Поцарапала пищевод чем лечить

Травмы пищевода

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Для оториноларингологов несомненное практическое значение имеют знания и навыки, касающиеся тех повреждений пищевода, которые встречаются в их повседневной практике. Однако такое же практическое значение имеет и вопрос прямой и дифференциальной диагностики и тех повреждений пищевода, которые находятся в ведении торакальных хирургов, поскольку нередко такие больные сначала попадают к ЛОР-специалисту, и от того, насколько грамотно этот специалист поставит предположительный диагноз и целенаправленно определит тактику лечения, может зависеть жизнь больного. Поэтому, на наш взгляд, все практические ЛОР-врачи должны быть знакомы с перечнем возможных травматических повреждений пищевода и хотя бы в общих чертах знать проявляющиеся при этих состояниях симптомы.

Эта классификация составлена на большом фактическом материале (с 1968 по 1979 г. авторы наблюдали 489 больных с различными повреждениями пищевода; за этот же период в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского обратились 56 595 больных с жалобами на застревание инородных тел в пищеводе; у 5959 наличие инородных тел было подтверждено) и приводится с некоторыми сокращениями и текстовыми добавлениями и изменениями.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Причина травмы пищевода

По этому признаку все механические повреждения пищевода подразделяются на повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травм; шеи, груди и живота.

Приведенная классификация отвечает на многие вопросы, стоящие перед проблемой клинического описания механических повреждений пищевода. По признаку происхождении травмы все повреждения пищевода подразделяются на наружные и внутренние. К наружных повреждениям относятся ранения пищевода, которые могут происходить в его шейном, грудном и брюшном отделах. Как следует из приведенной классификации, эти ранения подразделяются на изолированные и сочетанные.

[10], [11], [12]

Ранения пищевода

Изолированные ранения пищевода (колотые, резаные) редки; они чаще сочетаются с повреждениями соседних тканей и органов. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения пищевода.

Повреждения шейного отдела пищевода

При повреждении шейного отдела пищевода одновременно могут раниться трахея, щитовидная железа, крупные сосуды, возвратный нерв, спинной мозг.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Симптомы травмы пищевода

При ранении грудного отдела пищевода могут возникать ранения сердца, легких, крупных сосудов средостения, трахеи и бронхов, которые в большинстве случаев приводят либо к немедленной смерти пострадавшего, либо к тяжелым отсроченным осложнениям с таким же фатальным исходом. Если больной находится в сознании, то он предъявляет жалобы на боли в груди при глотании, сгибании и особенно при разгибании в грудном отделе позвоночника. В сопорозном состоянии может возникать кровавая рвота. При повреждениях пищевода, сочетающихся с повреждением трахеи или бронхов, развивается тяжелый синдром эмфиземы средостения со сдавлением легких, сердца н аорты. Быстро развиваются явления медиастинита, плеврита, перикардита, как правило, завершающиеся смертью.

Ранения брюшного отдела пищевода могут сочетаться с ранениями желудка, паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов. При таких ранениях, помимо общего болевого синдрома, развиваются признаки перитонита, внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости.

Морфологические изменения при перфорациях пищевода

Динамика этих изменений проходит нескольких стадий.

Стадия серозного воспаления характеризуется быстро нарастающим травматическим отеком рыхлой околопищеводной клетчатки, эмфиземой тканей шеи и средостения. Осложнением эмфиземы средостения может быть разрыв медиастинальной плевры.

Стадия фиброзно-гнойного воспаления возникает через 6-8 ч после травмы: края раны пищевода покрываются налетом фибрина и инфильтрируются лейкоцитами. В плевральной полости, соответствующей стороне ранения, образуется реактивный выпот геморрагического характера. Нередко при этом развивается первичный или вторичный пневмоторакс. Пептический фактор, имеющий место при попадании желудочного сока в средостение, усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более бурному течению медиастинита. Что касается эмфиземы, то она при благоприятном течении послеоперационного периода обычно рассасывается в течение 8-10 дней и заметно не влияет на дальнейшее течение процесса.

Стадия гнойного истощения и поздних осложнений характеризуется, по цитируемым авторам, так называемой гнойно-резорбтивной лихорадкой и раневым истощением. В этой стадии, спустя 7-8 сут после перфорации, происходит распространение гнойных затеков, в результате образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани. Такие больные погибают от аррозивного кровотечения из крупных сосудов средостения, возникающего в результате сильного фибринолитического влияния гнойного экссудата. К поздним осложнениям рассматриваемого патологического состояния относится гнойно-фибринозный перикардит, возникающий при перфорациях нижней трети пищевода, а также в тех случаях, когда канал ложного хода проходит в непосредственной близости от перикарда.

Стадия репарации (заживления) обычно наступает после вскрытия гнойника, опорожнения и дренирования его, особенно если гнойный очаг ограничен или осумкован.

Закрытые травмы пищевода

Закрытые травмы пищевода встречаются весьма редко и возникают при сильных ушибах и сдавлениях груди и брюшной полости в результате дорожно-транспортных происшествий, падении с высоты, на производстве при несоблюдении техники безопасности среди движущихся агрегатов. Закрытые травмы пищевода могут сочетаться с разрывами печени, селезенки, желудка, толстой кишки, брюшной аорты, что резко ухудшает общее состояние больного и нередко приводит к смерти на месте происшествия от массивного внутреннего кровотечения и травматического шока. Репаративная стадия продолжается от 3 нед до 3 мес и зависит не столько от величины полости абсцесса в околопищеводной клетчатке, сколько от размеров стенки пищевода, так как только после прекращения поступления содержимого пищевода в средостение может наступить выздоровление.

