Принцип ппж что это

11. ППЖ

Классная история из Астаны! Рассказываю от первого лица:

«Мой папа уволился из армии и, как многие бывшие военные, создал небольшое охранное агентство.

Как привлечь клиентов? Почему они должны выбирать именно его агентство из множества представленных в городе?

Он сфотографировал все свои дипломы, расписал все регалии, собрал копии удостоверений сотрудников и сделал из всего этого каталог своего охранного агентства. А дальше… а дальше он обошел город ногами, заходил в каждый офис, каждый торговый центр, каждый магазин, каждое госучреждение, знакомился с директорами, показывал каталог, рассказывал про свои услуги. Ходил так где-то год и побывал во всех компаниях города.

Сейчас примерно половина организаций города — его клиенты, у него самая крупная компания по оказанию услуг по охране и обеспечению безопасности физическим и юридическим лицам».

Вот он — результат активной жизненной позиции! А то вокруг все только и говорят про лендинг-пейджи, коллаборацию, автоворонки, лидогенерацию, ретаргетинг и SMM-продвижение… Иногда нужно просто поднять задницу и пойти продавать!

Один из моих постов в фейсбуке

История эта уходит корнями в то время, когда я еще работал в активных продажах. Именно там этому принципу обучают всех, иначе ничего не получится.

Наносить эту татуировку нужно на задницу, уж простите за прямоту.

Почему именно на это место? Потому что ППЖ расшифровывается очень просто:

П — Просто

П — Подними

Ж — Ж…

Я не помню, в какой момент времени она у меня появилась, но это чуть ли не главная моя татуировка, которая, с одной стороны, не дает мне покоя и заставляет всегда двигаться, а с другой — позволяет быть честным перед собой.

Я считаю, что человек не имеет права жаловаться на жизнь, пока он не сделал ППЖ. Вот пример для наглядности.

В рамках своего тура по Уралу я приехал в замечательный Екатеринбург. Очень люблю этот город и людей, которые там живут. Заезжая в гостиницу, я посмотрел на свой список вознаграждений (смотри татуировку 16) и понял, что мне пора сходить на массаж. На ресепшен с сожалением узнал, что массажного кабинета в гостинице нет, но у меня были интернет и принцип ППЖ, поэтому я очень быстро нашел массажиста, который готов был приехать в отель со своим массажным столом.

Через пару часов начался сеанс массажа и разговор с хорошим и толковым, в общем-то, парнем.

— Как у вас дела? — спросил я его.

— Да не очень, если честно. Люди становятся беднее. Как следствие, начинают экономить на своем здоровье, отказываются от лечебного профилактического массажа, но все равно готовы терпеть боли и неприятности, — ответил мне Толковый Массажист.

— Ну вот смотрите, я же не экономлю на своем здоровье, значит, не так уж все и плохо, — попробовал я заверить его в обратном.

В ответ я услышал еще одну обвинительную тираду об отсутствии культуры здорового образа жизни у наших людей, о непрофессионализме его коллег-массажистов, жадных работодателях и высоких налогах. Свелось все к тому, что виноват во всем, как всегда, один-единственный человек в нашей стране. Ну вы поняли.

— Слушайте, я бы не сказал, что сейчас прямо такой кризис-кризис, — сделал я еще одну попытку успокоить моего нового знакомого. — Если хотите, расскажу, что нужно сделать, чтобы у вас даже не было поводов жаловаться и при этом было много-много работы.

— Что же? — Толковый Массажист был явно заинтересован в моем мнении, и мне даже показалось, что он на мгновение перестал дышать.

— ППЖ, — ответил я ему.

— В смысле? — Конечно же, он меня не понял.

— Ну вот смотрите. Я приехал в гостиницу и спросил у девочек на ресепшен, есть ли здесь массажный кабинет. Они ответили: «К сожалению, нет», но могли бы ответить по-другому. Например: «К сожалению, нет, но у нас есть визитка Толкового Массажиста, и он может приехать к вам в течение двух часов со своим толковым массажным столом и сделать вам очень толковый массаж». Для того чтобы девочка на ресепшен так говорила, нужно ее об этом попросить. У нее должна быть стопка ваших визиток и интерес продавать ваши услуги. Иногда достаточно просто доброго слова: для гостиниц, по сути, это дополнительная услуга, а значит, еще один шаг к лояльности клиента. Таких гостиниц в Екатеринбурге штук двести. Таких людей, как я, которые по роду деятельности мотаются по командировкам, приезжает в ваш город несколько тысяч в день. Это просто бесконечный океан возможностей. Займите эту нишу, все будут довольны и у вас все будет хорошо. Нужно просто обойти ногами все двести гостиниц, договориться с администраторами и оставить свои визитки. Тем более что вы очень Толковый Массажист. Ваш график будет расписан на месяцы вперед, вы станете самым востребованным массажистом города, сотни благодарных людей будут довольны своими здоровыми спинами, а вы обеспечите достойным доходом свою прекрасную семью. Все это называется ППЖ. И вот если вы все это сделаете, тогда вы точно сможете сказать, есть кризис или нет. А пока такой вывод делать нельзя.

В воздухе повисла пауза, Толковый Массажист по-прежнему не дышал, но то, что я рассказал, ему явно нравилось.

— Выдыхайте, — сказал я.

