Приступ эпилепсии во время беременности чем опасен
Беременность и эпилепсия
Беременность – важный период в жизни женщины. Зачатие ребенка должно быть осознанным, а потому планирование беременности – не менее важный этап, позволяющий будущей маме быть уверенной в рождении здорового малыша. Особенно тщательно к этапу планирования специалисты рекомендуют подходить женщинам с диагностированной эпилепсией.
Эпилепсия представляет собой неврологическое заболевание хронического характера, выражающееся в предрасположенности организма к внезапным судорожным припадкам. Патология рассматривается медиками как тяжелая. Но при правильном подходе к этапу планирования, гестационный период может проходить благоприятно. Риски, сопровождающие заболевание, минимизируются, поэтому шанс выносить и родить абсолютно здорового младенца возрастают в разы.
Эпилепсия относится к той группе патологий, которые вынуждают женщину начинать подготовку к будущему материнству задолго до момента зачатия малыша. Согласно медицинской статистике, ведение беременности под строгим наблюдением врача-эпилептолога и соблюдении всех предписанных рекомендаций позволяет благополучно выносить и родить абсолютно здорового младенца 90 женщинам с установленной эпилепсией из 100 беременных с данной патологией.
Может ли женщина с эпилепсией иметь детей?
Научно доказано, что женщины с подтвержденным диагнозом, также как и здоровые представительницы женского пола, могут вынашивать и рожать. Но, все же, фертильность у пациенток с эпилепсией несколько снижена.
Причин тому несколько. Но ведущей является регулярный прием антиэпилептических препаратов. Используемые в процессе лечения средства вызывают нарушения в работе эндокринной системы, провоцируя:
Подобные нарушения способны становиться причиной физиологической неспособности женщины к наступлению беременности и вынашиванию плода.
Помимо проблем с функционированием эндокринной системой, вызывающих органические нарушения, имеет место также социальный фактор. Женщина с диагностированной эпилепсией часто подвержена мнению общественности, которая утверждает, что заболевание и рождение малыша несовместимы. На пациентку оказывает давление не только общество, но и близкие люди, что в итоге и заставляет ее отказаться от мысли о беременности и счастливом материнстве.
Планирование беременности
Если женщина с диагностированным заболеванием принимает решение забеременеть, то ей будет рекомендовано прохождение комплексного обследования. Это позволит диагностировать соматические заболевания, а затем и провести адекватное состоянию лечение.
На основании полученных результатов можно будет сделать вывод о возможности пациентки к зачатию и дальнейшему вынашиванию и рождению младенца.
Мероприятия по подготовке к плановой беременности необходимо начинать задолго до зачатия. Рекомендованный специалистами срок составляет от 6 месяцев до 1 года.
Что включает прегравидарная подготовка
Прежде всего, супружеской паре назначается комплексное медицинское обследование, задача которого – выявление хронических соматических заболеваний, а также инфекционных и генетических патологий.
Комплекс обязательных процедур включает:
Дополнительно рекомендовано генетическое обследование. Необходимость тестирования назревает в следующих случаях:
Тестирование позволяет определить вероятность передачи эпилепсии будущему ребенку. Состояние не рассматривается, как только наследственное заболевание, хотя не исключена и передача по наследству. Статистические данные показывают, что передача патологии по линии матери происходит в 10% и зависит от типа болезни. Отец становится «источником» в 8%. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, то риск, что ребенок тоже «получит» эпилепсию повышается до 15%.
Наблюдение у врача-эпилептолога как обязательный этап планирования беременности
Наблюдение у врача-эпитептолога – обязательный этап планирования будущей беременности. Специалист определит уровень содержания противоэпилептических препаратов в плазме крови. Также необходимо проведение стандартной ЭЭГ (электроэнцефалограмма) либо – по показаниям – ЭЭС с видеомониторингом.
Задача медика – взять под полный контроль течение болезни, как до наступления беременности, так и в течение всего гестационного периода. Предсказать, как будет протекать вынашивание, не сможет никто. Но прогностически благоприятным становится достижение стойкой ремиссии за 9 и более месяцев до планового зачатия.
Антиэпилептические препараты на стадии планирования и наступившей беременности
Эпилептологи уверены, что отказ от проводимого лечения при помощи антиэпилептических средств нецелесообразен. Прекращение приема препаратов до момента зачатия значительно повышает риск развития эпилептических припадков. Последние могут спровоцировать срыв ремиссии и ухудшить течение болезни.
Эпилептические приступы во время произошедшей беременности могут сопровождаться тяжелыми последствиями, в частности, травмированием и гибелью плода на любых сроках гестации.
Но также необходимо учитывать, что прием антиэпилептических препаратов значительно увеличивает вероятность развития врожденных аномалий плода. Об этом женщина должна быть проинформирована на стадии планирования.
