Признаки антифосфолипидного синдрома у женщины что это
Антифосфолипидный синдром
Было несколько выкидышей? Во время прошлой беременности диагностировали тяжелую форму преэклампсии? В прошлом развивался артериальный или венозный тромбоз? Чтобы повысить шансы на успешное вынашивание беременности, необходимо исключить АФС.
Что такое АФС?
АФС – аутоиммунное состояние, когда антитела к фосфолипидным комплексам, присутствующим в самых разных органах человека, начинают атаковать ткани собственного организма, поскольку воспринимают их как чужеродные и, как следствие, пытаются противостоять мнимой угрозе.
Несмотря на то что теоретически пострадать может любая система, чаще всего АФС становится причиной тромбозов (как артериальных, так и венозных), в результате чего развиваются такие опасные патологии, как тромбоэмболия, инсульт и инфаркт. Кроме того, синдром провоцирует серьезные осложнения во время беременности.
Сразу следует отметить, что сама по себе продукция антител к фосфолипидам не может стать причиной тромбоза. Необходимо некое событие, которое станет фактором, запускающим активацию иммунных сил организма. Что это может быть? Например, беременность, травма и стрессовое состояние.
Виды АФС
Антифосфолипидный синдром подразделяется на первичный и вторичный. Клинические проявления у обеих форм одинаковые – это тромбозы различной локализации, невынашивание беременности, акушерские осложнения (задержка роста плода, преэклампсия, отслойка плаценты). Разница лишь в наличии или отсутствии фонового заболевания, которое могло стать причиной появления АФС.
Возникает у пациентов без сопутствующей аутоиммунной патологии, онкологических, инфекционных процессов. Другими словами, нет никакой явной причины для выработки антифосфолипидных антител.
«Наслаивается» на уже имеющуюся у пациента сопутствующую патологию:
Критерии антифосфолипидного синдрома
Чтобы поставить диагноз «Определенный антифосфолипидный синдром», необходимо присутствие одновременно хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия:
1. Клинические критерии:
2. Лабораторные критерии:
Важно: лабораторный критерий считается соблюденным, если выявлены позитивные антитела как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель между анализами, но не более 5 лет.
Кроме того, диагноз АФС не считается подтвержденным, если между клиническими проявлениями (тромбоз или потеря беременности) и положительным лабораторным тестом прошло более 5 лет.
Вероятный антифосфолипидный синдром
Если у пациента присутствуют антифосфолипидные антитела, но в совокупности критерии определенного АФС не соблюдены, может быть сформулирован диагноз «вероятный АФС». Это бывает, например, при одной или двух потерях плода на сроке до 10 недель и наличии антифосфолипидных антител; при непоследовательных потерях плода (выкидыш, потом роды, потом еще два выкидыша), или если, к примеру, беременность осложнилась преэклампсией или отслойкой плаценты, но роды произошли позднее 34 недели, и так далее.
Также диагноз «вероятный АФС» может быть установлен при неполном соблюдении лабораторных критериев: титр антител не достигает необходимых 40 Ед/мл, или же положительные тесты на антитела выполнены с интервалом менее 12 недель, и так далее.
Симптомы антифосфолипидного симптома
Обеспокоенность врача могут вызвать такие эпизоды в прошлом пациентки, как:
Также в группе риска находятся женщины, у которых в прошлом развивались венозные или артериальные тромбозы во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов или после рождения ребенка.
Диагностика антифосфолипидного синдрома
На консультации гемостазиолога специалист назначает пациентке анализ крови на АФС, позволяющий обнаружить специфические антитела и определить их титр (количество). Дополнительно врач ориентируется на такие проявления синдрома, как выкидыши и преждевременные роды, тромбозы, а также другие критерии.
АФС во время беременности
Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, врач назначает лечение с самого начала беременности.
Если имеются соответствующие показания, специалист может назначить антикоагулянты (препараты, которые уменьшают вязкость крови) и антиагреганты (вещества, которые препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов).
Дополнительно рекомендуется прием витаминов группы B (в том числе фолиевой кислоты) и магния.
Если беременная женщина страдает АФС, у нее развивается прогестероновая недостаточность, поэтому с самого начала беременности врач назначает препараты прогестерона.
Ведение беременности должно осуществляться под контролем опытного врача-гемостазиолога. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием будущей мамы и малыша, а также коррекция дозировки препаратов на основании результатов исследований. При отсутствии адекватного лечения вероятность успешного исхода беременности очень мала. Если терапию начали проводить своевременно, шансы заметно возрастают.
