Преэмплаксия у беременных что это

Преэклампсия — грозное осложнение беременности

Преэклампсию еще иногда называют поздним гестозом. Это патология беременности, при которой из-за повышения артериального давления вместе с увеличением количества белка в моче в организме матери начинает развиваться полиорганная недостаточность (необратимый сбой в работе многих органов и систем). В результате нормальное развитие плода нарушается и возрастает риск преждевременных родов.

Чаще всего преэклампсия начинается в 3-м триместре, но может возникнуть и на сроке 20 недель беременности. По статистике ВОЗ, наиболее подвержены заболеванию молодые первородящие женщины, тогда как вероятность преэклампсии при вынашивании второго ребенка колеблется от 1,5 до 4%.

Причины возникновения преэклампсии до сих пор до конца не изучены. Существует около 40 научных гипотез происхождения осложнения.

На сегодняшний день наиболее перспективной считается так называемая плацентарная версия. В результате нарушения прикрепления растущей плаценты плода к матке, в кровь женщины попадают вещества, которые делают ее кровеносные сосуды более проницаемыми. Они спазмируются, увеличивается свертываемость крови, повышается артериальное давление, что приводит к поражению всех внутренних органов.

К группе риска также относятся беременные, страдающие гипертонией, хроническими заболеваниями почек, нарушениями в работе эндокринной системы и различными аутоиммунными заболеваниями.

Единственная на сегодняшний день клинически доказанная профилактика развития преэклампсии — это прохождение скрининга. Сегодня в России, согласно Приказу Минздрава 1132, всем беременным, ставшим на учет в женскую консультацию на раннем сроке, выполняют ранний пренатальный скрининг. Он позволяет выявить степень вероятности развития целого ряда осложнений течения беременности, включая и преэклампсию.

Женщинам, у которых в ходе скрининга обнаруживают высокий риск появления преэклампсии, назначают прием 150 мг ацетилсалициловой кислоты строго в одно и то же время, начиная с 12-13 недели беременности. Крайне важно пропить курс аспирина до 16-й недели беременности, чтобы специальные спиральные артерии успели выпрямиться и сформировать фитоплацентарный комплекс, который будет «кормить» ребеночка (доставлять питательные вещества от матери к плоду). Если этого не происходит, начинается сосудистый спазм, спиральная артерия не раскручивается, питание в полной мере не осуществляется со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями для ребенка.

В своей практике мы часто сталкиваемся со страхами будущих мам, что этот препарат «сделает кровь слишком жидкой и вызовет кровотечение» или «даст осложнение на желудок». Эти мифы не имеют никакого отношения к реальному положению дел. Современные лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, абсолютно безопасны, поскольку покрыты специальной защитной оболочкой, а их прием регламентирован Минздравом.

К профилактическим мерам также можно отнести ежедневное ведение дневника водного баланса, в котором беременная точно фиксирует, сколько жидкости в сутки было выпито и сколько выделено с мочой. Анализ этих данных поможет врачу точнее определить степень заболевания и дальнейшую тактику лечения.

Источник

Преэклампсия. Подготовка и ведение беременности после преэклампсии

Преэклампсия – это тяжёлое осложнение второй половины беременности, сопровождающееся повышением артериального давления и появлением белка в моче. Основной причиной развития преэклампсии во время беременности является нарушение процессов формирования плаценты в сроке до 16 недель гестации. Преэклампсия является четвертой по частоте причиной материнской смертности, фактором риска развития у матери после родов заболеваний сердечной-сосудистой системы, почек, органа зрения, метаболических нарушений. Развившаяся преэклампсия во время беременности в тяжелых её вариантах является показанием к досрочному родоразрешению женщины, рождению глубоко недоношенного ребёнка, повышая частоту перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящий момент не существует эффективных методов лечения преэклампсии за исключением родоразрешения, поэтому крайне важным является профилактика этой патологии. Основным методом профилактики преэклампсии является приём низкодозированного аспирина женщиной с этапа предгравидарной подготовки и ранних сроков беременности у женщин из группы высокого риска, а также у женщин с 12-13 недель беременности при повышенном риске преэклампсии по данным первого пренатального скрининга.