Он вернулся на землю и вздохнул, как мне показалось, с облегчением.

В конце он долго тряс мне руку, обещал прочитать мою книгу и даже хотел сделать мне скидку 50 %, но я ее не принял.

Спустя год я снова примчался в замечательный город Екатеринбург. Проведя ряд необходимых встреч, я набрал телефон своего знакомого в полной уверенности, что его график забит под завязку, но он на удивление быстро согласился ко мне приехать.

«Наверное, отодвинул все свои записи, чтобы сегодня отблагодарить меня добрым словом и лично встретиться для этого!» — подумал я.

И вот заходит в номер Толковый Массажист, вид имеет немного угрюмый, хоть и улыбается, расставляет массажный стол, расстилает подстилку, переодевается и жестом приглашает меня на кушетку. Его молчаливость начинает меня смущать, и я, не дожидаясь рассказа про потрясающие успехи, первым спрашиваю, как у него дела.

Ответ я где-то уже слышал.

Все хреново. Виноваты кризис, правительство, демпинг, слабые компетенции коллег, федералы, антидопинговый комитет, пенсионная реформа и, конечно же, он.

— Погоди, но мы же в прошлый раз решили, как тебе подмять этот рынок под себя! Ты ходил по гостиницам? Встречался с администраторами? Договаривался с девочками на ресепшен? Оставлял визитки?

— Да как-то не до этого было… — ответил мне Толковый Массажист.

Больше я с ним на эту тему не разговаривал.

Откровенно говоря, таких историй я могу привести здесь десятки. Подобные разговоры у меня происходят чуть ли не каждый день, и я люблю их больше всего.

Как только я слышу жалобы, что «все плохо», я начинаю уточнять, все ли сделал человек из того, что мог сделать. В 100 % случаев исходя из ответа я решаю, что человек сделал не все. И тогда я начинаю свою речь, которая начинается со слов: «Я бы на вашем месте…» и заканчивается словами «ППЖ!». Естественно, эта речь всегда не нравится тем, кто вынужден ее слушать.

Ведь так удобно прикрываться особенностью своего бизнеса, спецификой своего региона, всемирным заговором масонов или происками злых людей!

Я не против того, чтобы ныть. Я против того, чтобы ныть в момент, когда ты нечестен с самим собой.

Только если ты пробился во все потенциально нужные места, встретился со всеми потенциально заинтересованными людьми, попробовал привлечь к своему вопросу всех возможных экспертов, перечитал всю литературу по своему вопросу, сделал больше, чем все те люди, которые уже пытались что-то сделать в подобной ситуации… Только тогда ты можешь немного поныть.

Источник

Поздние потенциалы желудочков

В настоящее время установлено, что субстратом возникновения и регистрации ППЖ служат электрофизиологическая и анатомическая неоднородность миокарда, когда здоровые кардиомиоциты перемежаются с ишемизированными или участками некроза и фиброза. Замедленная фрагментированная активность желудочков возникает при нарушении естественной параллельной ориентации миокардиальных волокон и разделении участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью. Появление ППЖ в отсутствии очаговых изменений миокарда можно объяснить негомогенностью электрофизиологических свойств мио­карда вследствие неравномерных функциональных изменений кардиомиоцитов в условиях острой или хронической ишемии.

Кроме того, патогенетическим субстратом появления ППЖ могут быть микроочаги некроза и фиброза, возникающие в сердечной мышце на фоне повторных обострений длительно текущей ИБС. Подобные условия приводят к задержке и фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации, появлению поздней или следовой активности желудочков. Наличие зон задержанной желудочковой деполяризации способствует возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной злокачественных желудочковых нарушений ритма, то есть ППЖ можно рассматривать в качестве неинвазивного маркера анатомо-электрофизиологического субстрата аритмогенеза [19, 29].

Однако метод обладает существенными недостатками, а именно: при непостоянных характеристиках ППЖ (продолжительность, конфигурация, периодичность возникновения) высока вероятность сглаживания сигналов высокой частоты; возможны искажения сигнала шумом фильтров и других внешних источников; у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости деформированный и уширенный комплекс QRS может скрывать, маскировать поздние потенциалы [2].

Наиболее интересным и перспективным, на наш взгляд, является спектральный анализ ЭКГ ВР. Эта методика позволяет расширить диагностические возможности и имеет ряд очевидных преимуществ: нивелировано негативное влияние фонового шума и шума фильтра, нет необходимости в экранированных помещениях, возможность включить в исследование пациентов с блокадами ножек пучка Гиса [67, 75, 84, 92, 112]; кроме того, на результаты не влияет локализация ОИМ [19].

Метод предполагает точное исследование колебательных процессов различной периодичности, обеспечивает двумерную развертку исследуемого одномерного сигнала, при этом частота и координата рассматриваются как независимые переменные. Такое «подробное» изучение сигнала позволяет «увидеть и лес, и деревья» [95]. От преобразования Фурье вейвлет-преобразование отличается тем, что операция умножения на «окно» содержится в самой базисной функции, при этом происходит адаптация «окна» к сигналу, что при изменении масштаба, позволяет более точно, чем на самом спектре, выделить частоты с наибольшей амплитудой [39].