Особенности ведения беременности у женщин с диагностированной эпилепсией
Основным специалистом, у которого женщина будет наблюдаться в течение всего гестационного срока, является врач акушер-гинеколог. При нормальном течении беременности осмотры проводятся в следующие сроки:
Беременные пациентки с эпилепсией помимо плановых посещений акушера-гинеколога должны наблюдаться у врача-эпилептолога:
Специалисты, не обладающие достаточными познаниям в области лечения эпилепсии – гинекологи, педиатры, неонатологи – опасаясь негативного влияния антиэпилептических препаратов на организм развивающегося плода могут пытаться склонить женщину к отказу от лечения. Отменять лекарственную терапию либо пересматривать схемы и препараты – компетенция врача-эпилептолога, поэтому внесение каких-либо корректировок возможно только после предварительной консультации с лечащим врачом.
Схема терапии и используемые в период гестации антиэпилептические средства разрабатывается и подбираются индивидуально с учетом течения беременности и заболевания. Важно помнить, что дозировки должны быть допустимо минимальным, но подбирать количество препарата должен специалист.
Рекомендуется проведение монотерапии – прием только одного препарата. Подобный подход позволяет контролировать заболевание и одновременно снижать тератогенное действие лекарств на развивающийся плод. Также настоятельно не рекомендуется менять препарат от одного производителя на другого.
Какое влияние оказывает беременность на течение эпилепсии
Согласно медицинской статистике, у подавляющей части беременных пациенток с подтвержденной эпилепсией болезнь протекает без особенностей.
Часть будущих мам сталкивается с осложнениями. Чаще всего ухудшение состояния происходит в первом и третьем гестационных триместрах. Проявляется это в учащении и усилении эпилептических приступов.
Обусловлено ухудшение состояния происходящей гормональной перестройкой, а также и иными факторами:
В совокупности подобные физиологические трансформации сопровождаются изменением концентрации антиэпилептических препаратов. Итог закономерный: при дефиците – развитие приступа, при избытке – формирование побочных эффектов.
Когда беременность при эпилепсии противопоказана
Хотя прогноз вынашивания при контролируемом течении болезни благоприятный, существует ряд противопоказаний к зачатию. Женщине с диагностированной эпилепсией беременеть запрещено в следующих случаях:
Выездной центр Extendiagnostics проводит ЭЭГ видеомониторинг на дому у пациентов, так и на базе клиники. Расшифровкой полученных результатов и последующим назначением лечения занимаются специалисты с большим практическим опытом. Приятно вас порадуют и цены на предлагаемое исследование. Записаться на прием можно, позвонив по телефону…
Время работы подразделения:
24 часа в сутки, 7 дней в неделю
Приём звонков и заявок с 9:00 до 21:00
Беременность при эпилепсии
Иметь здоровых детей – естественное желание каждой женщины. Множество мифов и предрассудков мешают женщинам, страдающим эпилепсией, решиться на рождение ребенка, в то время как многие заблуждения не имеют под собой никаких оснований. При правильном подходе к планированию беременности и лекарственной терапии, велика вероятность того, что женщина, страдающая эпилепсией, сможет родить здорового ребенка.
Эпилепсия осложняет приблизительно 0,3-0,5% беременностей. От 14 до 32% этих пациенток отмечают увеличение частоты приступов во время беременности. Беременные с сохраняющимися или впервые выявленными судорожными приступами относятся к группе высокого риска и требуют пристального наблюдения неврологом и акушером гинекологом.
Также существует риск рождения ребенка с пороками развития, вызванный тем, что большинство противоэпилептических препаратов (ПЭП) обладают негативным воздействием на плод. Это воздействие называется «тератогенный эффект», которое может приводить к возникновению врожденных пороков развития у ребенка или нарушениям развития и обучения по мере его роста.
Если во время лечения эпилепсии женщина не планирует беременность, рекомендуется использовать надежные средства контрацепции, чтобы избежать незапланированной беременности.
Каковы же действия женщины с эпилепсией, планирующей беременность?
ДО ЗАЧАТИЯ НЕОБХОДИМО ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ЭПИЛЕПТОЛОГА
ДЛЯ РЕШЕНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ВОПРОСОВ
1. Необходимость противосудорожной терапии.
2. Определение минимального количества (в идеале монотерапия) и минимальной эффективной дозы ПЭП, на фоне приема которых нет приступов.
3. Прием ПЭП с медленным высвобождением активного вещества или разделение суточной дозы для снижения максимальной концентрации в крови, что может снизить риск пороков развития у ребенка.
4. Начать прием фолиевой кислоты в дозировке не менее 1 мг в сутки.
ТЕРАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
1. Все ПЭП являются тератогенными, единого мнения о том, какой из ПЭП наиболее безопасен, не существует.
2. Риск аномалий развития плода повышается с увеличением количества и дозировки принимаемых ПЭП.
3. Аномалии развития плода, обусловленные приемом ПЭП, могут возникать только в первые недели беременности, когда происходит закладка всех систем и органов плода.
4. Изменение терапии ПЭП после I триместра никак не влияет на риск врожденных аномалий развития.
5. У 95% детей, рожденных матерями, получающими лечение ПЭП, отклонений не наблюдается!
