Пресбиопия что означает это заболевание

Пресбиопия

Пресбиопия – это возрастное снижение аккомодативной способности глаза, связанное с естественным процессом старения хрусталика. Пресбиопия проявляется ухудшением способности видеть на близком расстоянии: размытостью и нечеткостью зрения вблизи, астенопическими симптомами (головными болями, усталостью глаз, плохим общим самочувствием). Диагностика пресбиопии включает проверку зрения, оценку рефракции и аккомодации, проведение офтальмоскопии. Лечение пресбиопии может заключаться в подборе необходимых очков, лазерной коррекции зрения (LASIK, ФРК), рефракционной замене хрусталика (ленсэктомии).

МКБ-10

Общие сведения

Пресбиопия или старческая дальнозоркость является неизбежным процессом, связанным с естественным старением глаза. Известно, что при нормально рефракции (эмметропии) пресбиопия развивается в возрасте 40-45 лет, при дальнозоркости – несколько раньше, а при близорукости – позже. С возрастом происходит прогрессирующие снижение аккомодации, что приводит к постепенной потере способности органа зрения фокусироваться на близлежащих объектах. По данным офтальмологии, пресбиопия встречается у 25-30% населения.

Причины пресбиопии

В основе пресбиопии лежат естественные инволюционные процессы, происходящие в органе зрения и приводящие к физиологическому ослаблению аккомодации. Развитие пресбиопии – неизбежный возрастной процесс: так, к 30 годам аккомодативная способность глаза снижается наполовину, к 40 годам – на две трети, а к 60 – практически полностью теряется.

Аккомодация – это способность глаза приспосабливаться к видению предметов, расположенных на различном расстоянии. Аккомодативный механизм обеспечивается за счет свойства хрусталика изменять свою преломляющую силу в зависимости от степени отдаленности предмета и фокусировать его изображение на сетчатке.

Основным патогенетическим звеном пресбиопии выступают склеротические изменения хрусталика (факосклероз), характеризующиеся его дегидратацией, уплотнением капсулы и ядра, потерей эластичности. Кроме этого, с возрастом утрачиваются и приспособительные возможности и других структур глаза. В частности, развиваются дистрофические изменения в удерживающей хрусталик ресничной (цилиарной) мышце глаза. Дистрофия ресничной мышцы выражается прекращением образования новых мышечных волокон, их замещением соединительной тканью, что приводит к ослаблению ее сократительной способности.

В результате этих изменений хрусталик теряет способность к увеличению радиуса кривизны при рассмотрении расположенных близко к глазу предметов. При пресбиопия точка ясного видения постепенно отдаляется от глаза, что проявляется затруднением выполнения любой работы вблизи.

Возрастные изменения оптического аппарата глаза связаны с нарушением обмена веществ через сосуды сетчатки и конъюнктивы и быстрее развиваются у людей, страдающих сахарным диабетом, атеросклерозом, артериальной гипертензией, гиповитаминозом, хроническими интоксикациями (никотиновой, алкогольной). Более раннему развитию пресбиопии способствует гиперметропия, астигматизм, частые воспаления глаз (конъюнктивиты, увеиты, блефариты, кератиты), глазные операции, травмы глаза, а также профессиональная деятельность, связанная с напряженной и продолжительной зрительной нагрузкой на близком расстоянии (лаборанты, граверы, программисты и др.). В свою очередь, рано возникшая пресбиопия является фактором риска развития глаукомы.

Симптомы пресбиопии

У людей с эмметропией первые признаки пресбиопии развиваются в возрасте 40-45 лет. При работе на близком расстоянии (письме, чтении, шитье, занятиях с мелкими деталями) наступает быстрое зрительное утомление (аккомодативная астенопия): усталость глаз, головные боли, тупая боль в глазных яблоках, переносице и надбровьях, слезотечение и легкая светобоязнь. При пресбиопии предметы, расположенные вблизи, становятся расплывчатыми, нечеткими, что проявляется желанием отодвинуть объект занятий подальше от глаз, включить более яркое освещение.

Субъективные проявления пресбиопии развиваются тогда, когда ближайшая точка четкого зрения отдаляется от глаза на 30-33 см, т. е. в среднем после 40 лет. Изменения аккомодации прогрессируют до 65 лет – приблизительно в этом возрасте ближайшая точка четкого видения отдаляется на то же расстояние, где находится дальнейшая точка. Таким образом, аккомодация становится равна нулю.