В настоящее время накоплен богатый материал, свидетельствующий о важной прогностической роли ППЖ, выявленных методом временного усреднения кардиосигнала у пациентов с различными заболеваниями. Вместе с тем некоторые вопросы интерпретации полученных данных, их клинической значимости остаются открытыми. Клиническое применение спектрального анализа ЭКГ ВР поможет в прогнозировании развития желудочковых нарушений ритма у больных ИБС и некоронарогенными заболеваниями сердца, даже в тех случаях, когда обычное усреднение сигнала оказывается мало- или неинформативным.

По данным различных исследований, частота выявления ППЖ у здоровых лиц может достигать 3,7% [113], 4,6% [81], 6,2% [12], 10% [34] и даже 25% (в исследование включены лица среднего возраста без органического заболевания сердечно-сосудистой системы) [111]. Установлено, что такие диагностические критерии ППЖ, как FQRSD и RMSV продолжительнее у мужчин, тогда как значения LASD от пола пациента не зависят. Интересно, что для японской когорты пациентов характерно меньшее значение нижней границы нормы RMSV [113]. Изменения сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) выявлены у спортсменов-триатлонистов, причем с увеличением физической нагрузки частота регистрации ППЖ также возрастает; более того, ППЖ могут персистировать и после прекращения нагрузки. При этом масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) триатлонистов на параметры СУ-ЭКГ не влияет [109].

Рядом исследователей установлено, что одним из самостоятельных, независимых предикторов появления ППЖ является избыточный вес пациента. Избыточная масса тела, наряду с артериальной гипертензией (АГ), гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью входит в симптомокомплекс метаболического синдрома, наличие которого у пациента повышает риск развития коронарных осложнений [18]. Кроме того, АГ, сахарный диабет и дислипидемия, как правило, сопровождающие ожирение, являются самостоятельными факторами риска развития внезапной сердечной смерти [35].

У детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом и полным гликемическим контролем ППЖ регистрируются чаще, чем у их здоровых сверст­ников [96]. Это может свидетельствовать о субклиническом поражении сердца и последующем возможном развитии более выраженной патологии сердечно-сосудистой системы. В исследовании Костина В.И. и соавт. ППЖ также явились предикторами эпизодов тяжелых желудочковых нарушений ритма у пациентов с кардио­логическим синдромом Х и атеросклерозом коронарных артерий [16].

В работе Steinbigler P. и соавт. показано важное прогностическое значение ППЖ в качестве критерия ранней диагностики и профилактики внезапной сердечной смерти на примере 756 пациентов, перенесших ОИМ. Однако авторы подчеркивают, что наиболее информативным в оценке постинфарктного риска является использование ППЖ в сочетании с ФВ ЛЖ [100]. Ohisa N. и соавт. также доказывают возможность использования ППЖ как прогностического параметра для оценки вероятности развития желудочковой тахикардии у больных, перенесших ОИМ и страдающих дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) [91]. Согласно Болдуевой С.А. и соавт., ППЖ (наряду с повторным ИМ, гипотензией при активной ортостатической пробе, ФВ ЛЖ, желудочковыми нарушениями ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, вариабельности ритма сердца) тесно связаны с риском внезапной коронарной смерти [6, 7].

Вместе с тем, Bauer A. и соавт., обследовав 1800 пациентов после перенесенного ОИМ, значимой связи между ППЖ, жизнеугрожающими нарушениями ритма и летальным исходом не выявили. Авторы заключили, что ППЖ не имеют важного прогностического значения и могут ограниченно использоваться для риск-стратификации пациентов [46].

Полученные данные подтверждают природу ППЖ, в основе которых лежит острая и хроническая ишемия миокарда [63]. В случае возвратного характера транзиторной ишемии (у пациентов с мультисосудистым поражением коронарного русла) в миокарде формируются микроочаги фиброза и некроза [52]. Существует мнение, что ППЖ в большей степени связаны с негомогенностью электрофизиологических свойств миокарда в зоне хронической ишемии, чем с массой пораженного миокарда [32]. Частота выявления ППЖ у пациентов с различными формами ИБС вариабельна. Изменчивость параметров ЭКГ ВР отражает характер процессов, происходящих в кардиомиоцитах. Так, при ОИМ и острых коронарных синдромах (ОКС) ППЖ весьма динамичны, их появление может носить преходящий характер, тогда как при хронической ИБС ППЖ достаточно стабильны.

Источник

Принцип ппж что это

Копирайтинг + СММ для бизнеса запись закреплена

А ВАМ НУЖЕН ВОЛШЕБНЫЙ ПИНОК, ЧТОБЫ ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ?

Вся мотивирующая бизнес-литература похожа.

Основной посыл:
— Видеть цель.
— Верить в себя.
— Не замечать препятствий.

Несмотря на предсказуемость содержания, читать подобные книги иногда полезно. В них авторы щедро раздают кому совет, кому волшебный пинок, а кому и путеводную звезду.

Из книги, которая на фото больше всего запомнился принцип: ППЖ – просто подними Ж (догадались что?) с дивана. Иначе – застой.

Найди цель. Никогда не останавливайся. Расставь приоритеты. Вставай раньше. Следи за здоровьем. Построй системы. Генерируй креатив. Делегируй.

И всё будет! Согласны?

Прямо сейчас вы можете освободить себе время для стратегического развития, делегировав нашим специалистам наполнение сайта или ведение группы. По всем вопросам пишите в сообщения сообщества https://vk.com/gim187360385. Все проекты индивидуальны, поэтому их надо обязательно обсуждать.

