Потеря мышечной массы с возрастом что при этом делать

Саркопения — новое имя старого недуга

Что такое саркопения и как поддерживать состояние костей и мышц в тонусе, рассказала Наталья Валерьевна Поленова, кандидат медицинских наук, кардиолог, диетолог, семейный врач GMS Clinic.

Что же такое саркопения? Слово явно нерусское и многим незнакомое.

Да, действительно, термин «саркопения» имеет греческое происхождение: sarx — «плоть», penia — недостаток, нехватка. Саркопения представляет собой патологическое состояние, особенно характерное для пожилых людей, при котором происходит уменьшение мышечной массы, а также ухудшение силы и функции мышц. Термин был предложен к использованию еще в 80-х годах прошлого века, однако статус официально признанного заболевания получил в прошлом, 2019 году. Такое внимание к проблеме саркопении было продиктовано растущей продолжительностью жизни в мире, увеличением количества пожилых и необходимостью формирования более точных подходов к диагностике и лечению данного состояния. Для системы здравоохранения любой развитой страны очевидно, что граждане зрелого возраста хотят быть не только здоровы, но физически и социально активными.

Чем опасна саркопения?

Саркопения опасна не только нарушениями двигательной активности пациентов, приводящими к заболеваниям опорно-двигательного аппарата: остеопорозу, артрозу, переломам и др. Саркопения на сегодняшний день признана значимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, иммунодефицита, сахарного диабета, хронического неспецифического воспаления. Являясь одним из важнейших гериатрических синдромов, саркопения обуславливает инвалидность и смертность у больных пожилого и старческого возрастов наряду с такими известными врагами здоровья, как избыточная масса тела, недостаточное потребление овощей и фруктов, курение и гиподинамия.

Каковы причины возникновения этого заболевания?

Основная причина развития саркопении банальна — возраст. В среднем к 65 годам человек теряет более 1/3 мышечной массы по сравнению с ее пиком, приходящимся на 20–30 лет. При снижении веса у пожилых людей до 1/4 потери массы тела приходится на мышечную массу, а набор веса происходит главным образом за счет жировой ткани. При быстрой потере массы тела могут происходить значительное снижение минеральной плотности костной ткани и повышение частоты переломов. Очень плохую службу здесь может оказать неправильное, несбалансированное похудение, особенно в зрелом возрасте. При сознательном снижении веса необходимо обязательно задаваться вопросом: «Не теряю ли я мышечную массу?» Чтобы этого не происходило, нужно поддерживать достаточную физическую активность и адекватное потребление белка в рационе.

Как понять, что процесс уже идет или приближается? Каковы симптомы?

Есть объективные, измеримые критерии диагностики саркопении, такие как кистевая динамометрия (измерения силы мышц кисти), тест 6-минутной ходьбы (какое расстояние пациент может пройти за 6 минут) и многие другие методы исследования, хорошо знакомые практикующим врачам. Однако особую важность представляет также субъективная оценка пациентом своих двигательных возможностей. Например, по неясным обстоятельствам привычные нагрузки стали восприниматься как более утомительные. Это очень важно, постарайтесь не пропустить момент, когда необходима помощь специалиста. Помимо физических проявлений (необъяснимая потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) могут наблюдаться признаки снижения когнитивных функций и социальной активности. Все это не должно остаться незамеченным. Саркопения — обратимое состояние: чем раньше принять меры, тем эффективнее будет борьба с возрастными изменениями мышц.

Есть ли основные стадии развития этой болезни? И чем они характерны?

Да, эксперты разделяют течение саркопении на три стадии. Так, на первой стадии (пре-саркопения) отмечается только снижение мышечной массы без заметных клинических проявлений. На второй стадии снижение мышечной массы уже начинает вызывать тот или иной функциональный дефицит, то есть будет иметь место снижение мышечной силы или мышечной функции. На третьей стадии (тяжелая саркопения) имеют место все три проявления саркопении: снижены и масса мышц, и сила, и функция.

Как выявить и лечить саркопению, если она уже диагностирована?

Для оценки мышечной массы в клинической практике применяются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия (оценка плотности тканей организма), биоимпедансометрия (определение соотношения жировой и мышечной ткани), компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Для оценки функции мышц специалистами применяются следующие методики: определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 метра), 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 секунд, 400 метров ходьбы на время или дальняя ходьба на время, лестничная проба, тест «встать и идти» (10 секунд), опросники, оценивающие устойчивость походки и частоту падений.