Дефект пищевода закрывается вторичным натяжением. Незашитые дефекты размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, в результате чего впоследствии возникают деформации пищевода, образуются дивертикулы с присущими им нарушениями функции его.

[19], [20], [21], [22]

Классификация механических травм пищевода

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Локализация травмы

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

Глубина травмы

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Состояние стенки пищевода

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Сопутствующие повреждения

Эти повреждения касаются только пищевода и возникают при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом и всегда сопровождаются возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения. Перфорация стенки пищевода с повреждением медиастинальной плевры.

Такие повреждения могут локализоваться справа, слева или быть двусторонними. Они могут сочетаться повреждениями трахеоброихиального древа, крупных сосудов.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Диагностика травмы пищевода

При обзорной ренгеноскопии в околопищеводной клетчатке видны пузырьки воздуха; это явление получило название глубокой эмфиземы. На повреждение плевры указывает наличие пневмо- и гидроторакса.

При проведении рентгенологических методов исследования с контрастированием некоторые торакальные хирурги и рентгенологи отдают предпочтение масляным йодсодержащим контрастирующим веществам. Однако при узком перфорационном ходе масляный раствор из-за своей вязкости не всегда проникает в него, что не позволяет диагностировать повреждение. Кроме того, эти препараты при контакте с клетчаткой средостения прочно фиксируются на ней, и отмыть их значительно труднее, чем взвесь бария сульфата. Наиболее приемлемы получившие широкое распространение при диагностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения. Они не раздражают ткани средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникают даже в небольшие раневые дефекты. Как отмечают Б.Д.Комаров и соавт. (1981), эта контрастирующие вещества быстро всасываются, что делает их незаменимыми при обтурации пищевода и подозрении на наличие пищеводно-респираторных свищей, дают бактерицидный эффект и могут неоднократно применятьа при динамическом контроле за процессом заживления зоны повреждения в послеоперационном периоде.

При использовании рентгенологических методов исследования с контрастированием возможно обнаружение повреждения слизистой оболочки, выход контрастирующего вещества за пределы контура пищевода, определение положения, направления и размера ложного хода, его отношение к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству. Все это имеет решающее значение при выборе лечебной тактики.

Диагностическая эзофагоскопия при повреждениях пищевода пользуется не столь широки» распространением, как рентгенологическое исследование. Причины этого заключаются в следующем: эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больного; после этой манипуляции всегда наступает ухудшение состояния. Эти препятствия устраняют при помощи интратрахеального наркоза с миорелаксацией, при котором возможен тщательный и спокойный осмотр пищевода на все» его протяжении и точное определение локализации, размера и глубины повреждения. Диагностическая эзофагоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, поскольку с ее помощью возможно удаление из ложного хода скопившихся в средостении крови и иных масс, а также проведение в желудок питающего зонда.

Пункция плевральной полости входит составной частью в предоперационную подготовку а качестве лечебного и диагностического мероприятия. Роль ее возрастает при поздней диагностике перфорации пищевода. Обнаружение в пунктате примеси частиц пищи и желудочного сока подтверждает указанный диагноз.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Дифференциальная диагностика механических травм пищевода

При разрыве грудного отдела пищевода возникающие симптомы травмы пищевода могут напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается выраженным болевым синдромом (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия).

Закрытая травма груди с разрывом пищевода по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы. Как показывает клиническая практика, из-за того, что данные физикального обследования (тахикардия, гипотензия, гидро- и пневмоторакс), а также дальнейшее течение процесса (нарастание интоксикации, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное состояние) не имеют специфических признаков повреждения пищевода, дифференциальная диагностика при травматическом его разрыве не может быть проведена с достаточно высокой вероятностью с большинством указанных выше заболеваний. Однако, как указывают Б.Д. Комаров и соавт. (1981), четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравлических разрывах, инородные тела или эндоскопические манипуляции) дает возможность заподозрить повреждение пищевода. Подтвердить или опровергнуть это подозрение возможно лишь при проведении рентгенологического обследования больного, но если и это обследование не позволяет дать четкого ответа на состояние стенки пищевода, то проводят эзофагоскопию.

По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), дифференциальную диагностику при разрывах пищевода следует проводить не только с такими заболеваниями, как тромбоэмболия легочной артерии и ущемленная диафрагмальная грыжа, но и с острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорация полого органа, острые панкреатит и холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов).

На фоне первичных симптомов, связанных с разрывом пищевода, значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого медиастинита вследствие травмы пищевода от хронического склерозирующего медиастинита, который является следствием длительно текущих воспалительных процессов в грудной полости и средостении (неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз и др.) и характеризуется диффузной инфильтрацией средостения, на фоне которой могут ренгенологически определяются очаги кальциноза. Эти очаги могут симулировать затеки контрастирующего вещества за пределы контуров пищевода, если не обратить на них должного внимания при обзорной ренгеноскопии средостения.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение травмы пищевода

Лечение травмы пищевода делится на неоперативное и хирургическое. При определении тактики лечения и выборе его метода учитывают причину травмы, ее механизм, морфологические особенности поврежденных тканей, локализацию, состояние околопищеводной клетчатки и срок, прошедший с момента повреждения пищевода.

Как правило, неоперативное лечение травмы пищевода показано больным с непроникающими повреждениями пищевода, при перфорациях пищевода инородным телом и при инструментальных повреждениях пищевода.