Источник

Электрокардиография высокого разрешения в диагностике аритмий и прогнозировании внезапной сердечной смерти

(А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев)

Международные названия

Содержание

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда, который является ключевым при прогнозировании развития потенциально опасных аритмий. Внедрение компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки ЭКГ-сигнала обусловило разработку и все более широкое использование в повседневной клинической практике компьютерных ЭКГ-систем.

Современное развитие компьютерных технологий дало возможность проводить анализ ЭКГ-сигнала на качественно более высоком уровне, что открыло новые возможности в диагностике кардиологической патологии. Особенно актуально это при выявлении электрической нестабильности миокарда, диагностике угрожающих для жизни нарушений ритма и риска внезапной сердечной смерти. Данные проспективных исследований показали, что за последние два десятилетия общая частота внезапной сердечной смерти, несмотря на применение новых методов диагностики и профилактики, существенно не изменилась и составляет приблизительно 20–25% всех случаев «острых сердечных приступов». В абсолютном большинстве случаев механизмом возникновения внезапной сердечной смерти является развитие желудочковых тахиаритмий. Проблема внезапной сердечной смерти осложняется еще и тем, что летальные аритмии могут возникать при отсутствии острой ишемии и выраженных функциональных и анатомических изменений, хотя часто сочетаются с ними. Выделение предикторов электрической нестабильности миокарда, разработка способов выявления групп больных с высоким риском аритмических событий — основные пути снижения частоты внезапной сердечной смерти. Значительную роль в решении этой проблемы отводят методам анализа ЭКГ-сигнала с использованием электронно-вычислительной техники.

В последние годы все большее развитие получает ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) — метод исследования, который позволяет с помощью компьютерной обработки ЭКГ-сигнала регистрировать низкоамплитудные высокочастотные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ.

Широкое применение нашло выявление так называемых поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и поздних потенциалов предсердий (ППП) с помощью специальной методики записи ЭКГ. Эта методика предусматривает фильтрацию сигнала, усиление его в десятки тысяч раз и выделение из него полезной информации с помощью метода усреднения.

Регистрация сигналов с поверхности тела расширяет возможности использования метода ЭКГ ВР в клинической практике. Это обусловлено тем, что в настоящее время отсутствуют абсолютно надежные тесты для прогнозирования наджелудочковых нарушений ритма, хотя фибрилляция/трепетание предсердий считаются самыми распространенными формами нарушения ритма сердца и отмечаются в 0,4% случаев среди взрослого населения. Их распространенность повышается с возрастом, у лиц в возрасте старше 60 лет доходит до 2–10% случаев.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ППЖ И ППП

Электрофизиологический субстрат ППЖ представляет собой зоны миокарда с низкоамплитудной, фрагментированной, замедленной активностью и задержкой желудочковой деполяризации, которые получили название «аритмогенного субстрата», является анатомической основой для запуска желудочковых тахиаритмий по механизму re-entry.

В данное время считается, что подавляющее большинство желудочковых тахиаритмий возникает по механизму повторного входа волны возбуждения. Для развития этого феномена необходим ряд условий. Главное — это замедление скорости проведения возбуждения в определенном участке миокарда. Однако одного лишь замедленного проведения недостаточно для возникновения аритмии. Необходима также фрагментация электрической активности, которая возникает в участках, где мышечные волокна разделены соединительной тканью. Чаще всего такие участки оказываются на границах зон ИМ, где островки жизнеспособной ткани чередуются с очагами фиброза. Итак, зоны неоднородности ткани приводят к фрагментации электрических сигналов и замедленному распространению деполяризации, а регистрация ППЖ свидетельствует о наличии этих зон в миокарде. Поскольку при записи усредненной ЭКГ эти зоны миокарда регистрируются в виде низкоамплитудных всплесков активности в конце желудочкового комплекса или возникают в начале сегмента ST, они и получили свое название — ППЖ.

МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ППЖ И ППП

Неинвазивная регистрация ППЖ и ППП с поверхности тела связана с рядом трудностей, в частности с тем, что их амплитуда является значительно меньшей, чем амплитуда шумов от разных внешних источников. Даже при прямой записи с поверхности тела она очень невысокая и поэтому на обычной ЭКГ ППЖ и ППП не регистрируются. Однако их можно зафиксировать, используя методику усредненной ЭКГ ВР. Эта методика предусматривает усиление ЭКГ-сигнала по меньшей мере в 20–50 тыс. раз с дальнейшим разделением (фильтрацией) «полезных» высокочастотных компонентов сигнала ЭКГ, низкочастотных его составляющих и внесердечной электрической активности, то есть шумов. Шумы имеют как минимум три источника: физиологический шум вследствие активации скелетной мускулатуры, электронный шум усилителей, которые используются при регистрации ЭКГ ВР, и фоновый (сетевой) шум. Главная проблема заключается в том, что при усилении сигнала вместе с повышением амплитуды «полезных» сигналов отмечают рост уровня шума, поэтому возникает необходимость применения методов для его устранения.