Если проявления пресбиопии выявляются ранее 40 лет, необходимо тщательное обследование у офтальмолога, направленное на выявление дальнозоркости и немедленную, правильно организованную коррекцию.

Диагностика пресбиопии

При диагностике пресбиопии учитываются возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные объективной диагностики.

Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестом на преломление, определение рефракции (скиаскопия, компьютерная рефрактометрия) и объема аккомодации, исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.

Дополнительно с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии под увеличением исследуются структуры глаза. Для исключения сопутствующей пресбиопии глаукомы проводится гониоскопия и тонометрия.

Во время диагностического приема офтальмолог при необходимости производит подбор очков или контактных линз для коррекции пресбиопии.

Коррекция и лечение пресбиопии

Коррекция пресбиопии может осуществляться оптическими, микрохирургическими и лазерными методами.

Наиболее часто прибегают к очковой коррекции пресбиопии, которая осуществляется с помощью собирательных «плюсовых» линз. В офтальмологии пользуются специально рассчитанными параметрами силы стекол, необходимых для коррекции пресбиопии в каждом возрасте. Так, для эмметропического глаза в 40 лет назначаются линзы +0,75+1 дптр, в дальнейшем каждые 5 лет прибавляется еще по +0,5 дптр (т. е. в 45 лет сила стекол составит +1,5 дптр; в 50 лет +2 дптр; в 55 лет +2,5; в 60 лет + 3 дптр и т. д.). Как правило, после 65 лет усиление коррекции пресбиопии не требуется.

У гиперметропов для расчета оптической силы стекол к значению возрастной коррекции пресбиопии необходимо прибавить степень дальнозоркости. Для определения силы линз у миопов следует вычесть степень близорукости из величины соответствующей возрасту пресбиопической линзы. Следует учитывать, что эти данные являются ориентировочными и в обязательном порядке требуют уточнения путем непосредственного приставления стекол к глазу.

С учетом необходимости подбираются простые очки для работы на близком расстоянии, сложные очки (бифокальные) с двумя фокусами для зрения вдаль и вблизи, прогрессивные, мультифокальные линзы или другие варианты оптической коррекции пресбиопии.

В комплексной коррекции пресбиопии используется витаминотерапия, гимнастика для глаз, массаж шейно-воротниковой зоны, магнитолазеротерапия, рефлексотерапия, гидротерапия, электроокулостимуляция, тренировки на аккомодотренере (аппарат «Ручеек»).

Хирургическое лечение пресбиопии также может быть вариативным. В области лазерной хирургии для коррекции пресбиопии успешно применяется методика PresbyLASIK, с помощью которой на роговице формируется мультифокальная поверхность, позволяющая получить на сетчатке, как дальний, так и ближний фокус. К другим способам лазерной коррекции пресбиопии относятся ФРК (фоторефрактивная кератэктомия), Femto LASIK, LASEK, EPI-LASIK, Super LASIK и др.

Интраокулярная коррекция пресбиопии предполагает замену хрусталика, утратившего свои физико-химические свойства и эластичность, способность к аккомодации на искусственный – интраокулярную линзу (ИОЛ). Для коррекции пресбиопии используются специальные аккомодирующие монофокальные ИОЛ или мультифокальные ИОЛ, которые имплантируются сразу после факоэмульсификация катаракты.

Профилактика пресбиопии

Полностью исключить развития пресбиопии не представляется возможным – с возрастом хрусталик неизбежно теряет свои первоначальные свойства. Для того, чтобы отдалить наступление пресбиопии и замедлить прогрессирующее ухудшение зрения, необходимо избегать чрезмерных зрительных нагрузок, правильно подбирать освещение, выполнять гимнастику для глаз, принимать витаминные препараты (А, В1, В2, В6, В12, С) и микроэлементы (Cr, Cu, Mn, Zn идр.).

Важно ежегодно посещать офтальмолога, проводить своевременную коррекцию аномалий рефракции, заниматься лечением болезней глаз и сосудистой патологии.

Источник

Что такое пресбиопия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Деркач А. С., офтальмолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Люди часто слышат о близорукости, дальнозоркости, астигматизме. Но когда доктор на приёме сообщает о пресбиопии, это несколько пугает пациента: «Что ещё такое у меня нашли?». На самом деле этого заболевания не стоит бояться, как не стоит бояться прожить новый день.

