Преднизолон таблетки или дексаметазон что лучше
Преднизолон таблетки или дексаметазон что лучше
Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии
ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В зависимости от структуры глюкокортикоиды различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной, метаболической и иммуносупрессивной активности (табл. 5). Причем, нет прямой корреляции между их иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Например, дексаметазон обладает мощным противовоспалительным эффектом и относительно низкой иммуносупрессивной активностью.
КОРТИЗОН
Препарат природного глюкокортикоида, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими глюкокортикоидами имеет более выраженную минералокортикоидную активность, то есть оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен.
Особенности применения
В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.
Формы выпуска:
ГИДРОКОРТИЗОН
Природный глюкокортикоид, по глюкокортикоидной активности в 4 раз слабее преднизолона, по минералокортикоидной несколько превосходит его. Как и при применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия.
Особенности применения
Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью.
Применяется, главным образом, для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.
Формы выпуска:
ПРЕДНИЗОЛОН
Синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к глюкокортикоидам со средней продолжительностью действия.
Формы выпуска:
ПРЕДНИЗОН
По активности и другим параметрам близок к преднизолону. Исходно преднизон является метаболически неактивным препаратом (пролекарством). Активируется в печени путем гидроксилирования и превращения в преднизолон. Поэтому при тяжелых заболеваниях печени использовать его не рекомендуется. Основным преимуществом преднизона является его более низкая стоимость.
Формы выпуска:
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН
По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцерогенное действие). Имеет более высокую стоимость, чем преднизолон.
Особенности применения
Так же, как и преднизолон, используется в основном для фармакодинамической терапии. Предпочтителен у больных с психическими нарушениями, ожирением, язвенной болезнью, а также при проведении пульс-терапии.
Формы выпуска:
ТРИАМЦИНОЛОН
Является фторированным глюкокортикоидом. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минералокортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).
Формы выпуска:
ДЕКСАМЕТАЗОН
Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных глюкокортикоидов: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок.
Особенности применения
Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).
Формы выпуска:
БЕТАМЕТАЗОН
Формы выпуска:
Таблица 5. Сравнительная активность глюкокортикоидов для системного введения
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* ГК глюкокортикоидная активность
** МК минералкортикоидная активность
Преднизолон таблетки или дексаметазон что лучше
Глюкокортикоидные гормоны (ГК) триумфально вошли в арсенал противоревматических препаратов в 1949 году, когда Филипп Хенч (Hench P.) сообщил о выраженном клиническом эффекте «субстанции Е» при ревматоидном артрите (РА) [1]. В настоящее время глюкокортикоиды играют ключевую роль в терапии многих воспалительных ревматических заболеваний [2–7] и представляют собой наиболее часто используемый класс противовоспалительных препаратов с ростом частоты использования в последние годы, даже несмотря на появление новых методов лечения, таких как биологические препараты (ГИБП) [8–11]. По данным опроса, ГК назначаются от 14,6 до 90% пациентов с РА [10]. Практически всем пациентам с ревматической полимиалгией, гигантоклеточным артериитом, системными васкулитами и системной красной волчанкой (СКВ) в реальной клинической практике назначаются пероральные и инфузионные ГК.
Понятие «доза глюкокортикоидного препарата» достаточно относительное, однако существует общепринятая классификация, представленная в таблице 1.
Таблица 1. Дозы глюкокортикоидных препаратов (в пересчете на преднизолон)
| Доза | Определение |
| Низкая | ≤ 7.5 мг/день |
| Средняя | > 7.5 мг, но ≤ 30 мг/день |
| Высокая | > 30 мг, но ≤ 100 мг/день |
| Очень высокая | > 100 мг/день |
| ≥ 250 мг 1 или несколько дней подряд |
Использование ГК (доза, длительность, метод введения) зависит от диагноза, показаний к глюкокортикоидной терапии, а также цели лечения. Терапевтические эффекты варьируются от купирования симптомов болезни, например, уменьшения боли при артрите, до модификации течения болезни — эффекты высоких и средних доз при ранней стадии ревматоидного артрита (РА). При системной красной волчанке (СКВ), системных васкулитах (СВ), полимиозите/дерматомиозите (ПМ/ДМ) средние, высокие, очень высокие дозы и используются в качестве основной патогенетической терапии.
