Поцарапала пищевод сухариком что делать
Воспаление пищевода. Эзофагит
Пищевод — это полый орган пищеварительной системы, который соединяет все органы с желудком. Его длина примерно 24 см. Связь между пищеводом и желудком называется гастроэзофагеальным соединением, а сразу ниже — нижний сфинктер, который идет от пищевода.
Цель этого сфинктера — предотвратить возвращение содержимого желудочного сока и еды из желудка в пищевод. В ряде болезненных состояний сфинктер пищевода перестает функционировать. Одним из таких состояний является воспаление пищевода.
Эзофагит — это заболевание, которое является воспалением слизистой оболочки пищевода. Благодаря пищеводу, пища проходит от горла до желудка, поэтому воспаление может вызвать серьезные проблемы с глотанием и даже изъязвление пищевода. Воспаление пищевода может быть тяжелым или хроническим.
Причины воспаления пищевода
Существуют две основные причины воспаления пищевода — инфекционные и другие. Инфекционные включают грибковые и вирусные инфекции, а также бактериальные инфекции.
Другие причины воспаления могут включать болезнь Крона, злоупотребление алкоголем, физические травмы, химические повреждения от кислотных и щелочных растворов (уксуса). Наиболее распространенной причиной, однако, является гастроэзофагеальная болезнь.
Виды воспаления пищевода
В принципе эзофагит делится на специфический и рефлюкс (пептический). Рефлюкс — воспаление, вызванное рефлексом выброса еды обратно в пищевод. Предпосылками для такого состояния являются частая рвота (из-за гастрита, язвы или других заболеваний). Возвратный желудочный сок содержит пепсин и соляную кислоту, и это основные причины воспаления.
Специфический эзофагит чаще всего встречается при бронхолегочном туберкулезе и поэтому также известен как туберкулезный эзофагит. Болезнь очень серьезная, потому что могут возникать язвы или даже опухоль.
Известен также эзофагит кандида. Он образовывается после долгого лечения антибиотиками, у людей с нарушенной иммунной системой, а также у диабетиков. Существует также, так называемая, эозинофильный гастрит, который является аллергическим воспалением пищевода и встречается реже.
Симптомы воспаления пищевода
Воспаление пищевода часто протекает без симптомов. Если он не очень сильный, человек может чувствовать дискомфорт во время еды. Тяжелые формы характеризуются сильной болью и лихорадкой. Возможно, что боль достигает даже шеи или спины.
Можно наблюдать повышенное слюноотделение, расстройство желудка, а в более серьезных случаях пациента может рвать кровью. Симптомами не следует пренебрегать, и консультации с врачом являются обязательными.
Среди наиболее распространенных признаков эзофагита — кашель, тяжелое и болезненное глотание, тошнота, возможно появление рвоты, изжоги и отрыжки с запахом, уменьшение или полное отсутствие аппетита.
Что такое эзофагит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее под действием инфекций, химических веществ, физических факторов и генетической предрасположенности.
Выделяют три формы эзофагита:
Эзофагит развивается под влиянием внешних и внутренних причин.
Внешние причины воспаления слизистой оболочки пищевода:
1. Инфекционные — воздействие патогенных микробов, например грибов рода Candida и герпесвирусов. Инфекционная форма эзофагита преобладает у людей с иммунодефицитом, но необязательно вызванного ВИЧ-инфекцией. Также высокий риск развития заболевания у пациентов, длительно принимающих стероиды при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких.
2. Химические — влияние агрессивных веществ (кислот или щелочей) и некоторых лекарственных средств:
3. Физические — факторы окружающей среды, такие как температура, излучение, механическое воздействие:
Внутренние причины эзофагита:
Вышеперечисленные факторы приводят к воспалению слизистой оболочки пищевода. В зависимости от интенсивности и продолжительности процесса оно протекает или остро, приводя к развитию острого эзофагита, или длительно, вызывая хроническую форму болезни.
Симптомы эзофагита
Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.
К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы ГЭРБ:
Внепищеводные проявления ГЭРБ:
Основные симптомы инфекционного эзофагита:
Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.