При непроникающем повреждении пищевода необходимость в госпитализации и неоперативном лечении возникает при обнаружении во время эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных и глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки шеи и клетчатки средостения. По мнению Б.Д.Комарова и соавт. (1981), при поверхностных ссадинах слизистой оболочки без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении, которое в подавляющем большинстве случаев приводит к выздоровлению. Им рекомендуют щадящую пищу в теплом виде, слизистые отвары, прием взбитого сырого яичного белка, питье мелкими порциями отваров зверобоя, медицинской ромашки и других трав, обладающих антисептическим свойством, не способных раздражать слизистую оболочку. При этой форме лечения на дому больной должен быть проинформирован о возможном появлении у него признаков осложнения имеющейся травмы (усиление болей, затруднение при глотании, озноб, подъем температуры тела). При их вознкновении следует немедленно обратиться к врачу. Как отмечают указанные выше авторы, но их наблюдениям, у 1,8-2% больных с непроникающими повреждениями пищевода из 372 через 5-6 сут в околопищеводной клетчатке, непосредственного прилегающей к зоне непроникающего повреждения, формировались абсцессы.

При перфорации пищевода инородным телом, проникающей в околопищеводную клетчатку, в этой области всегда возникает воспалительный процесс, который в 1-е сутки после повреждения ограничен небольшой зоной, прилежащей к месту поврежденной стенки пищевода. Применение в этот период массивных доз антибиотиков приводит в большинстве случаев к ограничению воспаления, а затем к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующегося на фоне антибактериальной терапии, возникали лишь в 5-8% случаев. Адекватное дренирование абсцесса также ведет к выздоровлению.

Пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей и развитие флегмонозного (нередко гнилостного) воспаления. Попытки неоперативного лечения таких больных ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит с непредсказуемыми последствиями.

При инструментальных повреждениях пищевода неоперативное лечение травмы пищевода возможно лишь при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см, также возможно неоперативное лечение, поскольку склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопутствующие склерозу пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса.

Обычно неоперативное лечение травмы пищевода и соответствующих показаниях проводят либо в хирургическом торакальном, либо в ЛОР-отделении, особенно если в последнем было удалено неосложненное (непроникающее) инородное тело, оставившее после себя повреждения, требующие лишь неоперативного лечения.

В методическом отношении неоперативное лечение травмы пищевода, проводимое по соответствующим показаниям в стационарных условиях, заключается в массивной антибиотикотерапии и ограничении или исключении на определенный срок перорального питания.

При неприникающих повреждениях пищевода, не требующих полного исключения перорального питания, наряду с антибиотиками, назначают per os раствор пенициллина (1 млн ЕД в 200 мл воды) или раствор фурацилина 1:5000, назначение которых состоит в том, чтобы промывать глубокие ссадины и скальпированные раны от фибрина, гноя и остатков пищи.

При проникающих повреждениях пищевода дозу антибиотиков доводят до максимально возможной, пероральное питание исключают до тех пор, пока не зарубцуется дефект стенки пищевода. Тактика ведения больного с таким повреждением пищевода, по рекомендациям Б.Д.Комарова и соавт., должна заключаться в следующем. Если предполагается, что заживление произойдет в течение недели, что обычно наступает при колотых ранениях инородным телом, инструментальных повреждениях до 5-8 мм с ложным ходом такой же длины, то больных в течение этого периода можно вести на полном парентеральном питании. В таких случаях больные должны получать 2000-2500 мл различных растворов, в том числе 800 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (16 ЕД), 400 мл 10% раствора Аминозола или Аминона, 400 мл сбалансированного раствора электролитов и витаминов. Дефицит аминокислот восполняют внутривенным введением Амноплазмаля Е.

Если заживление повреждения пищевода предполагается длительным, например при наличие пролежня рубцово-измсненной стенки пищевода, инструментального разрыва размером более 1 см с ложным ходом такой же длины, то больных сразу же следует переводить на зондовое питание. Для этого применяют только тонкие силиконовые зонды, которые могут находиться в пищеводе до 4 мес, не вызывая раздражения слизистой оболочки и не причиняя больному никаких беспокойств. Питание осуществляют через воронку или при помощи шприца для промывания полостей продуктами сметанообразной консистенции, включая протертые мясо и вареные овощи, бульоны, кисломолочные продукты. После кормления зонд следует промыть, пропуская но нему 100-150 мл кипяченой воды комнатной температуры. При обширных разрушениях пищевода, требующих реконструктивных хирургических вмешательств, питание больного осуществляют через гастростому.

Лечение ранений пищевода, не подлежащих неоперативному лечению, состоит в неотложной хирургической операции, которую производит в зависимости от уровня поражения, хирург-специалист в области шейной хирургии, торакальный или абдоминальный хирург. При тяжелых повреждениях производят обнажение пищевода на шее, медиастинотомию или лапаротомию и диафрагмотомию. При ранении шейного отдела пищевода рану его стенки зашивают, оставляя остальные ткани раны незашитыми, раневую полость при этом дренируют. После операции больного укладывают на койку с опущенным головным концом, чтобы предотвратить затекание содержимого раны, в том числе и воспалительного экссудата (гноя) в средостение. Питание осуществляют посредством зонда, введенного через нос, в особо тяжелых случаях накладывают гастростому. В течение 3 дней запрещают пить и есть. Назначают антибиотики.

При развитии медиастинита, плеврита или перитонита показаны медиастинотомия, плевротомия и лапаротомия, которые производят соответствующие специалисты в соответствующих отделениях.

Источник

Повреждение пищевода

Необходимость знания абдоминальными хирургами основ диагности­ки и хирургического лечения повреждений пищевода обусловлена тем, что иногда они возникают при оказании анестезиологических и реанимацион­ных пособий больным с острой хирургической патологией органов брюш­ной полости и хирург должен уметь не только распознать это тяжелое ос­ложнение, но и своевременно оказать квалифицированную помощь. Не­травматические (спонтанные) разрывы, локализирующиеся в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах пищевода, имеют симптоматику, весь­ма сходную с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, к хирургу за помощью могут обратиться пострадавшие с химическим ожогом пищевода и желудка.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждения пищевода:

Течение патологического процесса зависит от вида повреждения, его локализации, степени повреждения клетчатки, окружающей пищевод.