БЕРЕМЕННОСТЬ НАСТУПИЛА, ЧТО ДАЛЬШЕ?
1. Эпилепсия не является противопоказанием для вынашивания беременности.
2. Не отменять ПЭП! Не менять самостоятельно дозировку ПЭП! Не проводить замену ПЭП, на фоне которого была достигнута ремиссия эпилепсии — прием ПЭП в период беременности жизненно необходим, так как многие факторы увеличивают риск возобновления даже хорошо контролируемых до беременности приступов. Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются пропуск приема ПЭП, эмоциональный стресс и нарушения сна.
3. Необходимо встать на учет по беременности для своевременного прохождения пренатального скрининга, получить консультацию эпилептолога.
4. Лечение акушерских осложнений проводится согласно клиническим рекомендациям.
5. Эпилепсия не является противопоказанием для естественных родов, при этом ведение родов и обезболивание не отличаются от общепринятых стандартов. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.
6. Эпилепсия не является показанием для проведения операции кесарево сечение, даже при нескольких приступах во время беременности. Показаниями к кесареву сечению являются учащение эпилептических приступов, судорожные приступы чаще 1 раза в неделю в 3 триместре беременности, серийное или статусное течение эпилепсии, судорожный приступ во время родов.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
1. Продолжить прием ПЭП. Существует риск декомпенсации эпилепсии в послеродовом периоде.
2. В случае появления сонливости, двоения и непроизвольного движения в глазах, атаксии необходимо срочное исследование концентрации ПЭП в крови. Если дозировка препарата повышалась во время беременности, то целесообразно возвратиться к суточной дозе, применявшейся до беременности.
3. Грудное вскармливание новорожденного не противопоказано! Исключение следует сделать для фенобарбитала и ламотриджина. Механизмы их выведения из организма новорожденного не сформированы, что может привести к накоплению препарата.
4. Принимать ПЭП после кормления!
5. Наиболее частым осложнением у новорожденных являются кожные проявления в виде аллергических реакций. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и к синдрому отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком прекращается.
6. Если у новорожденного обнаруживаются низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, с педиатром следует обсудить вопрос об искусственном вскармливании.
7. Женщинам с эпилепсией кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа на кровати или сидя на полу, желательно в присутствии родственников, что позволит свести к минимуму риск травмы матери и/или ребенка во время приступа.
Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Эпилепсия не является заболеванием, препятствующим беременности и родам. При полном контроле над приступами возможно физиологическое протекание беременности и родов. Существует ряд факторов, которые следует учитывать эпилептологу, терапевту, гинекологу, генетику, акушеру и педиатру, который будет наблюдать родившегося младенца. Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции. Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, имеются выраженные психические отклонения у матери. Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда послужить провокацией приступов. В статье рассмотрены особенности ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией.
Ключевые слова: эпилепсия, беременность, роды, эклампсия, тератогенез.
Для цитирования: Котов А.С., Фирсов К.В. Эпилепсия и беременность. Клиническая лекция. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(I)):25-30.
A.S. Kotov, K.V. Firsov
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute
Epilepsy does not prevent pregnancy and childbirth. Complete epileptic seizure control provides normal pregnancy and childbirth. There are several factors to be considered by epileptologist, therapist, gynecologist, geneticist, obstetrician, and pediatrician which will monitor baby’s health. In epilepsy, woman’s ability to have children is reduced twice as compared with general population. This is accounted for by social and organic causes. Anti-epileptic drugs (AEDs) can affect the functions of endocrine system and provoke sexual disorders (i.e., hyposexuality or hypersexuality), obesity, hypothyroidism, polycystic ovaries, delayed sexual maturation, menstrual dysfunction, and ovulatory failure. Pregnancy is contraindicated for women with severe epilepsy when AEDs do not prevent frequent generalized seizures as well as severe mental illness. Epilepsy itself is not a contraindication fo r in vitro fertilization (IVF). However, one should remember that hormone injections are required to stimulate the ovaries to produce more follicles. These injections can trigger seizures. This paper discusses the management of pregnant women with epilepsy.
Keywords: epilepsy, pregnancy, delivery, eclampsia, teratogenesis.
For citation: Kotov A.S., Firsov K.V. Epilepsy and pregnancy (clinical lecture). RMJ. Medical Review. 2019;11(I):25–30.
В статье рассмотрены особенности ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией
Введение
Наступление беременности у женщины, больной эпилепсией, это не только желаемый, но и весьма ответственный этап жизни. Поэтому пациентке фертильного возраста необходимо сразу же при ее первом обращении к эпилептологу объяснить, что данное мероприятие, как и всякий хороший экспромт, должно быть запланированным.
Способность иметь детей при эпилепсии у женщин снижена в среднем в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Это объясняется как социальными, так и органическими причинами. Антиэпилептические препараты (АЭП) могут нарушать функции эндокринной системы и провоцировать развитие сексуальных нарушений (гипо- или гиперсексуальности), ожирения, гипотиреоза, поликистоза яичников, задержки полового развития, менструальной дисфункции и нарушений овуляции.