Специалисты нашего центра имеют многолетний опыт работы с беременными группы высокого риска, в том числе, после преэклампсии.

Определение

Преэклампсия – это патологическое состояние, возникающее во время беременности (после 20 недель), в родах и послеродовом периоде и характеризующееся наличием артериальной гипертензии и значительной протеинурии.

Частота развития преэклампсии во время беременности достаточно высока и составляет примерно 3-4%. При этом, развившаяся преэклампсия угрожает здоровью и жизни матери и плода.

Основной причиной развития преэклампсии, особенно ранней преэклампсии, развивающейся до 34 недель беременности, является нарушение процессов плацентации, то есть формирования плаценты.

Это стойкое повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм рт.ст.

Наличие белка в моче.

Для преэклампсии характерна значительная протеинурия > 0,3 г в суточной моче или 0,3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом более 6 часов.

В настоящий момент принята классификация американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), включающая две степени тяжести преэклампсии – умеренную и тяжёлую преэклампсию, а также эклампсию (развитие судорог). В литературе можно встретить и другое название этого осложнения – «гестоз», которое в настоящий момент не употребляется.

Плацентация

Плацента – это орган, который формируется только во время беременности и позволяет развиваться плоду в организме матери на протяжении всего периода беременности.

Плацента осуществляет огромное количество функций во время беременности, в том числе:

Плацента образуется последовательно в 3 этапа:

В процессе имплантации трофобласт делится на цитотрофобласт (внутренний слой) и синцитиотрофобласт (наружный слой).

В дальнейшем трофобласт образует выпячивания внутрь эндометрия – ворсины, после чего начинает называться ворсинчатым хорионом. Впоследствии внутри ворсин образуются кровеносные сосуды, которые соединяются с сосудами эмбриона.

Участок хориона, обращенный к полости матки, теряет ворсинки к восьмой неделе беременности и называется гладким хорионом.

В ходе погружения в слизистую оболочку матки, ворсины хориона активно растут, разветвляются.

Кровь матери не смешивается с кровью плода, а питание происходит за счет диффузии питательных веществ и кислорода из крови матери, поступающей по спиральным артериям в межворсинчатое пространство.

Глубина инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта (по отношению к толщине миометрия – мышечного среднего слоя матки) определяют степень ремоделирования спиральных артерий.

Нарушения плацентации

В том случае, если ремоделирование спиральных артерий происходит не в полной мере, артерии сохраняют свою способность к сокращению, что на поздних сроках беременности может приводить к снижению кровоснабжения плода – плацентарной недостаточности и, как следствие, внутриутробной задержке роста плода.

При этом плод из-за снижения поступления к нему кислорода подаёт определённые сигналы материнскому организму, в ответ на которые организм женщины реагирует повышением артериального давления. При повышении артериального давления кровоснабжение плода в норме должно усиливаться, чего не происходит в том случае, если спиральные артерии матки в первом и начале второго триместров беременности не потеряли своей способности к сокращению.

Таким образом в том случае, если процессы ремоделирования спиральных артерий произошли правильно в сроке до шестнадцати недель беременности, риски развития таких осложнений беременности, как внутриутробная задержка роста плода и преэклампсия минимальны. Если же процессы формирования плаценты были нарушены это с высокой долей вероятности приведёт к данным осложнениям гестации.

Симптомы преэклампсии

Преэкламсия бывает двух степеней – умеренная и тяжёлая. В зависимости от степени тяжести заболевания могут возникать различные симптомы:

Осложнения преэклампсии для матери

Преэклампсия является четвёртой по частоте причиной материнской смертности.