Непроникающие механические и химические повреждения стенки пи­щевода сопровождаются локальным эзофагитом, через 6-12 часов к нему присоединяется серозный параэзофагит, который держится в течение не­скольких дней.

Гнойные осложнения при непроникающих повреждениях возникают редко. Глубокие ссадины и ожоги II степени покрываются фибрином, мо­гут образоваться плоские язвы, которые затем эпителизируются.

Перфорации, разрывы и ожоги с некрозом всей стенки пищевода быст­ро приводят к возникновению гнойного процесса в средостении, полости сердечной сорочки и плевральной полости.

Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникновения и развития. Более 80 % спонтанных разрывов происходит у мужчин в воз­расте 50-60 лет. Различают истинно спонтанный разрыв (синдром Берхава), когда не удается выявить какой-либо способствующий фактор и после-рвотный разрыв, название которого объясняет и непосредственную причи­ну его возникновения. Однако подавляющее большинство авторов счита­ют, что фактор резкого повышения внутрипищеводного давления при­сутствует при любом виде таких разрывов.

Придается значение предшествовавшим изменениям стенок пищевода (эзофагит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии.

Через 6-8 часов в краях дефекта пищевода уже четко обнаруживаются признаки гнойного воспаления. Края имбибированного кровью перфора­ционного отверстия покрыты налетом фибрина, гистологически определя­ется лейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на окружающую клетчатку. Ложный ход в клетчатке средостения, образовавшийся в ре­зультате продвижения инструмента в момент перфорации, заполняется фибринозным экссудатом, в который при глотках добавляется слюна и ча­стички пищи. Если при этом была повреждена и медиастиничная плевра, появляется плевральный выпот фибринозно-гнойного характера (возни­кает пиопневмоторакс).

Через 12-24 часа края дефекта пищевода приобретает грязно-серый вид, в окружности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой оболочки. Гистологически в стене пищевода и в окружаю­щей клетчатке прогрессируют признаки флегмонозного воспаления. При разрывах нижнегрудного отдела пищевода, в том числе при спонтанных разрывах, к этому времени имеется отчетливая реакция диафрагмальной брюшины в виде фибринозных наложений, во время лапаротомии пальпаторно уже можно определить инфильтрацию этой зоны. Эта локализация разрыва всегда сопровождается забросом желудочного содержимого в сре­достение и плевральную полость, что приводит к быстрому нарастанию интоксикации и без хирургического лечения все больные погибают.

Гнойный медиастинит, развивающийся вследствие перфорации или разрыва пищевода, характеризуется крайне тяжелым течением и даже при своевременно выполненном и адекватном хирургическом лечении сопро­вождается большим числом осложнений (вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, аррозия сосудов средостения, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи, поддиафрагмальные абсцессы).

Если больные переживают период генерализации гнойно-септического процесса, к концу второй-третьей недели после перфорации пищевода становятся заметными ограничительные и репаративные процессы, кото­рые выражаются в осумковании отдельных гнойников, заживлении и эпителизации разрывов стенки пищевода.

Репаративная стадия продолжается от 3 недель до 3 месяцев и зависит не только от величины образовавшейся гнойной полости и обширности разрушения клетчатки средостения, сколько от размера дефекта стенки пищевода, т.к. только после прекращения поступления содержимого пище­вода в средостение может наступить выздоровление.

Неушитые дефекты стенки размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, что приводит к деформации пищевода и образованию пост­травматических дивертикулов.

Необходимо подчеркнуть, что эти процессы наблюдаются при заживле­нии поврежденной стенки шейного, верхне- и среднегрудного отделов пи­щевода. Неушитые дефекты нижнегрудного и абдоминального отдела не имеют тенденции к заживлению из-за постоянного заброса агрессив­ного желудочного содержимого. В таких случаях формируются пищеводно-плевро-торакальные свищи, ликвидация которых требует применения травматичных и сложных вмешательств.

Течение химических и термических повреждений пищевода (ожог II-III степени) имеет свои особенности. Сразу после приема более 50 мл кон­центрированной прижигающей жидкости возникает многократная рвота с примесью свежей крови. Наблюдается двигательное возбуждение, обиль­ное слюнотечение. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарас­тает тахикардия, одышка, акроцианоз. При отравлениях уксусной кисло­той быстро присоединяются анемия и гемолитическая желтуха.

Если больного удается вывести из стадии токсемии, в течение последую­щих двух недель развиваются тяжелые соматические осложнения (пневмо­ния, плеврит, острая почечно-печеночная недостаточность), лечение которых требует больших усилий. Наряду с этим у больного начинается оттор­жение некротизированных слоев пищевода с образованием глубоких крово­точащих язв. Иногда у больных при рвотных движениях одномоментно от­ходит буквально слепок слизистой оболочки пищевода, и вслед за этим на­чинается профузное пищеводное кровотечение в виде многократной рвоты свежими сгустками крови. Глубокий некроз стенки в таких случаях приво­дит к разрыву остатков мышечной оболочки и перфорации пищевода.

Этот опасный для жизни больного период длится две-три недели, после чего начинается стадия регенерации. При этом состояние больного стаби­лизируется.

Глубокие дефекты пищеводной стенки замещаются грануляционной тканью и плотными рубцами. Примерно к концу одного года возникают рубцовая стриктура пищевода с его непроходимость, что часто требует хи­рургического лечения.

Симптомы Повреждения пищевода:

По этиологии следует различать механические, термические, химичес­кие и спонтанные повреждения пищевода.