Выбор ГК препарата при ревматических заболеваниях
Глюкокортикоиды в лечении некоторых ревматических заболеваний
Системная красная волчанка
ГК при РА не являются базисными препаратами для лечения этого заболевания, однако их назначение возможно в нескольких случаях [22, 23]. У пациентов с ранним, впервые выявленном РА, течение которого сопровождается высокой активностью (полиартрит, длительная утренняя скованность, высокий уровень СОЭ и СРБ), метипред назначается в дозах от 4 до 8 мг в день, одновременно назначается метотрексат от 10–15 до 20–25 мг в неделю. В данном случае ГК способствуют быстрому купированию клинической и лабораторной активности и осуществляют своеобразный «мост» вплоть до начала действия метотрексата.
При достижении стойкого снижения активности РА, доза ГК медленно снижается вплоть до полной отмены у пациентов с длительно сохраняющейся высокой активностью, невозможностью проведения терапии базисными препаратами (метотрексат, лефлюномид) развития побочных эффектов или наличия противопоказаний, а также при отсутствии возможности применения ГИБП. Допускается применение метипреда от 4 до 12 мг в день, при необходимости внутрисуставное введение ГК.
может применяться у больных с очень выраженной клинической и лабораторной активностью с наличием системных проявлений РА: полинейропатия, поражение кожи, лихорадка [24].
ГК являются основным методом лечения ПМ/ДМ. В случаях острого начала при развитии прогрессирующей мышечной слабости, высоком уровне КФК, СОЭ, СРБ метипред назначается в дозах не менее 40 мг (10 таблеток) в день с эскалацией дозы до 60 мг и выше. Терапия высокими дозами ГК проводится длительно, не менее двух месяцев, при достижении стойкого улучшения доза снижается до минимальной поддерживающей (4–8 мг в день) и сохраняется в течение нескольких лет. показана пациентам с нарушением глотания и поражением дыхательной мускулатуры.
При ревматической полимиалгии достаточно высокоэффективной является монотерапия ГК, ремиссия часто может быть достигнута при назначении преднизолона начиная с 15 мг или метипреда 12 мг в день [25]. Такая доза ГК применяется около двух месяцев с последующим медленным снижением. При отсутствии рецидивов через 3–5 месяцев ГК могут быть полностью отменены. У пациентов с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона) начальная доза ГК должна составлять не менее 40–60 мг в день, при угрозе потери зрения проводится [26].
Базисными препаратами в лечении СВ являются цитостатики, среди которых наиболее эффективными считаются циклофосфамид и микофенолата мофетил (Селлсепт). ГК в качестве монотерапии назначают для индукции ремиссии при гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу, а также при некротизирующих васкулитах в отсутствии признаков прогрессирования (синдром без АНЦА). ГК с успехом применяются в терапии тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. ГК в виде монотерапии не используют для лечения грануломатозного полиангиита, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита [27]. Также как и при других ревматических заболеваниях метилпреднизолон (метипред) остается препаратом выбора ГК терапии. В дебюте СВ или при обострении ГК назначаются в качестве подавляющей терапии в дозе не более 60 мг в день в течение 3–4 недель, при достижении стойкого улучшения доза снижается по 2–4 мг в 2 недели до поддерживающей (1–2 таблетки в день). применяется при остром начале и тяжелом течении и/или у больных с рефрактерностью к проводимой терапии. Помимо цитостатиков и ГК в лечении СВ с успехом применяется ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез.