Лечение и профилактика АФС
Рассуждая о возможности профилактики антифосфолипидного синдрома, мы вынуждены признать, что предотвратить (в буквальном смысле) его появление невозможно. Нарушения в иммунной системе могут возникать как спонтанно, непредсказуемо, так и после воздействия провоцирующих факторов (хроническое заболевание, инфекция, прием гормональных препаратов). Поэтому работа с пациентами, имеющими антифосфолипидный синдром, сводится к лечению и профилактике тромбозов, а также предупреждению осложнений беременности.
Важно: следует понимать, что никакие современные методы лечения не преследуют цель полностью устранить антифосфолипидные антитела из крови. Процесс их выработки стихийный. Количество антител в крови может спонтанно меняться с течением времени: повышаться или понижаться, вплоть до полного исчезновения, либо появляться вновь после долго отсутствия. Динамика уровня антител мало зависит от применяемых методов лечения.
Цель назначения лекарственных препаратов – предупредить осложнения, вызываемые присутствием патогенных антител в крови. Другими словами, зная о наличии антифосфолипидных антител, мы предпринимаем меры для того, чтобы из воздействие на организм не привело к макро- и микротромбозам.
1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Пациенты, у которых не было тромботических осложнений в прошлом и нет беременности в настоящее время, никакие разжижающие препараты принимать не должны.
Антикоагулянты и дезагреганты (препараты, снижающие активность свертывающей системы крови) назначаются в следующих ситуациях:
2. Противомалярийные средства
В ряде случаев пациенткам с невынашиванием беременности или акушерскими осложнениями в анамнезе дополнительно назначаются препараты, относящиеся к группе противомалярийных. Они имеют свойство снижать агрессивность антифосфолипидных антител даже при очень высоком их титре в крови. Такие препараты не используются рутинно, но могут быть полезны в случаях, когда назначение только лишь антикоагулянтов и антиагрегантов оказалось неэффективным.
3. Иные методы лечения
В индивидуальном порядке, в комплексе с вышеописанными методами лечения антифосфолипидного синдрома, врач может назначать такие процедуры, как проведение гирудотерапии (например, перед вступлением в протокол ЭКО или при планировании естественной беременности), плазмаферез, курсы введения человеческого иммуноглобулина. Данные методы лечения не доказали свою эффективность в клинических исследованиях, однако могут быть использованы в некоторых ситуациях по усмотрению лечащего врача.
Антифосфолипидный синдром (АФС) – диагностика и лечение
Статья проверена терапевтом-ревматологом Бородиным О.О., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе диагноз АФС ставится на основании клинических симптомов и подтверждается результатами обследования на антифосфолипидный синдром (анализы — определение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину; УЗИ, КТ, МРТ, допплер и др.).
Эффективное лечение АФС по индивидуально составленной схеме, с применением инновационных методов терапии, например, экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) снижает риск тромбозов и помогает успешно выносить беременность.
Своевременная диагностика и адекватная терапия с применением ЭГ позволяют с почти 100% вероятностью предотвратить развитие нарушений свертывания крови.
О развитии заболевания
Антифосфолипидный синдром — это патология, которая характеризуется рецидивирующими тромбозами в сосудах любого калибра, а также проблемами со стороны репродуктивной системы (например, повторяющимися эпизодами невынашивания беременности).
Аутоиммунная природа
Причина данной патологии не установлена. Симптоматика заболевания связана с появлением в крови аутоантител к определенным компонентам клеток собственного организма: антифосфолипидных (аФЛ) (в частности — к кардиолипину (АКЛ)) и волчаночного антикоагулянта.
Склонность к тромбообразованию
Образование АФЛ приводит к нарушению функций внутреннего слоя сосудов — эндотелия, провоцирует дисбаланс в свертывающей системе крови (депрессию противосвертывающих механизмов, увеличение агрегации тромбоцитов). Следствием подобных изменений будет появление тромбов в различных участках кровеносного русла, что чревато развитием выкидышей у беременных женщин, инсультами, появлением участков некроза в любых органах.
Формы АФС
Существует три формы течения АФС:
Клиническая картина
Наиболее частыми и специфическими признаками антифосфолипидного синдрома считаются:
Также при АФС поражаются мочевыделительная система (почечная недостаточность), печень, ЖКТ, опорно-двигательный аппарат (некроз костной ткани), кожа (появляются геморрагии, язвы).