Термические и химические повреждения (ожоги) возникают в результате случайно­го или преднамеренного приема горячих и прижигающих растворов.

Особую группу составляют так называемые спонтанные разрывы пищевода.

По локализации (уровню) принято выделять травму шейного, грудного или абдоминального отделов пищевода, а также множественные повреж­дения различных уровней.

По локализации (стороне поражения) различают повреждения задней, передней, правой, левой, противоположных стенок, и, наконец, циркуляр­ные повреждения.

Передняя стенка пищевода повреждается очень редко, если не считать своеобраз­ного механизма повреждения — некроза с образованием трахеопищеводного свища вследствие длительного стояния в просвете трахеи интубационной или трахеостомической трубки с манжетой. Следует признать, что в последние годы такие наблюдения встречаются все чаще и чаще.

Циркулярные повреждения (отсечения, отрыв) встречаются только при ранениях и закрытой травме.

Для химической и термической травм пищевода, вследствие распространенности, выделения уровня и стенок не имеет большого значения.

По глубине поражения различают непроникающие (ссадины и скаль­пированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) и проникающие (колотые, резаные, рваные, огнестрельные, пролежни) повреждения пищевода.

Непроникающие повреждения встречаются довольно часто. Застревание инород­ных тел и самостоятельные попытки избавления от них (глотание корок хлеба и т.д.), грубые манипуляции эндоскопическими приборами и инструментами сопровождают­ся повреждением легко ранимой слизистой оболочки и, нередко, проходят незамечен­ными для пациента и врача.

По внешнему виду различают колотые, резаные, рваные раны, пролеж­ни и спонтанные разрывы.

Колотые раны, проникающие за стенку пищевода, характерны для инородных тел. Проникающие повреждения инструментом всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода представляют собой линейные раны с ровными краями.

Пролежни стенки пищевода длительно стоящим инородным телом (изнутри) или трахеальной манжетой (снаружи) имеют вид округлых язв с некротическими краями.

Спонтанные разрывы представляют собой большой протяженности (4-8 см) ли­нейный продолговатый дефект стенки. Иногда этот разрыв распространяется на кардиальный отдел желудка.

Наиболее частой причиной ожогов пищевода является прием раство­ров кислот (соляной, уксусной, серной), а также щелочей и сильных окис­лителей.

Раствор кислоты, попадая на слизистую оболочку пищевода, приводит к ко­агуляции тканей, их некрозу и образованию плотного струпа, под которым раз­вивается тяжелое воспаление (ожоговый эзофагит). Раствор щелочи вызывает омыление тканей и их гибель без образования плотного струпа, что способству­ет более глубокому поражению стенок пищевода и более обширной зоне некроза. Сильные окислители (перманганат калия, концентрированный раствор пе­рекиси водорода) по своему действию сходны с действием кислот. Очень опас­ным является попадание в просвет пищевода сухого перманганата калия, не­сколько крупинок которого, прочно фиксируясь в стенке пищевода, способны быстро вызвать некроз слоев стенки с развитием медиастинита.

Прижигающее (коррозивное) действие могут вызвать многие другие химические вещества, но их местное действие на стенку пищевода, как пра­вило, выражается в ожоге легкой степени, а на первый план выступают яв­ления общей интоксикации.

В зависимости от глубины поражения различают 3 степени химического (и терми­ческого) ожога пищевода.

I степень характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия и выглядит как гиперемия слизистой оболочки.

II степень ожога приводит к некрозу слизистой оболочки и образованию поверх­ностных язв.

При III степени ожога поражается мышечный слой с образованием глубоких язв, отторжением слизистой оболочки и кровотечением.

По объему травмы целесообразно подразделять на изолированные повреждения пищевода и в сочетании с поражением окружающих орга­нов и тканей.

Спонтанные разрывы левой стенки пищевода нередко сопровождаются одновре­менным разрывом медиастинальной плевры. Ожоги пищевода, как правило, сочетаются с ожогами желудка, а при приеме большого количества прижигающей жидкости кроме ожогов пищевода и желудка возникают ожоги двенадцатиперстной и тощей кишки.

Многообразные клинические проявления повреждений пищевода можно разделить на местные и общие.

К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливаю­щуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизе­му, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки.

К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покро­вов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в по­здней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.

Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюде­ний не имеют четкой клинической симптоматики. Более выражена симп­томатика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым сим­птомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при пер­форации шейного отдела), в межлопаточную область (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов, или в эпигастральную область (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).

Как правило, боль резко усиливается при глотании и при пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без повреждения его стенок или с непроникающим повреждением).

При перфорации шейного отдела пищевода боль может усиливаться при поворотах головы, особенно в сторону, противоположную стороне по­вреждения. Перфорация инородным телом грудного отдела пищевода про­является неопределенными болевыми ощущениями по ходу позвоночни­ка. В пожилом и старческом возрасте застревание инородных тел и перфо­рация пищевода могут протекать безболезненно.

Дисфагия и осиплость голоса появляются при распространении отека на область надгортанника, околосвязочного пространства и голосовых связок.

Подкожная эмфизема при перфорации инородным телом шейного от­дела пищевода появляется через 10-12 часов, а при перфорации грудного и абдоминального отделов пищевода практически не наблюдается.

Инфильтрация мягких тканей шеи и гиперемия кожи относятся к по­здним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). В таких случаях от­мечается резкий неприятный запах изо рта вследствие затекания гноя из полости в околопищеводной клетчатке в просвет пищевода.

Инструментальные повреждения пищевода у больных, не находящихся в момент исследования под общим обезболиванием, сопровождаются бо­лее яркой клинической картиной. Локализация боли и ее иррадиация за­висит от уровня разрыва и длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода с образованием длинного ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина пора­жения органов грудной клетки: боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, цианоз. Наибольшая выра­женность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдается при значи­тельных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У таких больных даже незначительная перемена положения тела вызывает усиление боли.