При развитии осложнений добавляются новые симптомы:
Симптомы хронического эзофагита
Все описанные симптомы характерны как для острого, так и для хронического эзофагита. Разница между ними в выраженности и продолжительности болезни:
В дальнейшем при хроническом эзофагите периоды обострения чередуются с ремиссией.
Патогенез эзофагита
Различные формы эзофагита отличаются причинами, вызвавшими заболевание, и механизмами развития воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Рефлюкс-эзофагит
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием воспаления пищевода. Патогенез рефлюкс-эзофагита:
Инфекционный эзофагит
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит развивается следующим образом:
Классификация и стадии развития эзофагита
В Международной классификации болезней (МКБ-10) эзофагит кодируется как К20.
По этиологии:
По характеру поражения:
По распространённости:
По локализации:
По течению:
По периодам болезни:
По клиническим проявлениям:
По осложнениям:
В клинической практике наиболее распространены две эндоскопические классификации для хронической и острой формы эзофагита.
Классификация H. Basset различает четыре степени острого эзофагита [3] :
В зависимости от выраженности поражения стенки пищевода хронический эзофагит делят на четыре степени (классификация Савари — Миллера) [9] :
При рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ) используется Лос-Анджелесская классификация [4] :
Стадии эзофагита:
Стадии повторяются и приводят к развитию осложнений.
Осложнения эзофагита
При длительном течении хронического эзофагита (чаще при рефлюкс-эзофагите) развиваются следующие осложнения:
Одним из наиболее опасных осложнений эзофагита является развитие рака пищевода — аденокарциномы.
Диагностика эзофагита
Общий осмотр пациента не даёт результатов, так как эзофагит не имеет внешних проявлений. Лабораторные методы также неинформативны, они помогут только выявить осложнение заболевания — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При подозрении на иммуносупрессию пациенты сдают развёрнутый клинический анализ крови и тесты на ВИЧ.
Для диагностики эзофагита применяют инструментальные методы:
Вспомогательные методы:
Ведущими методами диагностики является ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода. При этом рентгенографическое исследование пищевода с барием и эндоскопия верхних отделов ЖКТ дополняют друг друга, а не конкурируют.
Лечение эзофагита
Лечение эзофагита зависит от типа и причины заболевания. Чаще применяется медикаментозная терапия.
Консервативное лечение
Лечение рефлюкс-эзофагита:
При лекарственном эзофагите — отмена препарата или замена на лекарства без побочных эффектов. Таблетки следует запивать не менее чем 100-150 мл воды и оставаться в вертикальном положении 30 минут после их приёма.
При лечении эозинофильного эзофагита и подозрении на пищевую аллергию последовательно исключают различные продукты питания — потенциальные аллергены.
Лечение инфекционного эзофагита направлено на подавление возбудителя и зависит от его природы (грибы, бактерии, вирусы):
Лечение других типов эзофагита зависит от основного заболевания, которое привело к патологии. Распространённые варианты лечения:
Диета
При эзофагите нежелательно употреблять жирную и острую пищу, кофе, газировку, шоколад, горячие напитки и блюда с температурой более 40 °С.
Хирургическое лечение
Операции при эзофагите, как правило, не проводятся. Их выполняют, только если не помогло медикаментозное лечение и развились осложнения.
К таким операциям относятся:
При метастатическом раке пищевода с эзофагитом применяется лучевая терапия в сочетании с паллиативным стентированием.
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз положительный, но на него влияет тяжесть основного заболевания и развитие осложнений.
При появлении осложнений прогноз становится неблагоприятным. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и приводит к аденокарциноме пищевода. При развитии стенозов и стриктур пищевода поступление пищи в желудок нарушается, что вызывает истощение и потерю веса с исходом в гипотрофию.
При тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход.
Профилактика эзофагита сводится к исключению или ограничению факторов, повреждающих слизистую оболочку пищевода.