Основным способом устранения шума, кроме использования экранированного кабеля и бесшумовых входных предусилителей, является применение метода компьютерного усреднения сигнала. Этот метод позволяет отделить сигналы от шумов путем существенного улучшения соотношения сигнал/шум. Поскольку шумы являются случайными всплесками, то при усреднении не синхронизируются с исследуемым сигналом и потому от комплекса до комплекса накладываются хаотически (случайно), что приводит к существенному снижению их амплитуды. В то же время «полезный» сигнал, в отличие от шумов, повторяется с определенным интервалом (то есть не хаотически), поэтому при усреднении его амплитуда стабилизируется и возрастает, увеличивая таким образом соотношение сигнал/шум. Величина шума взаимосвязана с количеством усредненных комплексов. Накопление 100 сердечных циклов снижает уровень шума в 10 раз. Согласно международным рекомендациям методика ЭКГ ВР предусматривает регистрацию и анализ от 100 до 400 ЭКГ-комплексов.

При регистрации ППЖ необходимым является также устранение низкочастотных компонентов сигнала, которые возникают при дыхательных колебаниях. Для этого применяют специальные двунаправленные четырехполюсные фильтры Баттерворта в диапазонах 25–250 и 40–250 Гц.

Еще одним условием для усреднения сигнала является идентичность (сходство) исследуемых желудочковых комплексов. При этом важным является отбрасывание преждевременных возбуждений и весьма зашумленных сигналов. Решают эту проблему следующим образом: за эталон принимают первые 8 комплексов после начала усреднения в случае, если среднее стандартное отклонение сигнала

Оборудование, необходимое для регистрации и анализа ЭКГ ВР, включает трехканальный электрокардиограф, который должен быть подключен к персональной ЭВМ с помощью аппаратного блока. Этот блок состоит из полосовых фильтров, триггерного устройства, масштабных усилителей, аналого-цифрового преобразователя и плато интерфейса для введения сигнала в компьютер. Составные части устройства соединяются между собой оптоволоконной линией связи.

АНАЛИЗ ЭКГ ВР

При исследовании ЭКГ ВР различают временные, амплитудные и частотные параметры сигнала. В связи с этим выделяют три подхода к выявлению зон замедленной деполяризации: временную, спектральную и спектрально-часовую. В настоящее время наиболее распространенным является метод временного анализа ППЖ и ППП, поскольку наибольшие величины чувствительности и специфичности, а также наиболее высокие значения воспроизводимости большинство авторов получили, используя именно временной метод анализа усредненной ЭКГ. Для регистрации ППЖ и ППП ЭКГ-сигнал записывается в трех ортогональных отведениях по Франку (Х, Y, Z). После усиления и фильтрации комбинируется для получения векторной величины: —√XI+YI+ZI, которая называется «отфильтрованным комплексом QRS ». Далее с помощью автоматического алгоритма выводятся количественные показатели ППЖ и ППП. Во внимание принимаются следующие параметры:

ППЖ при применении фильтра 40–250 Гц констатируют по таким критериям: QRS f >114 мс, LAS >38 мс, RMS

При использовании фильтра 25–250 Гц, по данным большинства авторов, критериями ППЖ являются QRS f >120 мс, LAS >38 мс, RMS

К временным параметрам отфильтрованного зубца Р относят следующие показатели:

Амплитудные параметры ППП — это среднеквадратичная амплитуда (RMS):

Чаще всего используется показатель RMS 20.

На рис. 6.1 представлен пример наличия признаков ППП при анализе зубца Р.

ИМ И ППЖ

У здоровых людей ППЖ регистрируют в 0–6% случаев. Появление ППЖ у больных c острым ИМ зависит от времени, которое прошло от начала заболевания, локализации зоны некроза и методов лечения. Данные о выраженности ППЖ в острой фазе ИМ противоречивы. ППЖ в этот период характеризуются выраженной нестабильностью. По данным разных авторов они регистрировались в 20–60% случаев, но у более чем половины пациентов позже отмечали нормализацию параметров ЭКГ ВР и исчезновение ППЖ. Неустойчивый характер ППЖ в острой фазе ИМ свидетельствует о том, что они отображают скорее степень выраженности ишемии, чем наличие аритмогенного субстрата, необходимого для возникновения желудочковых тахиаритмий.

Чаще всего ППЖ регистрируются в период между 6–30-м днем заболевания. В дальнейшем частота выявления ППЖ медленно снижается. Так, по данным Й. Киспаг и соавторов, среди больных с ИМ на момент выписки из стационара ППЖ регистрировались у 82%, через 1 год — у 61%, а через 5 лет — лишь у 48%. Однако у пациентов со стойкой желудочковой тахикардией ППЖ не исчезали. По данным ряда авторов частота выявления ППЖ в последнее время снижается, что объясняется более широким использованием тромболитической терапии и баллонной ангиопластики. Однако регистрация ППЖ остается независимым фактором риска развития желудочковых тахиаритмий. Это утверждение получило право на жизнь после того, как была доказана безоговорочная связь между ППЖ и угрозой развития опасных желудочковых нарушений ритма. Поэтому сегодня рекомендовано проводить регистрацию ЭКГ ВР с целью выявления ППЖ всем больным, перенесшим ИМ.

В ряде исследований проанализирована связь ППЖ с функцией ЛЖ. Зарегистрировано, что в силу ухудшения функции ЛЖ отмечают рост частоты ППЖ и их продолжительности. Это свидетельствует о том, что анатомическим субстратом ППЖ является патологически измененный миокард, а ППЖ можно рассматривать как своеобразный «мостик» между электрофизиологическими нарушениями возбудимости и проводимости и механическими расстройствами.