При инструментальных разрывах пищевода, возникших под общим обез­боливанием (при попытках интубации трахеи, проведении желудочного или назоеюнального зонда, бужировании и т.д.) болевые ощущения пациент начи­нает испытывать только через несколько часов после выхода из наркоза.

Если разрыв пищевода при попытке промывания желудка происходит у лиц, находящихся в состоянии длительной атонической комы (при отравле­ниях барбитуратами), в диагностике разрыва можно рассчитывать только на появление каких-либо объективных признаков такого осложнения.

Одним из признаков инструментального разрыва шейного отдела пи­щевода является дисфагия. Однако дисфагия не является характерной именно для разрыва, т.к. часто наблюдается в течение нескольких часов после любого инструментального исследования. При перфорации грудно­го отдела пищевода дисфагия наблюдается редко.

Бледность, цианоз, одышка, тахикардия, холодный пот, потеря сознания, чаще всего встречаются при разрывах средней и нижней третей грудного отде­ла пищевода, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры.

Подкожная эмфизема при инструментальных разрывах более выражена, чем при перфорациях инородными телами. Особенно ярко в этом отноше­нии проявляются разрывы пищевода при неудачных попытках эзофагогастродуоденоскопии фиброволоконными аппаратами. Вследствие нагнетания большого количества воздуха эмфизема буквально на глазах распространя­ется на шею, лицо, переднюю поверхность грудной стенки. В то же время следует помнить, что если во время фиброэзофагогастроскопии у больного вследствие натуживания, попыток кашля произойдет разрыв перибронхиально расположенной буллы, то при наличии спаечного процесса в плев­ральной полости воздух устремится в средостение и затем в клетчаточные пространства шеи, а не в плевральную полость. Возникнет так называемая спонтанная эмфизема средостения (синдром Хеммана), которая клиничес­ки проявляется быстро нарастающей эмфиземой мягких тканей шеи.

В отношении инструментальных повреждений пищевода существует оп­ределенная закономерность: чем дистальнее (аборальнее) локализуется де­фект стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее.

Клиническая картина химических и термических повреждений пище­вода всегда отчетливая. Характерным является наличие следов ожога губ, подбородка, слизистой оболочки полости рта и языка.

У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер, нередко в состоянии алко­гольного опьянения. При этом, как правило, делаются большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и глубокие ожоги пищевода и желудка.

У женщин преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они на­блюдаются у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожогов различна. Те больные, которые идут на серьезные суици­дальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости и у них возникает повреждение не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишок. У ряда больных собственные на­мерения и знание характера жидкости вызывают страх, вслед за принятием в рот химического вещества следует спазм пищевода и большая часть жид­кости выплёвывается наружу. В таких случаях имеются признаки ожога губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и шейного отдела пищевода.

Типичны жалобы на боль при глотании, усиленное отделение слюны, жажду. Может быть однократная рвота содержимым желудка. При рас­пространении отека с глотки на гортань появляется осиплость голоса.

В диагностике повреждений пищевода до настоящего времени ведущее место занимает обзорная рентгенография и рентгенологическое исследо­вание с контрастированием пищевода.

Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следу­ет различать косвенные признаки и прямые.

Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентге­носкопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируются за­тем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреж­дения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клет­чатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмото­ракса также является косвенными признаками разрыва пищевода.

Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реагирует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непро­никающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэзофагитом, что на боковых рентгенограммах выглядит как расширение пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией.

Прямым признаком разрыва пище­вода является затекание контрастно­го вещества, принятого через рот, за пределы стенок пищевода.

Обычно используют взвесь сульфата бария различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда прони­кают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диаг­ностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты так­же уступают по информативности взвеси сульфата бария, так как при глот­ке быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегна­ции поврежденной слизистой оболочки пищевода и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки.

В то же время отсутствие затекания контрастного вещества при одно­кратном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода. Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6-12 часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического стационара. Для уточнения распространенности и степени химического или термического ожога используют фиброэзофагогастроскопию. Однако при любом подозрении на проникающий характер повреждения этот метод должен исключен.

Затекание взвеси сульфата бария запределы стенок пищевода.

Несмотря на большую диагностическую цен­ность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозре­нии на перфорацию) строго противопоказана, т.к. нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через де­фект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерали­зацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных ме­роприятий, как санация ложного ходя в средостении и проведении под ви­зуальным контролем зонда в желудок для питания. Она выполняется под общим обезболиванием на операционном столе, при этом приходится ис­пользовать приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюниннгса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха.

В целом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования.

Диагностика Повреждения пищевода:

Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, дает травматический эзофагит, возникающий после некоторых эндоскопичес­ких манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдается подкожной эмфиземы и не будет затекания контрастного вещества за пре­делы стенок пищевода.

Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напо­минать острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыха­ния и грудной стенки, возникновение которых сопровождается сильной болью (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмбо­лия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, плевропневмония, плев­рит, межреберная невралгия). Клиническая картина закрытой травмы гру­ди с разрывом пищевода похожа на травму с разрывом диафрагмы.

Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, наличие газа и жидкости в плевральной полости), а также дальнейшее течение пато­логического процесса (гипертермия, нарастание интоксикации) не позво­ляют провести дифференциальный диагноз разрыва пищевода с большин­ством перечисленных выше заболеваний. Вместе с тем детально собран­ный анамнез (рвота при спонтанном разрыве, эндоскопические и иные ма­нипуляции, указание на наличие инородного тела) даёт возможность запо­дозрить травму пищевода. Это подозрение отвергается или подтверждает­ся после рентгенологического исследования.