Большинство побочных эффектов ГК терапии ассоциировано с высоким риском развития инфекций, остеопороза, сахарного диабета, катаракты, заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония, инсульт, тромбоз), поражения ЖКТ (язвенное поражение желудка, кишки, жировой гепатоз, колит), нарушением жирового обмена и когнитивными расстройствами. Многолетние когортные исследования продемонстрировали повышение риска развития побочных эффектов при длительном многомесячном или даже многолетнем приеме ГК в дозах более 7.5 мг в день в пересчете на преднизолон. С целью снижения риска развития побочных эффектов стратегия терапии должна быть направлена на минимизацию дозы ГК, применение средних, высоких и сверхвысоких доз только для подавления высокой активности в течение максимально короткого промежутка времени [28–37]. С целью профилактики побочных эффектов необходимо тщательное мониторирование больных (не менее 4–5 раз в год), всем пациентам, получающим ГК терапию, необходимо назначать препараты кальция, витамин Д, при развитии остеопороза — бисфосфонаты. В большинстве случаев необходимо применять комбинированную терапию: ГК + цитостатики + ГИБТ и другие методы лечения, способствующие уменьшению дозы ГК и достижения ремиссии.
В центре МЕДСИ на Белорусской в последние годы для лечения больных с системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями с успехом применяется инновационный метод терапии: последовательное применение каскадной плазмафильтрации (удаление патогенных молекул — аутоантител, криоглобулинов, иммунных комплексов), МП и ЦФ, Ритуксимаба и Белимумаба. Такой подход к лечению СКВ, болезни Шегрена и системных васкулитов способствует быстрому подавлению активности, длительной многомесячной ремиссии и значительному уменьшению дозы глюкокортикоидов вплоть до полной отмены.
Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 1949; 24:181–197.
Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008;67:195–205. doi: 10.1136/ard. 2007. 070367.
Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, Houman MH, Kotter I, Olivieri I, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A, Stanford MR, Stübiger N, Yurdakul S, Yazici H. EULAR Expert Committee: EULAR recommendations for the management of Behcet disease. Ann Rheum Dis.2008; 67:1656–1662. doi: 10.1136/ard. 2007. 080432. [PubMed] [Cross Ref].
Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310–317. doi: 10.1136/ard. 2008. 088096. [PubMed] [Cross Ref].
Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318–323. doi: 10.1136/ard.2008.088351.
Gorter SL, Bijlsma JW, Cutolo M, et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2010; 69: 1010–1014. doi: 10.1136/ard.2009. 127332.
Luijten RK, RD, Bijlsma JW, Derksen RH. The use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. After 60 years still more an art than science. Autoimmun Rev. 2013; 12: 617–628. doi: 10.1016/j.autrev. 2012.12.001.
Thiele K, Buttgereit F, Huscher D, Zink A. Current use of glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis in Germany. Arthritis Rheum. 2005; 53: 740–747. doi: 10.1002/art.21467.
Buttgereit F, Seibel MJ, Bijlsma JW. Clinical Immunology: Principles and Practice. 3. Chapter 87. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2008. Glucocorticoids.
Sokka T, Toloza S, Cutolo M, et al. Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, disease characteristics, and treatments in the study. Arthritis Res Ther. 2009; 11: R7.
Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Prevalence of oral glucocorticoid prescriptions in UK over the past 20 years. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: 1982–1990. doi: 10.1093/rheumatology/ker017.
Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, Burmester GR. Glucocorticoids in the treatment of rheumatic diseases: an update on the mechanisms of action. Arthritis Rheum. 2004; 50: 3408–3417. doi: 10.1002/art.20583. [PubMed] [Cross Ref].
Rhen T, Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids — new mechanisms for old drugs. N Engl J Med. 2005; 353: 1711–1723. doi: 10.1056/NEJMra050541. [PubMed] [Cross Ref].
Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol.2008; 4: 525–533 [PubMed].
Coutinho AE, Chapman KE. The and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 2–13. doi: 10.1016/j.mce.2010.04.005.
Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 718–722. doi: 10.1136/ard.61.8.718.
Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol.2008; 4: 525–533.
Buttgereit F, Burmester GR, Straub RH, Seibel MJ, Zhou H. Exogenous and endogenous glucocorticoids in rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2011; 63: 1–9.
Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, Jacobs J, Kirwan J, Kohler L, Van Riel P, Vischer T, Bijlsma JW. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 718–722. doi: 10.1136/ard.61.8.718.