Отдалённые последствия для здоровья матери также существуют. Перенесённая женщиной преэклампсия повышает риски сердечно-сосудистых (инсультов, инфарктов) осложнений, заболеваний почек (хроническая почечная недостаточность), органа зрения (патология сетчатки), метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа) в течение жизни. Учитывая тот факт, что преэклампсия является жизнеугрожающим состоянием для матери, а терапия во время беременности оказывается неэффективной, врачам к сожалению приходится прибегать к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения даже тогда, когда прогноз для плода крайне неблагоприятный (в сроке менее 25-26 недель беременности).

Осложнения преэклампсии для плода

Преэклампсия является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Основной причиной гибели плода во время беременности (антенатальной гибели плода) в случае развившейся преэклампсии является декомпенсация плацентарной недостаточности, то есть глубокое нарушение функции плаценты, приводящее к тяжёлой гипоксии плода.

Значимой причиной гибели и заболеваемости новорожденных является глубокая недоношенность. Дети, родившиеся в сроке 22-25 недель имеют крайне неблагоприятный прогноз, на данном сроке выживаемость новорожденных минимальна. С увеличением срока беременности смертность и заболеваемость новорожденных снижается и в большой степени зависит от возможностей медицинского учреждения к оказанию помощи недоношенным детям, как в ближайшие часы и дни после родов в отделении реанимации новорожденных, так и на втором этапе выхаживания – в отделении патологии новорожденных.

Преждевременые роды – это роды в сроке от 22 недель до 36 недель 6 дней.
Новорожденные, рожденные до срока 37 недель считаются недоношенными.

Среди последствий недоношенности можно выделить:

Таким образом, крайне важным является выявление женщин из групп риска развития преэклампсии на этапе предгравидарной подготовки (подготовки к беременности) и на ранних сроках беременности (до 12 недель).

Профилактика преэклампсии

В настоящий момент существует единственный эффективный метод профилактики преэклампсии – приём аспирина (ацетилсалициловой кислота) в дозе 75-162 мг, начатый в сроке до 16 недель беременности. Но чем раньше женщина начнёт приём препарата, тем ниже вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением плацентарной функции.

Можно выделить категории женщин, приём аспирина которым показан с этапа предгравидарной подготовки или сразу при наступлении беременности.

Аспирин показан женщинам с высоким риском преэклампсии:

Оценка риска преэклампсии

Группу женщин с высоким риском развития преэклампсии также можно определить в первом триместре на этапе проведения первого пренатального скрининга в сроке 11 недель – 13 недель 6 дней.

Риски преэклампсии высчитываются на основании:

Для высокого риска преэклампсии характерны:

Следует отметить, что до сих пор во многих медицинских учреждениях во время проведения скрининга первого триместра при ультразвуковом исследовании не проводится оценка пульсационного индекса маточных артерий, а биохимический скрининг включает в себя оценку только двух маркёров – ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A) и свободной субъединицы бета-ХГЧ (св. бета-ХГЧ), что не позволяет с высокой точностью выявить группу беременных с высоким риском плацентарных нарушений!

Дополнительным, но менее чувствительным маркёром, чем плацентарный фактор рост является ассоциированный с беременностью протеин А (PAPP-A). Снижение PAPP-A, особенно в сочетании со снижением PlGF, характерно для беременных с высоким риском развития преэклампсии.

Дополнительно оценивать уровень этих маркёров можно оценивать и на более раннем сроке беременности. Оценка уровня ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A) возможна уже с 8 недель гестации, а плацентарного фактора роста (PlGF) – с 10 недель.
Эти анализы можно сдать в лаборатории ЦИР.

Огромное значение в ведении беременных с высоким риском плацентарных нарушений отводится оценке фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков при помощи допплерометрии. В сроке, начиная с 16-17 недель гестации в случае высокого риска ранней преэклампсии, и в сроке 19-21 недели у всех беременных женщин обязательным является оценка пульсационного индекс маточных артерий и артерий пуповины плода. Нормы значений отличаются в различные сроки беременности и оцениваются при помощи специальных таблиц врачами ультразвуковой диагностики. Интервалы и частота исследований индивидуальны в каждом случае.

Допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков в сочетании с фетометрией при ультразвуковых исследованиях позволяют своевременно выявлять беременных с тенденцией к внутриутробной задержке роста плода (или синдрому задержки роста плода).

Для оценки риска развития преэклампсии в сроке более 20 недель возможно определять соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста (sFlt-1/PlGF). Растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (s1Flt) – это белок, вырабатываемый плацентой.

При нормально протекающей беременности уровень растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 остается стабильно низким вплоть до 33 – 36 недель беременности, после чего может повышаться. Уровень плацентарного фактора роста при благополучно протекающей беременности наоборот высокий. Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста (sFlt-1/PlGF) при этом низкое.

Напротив, при преэклампсии уровень растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 повышен, а значение плацентарного фактора роста низкое, соотношение sFlt-1/PlGF выше, чем при нормально протекающей беременности. Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста менее 38 исключает развитие преэклампсии в течение ближайших 7 дней. Увеличение соотношения более 85 в сроке менее 34 недель гестации и более 110 в сроке более 34 недель ассоциировано с высоким риском развития преэклампсии.

Лечение преэклампсии

Эффективного медикаментозного лечения преэклампсии в настоящий момент не существует. Лечение преэклампсии на амбулаторном (поликлиническом) этапе симптоматическое и возможно только в случае умеренной преэклампсии.

Терапия включает в себя:

Медикаментозная терапия в случае тяжёлой преэклампсии обычно длится не более 48 часов и направлена на:

Единственным эффективным методом лечения тяжёлой преэклампсии до сих пор является родоразрешение.

Планирование повторной беременности после перенесенной преэклампсии

Рекомендуемый интервал между родами и наступлением следующей беременности составляет 2 года, однако этот срок может быть сокращён до 6 – 12 месяцев в отдельных случаях.

На этапе подготовки к следующей беременности женщине с тяжёлыми осложнениями беременности в анамнезе (перенесённой преэклампсией, внутриутробной задержкой роста плода, антенатальной гибелью плода) рекомендуется более углублённое обследование для оценки факторов риска развития данных состояний.

В первую очередь женщина должна посетить врачей следующих специальностей для того, чтобы исключить последствия перенесённой преэклампсии и скомпенсировать имеющиеся заболевания:

План обследования определяется индивидуально в каждом случае, но, как правило, включает в себя:

Указанное выше обследование позволяет врач акушеру-гинекологу оценить наличие тех или иных факторов риска развития преэклампсии и рекомендовать соответствующую терапию на предгравидарном этапе и на самых ранних сроках беременности.

При выявлении определенных комбинаций генов гемостаза и сосудистого тонуса будет рассмотрен вопрос о добавлении в терапию антикоагулянтов (низкомолекулярного или нефракционированного гепарина).

Поэтому без полного обследования нельзя однозначно сказать, достаточно ли будет приёма низкодозированного аспирина во время беременности или нет. Каждый случай рассматривается индивидуально.

Супружеская пара, жене 33 года, мужу 35 лет.

В 2015 году – экстренное кесарево сечение в сроке 27 недель в связи с тяжёлой преэклампсией, в 2018 году – экстренное кесарево сечение в сроке 24 недель в связи с тяжёлой преэклампсией.

Первая беременность протекала без особенностей со слов пациентки до 26 недель, в дальнейшем – повышение АД до 190/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, дезориентацией, нарушением координации. По данным УЗИ в сроке 27 недель тяжёлая плацентарная недостаточность (нулевой кровоток в артерии пуповины, снижение кровотока в средней мозговой артерии), внутриутробная задержка роста плода 3 степени. В результате оперативного родоразрешения родился мальчик весом 530 грамм и умер на 3 сутки.

Вторая беременность протекала без особенностей до срока 24 недель. На ранних сроках гестации беременная была консультирована гематологом, была рекомендована терапия низкомолекулярными гепаринами (клексан). В сроке 24 недель – тяжелая плацентарная недостаточность, тяжёлая задержка роста плода, тяжелая преэклампсия. Ситуация осложнилась частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, в результате развилось массивное кровотечение, с целью остановки которого была выполнена перевязка маточных артерий.

По результатам проведенного обследования:

Какое обследование рекомендуется этой паре?

В нашем центре в настоящий момент рекомендуется исследование тех генов системы гемостаза, которых не было в панели у этой пациентки. Стандартная панель других лабораторий включает только 12 генов – F2, F5, FBG, F13A1, PAI-1, ITGA2, ITGB3, F7 и 4 гена, отвечающих за фолатный обмен. В нашей лаборатории панель расширена, дополнительно проводится оценка четырёх не менее важных генов – F11, F12, PLAT, GP1ba. Также рекомендуется исследование генов, ответственных за поддержание нормального артериального давления крови и генов иммунной системы – это исследование полиморфизмов генов сосудистого тонуса и цитокинов.

Из генетических обследований достаточно большой объем информации мы можем получить при типировании пары по генам HLA 1 и 2 классов. Зачастую это помогает нам понять, в каком направлении двигаться дальше, к каким заболеваниям есть предрасположенность у данной супружеской пары и как это может отразиться на репродуктивной функции.

При оценке аутоиммунных факторов дополнить обследование возможно проведением иммуноблота на антинуклеарные факторы, а также анализом крови на волчаночный антикоагулянт. Для того, чтобы оценить иммунную конституцию женщины, понять, есть ли какие-то иммунные факторы, препятствующие процессам нормальной плацентации факторы, желательно сдать такой анализ, как иммунограмма.

Более подробно рассмотреть этот случай можно на консультации, так как огромную роль играет семейный анамнез, наличие тех или иных хронических заболеваний. Многие нюансы возможно выяснить только при непосредственном общении с парой.

Источник

Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия

Общая информация

Краткое описание

Преэклампсия – это полисистемный синдром у беременных, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией (22).

В легкой форме это осложнение беременности встречается у 3% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери.

Тяжелая форма преэклампсии встречается у 1-2% беременных (19). При этом поражаются прежде всего почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти (25, 18).

В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей (34), в развивающихся – c частотой от 1/100 до 1/1700 родов (29).
В РК гестоз встречается у 15-27 % беременных (1). При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%) (16).

Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Поиски эффективных методов профилактики также пока не увенчались успехом. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в том лечебном учреждении, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь.

Код протокола: H-O-021 «Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия»

Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

О12 – Вызванные беременностью протеинурия и отеки без гипертензии (гестационная протеинурия)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Ф изикальное обследование

Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного, но не выше 160 мм. рт. ст.

Тяжелая гипертензия. Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении или более, или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного и выше 160 мм. рт. ст.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт. ст. с читается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Протеинурия. Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа (2a). Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Для тяжелой преэклампсии характерно:

1. Т яжелая форма гипертензии плюс протеинурия.

2. Л юбая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

— церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

— олигурия (менее 30 мл/час);

— боль в эпигастральной области;

— обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

— количество тромбоцитов менее 100 *1млрд/л;

— нарушение функции печени;

Для эклампсии характерно наличие крайних форм мозговой симптоматики – судороги, кома.

Степень тяжести преэклампсии определяется по наиболее выраженному клиническому или лабораторному признаку.

Л абораторные исследования

В приемном покое (CITO!):

— общий анализ мочи (белок);

— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).

В отделении стационара:

— общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

— биохимический анализ крови (билирубин общий, остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок плазмы);

— кровь на группу и резус-фактор.

И нструментальные исследования

Измерение АД, ЦВД (при подозрении на преэклампсию средней и тяжелой степени), КТГ (в сроке гестации после 32 недель), УЗИ + допплерометрия.

Правила измерения АД:

1. Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b).

2. Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин.).

3. Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку.

4. Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

5. Достаточно измерения на одной руке.

6. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).

7. Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.

П оказания для консультации специалистов

Источник