Разрыв нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода сопровождается симптоматикой, которая схожа с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, в частности, с прободной гастродуоденальной язвой. Дифференциальную диагностику при разрывах этой локализации приходится проводить с острым панкреатитом, нару­шением мезентериалъного кровообращения.

С другой стороны, появление эмфиземы мягких тканей шеи после фи­зической нагрузки, кашля, беспокойного поведения во время эндоскопи­ческого исследования не является патогномоничным признаком разрыва пищевода. В таких случаях только рентгеноконтрастное исследование мо­жет установить правильный диагноз. Отсутствие затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода и признаков тяжелой интоксикации говорят в пользу спонтанной эмфиземы средостения.

Определенные трудности при рентгенологическом исследовании пред­ставляет дифференциальная диагностика острого медиастинита, возникшего вследствие травмы пищевода и хронического склерозирующего медиастини­та. Склерозирующий медиастинит является исходом хронической неспеци­фической пневмонии и других длительных воспалительных процессов в груд­ной полости и средостении. Он характеризуется диффузным уплотнением тени средостения, на фоне которого могут определяться очаги кальциноза.

У части больных, которые перенесли в прошлом перфорацию пищевода при бужи-ровании, в средостении в течение многих лет могут сохраняться следы контрастного вещества. Эти очаги кальциноза и следы «старого» контрастного вещества в средосте­нии легко спутать с затеканием контрастного вещества при перфорации пищевода, если не обратить на них внимания при обзорном рентгенологическом исследовании, ещё до контрастирования пищевода.

Лечение Повреждения пищевода:

Непроникающие повреждения пищевода подлежат консервативному лечению. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время рентгенологического иссле­дования или эзофагоскопии глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопи­щеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при появлении дисфагии, озноба, повыше­ния температуры тела.

Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эф­фективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2 % боль­ных в околопищеводной клетчатке через 5-6 суток может сформироваться абсцесс, что требует оперативного вмешательства.

Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфорации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. По­казанию к дренированию отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, возникают в 5-8 % наблюдений.

Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток при­водит к инфицированию этой зоны и перфорация пищевода в таких усло­виях вызывает массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченного гнойного очага в клетчатке шеи или средосте­ния становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консерва­тивного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промед­лении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпри­нятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага.

Таким образом, хирургическому лечению подлежат все больные, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток.

Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирурги­ческого лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вме­шательства у больного чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного бронхита и т.д.), возможно проведение консерватив­ной терапии при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из средо­стения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1-1,5 см, не сопровождается повреждением медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консер­вативного лечения предусматривают строгий контроль эффективности про­водимой терапии. Лечение заключается в массивной антибактериальной те­рапии (тиенам, амикацин), исключения приема жидкости и пищи через рот, инфузионной терапии и парентеральном питании в течение 6-7 дней.

Следует предостеречь от использования такой тактики у больных са­харным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.

При лечении химических ожогов пищевода используется комплекс ин­тенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь заключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в желудок и ее ней­трализации. Это достигается промыванием желудка большим количе­ством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют раствор би­карбоната натрия. Следует помнить, что поспешное и грубое введение зон­да в желудок само по себе может привести к разрыву пищевода.

Больным назначают антибактериальную, инфузионную детоксикационную терапию, обезболивающие препараты. Широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процес­сы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность клеевых композиции, что защищает по­врежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока.

Однако в 10-15 % ожогов пищевода в течение года происходит форми­рование рубцовых стриктур, что требует хирургического лечения в отсро­ченном порядке.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является слож­ным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;

2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения;

4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К мероприятиям реанимационного характера относятся трахеостомия, необ­ходимость которой возникает в связи со стридорозным дыханием при по­зднем поступлении больных с перфорацией шейного отдела пищевода и дренирование плевральной полости.

Дренировать плевральную полость следует при одновременном по­вреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникнове­ние напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуфляции кислорода через маску.

Больные, поступившие более через 2 суток после перфорации пищево­да, резко обезвожены вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. У них наблюдаются волемические нарушения (гипо­тония, тахикардия, олигурия или анурия), без коррекции которых начи­нать хирургическое вмешательство рискованно. Такие больные нуждаются в кратковременной (не более 2 часов), но интенсивной инфузионной тера­пии, включая введение растворов электролитов, бикарбоната натрия, крупномолекулярных растворов и плазмы.

Проведение обезболивания при операциях у больных с травмой пище­вода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе ло­кализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средостения. Раздражение мощных рефлексоген­ных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для возник­новения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внешнего дыхания и ги­поксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыха­тельных путей и асфиксии.

Существенную трудность в проведении обезболивания представляет невозможность предоперационного опорожнения желудка при помощи зонда, так как попытка его проведения увеличивает разрыв, и зонд попада­ет вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плев­ральную полость.

При проведении предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за поло­жением эндотрахеальной трубки, не допуская ее случайного смещения.

Следует помнить, что при повреждениях пищевода из-за гематом, отека и инфильтрации мягких тканей топографоанатомические взаимоотноше­ния могут быть изменены, и поэтому в ходе доступа необходимо соблюдать осторожность.

Доступ к грудному отделу пищевода связан с возможной травмой цело­го комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях этой зоны воз­никает ряд тяжелых осложнений, как во время операций, так и в ближай­шем послеоперационном периоде.

После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру, которая выглядит отечной и утолщенной, покрытой фибрином. Иногда она буквально отслоена от пищевода мелкими пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. В поздние сроки хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого и магистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходя­щую аорту), что затрудняет и даже делает невозможным мобилизацию стенки пищевода для наложения швов и, тем более, для резекции. Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва пищевода.