Изменения образа жизни и питания — важные составляющие лечения и профилактики эзофагита [12] :
Травмы пищевода
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для оториноларингологов несомненное практическое значение имеют знания и навыки, касающиеся тех повреждений пищевода, которые встречаются в их повседневной практике. Однако такое же практическое значение имеет и вопрос прямой и дифференциальной диагностики и тех повреждений пищевода, которые находятся в ведении торакальных хирургов, поскольку нередко такие больные сначала попадают к ЛОР-специалисту, и от того, насколько грамотно этот специалист поставит предположительный диагноз и целенаправленно определит тактику лечения, может зависеть жизнь больного. Поэтому, на наш взгляд, все практические ЛОР-врачи должны быть знакомы с перечнем возможных травматических повреждений пищевода и хотя бы в общих чертах знать проявляющиеся при этих состояниях симптомы.
Эта классификация составлена на большом фактическом материале (с 1968 по 1979 г. авторы наблюдали 489 больных с различными повреждениями пищевода; за этот же период в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского обратились 56 595 больных с жалобами на застревание инородных тел в пищеводе; у 5959 наличие инородных тел было подтверждено) и приводится с некоторыми сокращениями и текстовыми добавлениями и изменениями.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Причина травмы пищевода
По этому признаку все механические повреждения пищевода подразделяются на повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травм; шеи, груди и живота.
Приведенная классификация отвечает на многие вопросы, стоящие перед проблемой клинического описания механических повреждений пищевода. По признаку происхождении травмы все повреждения пищевода подразделяются на наружные и внутренние. К наружных повреждениям относятся ранения пищевода, которые могут происходить в его шейном, грудном и брюшном отделах. Как следует из приведенной классификации, эти ранения подразделяются на изолированные и сочетанные.
[10], [11], [12]
Ранения пищевода
Изолированные ранения пищевода (колотые, резаные) редки; они чаще сочетаются с повреждениями соседних тканей и органов. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения пищевода.
Повреждения шейного отдела пищевода
При повреждении шейного отдела пищевода одновременно могут раниться трахея, щитовидная железа, крупные сосуды, возвратный нерв, спинной мозг.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы травмы пищевода
При ранении грудного отдела пищевода могут возникать ранения сердца, легких, крупных сосудов средостения, трахеи и бронхов, которые в большинстве случаев приводят либо к немедленной смерти пострадавшего, либо к тяжелым отсроченным осложнениям с таким же фатальным исходом. Если больной находится в сознании, то он предъявляет жалобы на боли в груди при глотании, сгибании и особенно при разгибании в грудном отделе позвоночника. В сопорозном состоянии может возникать кровавая рвота. При повреждениях пищевода, сочетающихся с повреждением трахеи или бронхов, развивается тяжелый синдром эмфиземы средостения со сдавлением легких, сердца н аорты. Быстро развиваются явления медиастинита, плеврита, перикардита, как правило, завершающиеся смертью.
Ранения брюшного отдела пищевода могут сочетаться с ранениями желудка, паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов. При таких ранениях, помимо общего болевого синдрома, развиваются признаки перитонита, внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости.
Морфологические изменения при перфорациях пищевода
Динамика этих изменений проходит нескольких стадий.
Стадия серозного воспаления характеризуется быстро нарастающим травматическим отеком рыхлой околопищеводной клетчатки, эмфиземой тканей шеи и средостения. Осложнением эмфиземы средостения может быть разрыв медиастинальной плевры.
Стадия фиброзно-гнойного воспаления возникает через 6-8 ч после травмы: края раны пищевода покрываются налетом фибрина и инфильтрируются лейкоцитами. В плевральной полости, соответствующей стороне ранения, образуется реактивный выпот геморрагического характера. Нередко при этом развивается первичный или вторичный пневмоторакс. Пептический фактор, имеющий место при попадании желудочного сока в средостение, усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более бурному течению медиастинита. Что касается эмфиземы, то она при благоприятном течении послеоперационного периода обычно рассасывается в течение 8-10 дней и заметно не влияет на дальнейшее течение процесса.
Стадия гнойного истощения и поздних осложнений характеризуется, по цитируемым авторам, так называемой гнойно-резорбтивной лихорадкой и раневым истощением. В этой стадии, спустя 7-8 сут после перфорации, происходит распространение гнойных затеков, в результате образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани. Такие больные погибают от аррозивного кровотечения из крупных сосудов средостения, возникающего в результате сильного фибринолитического влияния гнойного экссудата. К поздним осложнениям рассматриваемого патологического состояния относится гнойно-фибринозный перикардит, возникающий при перфорациях нижней трети пищевода, а также в тех случаях, когда канал ложного хода проходит в непосредственной близости от перикарда.