Частота регистрации ППЖ зависит также от локализации ИМ. При нижней локализации ППЖ регистрируются достоверно чаще. Это связано с неравномерностью прохождения возбуждения в миокарде: нижнебазальные участки выходят из электрического возбуждения последними, что облегчает регистрацию ППЖ, если они возникают в этих участках. Межжелудочковая перегородка и передняя стенка активируются раньше, поэтому ППЖ при наличии аритмогенного субстрата в этих зонах могут появляться еще до окончания желудочкового комплекса и маскироваться им.

СВЯЗЬ МЕЖДУ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ МИОКАРДА И ППЖ

В последнее время много внимания отводится влиянию тромболитической терапии и ангиопластики со стентированием при ИМ на желудочковые тахиаритмии и выявлению ППЖ. Данные большинства исследований показали, что при тромболитической терапии ППЖ регистрируются в среднем в 2–3 раза реже по сравнению с пациентами, у которых эта терапия не проводилась. При этом ППЖ чаще отмечали при сохраненной коронарной окклюзии (в 37–80%), в то время как в случаях успешного восстановления коронарной перфузии они фиксировались намного реже (16–25%). Таким образом, повторные регистрации ЭКГ ВР могут быть еще одним неинвазивным маркером успешной реваскуляризации, поскольку желудочковые нарушения ритма в первые 24 ч от начала ИМ, согласно современным взглядам, являются признаком реперфузии и не связаны с регистрацией ППЖ. Считается, что коронарная окклюзия является независимым фактором появления ППЖ, а успешная реперфузия благоприятно влияет на аритмогенный субстрат, маркером которого являются ППЖ.

ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА И ППЖ

Анализ временных параметров ЭКГ ВР во время острой ишемии, вызванной проведением транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, показал снижение амплитуды и увеличение продолжительности высокочастотных колебаний (RMS и LAS) при неизменной величине продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса ( QRS f). При этом преходящая ишемия послужила причиной появления ППЖ у 48% больных. В то же время провокация ишемии миокарда с помощью дозированных физических нагрузок при осуществлении ВЭМ и тредмилергометрии, инфузии дипиридамола или добутамина не вызвали появления ППЖ как у больных со стенокардией, так и у пациентов после перенесенного ИМ.

Таким образом, вопрос о том, имеет ли прогностическое значение персистирование ППЖ вследствие переходной ишемии миокарда относительно возникновения желудочковой тахикардии, на сегодня остается открытым.

ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Клиническое значение ППЖ наиболее глубоко исследовано при ИБС. Намного меньше внимания отводилось изучению параметров усредненной ЭКГ при других сердечно-сосудистых заболеваниях. Однако ряд исследований показал, что ЭКГ ВР может быть полезной в выделении группы риска возникновения желудочковых тахиаритмий среди больных с кардиомиопатиями. D. Roll и соавторы выявили, что у больных с ДКМП 83% пациентов с желудочковой тахикардией имели ППЖ, в то время как среди лиц без нарушений ритма сердца ППЖ регистрировались лишь в 14% случаев. По данным других авторов частота выявления ППЖ при ДКМП колеблется от 30 до 45%.

D. Manchini и соавторы отметили, что выживаемость больных с кардиомиопатиями на протяжении года при отсутствии ППЖ была на уровне 95%, в то время как при их наличии составляла только 39%.

Регистрация ППЖ при ДКМП свидетельствует о возможности индукции желудочковой тахикардии при проведении ЭФИ сердца. Это подтверждается тесной корреляционной связью между регистрацией ППЖ и желудочковой тахикардией, индуцированными при проведении программированной стимуляции сердца.

Выявление ППЖ коррелирует с данными биопсии у больных с ДКМП: они присутствуют в случаях выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в миокарде, которые сопровождаются значительной дилатацией желудочков.

У пациентов с признаками ГКМП достоверно чаще отмечали патологическое значение одной из характеристик ЭКГ ВР — продолжительности низкоамплитудной, фрагментированной активности, но прогностическое значение этого феномена окончательно не выяснено.

Частота фиксирования ППЖ при ГКМП составляла по данным разных авторов 10–20%. Прогностическая ценность ППЖ относительно выявления электрической нестабильности сердца была относительно высокой у больных с желудочковой тахикардией (чувствительность — 75%, специфичность — 62%) и намного ниже у пациентов с фибрилляцией желудочков (чувствительность — 47%, специфичность — 23%).

Итак, наличие ППЖ при ГКМП не является надежным предиктором желудочкових тахиаритмий и риска внезапной сердечной смерти.

Ряд авторов выявили появление ППЖ у больных с гипертонической болезнью (частота ППЖ составляла от 2 до 27% случаев). При этом установлено, что ППЖ отмечают у 5% больных без ГЛЖ, у 13% — при наличии концентрической гипертрофии и у 48% — с асимметрической гипертрофией. Корреляция между ППЖ и желудочковой тахикардией выявлена лишь у больных при концентрической ГЛЖ. Это свидетельствует о том, что у лиц с АГ ППЖ в большей мере являются предикторами выраженности гипертрофии, чем желудочковых нарушений ритма сердца. Тесная корреляция между ППЖ и гипертрофией миокарда объясняется ростом массы миокарда, принимающей участие в деполяризации, а также увеличением участков фиброзной ткани, возникающей при наличии у пациента АГ и вызывающей задержку активации миокарда.