Беременность противопоказана только женщинам с тяжелой эпилепсией, когда прием АЭП не позволяет избежать частых генерализованных приступов, кроме того, у женщины имеются выраженные психические отклонения.
Эпилепсия не является противопоказанием к ЭКО, хотя не следует забывать о том, что для стимуляции выработки яйцеклетки женщинам — кандидатам на ЭКО — проводят массивное введение гормональных препаратов. Это может иногда провоцировать приступы.
Прегравидарная подготовка женщин с эпилепсией
Прегравидарная (от лат. gravida — беременная) подготовка — комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, результатом которых является готовность будущих родителей к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Планирование беременности не сводится к тому, чтобы попринимать витамины, бросить пить и курить за 1–2 мес. до зачатия. Прегравидарная подготовка начинается за 6–10 мес. до желаемой беременности и включает определенный перечень процедур.
Прегравидарная подготовка проходит в несколько этапов:
Медицинское обследование супругов.
Подготовка пары к зачатию, женщины — к вынашиванию ребенка.
Определение благоприятных дней для зачатия.
Количество и объем исследований до планируемой беременности определяются для каждой пациентки индивидуально терапевтом, гинекологом, генетиком. С точки зрения эпилептолога, необходимо определить концентрации АЭП в плазме крови; выполнить общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением уровня АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы; сделать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) или провести видео-ЭЭГ-мониторинг. В некоторых случаях при планировании беременности целесообразным является проведение ультразвукового исследования матки и ее придатков, а также ряда гормональных исследований, отражающих функцию репродуктивной системы женщины. Для подбора дозы АЭП показано регулярное исследование концентрации препарата в крови, а для поддержания постоянной концентрации желательно использовать лекарственные формы с замедленным высвобождением (дюрантные формы).
Показанием к внеплановому определению концентрации АЭП в крови до беременности служит учащение/утяжеление приступов или появление симптомов интоксикации.
В прегравидарный период рекомендуется провести консультацию генетика для определения риска возникновения эпилепсии у будущего ребенка. Эпилепсия не является наследственным заболеванием, но в некоторых случаях может передаваться по наследству. Риск передачи эпилепсии ребенку от матери при генетических эпилепсиях составляет в среднем 10%, при неизвестной этиологии и структурной эпилепсии — 3%. Риск передачи эпилепсии от отца составляет в среднем 2,5%. Если эпилепсией страдают оба родителя, то риск наследования эпилепсии ребенком увеличивается до 10–12%. Если женщина страдает структурной или эпилепсией неизвестной этиологии, риск для будущего ребенка возрастает втрое по сравнению с общей популяцией, в случае же генетической генерализованной или фокальной эпилепсии — в 10 раз.
Пройти генетическое обследование нужно, если:
в паре больны эпилепсией оба партнера;
в паре уже есть ребенок с эпилепсией;
в роду у одного или у обоих родителей были случаи эпилепсии, пороков развития (врожденная расщелина верхнего неба или «заячья губа», деформации пальцев и др.) и наследственных заболеваний;
у пациентки было 2 и более самопроизвольных выкидыша, случаи гибели плода или новорожденного.
Основной задачей врача является достижение полного контроля над приступами до наступления желаемой беременности. Важным показателем является длительность отсутствия приступов у пациентки до беременности: если на протяжении 9 мес. приступы отсутствуют, то очень высока вероятность того, что во время беременности приступов также не будет. Однако предсказать течение каждой конкретной беременности затруднительно.
Отменять прием АЭП на период зачатия нецелесообразно. Женщину следует предупредить о том, что риск развития врожденных аномалий плода на фоне приема АЭП у нее повышается втрое, но что отказ от приема препарата чреват еще более серьезными последствиями — травмированием или гибелью плода в случае развития эпилептического приступа. Необходимо объяснить пациентке, что внезапное прекращение приема АЭП резко повышает риск возникновения приступов, может привести к срыву ремиссии, увеличить частоту имеющихся приступов.
Назначение фолиевой кислоты показано с целью профилактики патологического влияния на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольных выкидышей). Препараты фолиевой кислоты необходимо назначать еще до того, как пациентка забеременеет, т. к. для большинства женщин сама беременность является неожиданностью. Рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты за 3 мес. до предполагаемой беременности в дозировке 3–5 мг/сут и продолжать прием до 14 нед. беременности. Помимо фолиевой кислоты, также показано применение комплексных витаминных препаратов, рекомендуемых беременным. Терапия анемии проводится до беременности с применением препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту.
Поскольку вальпроат натрия чаще, чем карбамазепин, оказывает тератогенный эффект, а комбинация вальпроата и ламотриджина особенно опасна, то препаратом выбора является карбамазепин, однако лишь в том случае, если отсутствуют противопоказания к его применению (большинство форм генетической генерализованной эпилепсии, вторичная билатеральная синхронизация на ЭЭГ у больных фокальными эпилепсиями). Сведения о влиянии «новых» АЭП на внутриутробное развитие плода пока недостаточны, поэтому без острой необходимости от их введения в терапию в период подготовки к беременности лучше воздержаться.