Но и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно повышает риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует ограничиться вне-плевральным дренированием зоны повреждения.

Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижне­грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

Важным элементом чрезбрюшинного доступа при разрывах пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.

После того, как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттес­нив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захва­тывает ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость.

После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зерка­лом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В резуль­тате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диаф­рагмы. Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжаю­щийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо он заметен при натяжении желудка.

Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и пе­ревязать с обеих сторон от предпо­лагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от наме­ченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спа­дется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконеч­ными ножницами рассекают диаф­рагму от переднего края пищевод­ного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.

Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при разрывах пищево­да заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кри­визны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода.

Серьезными осложнениями, отягощающими прогноз, являются повреж­дение плеврального листка или перикарда. Причинами этих осложнений яв­ляются: 1)узкая зона оперативного действия (небольшая лапаротомия, недо­статочная мобилизация левой доли печени); 2)отклонение влево при выпол­нении сагиттальной диафрагмотомии; 3)чрезмерное рассечение диафрагмы.

Наиболее опасным является вскрытые полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к возникновению перикардита.

Методика ушивания разрыва пищевода включает три последователь­ных манипуляции: обнаружение дефекта стенки пищевода и ее мобилиза­ция, наложение швов и их укрытие окружающими тканями.

Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяют­ся эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагностики взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно вве­сти раствор метиленового синего, который через некоторое время поступа­ет в хирургическую рану.

Для наложения швов на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом надо стремиться сохранить, во-первых, питающие сосуды и, во-вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, т.к. в таком случае при сокращениях пищевода они несут меньшую нагрузку и являются более надежными. В редких случаях поперечных резаных ран или пересече­ния всего пищевода приходится накладывать швы в поперечном направле­нии. При наличии рваной или огнестрельной раны с пролабированием имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой. Некоторые авторы рекомендуют иссе­кать всю измененную стену пищевода в зоне повреждения, однако после это­го размеры раны пищевода становятся значительно больше, от чего опас­ность несостоятельности швов не уменьшается, а если удается избежать не­состоятельности, возникает сужение просвета пищевода.

Наиболее надежными являются двухрядные узловые швы на атравматической игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося матери­ала (викрил 2-0), наружный — из монофиламентного нерассасывающегося материала или длительно рассасывающегося (полидиоксанон 2-0).

Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывает узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчается при заранее введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом швов сшивают мы­шечный слой, завязывая узлы снаружи.

Для нижней трети грудного и абдоминального отделов наилучшим спо­собом укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или укрытия частично мобилизованным дном желудка типа фундораффии.

Если есть соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать фундопликации по Ниссену, т.к. манжета не только надежно прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, иг­рающего большую роль в генезе несостоятельности швов в этой области.

Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высо­кая летальность при разрывах пищевода прежде всего обусловлена разви­вающимся при этом гнойным медиастинитом. До настоящего времени она достигает 20-50 %, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространенности гнойного процесса.

Тяжесть течения медиастинита обусловлена в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение пред­ставляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно-важные органы и заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоян­ные изменения объема средостения при дыхании, движения, обусловленные пульса­цией сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода, создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.

Выход был найден в использовании методики активного дренирования, когда по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону по­вреждения клетчатки средостения поступает антисептический раствор, а по другому осуществляется аспирация содержимого. Постоянное разреже­ние в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечи­вает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует быстрому спадению и облитерации образовавшейся в резуль­тате травмы и хирургического вмешательства полости.

Для осуществления надежной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз) при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение для эффективности этого метода дренирования имеет создание герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа и выведением их путем проколов в стороне от ушитой хи­рургической раны.

Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, боль­ному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладыва­ют и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.

Если в силу каких либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, га­стростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на выключенной по Ру петле.

Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании де­фектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеопе­рационный период протекает гладко.

При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение ос­ложнений. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени.

Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, ко­торая проводится при других формах генерализованной хирургической ин­фекции, например, при перитоните. При наличии показаний применяют ак­тивные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и т.д.).

В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицирован­ного содержимого из средостения, из плевральной полости и других облас­тей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промыва­ния и аспирации зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала.

В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми де­фектами пищевода дренажи извлекают в среднем через 8-10 дней после операции.

При развитии гнойных осложнений промывание с аспирацией по дре­нажам продолжается иногда до полутора-двух месяцев, до тех пор, пока полости в средостении не облитерируются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать, заменять на более короткие.

Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контроле эффек­тивности лечения, который включает в себя клинические и иммунологичес­кие анализы крови, а также динамический рентгенологический контроль.

Рентгенологическое исследование на протяжении первых двух недель после операции выполняют каждые 3-4 дня. Оно позволяет установить:

1) состояние стенок пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоя­тельность швов); 2) состояние клетчатки средостения (объем, инфильтра­ция, абсцедирование); 3) состояние плевральных полостей (выпот, осумкованные полости); 4) состояние легочной ткани (ателектазы, воспали­тельная инфильтрация, абсцедирование); 5) состояние полости перикарда (перикардит); 6) наличие сообщения пищевода с трахеобронхиальным де­ревом; 7) величину полости в средостении, ее отношение к стенке пищево­да, медиастинальной плевре, диафрагме; 8) локализацию дренажей, их по­ложение по отношению к полости в средостении и адекватность ее опорож­нения при подключении аспирации.

Перед выпиской больных из стационара следует проводить конт­рольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обра­щать внимание на функциональные и морфологические последствия трав­мы пищевода в виде стриктур, встречающихся в 1,2 % наблюдений и пост­травматических дивертикулов, встречающихся в 3-4,8 %.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждение пищевода:

Источник