Каждый из указанных параметров «стоит» определенное число баллов. По итогам оценки доктор принимает решение о наличии диагноза «саркопения» у данного пациента.

Таблеток от саркопении пока нет. Рассматривается возможность применения витамина D, антагонистов гормона грелина, антицитокиновых препаратов, используемых в лечении ревматоидного артрита, однако это пока — скорее основание для проведения специально спланированных исследований. А вот что не подлежит сомнению, так это диета с достаточным содержанием белка (не менее 1–1,2 г/кг массы тела) и все виды физической активности: силовая, аэробная, упражнения на гибкость и равновесие. Все указанные виды физических упражнений в режиме умеренной, но регулярной активности способны помочь в борьбе с возрастным снижением мышечной массы и силы.

Возможно ли предотвратить эту болезнь? Что рекомендуется в качестве профилактических мер?

Не только возможно, но и очень желательно! Саркопению гораздо проще предотвратить, чем лечить. Диета с повышенным содержанием белка, а также регулярная физическая активность должны быть рекомендованы всем пациентам пожилого возраста с подтвержденным или предполагаемым диагнозом «саркопения». Чем раньше начать, тем дальше отодвинется развитие саркопении, проще говоря, старости как таковой. Все в наших руках!

Расскажите о необычных случаях из вашей практики.

На мой взгляд, заслуживают внимания случаи так называемого саркопенического ожирения. То есть общая масса тела в норме или даже превышена, а мышечной массы категорически не хватает. Более того, человек может сам придерживаться сомнительных рационов питания, как правило, жестких и несбалансированных по содержанию белка. Допустим, через месяц или два общая масса тела убывает, мы оцениваем состав тела и с сожалением отмечаем, что теряется не жировая масса, а мышечная. В связи с тем, что жировая масса практически инертна в отношении обмена веществ, такой пациент имеет риск вскоре набрать гораздо больше килограммов, чем он потерял, так называемый рикошетный набор веса. Поэтому очень важно худеть правильно, обратиться к специалисту и не потерять столь важную мышечную массу в попытке нормализовать массу тела.

У вас уже есть примеры исцеления или предотвращения болезни?

Конечно! Пожалуй, наиболее мне близкий и показательный пример — мой собственный дедушка, ему 91 год.

Очень отзывчивый пациент, следует практически всем рекомендациям в течение многих-многих лет. Ни одного его дня не проходит без утренней гимнастики, физическая и социальная активность — на запредельном уровне. Рацион иногда приходится корректировать, но в целом о пользе белка и овощей, а также о вреде быстрых углеводов он постоянно слышит от меня и, к моей радости, большую часть советов принимает. И хоть в рекомендациях по саркопении этого пункта нет, позволю добавить от дедушки и от себя: позитивный настрой очень важен в любом возрасте. В добром расположении духа физическая и социальная активность возрастают, а организм с благодарностью отвечает отменным здоровьем.

Источник

Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения

Саркопения достаточно часто встречается в клинической практике. Она является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих. Предупреждение саркопении и перехода ее в кахексию является основной задачей лечения у различных кат

Sarcopenia is quite common in clinical practice. It is an independent risk factor for development of complications. Sarcopenia prevention and prevention of its transition into cachexy is a basic problem of treatment in different categories of patients, because cachexy is easier to prevent, and at irreversible stage cachexy is almost incurable.

Многие заболевания, как острые, так и хронические, сопровождаются непреднамеренной потерей массы тела. Результатом этого может быть развитие недостаточного питания или истощения. Согласно определению, недавно предложенному Европейским обществом по клиническому питанию (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN, 2015), недостаточным питанием называется состояние, при котором в результате недостаточного поступления в организм или усвоения в нем питательных веществ отмечаются изменения в компонентном составе организма, в частности снижение тощей массы тела, приводящие к нарушению физических и психических функций организма, ухудшающие клинический исход заболевания [1]. Ранее нами было предложено похожее определение недостаточности питания как «патологического состояния, обусловленного несоответствием поступления и расходов питательных веществ, приводящим к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма» [2].

Компонентный состав организма в упрощенном виде состоит из двух частей — жировой массы и так называемой «тощей» или безжировой массы. При углубленном рассмотрении состав тощей массы неоднороден, в нее входят вода, мышечная масса, кости, кожа, внутренние органы [3].