Врач находится в очень невыгодном положении. Разрешая женщине забеременеть и родить ребенка, он берет на себя дополнительную ответственность и новые риски. При возникновении тератогенных последствий больная и ее родственники отнесут это на счет АЭП, назначенных доктором; при экзацербации болезни причиной страданий будет считаться неправильно подобранная терапия, а не долгожданная беременность. К тому же вопрос о рождении ребенка у больных эпилепсией, в силу разных причин, возникает не в самом юном возрасте.
Особенности ведения беременных с эпилепсией
На данный период жизни ведущим врачом является акушер-гинеколог, у которого пациентка должна регулярно наблюдаться. До 28-й нед. осмотры проводят 1 р./мес., с 28-й по 36-ю нед.— 1 раз в 2 нед., а после 36-й нед. — каждую неделю. В течение всего срока беременности женщина должна наблюдаться у эпилептолога: при полном контроле приступов — 1 раз в 2 мес., при повторяющихся парциальных приступах — 1 р./мес. Следует предупредить пациентку о необходимости обращаться к врачу при учащении приступов. Если имеется какая-то сопутствующая патология: сахарный диабет, анемия, артериальная гипертензия, заболевания почек и др., — требуется наблюдение смежных специалистов. Большинство гинекологов, неонатологов и педиатров очень опасаются негативного воздействия АЭП на организм матери и плода, в то же время не придают такого значения назначаемым ими самими препаратам. Однако назначение АЭП — компетенция эпилептолога, изменение схемы лечения возможно только при согласовании с ним. Если другие специалисты вносят коррективы в терапию или настаивают на отмене АЭП, то нужно сообщить об этом эпилептологу.
В настоящее время нет достоверных данных о повышении частоты осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов, изменения частоты приступов, эпилептического статуса) у больных эпилепсией женщин, принимающих АЭП, по сравнению с общей популяцией.
В период беременности следует использовать минимальные эффективные дозы АЭП, желательно в монотерапии [1]. Прием одного препарата снижает риск возможных дефектов развития плода. Доза АЭП должна быть как можно ниже, однако такой, на которой не возникают генерализованные судорожные приступы. Смена препарата на аналог может приводить к учащению приступов. Рекомендуется продолжать прием одного и того же препарата одного и того же производителя.
Немаловажным фактором безопасности является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества, которые можно применять 2 р./сут. Это позволяет исключить пики концентрации, особенно неблагоприятно влияющие на плод.
Тошнота и рвота при токсикозе могут существенно затруднять прием АЭП. Чтобы избежать снижения концентрации препаратов в крови, можно воспользоваться внутривенными или ректальными их формами. При частой рвоте (до 20 и более раз в сутки) показана госпитализация.
К сожалению, в России не зарегистрирован ни один из препаратов «скорой помощи при приступах». Единственным доступным способом предотвратить приступ в российских условиях является применение таблеток диазепама под язык при предчувствии приступов. Прием дополнительных доз АЭП, как правило, не имеет смысла, т. к. период всасывания у них достаточно длительный.
Беременным противопоказан прием психотропных препаратов и сильных снотворных. Расстройства сна нужно лечить немедикаментозными методами: фитотерапией (отвар аира, иван-чая, душицы, ромашки, мяты, липы, пиона и др.); психотерапией (прослушивание перед сном негромкой расслабляющей музыки); ароматерапией; соблюдением гигиены сна, а также режима труда и отдыха.
Фторхинолоны противопоказаны при эпилепсии. Применения некоторых других групп антибиотиков и противомикробных препаратов: макролидов, высоких доз пенициллинов также следует по возможности избегать. Однако если имеется воспаление, польза от антибактериальной терапии может превышать риск.
Беременным с эпилепсией противопоказано проведение физиотерапии в области головы и шеи.
Прием вальпроатов ассоциируется с увеличением массы тела. Однако увеличение массы тела происходит и при беременности. Однозначно сказать, чем объясняется прибавка в весе — приемом вальпроатов или неправильным течением беременности — в большинстве случаев невозможно. Для коррекции массы тела показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и соблюдение диеты. Замена вальпроатов на другой АЭП во время беременности не обоснована, может привести к появлению/учащению приступов и допустима только в случае крайней необходимости.
У 15–20% женщин может увеличиваться количество приступов, чаще в I или III триместре беременности. Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, длительности эпилепсии или учащения приступов во время предыдущей беременности. Даже наличие гормонально-зависимой эпилепсии не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности. Возобновление приступов может быть обусловлено особенностями фармакокинетики АЭП во время беременности.
Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются эмоциональный стресс и депривация сна. Повышение температуры тела может провоцировать приступы и ускорять выведение АЭП. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) и употребление алкоголя также могут привести к появлению/учащению приступов. Приступы могут участиться после черепно-мозговой травмы. Поэтому нужно вести правильный образ жизни, тщательно следить за состоянием здоровья, соблюдать режим труда и отдыха. Однако достаточно часто приступы происходят совершенно непредсказуемо, и «здоровый образ жизни» не позволяет их предотвратить. Поэтому надо принимать достаточную дозу АЭП, а не только исключить провоцирующие факторы.