Пресбиопия — это естественный процесс, при котором амплитуда аккомодации (адаптации глаза) снижается, из-за чего человек не может сфокусировать взгляд на ближнем объекте. Это состояние не позволяет ему комфортно работать на требуемом расстоянии.

Чтобы лучше понять, что такое пресбиопия, следует сначала разобраться с понятием «аккомодация».

Аккомодация (пер. с лат. как «приспособление») — это изменение преломляющей силы глаза для чёткого восприятия объектов, расположенных на разных расстояниях. Проще говоря, это своего рода автофокус. Он запускается при отсутствии чёткого и контрастного изображения на сетчатке глаза.

В норме человек может чётко видеть как вдали, так и вблизи. Переводя взгляд на разноудалённые объекты, мы даже не подозреваем о том, какие серьёзные изменения при этом происходят в бинокулярной системе, в том числе и в аппарате аккомодации.

В тот момент, когда человек фокусирует взгляд на отдалённом объекте, ближний будет восприниматься нечётко и с двоением, а при фокусе на ближнем объекте станет двоиться отдалённое изображение. Когда фокусное расстояние соответствует ближайшей точке ясного видения, на которой глаз ещё может чётко воспринимать изображение, происходит максимальное напряжение аккомодации.

Описанный процесс часто может быть спровоцирован нарушением обмена веществ. Ускорить развитие пресбиопии могут такие заболевания, как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет и др.

Симптомы пресбиопии

Первым симптомом начинающейся пресбиопии, который заметит пациент, может быть снижение скорости фокусировки, особенно при резком переключении взгляда с ближнего объекта на дальний и наоборот. Для рассматривания близко расположенного предмета ему приходится «напрягать» зрение. При плохом освещении снижается чёткость текста, быстро устают глаза.

Сначала симптомы пресбиопии начинают ощущать пациенты с дальнозоркостью, так как запас аккомодации у них меньше, чем у людей с нормальным зрением и близорукостью, а плюсовая добавка для близи им нужна больше других.

Пациенты с близорукостью хоть и позднее всех, но тоже начинают испытывать дискомфорт: их привычная коррекция вдаль (очки или линзы) при работе на близком расстоянии оказывается слишком «сильной».

Основные жалобы всех пациентов с пресбиопией:

Головные боли возникают только после интенсивной зрительной нагрузки на близком расстоянии (от получаса и более). Они могут быть средней интенсивности ноющего, давящего характера с преимущественной локализацией «за глазами», в области лба и затылка. Проходят после отдыха, часто даже без применения медикаментов.

Патогенез пресбиопии

В течение всей жизни человека, начиная уже с детского возраста, амплитуда аккомодации постепенно снижается. В тот момент, когда амплитуда снизилась до такой степени, что ближайшая точка ясного зрения сместилась за пределы комфортного рабочего расстояния, возникает пресбиопия.

Работу аккомодации определяют составляющие, которые условно можно разделить на физические и физиологические. К физическим составляющим относится изменение формы хрусталика во время аккомодации. В случае пресбиопии вещество хрусталика уплотняется, из-за чего уменьшается эластичность его капсулы и ядра. Физиологической составляющей является иннервация и сокращение цилиарной мышцы, которая ослабляет или натягивает связки, удерживающие хрусталик.

В норме процесс аккомодации, согласно теории Гельмгольца, происходит следующим образом:

Сегодня учёные остановились на том, что основное патогенное звено пресбиопии — это старение хрусталика, а точнее факосклероз, т. е. его обезвоживание и утрата пластичности. Также дистрофия затрагивает и цилиарную мышцу, которая удерживает хрусталик. По одной из теорий, в ресничной мышце перестают появляться новые мышечные волокна. В итоге они заменяются соединительной тканью, из-за чего мышцы начинают хуже сокращаться.

Классификация и стадии развития пресбиопии

Официальной единой классификации пресбиопии нет. В диагноз выносится только фраза «пресбиопия OU» (пресбиопия обоих глаз).

Стадий у пресбиопии тоже не существует: она либо уже развилась, либо её ещё нет. Некоторые специалисты выделяют начальную, скрытую, явную, полную и другие виды пресбиопии. Однако эти классификации являются авторскими и не утверждены Минздравом.

Разделять пресбиопию на слабую, среднюю и высокую не совсем корректно. Для удобства коррекции таким образом можно условно различать величину аддидации — плюсовой добавки для близи. Однако каждый производитель линз задаёт свои параметры высокой, средней и низкой степени аддидации.