Gotzsche PC, Johansen HK. corticosteroids vs placebo and nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000189.
Weusten BL, Jacobs JW, Bijlsma JW. Corticosteroid pulse therapy in active rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1993; 23: 183–192. doi: 10.1016/ (05) 80039–3.
J, Cid MC, A, G, Bosch X. Treatment of polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arch Intern Med. 2009; 169: 1839–1850. doi: 10.1001/archinternmed. 2009. 352.
MA, C, Agudo M, Pompei O, et al. Giant cell arteritis: epidemiology, diagnosis, and management. Curr Rheumatol Rep. 2010 Dec; 12 (6): 436–42.
Huscher D, Thiele K, E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. patterns of side effects. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1119–1124. doi: 10.1136/ard.2008.092163.
Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560–1567. doi: 10.1136/ard.2007.072157.
Van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T, MA, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Kirwan JR, Rovensky J, Severijns G, Webber S, Westhovens R, Bijlsma JW. Monitoring adverse events of glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 1913–1919. doi: 10.1136/ard. 2009. 124958.
Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, Andrews T, Boers M, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Halliday S, Da Silva JA, Kirwan JR, Ray D, Rovensky J, Severijns G, Westhovens R, Bijlsma JW. EULAR and recommendations on the management of medium to glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1905–1913. doi: 10.1136/annrheumdis — 2013–203249.
Van der Goes MC, Jacobs JW, Jurgens MS, et al. Are changes in bone mineral density different between groups of early rheumatoid arthritis patients treated according to a tight control strategy with or without prednisone if osteoporosis prophylaxis is applied? Osteoporos Int. 2013; 24: 1429–1436. doi: 10.1007/s00198-.
Den Uyl D, van Raalte DH, Nurmohamed MT,et al. Metabolic effects of prednisolone treatment in early rheumatoid arthritis: balance between diabetogenic effects and inflammation reduction. Arthritis Rheum. 2012; 64: 639–646. doi: 10.1002/art.33378.
Garcia Rodriguez LA, S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001; 3: 98–101. doi: 10.1186/ar146.
Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis.2010; 69: 325–331. doi: 10.1136/ard.2009.113696.
Dixon WG, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, Ray DW, Bernatsky S, Suissa S, Sylvestre MP. Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested analysis. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1128–1133. doi: 10.1136/annrheumdis — 2011–200702.
Crowson CS, Hoganson DD, PD, Matteson EL. Development and validation of a risk score for serious infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2012; 64: 2847–2855. doi: 10.1002/art.34530.
Принципы лечения крапивницы и ангиоотека
Крапивница и ангионевротический отек – широко распространенные кожные заболевания, снищающие качество жизни пациента. В обзоре дано краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и приме
Крапивница и ангионевротический отек (ангиоотек) (АО) — широко распространенные кожные заболевания, оказывающие выраженное негативное влияние на качество жизни пациента. Их обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за различной тяжести течения, частой устойчивости к антигистаминным препаратам и наличия других болезней у пациента, являющихся первичной причиной кожного процесса. Кроме того, не все специалисты знакомы с ведущими руководящими документами, многие их них не знают особенности лечения острой крапивницы ((ОК), протекает менее 6 недель) и хронической крапивницы ((ХК), протекает более 6 недель) и не всегда способны выбрать правильную терапевтическую и/или диагностическую тактику у того или иного пациента.
Задачей данного обзора служит краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и применяемых лекарственных средств (ЛС), основанное на существующих научных доказательствах.
Для оптимизации фармакотерапии и выбора дальнейшей тактики лечения важно определить вид/форму крапивницы (например, физическая/вибрационная), ее продолжительность (острая, эпизодическая или хроническая). Особенности такой диагностики описаны в других публикациях [1, 22].
Цель лечения — достичь контроля над заболеванием и связанного с этим улучшения качества жизни пациентов, способности к работе или учебе, а также минимизировать опосредованные применением ЛС побочные эффекты. Это особенно важно при терапии длительно текущих форм хронической крапивницы. Для оценки контроля над заболеванием можно учитывать выраженность зуда, АО, размер волдырей, их количество и частоту появления, ночные пробуждения и длительность ремиссии заболевания.