Тяжелые и среднетяжелые формы ОРВИ или гриппа отягощают течение эпилепсии и могут спровоцировать появление/учащение судорог. Несмотря на это, проведение специфической профилактики (вакцинации) не рекомендуется, т. к., во‑первых, влияние ряда вакцин на плод не изучено в должной мере, а значит, они потенциально опасны для плода, а во‑вторых, побочной реакцией на их введение является повышение температуры. Для профилактики гриппа у беременных применяют природные иммуномодуляторы («народные средства»), а также гигиенические мероприятия (избегать мест большого скопления людей, мыть руки и лицо, промывать нос и глаза после возвращения с улицы).
Генерализованные судорожные приступы считаются наиболее опасными как для матери, так и для ребенка. При их развитии очень многие факторы оказывают отрицательное влияние на организм матери и ребенка. Фокальные приступы условно можно считать не оказывающими влияния, но важно помнить, что они могут принимать генерализованную форму.
Исследование концентрации АЭП в крови в течение беременности следует проводить неоднократно, не менее 1 раза в 2 мес., а в случае повторяющихся приступов — ежемесячно. Это необходимо делать не только потому, что в процессе течения беременности возможно изменение метаболизма АЭП или концентрации препарата в связи с прибавкой веса, но и для контроля комплаентности.
Концентрация в плазме ламотриджина может существенно снижаться во время беременности. Также в конце I триместра в связи с повышением клиренса может возникнуть необходимость в повышении суточной дозировки леветирацетама.
Для оценки полноценности функционирования плаценты и ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности целесообразно исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) ежемесячно с конца I триместра беременности.
Особое внимание уделяется исследованию альфа-фетопротеина. В конце прошлого века было установлено, что при дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке крови матери повышается содержание альфа-фетопротеина, белка, который синтезируется в печени плода. При дефектах нервной трубки альфа-фетопротеин проникает сквозь стенку капилляров в области дефекта в околоплодные воды, а оттуда в кровоток матери. С внедрением в клиническую практику методики определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери удалось повысить точность диагностики дефектов нервной трубки плода. Так, с помощью этого метода выявляется до 97–98% случаев анэнцефалии. Определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке также используют для диагностики многоплодной беременности, дефектов передней брюшной стенки и других пороков развития плода. Установлено, что при синдроме Дауна у плода содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери снижается. Определение уровня альфа-фетопротеина проводят на 15–20-й нед. беременности, наиболее информативно исследование на 16–18-й нед., повторно оно проводится при обнаружении изменений при УЗИ.
УЗИ плода проводят на 19–21-й нед. беременности для исключения аномалий развития. Высокий уровень альфа фетопротеина в сыворотке крови матери является абсолютным показанием к проведению УЗИ плода.
Важным диагностическим методом является кардиотокография. Этот метод позволяет получать более объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы плода по сравнению с аускультацией сердцебиений. При кардиотокографии оценивают сердечный ритм плода, его вариабельность, наличие акцелераций (учащение сердцебиений на 15–25 ударов в минуту при движениях плода) и децелераций (урежение сердцебиений не более чем на 30 секунд в период схваток). Нормальному состоянию плода соответствует частота сердечных сокращений 120–160 в минуту, хорошая вариабельность сердечного ритма (в основном за счет акцелераций) и отсутствие высокоамплитудных децелераций. Ценность данного метода исследования заключается в одновременном определении сердцебиений плода и моторики матки. Метод позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.
Пациентка должна предупредить акушера, что ряд лекарственных препаратов ей противопоказан: ноотропные, аналептики, психотропные препараты (за исключением дробного введения малых доз бензодиазепинов с целью потенцирования обезболивания в родах).
В связи с потенциальной возможностью возникновения дефицита витамина К при приеме энзим-индуцирующих АЭП (карбамазепин) в последние недели беременности целесообразно назначить женщине, использующей эти АЭП, витамин К в дозе 10–15 мг/сут.
Особенности родового периода у женщин с эпилепсией
У женщин, больных эпилепсией, выше риск кровотечений, слабости родовой деятельности и преэклампсии (риск последней в 2 раза выше, чем в популяции), отслойки плаценты, преждевременных родов, родовспоможение в 2 раза чаще осуществляется путем вакуум-экстракции плода или кесарева сечения. Для снижения риска осложнений необходимо установление полного контроля над приступами.
Вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 ч после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. Прежде всего это связано с пропуском приема АЭП.
Эпилепсия не является противопоказанием для естественного родоразрешения, при этом медикаментозное ведение родов и обезболивание не отличаются от общепринятых стандартов. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.
Показаниями к кесареву сечению являются учащение эпилептических приступов, судорожные приступы чаще 1 р./нед. в последнем триместре беременности, серийное или статусное течение эпилепсии в предродовом периоде, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, судорожный приступ во время родов.