Осложнения пресбиопии

К сожалению, пресбиопия является прогрессирующим состоянием, так как хрусталик продолжает уплотняться, а цилиарные мышцы всё больше подвергаются дистрофическим изменениям. Всё это влечёт за собой периодическую смену линз и очков для работы на близком расстоянии.

Часто при выявлении пресбиопии пациенты впервые узнают о имеющемся роговичном астигматизме — нарушении преломления за счёт неидеальной сферичности роговицы. До появления пресбиопии он компенсировался эластичным хрусталиком. Реже появляется хрусталиковый астигматизм из-за его неравномерного уплотнения.

Люди с пресбиопией, считающие своё зрение нормальным, узнают о слабой степени дальнозоркости, а близорукие с удивлением отмечают, что вдруг стали видеть вблизи без очков лучше, чем в них. Но это не означает, что близорукость исчезла, а к эмметропии (нормальному зрению) вдруг присоединилась дальнозоркость или астигматизм. Причина та же — снижение автофокусных способностей хрусталика и цилиарных мышц, а все рефракционные изменения чаще всего сопровождали человека всю жизнь, просто глаз боролся с ними «своими силами», пока они не стали иссякать.

Отказ от коррекции в случае пресбиопии может снижать качество жизни, вызывать раздражительность, нервозность и привести к развитию макулодистрофии.

Макулодистрофия — это заболевание сетчатки, которое поражает её центральную часть — макулу — и приводит к необратимому снижению зрения. При неоткорригированной пресбиопии поражение макулы, предположительно, возникает из-за постоянной интенсивной работы клеток сетчатки, которые пытаются улучшить качество зрения. Это влечёт за собой отложение между клетками и слоями сетчатки так называемых «друз» — продуктов метаболизма клеток сетчатки.

Диагностика пресбиопии

Выявить и подтвердить пресбиопию можно только на приёме у офтальмолога, хотя подбор нужной коррекции успешно произведёт оптометрист оптики.

Первоначально врач подробно выясняет жалобы пациента, характер его деятельности, хобби, пользовался ли он ранее какой-то коррекцией. Далее проверяет остроту зрения вдаль без коррекции и в старых очках (при наличии), а также проводит авторефрактомерию для определения оптической силы глаза.

Далее обязательно следует подобрать очки для дали, чтобы полностью скорректировать зрение вдаль. От этого зависит корректность дальнейшей аддидации — подбор дополнительной оптической силы для чёткого зрения на среднем или ближнем расстоянии.

Лечение пресбиопии

Другим способом коррекции являются очки с бифокальными линзами, в которых только два фокусных расстояния: даль и 40-50 см. Эти очки смогут сделать зрение вдаль и на близком расстоянии чётче, но они не учитывают зрение на среднем расстоянии. Поэтому более физиологичной альтернативой им считаются очки с прогрессивными линзами. Они дают хорошую остроту зрения вдаль, на среднем расстоянии и вблизи.

Подбор очков с прогрессивными линзами сложнее: нужно учитывать не только полную коррекцию вдаль и необходимую аддидацию, но и особенности посадки оправы на лице пациента. Поэтому обязательно после выписки рецепта производится разметка выбранной оправы, учитывается расстояние от глаза пациента до линзы и пантоскопический угол — угол наклона оправы относительно глаз пациента.

Переход преломляющей способности от дали вблизь в таких линзах плавный и максимально комфортный для глаз, но тем не менее определённый навык использования таких очков необходим и приходит с опытом.

Возможны различные варианты прогрессивных очковых линз. Один из них учитывает хорошую остроту зрения вдаль и на расстоянии 40-50 см. Он больше подходит водителям, пациентам с дальнозоркостью средней и высокой степени. Другие рассчитаны на хорошую остроту зрения вблизи для работы с текстом или компьютером, а также на чёткое зрение вдаль и на среднее расстояние, например, в пределах офиса (поэтому их называют «офисными линзами»). Они подойдут людям с нормальным зрением, пациентам с близорукостью или дальнозоркостью слабой степени.

Есть так называемые линзы «с поддержкой аккомодации», которые дают слабую аддидацию до 1,0 дптр. Они предназначены для разгрузки аккомодации на близком расстоянии у людей с ещё невыраженной пресбиопией, но много работающих с компьютером и предъявляющих жалобы на дискомфорт и утомляемость глаз. Такие линзы могут использоваться даже детьми при выявлении у них ПИНА (привычного избыточного напряжения аккомодации) или спазма аккомодации.