Лечение, направленное на причинные и провоцирующие факторы
В первую очередь проводится лечение основного заболевания (если оно выявлено), которое служит причиной возникновения крапивницы. Нужно сделать все возможное (провести все необходимые диагностические тесты), чтобы выявить причину и провоцирующие факторы крапивницы в случае ее хронического течения. После определения последних необходимо исключить с ними контакт, например, не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при чувствительности к ним (многие НПВП вызывают обострение ХК у 20–30% пациентов даже при другой ее причине) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при рецидивирующем АО.
Исключение провоцирующих факторов
Исключение провоцирующих факторов — эффективный вид лечения и профилактики, если эти факторы известны или подозреваются (пищевой продукт, ЛС, физический стимул и др.).
Многие специалисты рекомендуют всем пациентам с крапивницей избегать приема псевдоаллергенов, Аспирина и других НПВП, иАПФ как возможных неспецифических триггеров [2], хотя достоверные доказательные данные для этого утверждения отсутствуют.
Пациентам с острой аллергической крапивницей нужно исключать контакт с выявленными причинно-значимыми аллергенами, а с физической — избегать воздействия причинного физического стимула в зависимости от вида крапивницы: солнечного света, механического раздражения, сдавления кожи, вибрации, воды, холода, тепла, перегревания, физической нагрузки.
Во многих случаях алкоголь, стресс и перегревание усиливают проявления ХК (табл. 1).
_575.gif "Lechacshij vrach 089 (5344) 575")
Диета
У пациентов с аллергической IgE-связанной крапивницей важно исключать из рациона причинно-значимые пищевые продукты. С другой стороны, аллергия на пищу и пищевые добавки при ХК — явление крайне редкое, несмотря на широко распространенное ошибочное мнение. Данные о необходимости назначения диеты с ограничением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса, ароматизаторов и др.) [5–7] и натуральных салицилатов (так называемых псевдоаллергенов) пациентам с Аспирин-чувствительной ХК противоречивы. В проспективном открытом исследовании, включавшем 64 пациента, у 73% больных ХК было выявлено улучшение кожного процесса при соблюдении строгой диеты с исключением псевдоаллергенов в течение 2 нед, но подтверждение реакции после проведения провокационного теста с индивидуальными псевдоаллергенами было зарегистрировано только у 19% из них [8].
Лечение физической крапивницы. Индукция толерантности
У мотивированных пациентов с холодовой, солнечной, холинергической и генерализованной тепловой крапивницей возможно проведение десенситизации (индукция толерантности). Процедура заключается в повторяющемся воздействии стимула на кожу пациента, например холодового или теплового, до достижения ее рефрактерности (т. е. отсутствия ответа на провокацию) [9–11]. Воздействие стимула должно быть регулярным и достаточной интенсивности, иначе толерантность исчезнет в течение нескольких дней [1].
Лечение аутоиммунной крапивницы
Считается, что у около 50% пациентов ХК имеет аутоиммунную форму, что подтверждается с помощью лабораторных методов и внутрикожного теста с аутологичной сывороткой (ТАС).
В настоящее время составляются протоколы для проведения десенситизации у пациентов с аутоиммунной ХК с помощью инъекций аутологичной сыворотки или цельной крови [12, 13]. Цель такого лечения — индукция толерантности к циркулирующим гистамин-высвобождающим факторам. В турецком исследовании, опубликованном в июле 2011 г., авторы применяли инъекции аутологичной сыворотки, аутологичной плазмы и плацебо в трех параллельных подгруппах пациентов как с ТАС-положительными (ТАС+), так и ТАС-отрицательными (ТАС–) ответами [14]. Эффективность лечения аутологичной сывороткой и плазмой была практически равна таковой в группе плацебо (разница не была статистически значимой), несмотря на это, у пациентов с ТАС+ и ТАС– наблюдалось снижение активности крапивницы и увеличение показателей качества жизни. С учетом указанных данных эффективность аутогемотерапии у пациентов с ХК нуждается в дальнейшем изучении.