Ведение послеродового периода у женщин с эпилепсией
Следует предупредить пациентку о необходимости тщательно соблюдать режим приема АЭП в этот период, поскольку имеется риск декомпенсации эпилепсии в послеродовом периоде вследствие физического перенапряжения, стресса, возросшей лекарственной нагрузки, повышения активности эстрогенов.
Также после родоразрешения возможно появление симптомов передозировки АЭП вследствие снижения массы тела роженицы, кровопотери в родах, изменений метаболизма. В случае появления симптомов нейротоксичности — сонливости, диплопии, нистагма, атаксии необходимо срочное исследование концентрации АЭП в крови. Если дозировка препарата повышалась во время беременности, то целесообразно возвратиться к суточной дозе, применявшейся до беременности. Если у матери нет приступов, а у ребенка — побочных эффектов АЭП, изменение дозы нецелесообразно. Еще одна опасность кроется в учащении приступов вследствие ухода за ребенком, ночных пробуждений.
Грудное вскармливание новорожденного вполне возможно, поскольку доза АЭП, попадающая в организм ребенка с молоком, несравнима с количеством препарата, поступающим в организм плода через плаценту. Исключение следует сделать для фенобарбитала и ламотриджина. Механизмы их выведения из организма новорожденного несформированы, что может привести к аккумуляции препарата [1].
АЭП действовали на плод на протяжении всей беременности, а содержание их в грудном молоке значительно ниже, чем в крови беременной. Кроме того, можно снизить количество препарата в молоке, принимая АЭП после кормления.
Наиболее частым осложнением у новорожденных являются кожные проявления в виде аллергических реакций. Описаны случаи геморрагических осложнений (увеличение кровоточивости). Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и к синдрому отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком прекращается.
Если у новорожденного обнаруживаются низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, то лучше перейти на искусственное вскармливание.
Определение концентрации препарата в грудном молоке не имеет практического смысла. Гораздо важнее наличие у ребенка клинических проявлений эффектов АЭП. Доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 мес., которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка.
Для детей с высоким риском судорожных приступов предусмотрен отвод от профилактических прививок. Вакцинация нежелательна в острой фазе инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания. Возможен отвод от прививки АКДС или ее замена на АДСМ.
Женщинам с эпилепсией кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа на кровати или сидя на полу, желательно в присутствии родственников. Это позволит свести к минимуму риск травмы матери и/или ребенка во время приступа.
Преэклампсия и эклампсия у пациенток с эпилепсией
Эклампсия рассматривается как состояние, характеризующееся развитием одного и более генерализованного судорожного приступа у женщины с преэклампсией. В половине случаев эклампсия развивается до родов, частота ее появления в период родов и в послеродовом периоде примерно одинакова.
Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией с протеинурией и отеками во второй половине беременности. Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев:
повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч;
потеря белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок;
олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут);
сильная головная боль (вследствие отека мозга) или нарушение зрения (вследствие отека сетчатки или спазма артерий сетчатки);
признаки отека легких и цианоз.
Тяжелая преэклампсия — показание к немедленному родоразрешению. Судороги при эклампсии следует расценивать как спровоцированные, возникающие на фоне острого повреждения головного мозга. Энцефалопатия при эклампсии развивается вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и повышения проницаемости капилляров. Это приводит к отеку головного мозга, развитию множественных микрогеморрагий и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что и служит причиной приступов. Риск эклампсии не всегда пропорционален тяжести артериальной гипертонии. У молодых первородящих с исходной артериальной гипотензией эклампсия может развиться при среднем АД 120–130 мм рт. ст. Поэтому во всех случаях преэклампсии требуется эффективная гипотензивная терапия, несмотря на то, что это не оказывает существенного влияния на переход в эклампсию. Из гипотензивных препаратов не следует назначать вазодилататоры, поскольку они обладают способностью усиливать нарастание перфузионного отека мозга.
Другое направление терапии — контроль над приступами. В прошлом с целью купирования приступов использовали бензодиазепины, фенитоин. В настоящее время наиболее эффективным средством считается раствор сульфата магния. В качестве профилактического средства при тяжелой преэклампсии в дородовом периоде сульфат магния можно вводить внутримышечно, при наличии судорог — внутривенно. Препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе 4 г (16 мл 25% раствора), а затем — по 1 г (4 мл 25% раствора) каждый час в течение суток. В первые сутки может понадобиться дополнительное введение 2–4 г сульфата магния при продолжении приступов. В дальнейшем переходят на внутримышечное введение препарата.
При проведении терапии следят за уровнем выделения мочи (более 100 мл/ч), частотой дыхательных движений (более 12 в мин) и сохранностью сухожильных рефлексов. Изменение этих показателей свидетельствует о токсическом действии сульфата магния. Для коррекции дозировки используют внутривенное струйное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Не следует вместе с сульфатом магния назначать блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в связи с общностью механизмов действия этих препаратов.