Стадия репарации (заживления) обычно наступает после вскрытия гнойника, опорожнения и дренирования его, особенно если гнойный очаг ограничен или осумкован.
Закрытые травмы пищевода
Закрытые травмы пищевода встречаются весьма редко и возникают при сильных ушибах и сдавлениях груди и брюшной полости в результате дорожно-транспортных происшествий, падении с высоты, на производстве при несоблюдении техники безопасности среди движущихся агрегатов. Закрытые травмы пищевода могут сочетаться с разрывами печени, селезенки, желудка, толстой кишки, брюшной аорты, что резко ухудшает общее состояние больного и нередко приводит к смерти на месте происшествия от массивного внутреннего кровотечения и травматического шока. Репаративная стадия продолжается от 3 нед до 3 мес и зависит не столько от величины полости абсцесса в околопищеводной клетчатке, сколько от размеров стенки пищевода, так как только после прекращения поступления содержимого пищевода в средостение может наступить выздоровление.
Дефект пищевода закрывается вторичным натяжением. Незашитые дефекты размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, в результате чего впоследствии возникают деформации пищевода, образуются дивертикулы с присущими им нарушениями функции его.
[19], [20], [21], [22]
Классификация механических травм пищевода
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Локализация травмы
По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.
Глубина травмы
[30], [31], [32], [33], [34], [35]
Состояние стенки пищевода
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Сопутствующие повреждения
Эти повреждения касаются только пищевода и возникают при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом и всегда сопровождаются возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения. Перфорация стенки пищевода с повреждением медиастинальной плевры.
Такие повреждения могут локализоваться справа, слева или быть двусторонними. Они могут сочетаться повреждениями трахеоброихиального древа, крупных сосудов.
[44], [45], [46], [47], [48], [49]
Диагностика травмы пищевода
При обзорной ренгеноскопии в околопищеводной клетчатке видны пузырьки воздуха; это явление получило название глубокой эмфиземы. На повреждение плевры указывает наличие пневмо- и гидроторакса.
При проведении рентгенологических методов исследования с контрастированием некоторые торакальные хирурги и рентгенологи отдают предпочтение масляным йодсодержащим контрастирующим веществам. Однако при узком перфорационном ходе масляный раствор из-за своей вязкости не всегда проникает в него, что не позволяет диагностировать повреждение. Кроме того, эти препараты при контакте с клетчаткой средостения прочно фиксируются на ней, и отмыть их значительно труднее, чем взвесь бария сульфата. Наиболее приемлемы получившие широкое распространение при диагностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения. Они не раздражают ткани средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникают даже в небольшие раневые дефекты. Как отмечают Б.Д.Комаров и соавт. (1981), эта контрастирующие вещества быстро всасываются, что делает их незаменимыми при обтурации пищевода и подозрении на наличие пищеводно-респираторных свищей, дают бактерицидный эффект и могут неоднократно применятьа при динамическом контроле за процессом заживления зоны повреждения в послеоперационном периоде.
При использовании рентгенологических методов исследования с контрастированием возможно обнаружение повреждения слизистой оболочки, выход контрастирующего вещества за пределы контура пищевода, определение положения, направления и размера ложного хода, его отношение к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству. Все это имеет решающее значение при выборе лечебной тактики.
Диагностическая эзофагоскопия при повреждениях пищевода пользуется не столь широки» распространением, как рентгенологическое исследование. Причины этого заключаются в следующем: эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больного; после этой манипуляции всегда наступает ухудшение состояния. Эти препятствия устраняют при помощи интратрахеального наркоза с миорелаксацией, при котором возможен тщательный и спокойный осмотр пищевода на все» его протяжении и точное определение локализации, размера и глубины повреждения. Диагностическая эзофагоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, поскольку с ее помощью возможно удаление из ложного хода скопившихся в средостении крови и иных масс, а также проведение в желудок питающего зонда.