Лечение сопутствующих инфекций
Необходимость терапии хронических очагов инфекции при крапивнице, в частности Helicobacter pylori, все еще обсуждается. Есть исследования (в т. ч. российские), подтверждающие, что эрадикация H. pylori может приводить к выраженному улучшению течения крапивницы [15, 16], в то время как в других антибактериальное лечение не оказывало какого-либо значимого влияния на симптомы ХК [17, 18].
Роль этого микроорганизма в патогенезе ХК и АО остается противоречивой. Частота инфекции в общей популяции очень высока [19], поэтому H. pylori выявляется у 40–50% пациентов с ХК. Некоторые специалисты рекомендуют даже в отсутствие научных доказательств эффективности назначать антибактериальное лечение пациентам с ХК как для эрадикации H. pylori, так и при других субклинических инфекционных заболеваниях (стрептококковых, стафилококковых, иерсиниоза и т. д.), хотя, согласно данным исследований, такой подход не всегда приводит к улучшению симптомов крапивницы.
Требуется проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований (РКИ) для изучения влияния антибактериальной терапии и эрадикации H. pylori на течение крапивницы.
Лечение острой крапивницы
Острая спонтанная крапивница может быть аллергической или неаллергической. Но лечение в обоих случаях практически не различается. Более чем в 90% случаев острая форма заболевания самопроизвольно излечивается [1].
Показания к госпитализации:
Начальные лечебные мероприятия включают воздействие на причину: прекращение применения причинно-значимого ЛС или пищевого продукта, удаление жала насекомого и назначение антибиотиков при бактериальной инфекции. В дальнейшем проводится симптоматическая фармакотерапия.
Несмотря на длительное и широкое использование, было опубликовано всего несколько РКИ по применению блокаторов Н1-рецепторов гистамина (Н1-БГ) II поколения (препараты первого выбора) и коротких курсов системных глюкокортикостероидов ((ГКС), препараты второго выбора) при ОК [1].
Начальная симптоматическая терапия включает назначение неседативных Н1-БГ с возможностью увеличения дневной дозы у взрослых пациентов в 4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты). В некоторых случаях, особенно при ограниченной крапивнице, применяется местное лечение — противозудные и охлаждающие лосьоны (например, 1% и 2% ментолсодержащие на водной основе) [1].
К препаратам второй линии относятся ГКС, назначаемые внутрь 50 мг/сут коротким курсом в течение 3 дней [20] или по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней [21].
При тяжелом течении крапивницы (например, при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение ГКС (30–100 мг преднизолона или 4–16 мг дексаметазона и более) и седативных Н1-БГ, в т. ч. и повторно [22].
В тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением эпинефрина.
Большинство случаев ОК хорошо купируется на фоне лечения Н1-БГ и ГКС. Тем не менее симптомы могут появиться повторно спустя несколько часов (у некоторых пациентов симптомы персистируют до 2 нед и более). В этих случаях пациенты должны получать неседативные Н1-БГ II поколения в адекватных дозах (вплоть до 4-кратного увеличения у взрослых пациентов) на протяжении необходимого времени; таким пациентам нужно рекомендовать иметь дома ГКС в таблетках (например, преднизолон) на случай ухудшения симптомов.
Нужно избегать применения топических Н1-БГ из-за их ограниченного эффекта и возможного сенсибилизирующего потенциала.
В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую. Также непонятно, влияет ли на такой переход назначение адекватного лечения или нет.
Лечение хронической крапивницы
К сожалению, заболевание, которое служит причиной возникновения ХК, выявляется редко, но если это удается сделать, то в первую очередь проводится именно его лечение. При излечении основной болезни высока вероятность полного исчезновения симптомов крапивницы. В меньшей степени это относится к аутоиммунной крапивнице, связанной с другими аутоиммунными заболеваниями, т. к., например, даже при полном контроле аутоиммунного тиреоидита, связанного с гипотиреозом и аутоиммунной крапивницей, не всегда наблюдается улучшение течения кожного процесса.