При неэффективности терапии сульфатом магния используют дополнительное введение раствора диазепама 10 мг 1–2 р./сут. Отсутствие эффекта такой терапии свидетельствует о необходимости применения внутривенного барбитурового наркоза.
Тератогенный эффект АЭП
Риск аномалий развития плода повышается с увеличением количества принимаемых АЭП. Увеличение количества врожденных аномалий не пропорционально количеству используемых АЭП: если женщина лечится одним АЭП, риск аномалий развития у плода не превышает 3%, двумя — 5%, тремя — 10% и составляет более 20%, если женщина принимает 4 АЭП и больше. Прямая зависимость аномалий развития от увеличения дозы установлена для вальпроатов, карбамазепина и ламотриджина. Аномалии развития плода, обусловленные приемом АЭП, могут возникать только в первые недели беременности, когда происходит закладка всех систем и органов плода. Изменение терапии АЭП на поздних сроках беременности (после I триместра) никак не влияет на риск врожденных аномалий развития.
Единого мнения о том, какой из АЭП наиболее безопасен, не существует.
Прием АЭП в период беременности жизненно необходим, поскольку даже в случае полноценного контроля над приступами, изменения образа жизни водно-солевой дисбаланс, изменения метаболизма, увеличение массы тела, взаимодействие организма матери и плода, гормональная перестройка и другие факторы увеличивают риск возобновления хорошо контролируемых до беременности приступов. Особое беспокойство вызывает риск возникновения у матери тонико-клонических судорог, которые могут привести к существенным неблагоприятным последствиям для здоровья плода, в т. ч. к внутричерепным кровоизлияниям, транзиторной брадикардии и нарушению сердцебиения [2]. Назначая противоэпилептическую терапию женщинам, имеющим высокий детородный потенциал, следует учитывать возможный тератогенный эффект АЭП. Статистический анализ свидетельствует о том, что монотерапия АЭП увеличивает вдвое риск крупных врожденных пороков развития, а политерапия — втрое [3]. С другой стороны, течение беременности у женщин с эпилепсией достаточно разнообразно, при этом большинство детей рождаются без структурных или поведенческих отклонений. Таким образом, вопрос о возможности и необходимости отмены АЭП на данном этапе остается спорным.
Приведем данные о тератогенном эффекте наиболее изученных АЭП. Некоторые наблюдения не смогли выявить достоверное увеличение риска развития пороков под воздействием карбамазепина [4, 5]. Другие исследования, наоборот, показали, что использование карбамазепина во время беременности связано с повышенным риском основных пороков развития у незащищенного потомства [6]. Hernandez-Diaz et al. обнаружили 24-кратное повышение частоты развития орофациальных расщелин при приеме карбамазепина [7]. Увеличивается риск аномалий строения сердца [8].
Действие ламотриджина, леветирацетама и топирамата на плод также мало изучено. Есть данные, свидетельствующие о том, что внутриутробное воздействие ламотриджина и топирамата может увеличить риск черепно-лицевых дефектов [9, 10], однако для таких выводов выборка слишком мала.
Вальпроевая кислота вызывает значительное дозозависимое повышение риска анатомических и поведенческих тератогенных эффектов у развивающегося плода. Предполагается, что риск развития пороков увеличивается при дозировке 600 мг/сут и наиболее существен при дозах, превышающих 1000 мг/сут, хотя, как и в случае со всеми АЭП, играет роль индивидуальная предрасположенность [3].
Существенным фактором, уменьшающим тератогенный риск АЭП, является применение женщиной в I триместре беременности препаратов фолиевой кислоты. Карбамазепин снижает ее концентрацию в крови, в то время как дефицит этого витамина является фактором риска больших аномалий развития центральной нервной системы.
Для снижения риска возникновения АЭП-индуцированных врожденных аномалий плода целесообразно планирование беременности, если возможно — назначение женщинам детородного возраста АЭП, обладающих минимальной тератогенной агрессивностью (карбамазепин, ламотриджин в дозе до 200 мг/сут), использование минимально эффективных доз препаратов и режимов монотерапии, назначение за несколько месяцев до планируемого зачатия и в I триместре беременности фолиевой кислоты в дозе 3–5 мг/сут. Однако при выборе АЭП всегда следует руководствоваться общими правилами: выбор должен осуществляться строго в соответствии с формой эпилепсии и типом приступов из АЭП первой очереди выбора для данной формы заболевания, поскольку агрессивное течение эпилепсии во время беременности, обусловленное неадекватным лечением, не менее опасно, чем тератогенный риск, и несет в себе угрозу благополучию не только матери, но и развивающегося плода.
Действия врачей и больных эпилепсией женщин, связанные со страхом развития тератогенных эффектов от принимаемых АЭП, нередко опасны и могут привести к тяжелым последствиям. В частности, недопустимо на основании подобных мотиваций снижать эффективные дозы АЭП или отменять антиэпилептическую терапию, производить смену эффективного АЭП на менее эффективный, но более безопасный. Это может привести к развитию тяжелой декомпенсации заболевания вплоть до эпилептического статуса.
Только для зарегистрированных пользователей