Следующим возможным способом коррекции пресбиопии могут стать контактные линзы, дизайн которых также учитывает остроту зрения на дальнем, среднем и ближнем расстоянии. Подбор линз не отличается от подбора прогрессивных очков, но есть некоторые особенности.

Существует два способа коррекции пресбиопии с помощью контактных линз:

Моновизуальная коррекция — способ коррекции, когда одна из линз подбирается для зрения вдаль, а другая — для зрения вблизи. Подходит для пациентов с начальными проявлениями пресбиопии, которые ранее уже использовали контактные линзы, а также если зрительная работа происходит на средних дистанциях — более 40 см. Все тонкости подбора учитываются в каждом конкретном случае.

Бифокальные и мультифокальные контактные линзы делятся на альтернирующие и симультанные. Альтернирующие контактные линзы имеют две зоны: одна предназначена для близи и находится в её нижнем сегменте, другая предназначена для дали и расположена в центре. Стабилизация зрения достигается с помощью призматического балласта в нижней части линзы, который не позволяет ей смещаться в сторону, или методом отсечения края линзы в нижней зоне. Обычно такая конструкция используется для создания жёстких контактных линз. Мягкие альтернирующие контактные линзы не получили широкого распространения, так как повышенное смещение, необходимое для достижения зрительного комфорта, вызывает у пациента неприятное ощущение инородного тела в глазу или дискомфорт.

У симультанных контактных линз зоны для дали и близи концентрически расположены в плоскости зрачковой зоны, поэтому в зрачковой области линза имеет разную оптическую силу. Такие контактные линзы одновременно проецируют на сетчатку два изображения. Мозг пациента избирательно подавляет наиболее нечёткое изображение.

Среди всех методов коррекции пресбиопии контактными линзами наиболее простым считается моновизуальная коррекция. Как правило, пациент продолжает носить привычные для себя контактные линзы, при этом на один глаз подбирается линза с учётом требуемой аддидации. Такая коррекция эффективна при начальных проявлениях пресбиопии. Далее, с возрастанием аддидации, разница в остроте зрения вдаль между правым и левым глазом становится всё больше, начинает сильно страдать бинокулярное зрение, пациент испытывает дискомфорт и поэтому отказывается от моновизуальной коррекции.

Радикальным способом коррекции пресбиопии является хирургическое лечение — лазерная коррекция зрения по технологии PresbyMAX. С помощью этого метода было успешно проведено более 11 000 процедур по всему миру. PresbyMAX Hybrid обеспечивает различную глубину фокусировки на расстоянии и вблизи глаз.

Основным отличительным признаком операции является то, что в процессе вмешательства удаётся создать форму роговицы, которую можно сравнить с мультифокальными линзами. Примерно 70 % пациентов после подобного вмешательства могут полностью отказаться от использования очков или линз.

Сроки восстановления индивидуальны: одни пациенты уже через неделю чувствует себя хорошо, а другим нужно несколько месяцев для полной адаптации (чаще до одного месяца).

Послеоперационные осложнения

Несоблюдение рекомендаций врача после операции может свести на нет все старания хирурга: есть опасность развития воспаления роговицы (кератита), конъюнктивы (конъюнктивита), воспаления сосудистого тракта глаза (увеита), вплоть до помутнения роговицы и стойкого снижения зрения. Опытный офтальмолог сможет их решить, но лучше не нарушать предписанных рекомендаций.

Прогноз. Профилактика

Прогноз пресбиопии всегда благоприятный, но не исключает периодической смены коррекции для близи и регулярное наблюдение. Для этого минимум раз в год необходимо проходить комплексное обследование у офтальмолога.

Неправильная коррекция может вновь вызвать жалобы на усталость в глазах и др. Несоблюдение правил ухода и сроков ношения контактных линз может спровоцировать воспалительные заболевания — конъюнктивит, кератит, вплоть до язвы роговицы.

Специфических способов профилактики пресбиопии не существует, но значительно улучшить и сохранить здоровье глаз как можно дольше позволят следующие правила:

Сейчас в арсенале офтальмологов достаточно способов решения проблемы пресбиопии. Нужно только определить вместе с врачом, какой именно вариант лечения подойдёт.

Источник