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Диагноз АФЛ считается достоверным только в случае сочетания одного клинического и одного лабораторного признаков из приведенных ниже.
Клинические критерии:
Лабораторные критерии:
Лечение
После тщательного клинического осмотра, интерпретации лабораторных данных и сбора анамнеза ревматолог Клинического госпиталя на Яузе разрабатывает индивидуальную схему лечения АФС для каждого из пациентов. Ее компонентами могут быть:
Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении антифосфолипидного синдрома
Чтобы уменьшить количество аутоантител в крови пациента, увеличить восприимчивость его организма к медикаментозной терапии, снизить вероятность развития побочных действий препаратов, нашими специалистами используется инновационная методика лечения АФС — экстракорпоральная гемокоррекция. Применяются следующие методы ЭГ:
Применение экстракорпоральных технологий в лечении АФС способствует купированию аутоиммунного процесса, облегчению течения заболевания, а также наступлению беременности и ее благоприятному вынашиванию почти в 90% случаев.
Кроме того, курс гемокоррекции в 100 % случаев нормализует свертывающую способность крови, что устраняет повышенный риск тромбозов и тромбоэмболии, характерный для АФС.
Почему мы?
Используйте весь потенциал современной медицины, чтобы сохранить собственное здоровье и подарить жизнь вашему ребенку — обратитесь к ревматологу Клинического госпиталя на Яузе.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Антифосфолипидный синдром: краткий обзор
Вступление
Антифосфолипидный синдром (синонимы: синдром антифосфолипидных антител, синдром волчаночных антител, синдром Хьюза) – системная аутоиммунное заболевание, ассоциированное с гиперкоагуляцией, и обусловленное синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ, волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). Несмотря на то, что АФС чаще всего рассматривается в контексте гинекологических патологий, как одна из причин прерывания беременности, определение ее как исключительно гинекологической неверно: болезнь встречается у любых групп населения и обладает стертой клинической картиной. Настороженность врача любой специализации в отношении этого состояния особенно важна, так как своевременно назначенная терапия улучшает качество жизни пациентов и отдаленный прогноз, предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений. В данной статье будут рассмотрены основные принципы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома, с учетом последних клинических рекомендаций.
Эпидемиология
Международной статистики заболеваемости не ведется; остается неизвестным и точная распространенность АФС среди популяции. Заболевание характерно для людей молодого (в литературе встречаются описания диагностики АФС у пациента 8 месяцев жизни) и среднего возраста, редко встречается у пожилых людей. Значимой корреляции с расой не выявлено; вторичный АФС чаще поражает женщин, однако точное процентное соотношение между полами не выявлено.
Классификация
В настоящее время, принято выделять три подгруппы антифосфолипидного синдрома (АФС):
Этиология и патофизиология
Этиология АФС не известна. Проведение обширных исследований затруднено редкостью заболевания, затруднениями постановки диагноза и отсутствия четкого представления о механизме развития заболевания. Были выявлены генетические факторы риска развития АФС: у пациентов с ПАФС определяется генетический маркер HLA-DR7, у пациентов с вторичной АФС – HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3.
Исследование антифосфолипидных антител показало, что их наличие как таковое не коррелирует с заболеваемостью: они обнаруживаются у 1 до 5% здорового населения в крови, у здоровых родственников пациентов с АФС – в 33% случаев. Данное наблюдение характерно и для вторичного АФС: аФЛ определяются при значительном количестве ревматологических патологий: к примеру, при СКВ – приблизительно в 30-40% случаев, но АФС диагностируется только у 10% пациентов с данной патологией.
Патофизиологические процессы при АФС так же вызывают споры. На данный момент, предложено множество теорий, объясняющих причины нарушения коагуляции при АФС: продукция антител против факторов коагуляции (протромбин, протеины С и S, аннексины), нарушение механизмов апоптоза клеток, повышение тропности тромбоцитов к эндотелию и др. Не до конца определена роль вторичных факторов риска (таких как возраст, наличие диабета и гипертонии, ожирения и др.) в развитии АФС.
Диагностика
Постановка диагноза АФС представляет профессиональный вызов для врача. Сложность диагностики АФС состоит в том, что множество клинических проявлений заболевания крайне неспецифичны: от неврологических проявлений, имитирующих рассеянный склероз, до клинической картины инфекционного эндокардита. Клинические проявления будут рассмотрены в настоящей статье в следующих разделах. Постановка диагноза АФС основывается на выявлении характерных клинических и лабораторных данных. В настоящее время, используются т.н. Сиднейские критерии (2006г.)
АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия, при исключении иной причины коагулопатии.
Дополненные критерии АФС, Сидней, 2006г. :
Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ\МРТ или допплеровским исследованием. Морфологическое подтверждение обязательно, тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.
Поверхностные тромбозы не учитываются как клинический критерий.
Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий, если был подтвержден клинически.
Один или более из нижеперечисленных факторов:
Антикардиолипиновые антитела (АКЛА)
Выявление в сыворотке АТ к кардиолипину IgG\IgM изотипов в сыворотке средних или высоких титрах (титр >40 GPL\MLP, или > 99-го перцентиля здоровой популяции), выявленные не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель с помощью стандартизованного ИФА
Антитела к b2-гликопротеину I (АБ2ГП)
Выявляемые в сыворотке АТ к b2-гликопротеину I (IgG и/или IgM изотип) в средних или высоких титрах (т.е. > 99-го перцентиля здоровой популяции) с помощью стандартизированного ИФА
Волчаночный антикоагулянт (ВАК)
Выявление ВАК, не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно комплексу исследований по рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам):
а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время
б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой
в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов
Исключение других коагулопатий
Например, ингибитора VIII фактора свертывания крови и других
Стоит отметить, что наличие у пациента других приобретенных либо врожденных факторов риска тромбозов (возраст, пол, диабет, гиперхолестеринемия, курение и др.) не исключает диагноз АФС. Результаты повторного выявления антифосфолипидных антител не достоверны при их выявлении в срок менее 12 недель или более 5 лет; повторное исследование обязательно, т.к. аФЛ могут повышаться в ответ на прием лекарственных средств или при инфекционных заболеваниях.
Клиническая картина
Тромботические проявления АФС значительно варьируются в зависимости от локализации тромба и типа пораженного сосуда. Характерными для АФС локализациями тромбозов являются нижние конечности, мозг и легкие. Почки – наиболее частая мишень при АФС (следует отметить, что тромбозы сосудов почек могут манифестировать вторичной артериальной гипертензией, отечным синдромом и нефропатией). Как правило, поражаются сосуды только одного органа. Периферический венозный тромбоз столь же вероятен, как и тромбоз вен внутренних органов (включая повышенный риск развития специфических состояний, как напр. синдром Бада-Киари, синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Тромбоз артерий служит причиной инсультов и ТИА, инфарктов органов и гангрены конечностей, в специализированной литературе можно встретить описания тромбоза аорты на фоне АФС. По некоторым данным, приблизительно треть всех инсультов у пациентов в возрасте до 50 лет может быть обусловлена наличием АФС; наиболее вероятна данная этиология у пациентов без сопутствующих факторов риска с историей повторных эпизодов ОНМК или ТИА. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без неврологических нарушений или манифестируют судорожным синдромом, состояниями, схожими с множественным склерозом (нарушения периферической чувствительности, диплопия). Вариантом АФС является синдром Снеддона (триада симптомов: рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия). Неврологическая симптоматика так же включает хорею, мигрень, синдром Гийена-Барре. Некоторые исследования показали связь ПАФС с когнитивными расстройствами и деменцией, но природа указанной связи до конца не установлена.
В некоторых случаях у пациентов с АФС отмечается сетчатое ливедо либо язвенные поражения кожи. Возможны асептические некрозы костей. Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. При АФС отмечается повышенный риск развития аутоиммунной гемолитической анемии.
Нередка клапанная патология сердца: от незначительных изменений клапанов (утолщение, невыраженный пролапс) до гемодинамически значимых стенозов и недостаточностей; с наибольшей частотой поражения митрального клапана. Возможно поражение аортального и трикуспидального клапанов. Редкой, но крайне угрожающей ситуацией, является асептический эндокардит, обусловленный наложениями тромботических масс, практически неотличимыми от таковых при инфекционном эндокардите.
КАПС – крайне редкая форма АФС, ассоциированная с высокой летальностью. Особенности протекания КАПС разнятся от человека к человеку, но как правило состоят во множественном тромбозе сосудов, затрагивающих несколько систем органов, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях травмы, инфекции, хирургические вмешательства могут служить провоцирующим фактором.
Лечение и профилактика
Риск тромботических осложнений у пациента зависит от антифосфолипидного профиля. Тип профиля влияет на как на длительный прогноз, так и на подход к терапии и профилакте. В антифосфолипидный профиль входят тип выявленного аФЛ, наличие нескольких типов аФЛ, титр аФЛ (средний и высокий против низкого), наличие аФЛ в повторных исследованиях. Согласно результатам, всех пациентов принято разделять на две группы в зависимости от риска осложнений:
Профиль аФЛ, ассоциированный с высоким риском осложнений
Наличие ВАК в двух повторных исследованиях, проведенных с промежутком не менее 12 нед. согласно рекомендациям, либо любая комбинация двух любых аФЛ, либо наличие всех трех типов аФЛ.
Длительно персистирующий средне-высокий титр аФЛ.
Профиль аФЛ, ассоциированный с низким риском осложнений
Изолированное наличие АКЛА либо АБ2ГП в средне-низких титрах.
Основными группами препаратов для терапии АФС являются антиагреганты и антикоагулянты.
Для бессимптомных носителей аФЛ с высоким профилем риска, рекомендована профилактическое назначение аспирина в дозах от 75-100 мг, при его непереносимости возможно замена на клопидогрель.
Пациентам с СКВ без истории тромбозов и акушерской патологии, или для небеременных пациенток с отягощенным акушерским анамнезом рекомендовано назначение аспирина в аналогичных дозах.
Пациенты с АПФ с впервые возникшим венозным тромбозом должны получать антагонисты витамина К с целевыми значениями МНО от 2.0 до 3.0, длительность приема антикоагулянтов составляет стандартный профилактический срок как при тромбозах иной этиологии. Необходимость в дальнейшей антикоагулянтной терапии определяется профилем риска и наличием повторных тромботических осложнений.
У пациентов с артериальным тромбозом целевое МНО может составлять 3.0-4.0 (в зависимости от риска кровотечений). Для пациентов с повторными тромбозами любой локализации, назначают антагонистов витамина К до достижения целевых значений МНО 3.0-4.0 дополнительно к аспирину, либо назначение низкомолекулярных гепаринов на постоянной основе.
Назначение новых пероральных антикоагулянтов при АФС носит ограниченный характер. Назначение НПОАК может быть рассмотрено для пациентов при эпизодах венозного тромбоза, у которых невозможно достижение целевых цифр МНО, либо при индивидуальной непереносимости к варфарину и аналогам. При артериальных тромбозах назначение НПОАК противопоказано ввиду повышенного риска повторных тромботических осложнений. Назначение ривароксабана при наличии профиля высокого риска (трех типов аФЛ) противопоказано во всех случаях.
Для женщин с историей акушерских осложнений, рекомендована комбинация аспирина и низкомолекулярного гепарина во время беременности; при повторяющихся эпизодах – увеличение дозы гепарина. Под наблюдением специалистов возможно добавление гидроксихлорохинов или низких доз глюкокортикоидов в первом триместре.
В качестве профилактических мер рекомендовано исключение других факторов риска (таких как ожирение, курение, контроль артериального давления и др.). В некоторых исследованиях была доказана эффективность назначения статинов (в частности, для пациентов с повторяющимися тромбозами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию). Противопоказано назначение оральных контрацептивов и заменителей эстрогенов. Для пациентов с АФС противопоказана длительная иммобилизация.
Заключение
С соблюдением адекватной медикаментозной терапии, большая часть пациентов с АФС имеет благоприятный прогноз выживаемости при сохранном качестве жизни. По данным крупных европейских исследований, десятилетняя выживаемость пациентов с ПАФС составляет 90-94%. Пациенты с вторичным АФС имеют схожий прогноз, однако, их заболеваемость и смертность зависят и от течения сопутствующей ревматологической патологии.
Литература
1.https://rarediseases.org/rare-diseases/antiphospholipid-syndrome/ NORD
2.https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/78/10/1296.full.pdf EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults
3.https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/05/24/13/09/diagnosis-and-management-of-the-antiphospholipid-syndrome
4.ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ» ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома 2013 https://mzur.ru/upload/АФС.pdf
5.https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/ANTIFOSFOLIPIDNYY_SINDROM_DIAGNOSTIKA_KLINIKA_LEChENIE/
6.https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Antifosfolipidnyy_sindrom_osobennosti_techeniya_u_beremennyh_i_varianty_terapii/
7.https://emedicine.medscape.com/article/333221-overview
Статья добавлена 19 ноября 2019 г.