Среди больных с нарушениями желудочкового ритма без клинических проявлений заболеваний сердца (пациенты с так называемыми идиопатическими желудочковыми тахикардиями) ППЖ отмечали в 18–20% случаев. Регистрация ППЖ коррелировала с патологическими результатами биопсии миокарда (чрезмерное развитие фиброза). При этом констатировано, что ППЖ не являются достаточно чувствительным маркером для прогнозирования изменений при биопсии миокарда (63%) и индуцированности желудочковой тахикардии во время ЭФИ (37%), несмотря на то что имеют высокую специфичность (84 и 100% соответственно).

В отдельных работах изучались ППЖ у больных с врожденными пороками сердца (особенно при пороках Фалло), гемодинамически значимым пролапсом митрального клапана, миокардитом, аритмогенной дисплазией ПЖ. Однако в эти исследования было включено небольшое количество больных, что является недостаточным для решения вопроса о прогностическом значе нии ППЖ при этих заболеваниях.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И ППЖ

Согласно результатам большинства исследований изменения параметров ЭКГ ВР, которые отмечают под влиянием разных антиаритмических средств, не имеют существенного значения в прогнозировании эффективности лечения. Только в некоторых работах у небольшого количества больных показано, что появление ППЖ или увеличение их количественных параметров на фоне приема антиаритмических препаратов совпадало с более легкой индуцированностью желудочковой тахикардии во время программированной стимуляции желудочков сердца.

Антиаритмические средства, блокируя ионные каналы клеточных мембран сердца, замедляют проведение электрических импульсов и увеличивают рефрактерность (кроме препаратов IB группы), что теоретически должно вызывать не исчезновение ППЖ, а, наоборот, возрастание частоты их регистрации. R. Freedman и соавторы показали, что применение антиаритмических средств 1А и особенно IC групп приводило к значительному увеличению продолжительности низкоамплитудных сигналов в конечной части желудочкового комплекса, связанного с удлинением цикла индуцированной желудочковой тахикардии. При лечении флекаинидом частота выявления ППЖ повышалась от 43 до 62%, при терапии пропафеноном — от 29 до 48%, тогда как при лечении мексилетином не изменялись параметры усредненной ЭКГ.

Амиодарон и соталол мало влияют на показатели ЭКГ ВР. По данным C. Hofman и соавторов у пациентов с наличием желудочковых экстрасистол высоких градаций изменения параметров усредненной ЭКГ, вызванные действием амиодарона, не коррелировали с эффективностью лечения. В других исследованиях показано, что у больных с индукцией желудочковой тахикардии во время ЭФИ применение амиодарона вызывает появление ППЖ.

Итак, изменения ЭКГ ВР на фоне антиаритмической терапии не были связаны с ее эффективностью, появлялись независимо от природы основного заболевания и клинико-анамнестических данных и не позволяли прогнозировать результаты лечения.

АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И ППЖ

По данным ряда исследований после операции АКШ исчезновение ППЖ отмечали приблизительно у 40–50% больных. ППЖ после АКШ регистрировали у пациентов с низкой ФВ и частой желудочковой экстрасистолией, однако при проспективном наблюдении на протяжении 3 лет случаи внезапной смерти не фиксировались, поэтому прогностическое значение ППЖ у этого контингента больных остается неясным.

Хирургическая деструкция аритмогенных зон приводит к исчезновению ППЖ. Кроме того, нормализация параметров усредненной ЭКГ совпадает с устранением возможности повторной индукции желудочковой тахикардии, то есть усредненная ЭКГ может быть полезной в прогнозировании эффективности хирургического лечения у пациентов с наличием ППЖ до операции. По данным N. Marcus и соавторов у 90% больных с нормальными показателями ЭКГ ВР после лечения не удалось запустить любой вид желудочковой тахикардии во время ЭФИ. С другой стороны, ряд исследований показали, что у 85–100% пациентов, у которых стойкая желудочковая тахикардия оставалась и после хирургического устранения аритмогенного очага, ППЖ продолжали выявлять в послеоперационный период. В то же время приблизительно у половины больных с сохраненными ППЖ после лечения стойкая желудочковая тахикардия не индуцировалась. Причина в том, что регистрация ППЖ тесно связана с величиной участков замедленной деполяризации миокарда. Об этом свидетельствует корреляция между низкоамплитудными сигналами поверхностной усредненной ЭКГ, с одной стороны, количеством участков замедленной активации миокарда и ее продолжительностью по данным эндокардиального картирования — с другой. Персистирование ППЖ является доказательством того, что в сердце остаются зоны замедленного проведения импульса и угроза аритмии окончательно не устранена.

Таким образом, несмотря на ряд нерешенных вопросов диагностического и прогностического значения ППЖ, широкое использование методики ЭКГ ВР в клинической практике позволяет выявлять среди пациентов кардиологического профиля лица с высоким риском развития опасных для жизни желудочковых нарушений ритма и оптимизировать тактику их лечения.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП

Зарубежные и отечественные авторы установили высокую прогностическую ценность ЭКГ ВР в оценке риска возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий. Доказано, что ППП регистрируют у 63–93% больных с пароксизмами фибрилляции предсердий.

Предлагаемые в литературе значения показателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в качестве критериев выявления больных с фибрилляцией предсердий представлены в табл. 6.1.

Таблица 6.1

Предлагаемые пороговые значения показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления больных с фибрилляцией предсердий

Таким образом, очевиден широкий разброс пороговых величин, предлагаемых для выделения ППП. Это связано с техническим несовершенством метода и отсутствием единых методологических подходов.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов, среди которых необходимо отметить:

При этом указанные аспекты недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований. Кроме того, очевидно, необходимо учитывать возможность наложения потенциалов пучка Гиса.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение как фактору возникновения фибрилляции/трепетания предсердий. Действительно, представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, повышается вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии по механизму re-entry. Установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 мес и размерами полости левого предсердия — вероятность срыва ритма высокая при 4,5–5,0 см. Также имеет значение соотношение размеров полости левого предсердия и размера корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости левого предсердия, при котором аритмии становятся неизбежными.

Однако в литературе практически нет работ, анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР от размеров правого предсердия в сочетании с пароксизмами фибрилляции предсердий и без них.

Kontoyannis и соавторы провели исследование ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по зубцу Р в трех группах больных: 1-я — здоровые (30 человек); 2-я — с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (38 человек); 3-я — с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 человек).

ППП были выявлены у 10% в 1-й группе, у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе. Специфичность и чувствительность по сравнению с 1-й группой составили соответственно для 2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при фибриляции предсердий.

Весьма важно определение электрической нестабильности предсердий при ГКМП. Развитие фибрилляции предсердий у этой категории больных является неблагоприятным фактором и в ряде случаев требует проведения срочных вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя многофакторный анализ, исследователи пришли к выводу, что только продолжительность Fi P (сравнивали показатели размера левого предсердия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является независимой величиной, связанной с риском возникновения фибрилляции предсердий.

Большое практическое значение имеют работы по изучению применения ЭКГ ВР в прогнозировании развития фибрилляции предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — наиболее распространенная форма аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют в 10–40% случаев. Несмотря на то что при этой аритмии редко возникают серьезные, опасные для жизни осложнения, она может вызвать гемодинамические расстройства, системную тромбоэмболию, удлиняет госпитальный период. Показатель Fi P >155 мс позволяет идентифицировать пациентов, подверженных фибрилляции/трепетанию предсердий в послеоперационный период после проведения АКШ с чувствительностью 69%, специфичностью 79%, положительной прогнозирующей ценностью 65% и отрицательной прогнозирующей ценностью 82%.

Ю.А. Истомина и соавторы провели исследование с целью, во-первых, сравнить показатели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым и левым предсердием с таковыми контрольной группы, во-вторых, оценить частоту регистрации ППП у больных при различной патологии с увеличением правого и левого предсердия, в-третьих, сопоставить временные показатели ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими пароксизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек (70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз, стенокардию напряжения II–III ФК, 15 больных с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией в сочетании с пароксизмами фибрилляции предсердий, 10 — с идиопатической формой пароксизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с заболеваниями, сопровождающимися увеличением правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная гипертензия, вторичная легочная гипертензия на фоне митрального стеноза). Контрольную группу составили 15 добровольцев.

Больные, включенные в исследование, получали только базовую патогенетическую терапию после купирования пароксизма фибрилляции предсердий лекарственными средствами и были обследованы с учетом периода полувыведения препарата. Все пациенты вне зависимости от нозологической формы были разделены на 4 группы: 1-я — с нормальными размерами левого и правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным размером левого предсердия > 4,0 см при измерении из парастернального доступа (38), 3-я — с увеличенным размером правого предсердия, измеренного из верхушечной позиции, или предполагаемым увеличением на основании повышения давления в ЛА >20 мм рт. ст. (9), 4-я — с увеличенным правым и левым предсердиями (7). Кроме того, все больные с пароксизмами фибрилляции предсердий были разделены на 2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я — с редкими пароксизмами.

Полученные данные свидетельствуют, что минимальную частоту выявляемости ППП отмечали при идиопатической форме пароксизмальной фибрилляции предсердий — 60% и при увеличенном правом предсердии без пароксизмов фибрилляции предсердий — 40%, в то время как при других нозологических формах она составила 85–100%. Что касается показателя RMS 20, то выявляли различия в группе больных с идиопатической формой пароксизмальной фибрилляции предсердий по сравнению с контролем и другими нозологическими формами. Результаты исследования подтверждают независимость показателя RMS 20 от вида патологии, за исключением идиопатической формы пароксизмальной фибрилляции предсердий. Согласно полученным данным вид патологии существенно влияет на частоту выявляемости ППП. Достоверность отличия показателей Fi P и RMS 20 при патологии различных видов в сравнении с нормой (группа контроля) представлена в табл. 6.2.

Таблица 6.2

Показатели ЭКГ ВР при различных видах патологии

Таким образом, у пациентов с увеличенным правым отделом сердца в сочетании с пароксизмальной фибрилляцией предсердий показатели ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контроля и больных с увеличенным правым предсердием без пароксизмов фибрилляции предсердий.

Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения фибрилляции предсердий или перехода пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводили наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Выявлено, что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента за 31 мес изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность Fi P >145 мс и RMS 20

Источник