Пункция плевральной полости входит составной частью в предоперационную подготовку а качестве лечебного и диагностического мероприятия. Роль ее возрастает при поздней диагностике перфорации пищевода. Обнаружение в пунктате примеси частиц пищи и желудочного сока подтверждает указанный диагноз.
[50], [51], [52], [53], [54], [55]
Дифференциальная диагностика механических травм пищевода
При разрыве грудного отдела пищевода возникающие симптомы травмы пищевода могут напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается выраженным болевым синдромом (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия).
Закрытая травма груди с разрывом пищевода по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы. Как показывает клиническая практика, из-за того, что данные физикального обследования (тахикардия, гипотензия, гидро- и пневмоторакс), а также дальнейшее течение процесса (нарастание интоксикации, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное состояние) не имеют специфических признаков повреждения пищевода, дифференциальная диагностика при травматическом его разрыве не может быть проведена с достаточно высокой вероятностью с большинством указанных выше заболеваний. Однако, как указывают Б.Д. Комаров и соавт. (1981), четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравлических разрывах, инородные тела или эндоскопические манипуляции) дает возможность заподозрить повреждение пищевода. Подтвердить или опровергнуть это подозрение возможно лишь при проведении рентгенологического обследования больного, но если и это обследование не позволяет дать четкого ответа на состояние стенки пищевода, то проводят эзофагоскопию.
По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), дифференциальную диагностику при разрывах пищевода следует проводить не только с такими заболеваниями, как тромбоэмболия легочной артерии и ущемленная диафрагмальная грыжа, но и с острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорация полого органа, острые панкреатит и холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов).
На фоне первичных симптомов, связанных с разрывом пищевода, значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого медиастинита вследствие травмы пищевода от хронического склерозирующего медиастинита, который является следствием длительно текущих воспалительных процессов в грудной полости и средостении (неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз и др.) и характеризуется диффузной инфильтрацией средостения, на фоне которой могут ренгенологически определяются очаги кальциноза. Эти очаги могут симулировать затеки контрастирующего вещества за пределы контуров пищевода, если не обратить на них должного внимания при обзорной ренгеноскопии средостения.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение травмы пищевода
Лечение травмы пищевода делится на неоперативное и хирургическое. При определении тактики лечения и выборе его метода учитывают причину травмы, ее механизм, морфологические особенности поврежденных тканей, локализацию, состояние околопищеводной клетчатки и срок, прошедший с момента повреждения пищевода.
Как правило, неоперативное лечение травмы пищевода показано больным с непроникающими повреждениями пищевода, при перфорациях пищевода инородным телом и при инструментальных повреждениях пищевода.
При непроникающем повреждении пищевода необходимость в госпитализации и неоперативном лечении возникает при обнаружении во время эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных и глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки шеи и клетчатки средостения. По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), при поверхностных ссадинах слизистой оболочки без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении, которое в подавляющем большинстве случаев приводит к выздоровлению. Им рекомендуют щадящую пищу в теплом виде, слизистые отвары, прием взбитого сырого яичного белка, питье мелкими порциями отваров зверобоя, медицинской ромашки и других трав, обладающих антисептическим свойством, не способных раздражать слизистую оболочку. При этой форме лечения на дому больной должен быть проинформирован о возможном появлении у него признаков осложнения имеющейся травмы (усиление болей, затруднение при глотании, озноб, подъем температуры тела). При их вознкновении следует немедленно обратиться к врачу. Как отмечают указанные выше авторы, но их наблюдениям, у 1,8-2% больных с непроникающими повреждениями пищевода из 372 через 5-6 сут в околопищеводной клетчатке, непосредственного прилегающей к зоне непроникающего повреждения, формировались абсцессы.
При перфорации пищевода инородным телом, проникающей в околопищеводную клетчатку, в этой области всегда возникает воспалительный процесс, который в 1-е сутки после повреждения ограничен небольшой зоной, прилежащей к месту поврежденной стенки пищевода. Применение в этот период массивных доз антибиотиков приводит в большинстве случаев к ограничению воспаления, а затем к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующегося на фоне антибактериальной терапии, возникали лишь в 5-8% случаев. Адекватное дренирование абсцесса также ведет к выздоровлению.
Пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей и развитие флегмонозного (нередко гнилостного) воспаления. Попытки неоперативного лечения таких больных ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит с непредсказуемыми последствиями.
При инструментальных повреждениях пищевода неоперативное лечение травмы пищевода возможно лишь при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см, также возможно неоперативное лечение, поскольку склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопутствующие склерозу пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса.
Обычно неоперативное лечение травмы пищевода и соответствующих показаниях проводят либо в хирургическом торакальном, либо в ЛОР-отделении, особенно если в последнем было удалено неосложненное (непроникающее) инородное тело, оставившее после себя повреждения, требующие лишь неоперативного лечения.
В методическом отношении неоперативное лечение травмы пищевода, проводимое по соответствующим показаниям в стационарных условиях, заключается в массивной антибиотикотерапии и ограничении или исключении на определенный срок перорального питания.
При неприникающих повреждениях пищевода, не требующих полного исключения перорального питания, наряду с антибиотиками, назначают per os раствор пенициллина (1 млн ЕД в 200 мл воды) или раствор фурацилина 1:5000, назначение которых состоит в том, чтобы промывать глубокие ссадины и скальпированные раны от фибрина, гноя и остатков пищи.
При проникающих повреждениях пищевода дозу антибиотиков доводят до максимально возможной, пероральное питание исключают до тех пор, пока не зарубцуется дефект стенки пищевода. Тактика ведения больного с таким повреждением пищевода, по рекомендациям Б.Д.Комарова и соавт., должна заключаться в следующем. Если предполагается, что заживление произойдет в течение недели, что обычно наступает при колотых ранениях инородным телом, инструментальных повреждениях до 5-8 мм с ложным ходом такой же длины, то больных в течение этого периода можно вести на полном парентеральном питании. В таких случаях больные должны получать 2000-2500 мл различных растворов, в том числе 800 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (16 ЕД), 400 мл 10% раствора Аминозола или Аминона, 400 мл сбалансированного раствора электролитов и витаминов. Дефицит аминокислот восполняют внутривенным введением Амноплазмаля Е.
Если заживление повреждения пищевода предполагается длительным, например при наличие пролежня рубцово-измсненной стенки пищевода, инструментального разрыва размером более 1 см с ложным ходом такой же длины, то больных сразу же следует переводить на зондовое питание. Для этого применяют только тонкие силиконовые зонды, которые могут находиться в пищеводе до 4 мес, не вызывая раздражения слизистой оболочки и не причиняя больному никаких беспокойств. Питание осуществляют через воронку или при помощи шприца для промывания полостей продуктами сметанообразной консистенции, включая протертые мясо и вареные овощи, бульоны, кисломолочные продукты. После кормления зонд следует промыть, пропуская но нему 100-150 мл кипяченой воды комнатной температуры. При обширных разрушениях пищевода, требующих реконструктивных хирургических вмешательств, питание больного осуществляют через гастростому.
Лечение ранений пищевода, не подлежащих неоперативному лечению, состоит в неотложной хирургической операции, которую производит в зависимости от уровня поражения, хирург-специалист в области шейной хирургии, торакальный или абдоминальный хирург. При тяжелых повреждениях производят обнажение пищевода на шее, медиастинотомию или лапаротомию и диафрагмотомию. При ранении шейного отдела пищевода рану его стенки зашивают, оставляя остальные ткани раны незашитыми, раневую полость при этом дренируют. После операции больного укладывают на койку с опущенным головным концом, чтобы предотвратить затекание содержимого раны, в том числе и воспалительного экссудата (гноя) в средостение. Питание осуществляют посредством зонда, введенного через нос, в особо тяжелых случаях накладывают гастростому. В течение 3 дней запрещают пить и есть. Назначают антибиотики.
При развитии медиастинита, плеврита или перитонита показаны медиастинотомия, плевротомия и лапаротомия, которые производят соответствующие специалисты в соответствующих отделениях.