Ключевые особенности лечения:
Важно информировать пациента с ХК, что:
Другое важное направление терапии — это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.
В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].
Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н1-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н1-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.
В дальнейшем, в зависимости от ответа, лечение у взрослых пациентов проводится согласно алгоритму, изображенному на рис. Стоимость, безопасность и эффективность лечения рассматриваются в табл. 2.
.gif "Lechacshij vrach 090 (2584)")
Важно помнить, что у некоторых пациентов с ХК может не наблюдаться эффект от стандартных доз антигистаминных ЛС II поколения. В этом случае возможно увеличение суточной дозы препарата из этой группы в 2–4 раза от рекомендованной в инструкции производителя. Как клинический опыт, так и данные исследований подтверждают, что такой подход (с увеличением дозы неседативных Н1-БГ) связан с большей эффективностью терапии и контролем заболевания у многих (но не у всех) пациентов [29, 30].
При отсутствии эффекта от увеличения дозы Н1-БГ можно добавить антилейкотриеновые препараты или заменить Н1-БГ на другой. При неэффективности или тяжелом течении крапивницы нужно рассмотреть возможность альтернативной терапии препаратами второй-третьей линии, например циклоспорином, комбинацией Н1— и Н2-БГ, дапсоном или омализумабом [25]. От назначения такого лечения рекомендуется воздерживаться до 1–4 нед, т. к. эффект от приема антигистаминных препаратов может быть отсроченным [25].
Эффективность ЛС может различаться у каждого пациента. Также нужно учитывать, что препараты не сохраняют длительно действующий эффект после их отмены, поэтому при персистирующей крапивнице необходима поддерживающая терапия. При длительном лечении развития тахифилаксии обычно не отмечается, и у многих пациентов с хронической идиопатической или аутоиммунной крапивницей симптоматическая терапия приводит к выраженному положительному ответу и контролю заболевания.
Дальнейшее наблюдение
Во многих случаях необходимо длительное применение препаратов до наступления ремиссии заболевания. Для большинства пациентов с ХК рекомендуется 3–6 мес регулярной терапии [25]. У пациентов с длительным анамнезом крапивницы и АО лечение проводится в течение 6–12 мес с постепенной отменой на несколько недель. Было показано, что пациенты с ХК, принимавшие Н1-БГ непрерывно, страдали от менее выраженного снижения качества жизни по сравнению с теми, кто применял ЛС эпизодически [32].
Каждые 3–6 мес и чаще нужно обязательно осматривать и опрашивать пациента для выявления новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.), а также для оценки тяжести крапивницы (она может изменяться со временем) и коррекции терапии [25].
Средний срок наличия ХК — 3–5 лет, хотя примерно у половины пациентов наступает спонтанная ремиссия через 0,5–1 год после начала. Примерно у 40% пациентов ХК, существующая более 6 мес, будет рецидивировать на протяжении последующих 10 лет, а у 20% — даже на протяжении 20 лет [31].
Цель лечения ХК — максимально уменьшить проявления заболевания на фоне оптимально подобранной терапии до наступления ремиссии.
Заключение
Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения.
Как уже упоминалось, ключевым принципом терапии как ОК, так и ХК у взрослых пациентов (а иногда и у детей), который, к сожалению, неизвестен многим российским врачам, служит назначение антигистаминных препаратов II поколения (препараты выбора) в стандартной дозе, а при их неэффективности — увеличение дневной дозы до 4 раз от указанной в инструкции. Такой подход одобрен и рекомендуется ведущими международными и национальными сообществами и специалистами, он основан на повышении эффекта от Н1-БГ при сохранении относительной безопасности (седативный эффект, нарушение когнитивных и психомоторных функций и другие побочные эффекты обычно отсутствуют даже при высоких дозах) по сравнению с назначением ГКС. Здесь важно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам II поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Кроме того, всегда нужно взвешивать возможные пользу и риск любого вида лечения.
Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным АО. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокаторов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.
В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно ХК, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.
Литература
П. В. Колхир, кандидат медицинских наук
НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва