

– 10 пациентов имели ОНМК в бассейне правой СМА и 1 пациент с ТИА в бассейне правой СМА;

– 1 пациент с сосудистой катастрофой в правой внутренней сонной артерии (ВСА);

– 1 пациент с ОНМК в бассейне правой задней мозговой артерии (ЗМА).

7 пациентов, включенных в исследование, имели повторное ОНМК по данным амбулаторных карт.

Данные неврологического статуса в зависимости от шкалы NIHSS в остром периоде сосудистой катастрофы у пациентов с патологией Виллизиева круга представлены в табл. 1.

Таблица 1. Попарное сравнение исследуемых подгрупп по шкале NIHSS до лечения

Table 1. Pair comparison of the studied subgroups by NIHSS scale before treatment

Из таблицы видно, что статистически значимые различия данных шкалы NIHSS у пациентов с отсутствием одной ЗСА (9,429 ± 5,840) и отсутствием обеих ЗСА (5,667 ± 4,410), р = 0,022.

При проведении данного исследования в группе пациентов мы применяли шкалу Ривермид до лечения, данные значения индекса мобильности Ривермид представлены в табл. 2.

Таблица 2. Попарное сравнение исследуемых подгрупп по шкале Ривермид до лечения

Table 2. Pair comparison of the studied subgroups by Rivermead scale before treatment

Значимые различия по шкале Ривермид (р = 0,017) выявлены у пациентов с отсутствием одной ЗСА (3,286 ± 3,245) и отсутствием обеих ЗСА (7,042 ± 4,982).

Для оценки понимания долгосрочной перспективы в исследуемой группе пациентов до лечения применялась шкала Рэнкин, данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Попарное сравнение исследуемых подгрупп по шкале Рэнкин до лечения

Table 3. Pair comparison of the studied subgroups by Rankin scale before treatment

Статистически значимые результаты у пациентов с отсутствием одной ЗСА (4,500 ± 2,849) и обеих ЗСА (3,333 ± 1,129) по данным значений шкалы Рэнкин.

Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта оценивалась в динамике с помощью NIHSS, данные представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика шкалы NIHSS в исследуемых подгруппах до и после лечения

Table 4. Dynamics of the NIHSS scale in studied subgroups before and after treatment

Данные таблицы показывают, что во всех группах выявлена положительная динамика в виде уменьшения баллов по шкале NIHSS.

Рисунок 1. Динамика шкалы NIHSS у исследуемой группы до и после лечения

Figure 1. Dynamics of the NIHSS scale in the studied group before and after treatment

Рисунок 2. Динамика показателей шкалы Ривермид у исследуемой группы до и после лечения

Figure 2. Dynamics of the Rivermead scale in the studied group before and after treatment

Во всех исследуемых подгруппах выявлена положительная динамика в виде увеличения баллов по шкале Ривермид. Наименьшие показатели были выявлены по шкале Ривермид в группе с отсутствием одной ЗСА до лечения 3,286 ± 3,245 с последующей положительной динамикой после лечения 9,643 ± 5,358.

Пациенты исследуемой группы по данным показателей шкалы Рэнкин сравнивались до и после лечения. Исследуемая группа имела хорошие показатели по шкале Рэнкин в динамике. Проводилась оценка выборки по подгруппам и оценка выборки в целом: до лечения 3,723 ± 1,838, после лечения 2,021 ± 1,225, р = 0,000336.

Рисунок 3. Динамика шкалы Рэнкин у исследуемой группы до и после лечения

Figure 3. Dynamics of the Rankin scale in the studied group before and after treatment

При анализе распределения бассейнов с нарушением кровообращения в исследуемых подгруппах с учетом всех малочастотных случаев статистически значимых различий между исследуемыми подгруппами по частоте встречаемости различных локализаций нарушения кровообращения обнаружить не удалось (p = 0,621). Однако при сопоставлении подгрупп с патологией Виллизиева круга в зависимости от бассейна с нарушенным кровообращением выявлено статистическое значимое нарушение мозгового кровообращения, данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение контрастных групп бассейнов в контрастных исследуемых группах

Table 5. Distribution of contrasting groups of basins in the contrast studied groups

Разделение всех типов патологий на две контрастные группы (отсутствие не менее одной СА и трифуркация), а всех бассейнов на 2 типа (ВББ и остальные бассейны) позволило установить, что нарушения кровообращения в бассейне ВББ статистически значимо чаще встречается при патологиях Виллизиевого круга, состоящих в трифуркации, и реже при остальных патологиях Виллизиевого круга (p = 0,037).

Учитывая наиболее часто встречающуюся подгруппу пациентов с отсутствием обеих ЗСА (51,06%), мы провели исследование сопутствующих заболеваний. Было выявлено, что 4,17% пациентов этой подгруппы имели анемию средней степени тяжести, у 8,33% пациентов был отягощен анамнез по онкологическим заболеваниям, 87,50% пациентов с отсутствием обеих ЗСА не имели декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний.

По данным экстракраниального дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлены атеросклеротические бляшки со стенозом более 50%: у 2 пациентов в левой ВСА, у 3 пациентов в правой ВСА, у 2 пациентов в левой ОСА, 1 пациент имел стеноз в правой ПА, у 1 пациента в НСА слева.

Обсуждение

С помощью нашего исследования мы выявили, что вариант строения Виллизиева круга в виде отсутствия обеих ЗСА встречается наиболее часто (51,06%). Наибольшая тяжесть инсульта с применением NIHSS была выявлена у подгруппы с отсутствием одной ЗСА (9,429 ± 5,840) и отсутствием обеих ЗСА (5,667 ± 4,410), р = 0,022.

Применение оценки степени функциональных нарушений при помощи шкалы Ривермид показало у подгруппы с отсутствием обеих ЗСА лучшие показатели по шкале (7,042 ± 4,982). Оценка понимания долгосрочной перспективы с применением шкалы Рэнкин в остром периоде инсульта выявила изменения во всех подгруппах (3,723 ± 1,838).

Проведенное исследование оценки исследуемой группы в динамике после лечения определило подгруппу с отсутствием обеих ЗСА по NIHSS с положительной динамикой: до лечения 5,667 ± 4,410, после лечения 3,333 ± 3,701. По данным оценки шкалы Ривермид, наилучшее восстановление у пациентов в подгруппе с отсутствием всех СА: до лечения 7,0 ± 7,071, после лечения 13,0 ± 1,414. Исследуемая группа имела хорошие показатели по шкале Рэнкин в динамике (до лечения 3,723 ± 1,838, после лечения 2,021 ± 1,225, р = 0,0003).

Проведенные ранее исследования показали, что более молодой возраст был связан с более высокой частотой полноценного Виллизиева круга [10, 11]. Чем моложе возраст, тем больше диаметры составляющих сосудов Виллизиева круга. В нашем исследовании возраст пациентов с патологией Виллизиева круга составил 67,08 ± 16,03, что, возможно, имеет место для дальнейшего изучения пациентов с этой патологий.

Пациенты в подгруппе с отсутствием обеих ЗСА имели отсутствие декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний у 87,50%, у 4,17% была выявлена анемия средней тяжести. Анализ полученных данных позволил установить, что у пациентов с патологией Виллизиева круга в форме отсутствия обеих соединительных артерий при отсутствии декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний выявлено хорошее восстановление по неврологическому дефициту.

При анализе нарушения кровообращения в ВББ (выборка в целом составила 42,55%) и остальных бассейнах (57,45%) с последующим разделением по патологии Виллизиева круга на группу с трифуркацией (85,71%) и группу с патологией соединительных артерий (35,00%) было установлено, что статистически значимо нарушение чаще встречается при патологиях Виллизиевого круга, состоящих в трифуркации, (p = 0,037).

Выводы

Источник