Возможности детального анализа компонентного состава тела раньше были весьма ограничены. В настоящее время диагностические возможности существенно расширились. Для анализа многокомпонентного состава организма используются такие инструментальные и высокотехнологичные методы, как биоимпедансометрия, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия и др. Они позволяют как качественно, так и количественно оценить точное содержание жира, мышечной массы, костей, воды в различных частях организма. Недавно был разработан метод периферической количественной компьютерной томографии [4, 5].

Благодаря новым техническим возможностям сегодня стало возможно оценить влияние изменений отдельных компонентов состава организма на течение и исход заболеваний. Было установлено, что снижение мышечной массы тела имеет большее прогностическое значение, чем изменения в количестве жировой ткани. Также было показано, что изменения в тощей и мышечной массе тела у больных часто опережают снижение общей массы тела.

В настоящее время определяющее значение в оценке тяжести, динамике течения и прогнозе заболевания имеет наличие и степень выраженности мышечного истощения (саркопении) у больных. Термин «саркопения» (от греческих слов sarx — мясо, плоть и penia — недостаток) был предложен профессором из США Ирвином Розенбергом (Irwin Rosenberg) в 1988 г. [6]. Предлагались и другие термины, обозначающие дефицит мышечной массы: миопения, кратопения, динапения и др. [7, 8].

Согласно Европейскому консенсусу по саркопении (2010), под этим термином понимают уменьшение мышечной массы тела и снижение функции мышц (силы и производительности), обусловленные возрастными нейрогуморальными сдвигами, нарушениями питания или мышечным катаболизмом [9, 10].

В сентябре 2016 г. диагноз «саркопения» был официально включен в дополненную 10-ю международную классификацию болезней (МКБ-10) под кодом М 62.84 [11].

Причины развития саркопении разнообразны. Она может возникнуть вследствие естественных инволютивных (старческих) изменений в организме, длительного голодания, нарушений питания, мальабсорбции и т. п. Саркопения часто наблюдается при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, тяжелых поражениях печени и почек (циррозы, нефриты и т. п.), нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Альцгеймера, Паркинсона, рассеянном склерозе и др.), различных видах рака, а также при кахексии любого происхождения. Кроме того, саркопения развивается при длительном постельном режиме, малоподвижности, в невесомости (у космонавтов), а также при дефиците стероидных половых гормонов, в частности тестостерона, а также гормона роста.

Саркопения часто встречается в клинической практике [12]. Так, при хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваниях распространенность саркопении в 2 раза выше, а при циррозах печени — в 18–50 раз выше, чем недостаточности питания (табл. 1).

По оценкам международных экспертов, саркопения станет к 2045 г. общемировой проблемой [13]. Это связано со старением населения нашей планеты, увеличением продолжительности жизни, а следовательно, числа лиц пожилого и старческого возраста. По оценкам международных экспертов, число пожилых людей в мире с 2000 по 2050 гг. возрастет с 600 млн до 2 млрд человек. Распространенность саркопении в мире при этом вырастет на 70% — с 19 млн (в 2016 г.) до 32 млн человек (в 2045 г.).

В патогенезе развития саркопении у больных, находящихся как в стационарах, так и на дому, имеет место так называемый «порочный круг», когда заболевание и постельный режим сопровождаются потерей аппетита и развитием нарушений питания, в частности саркопении, а она, в свою очередь, приводит к снижению двигательной активности, постельному режиму и потере аппетита (рис. 1).

Рис. 1. Порочный круг саркопении

В последнее время установлено, что саркопения имеет определенное значение для прогноза течения и исхода заболевания, особенно у тяжелобольных. Показано, что за 10 суток нахождения больного в отделении реанимации он теряет около 17% массы мышц бедра. При этом величина снижения мышечной массы прямо коррелирует с тяжестью полиорганных нарушений. При потере от 5% до 10% массы мышц отмечается нарушение функции одного органа, от 10% до 20% — двух или трех органов, свыше 20% мышечной массы — четырех органов [14].

Таким образом, саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе и жизнеугрожающих, таких как сепсис или полиорганная недостаточность. Установлено, что саркопения является независимым прогностическим фактором развития осложнений после радикальных операций при раке желудка и раке легких. В последнее время отмечается, что именно саркопения является основной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности больных [15–17].

Если саркопения сопровождается критической потерей не только мышечной, но и жировой массы, она неизбежно переходит в форму кахексии (рис. 2) [18]. Под кахексией в настоящее время понимают тяжелое истощение, вызванное катаболизмом на фоне системной воспалительной реакции в организме [19]. Она наблюдается у многих пациентов с тяжелыми заболеваниями (сердечная, почечная, печеночная, раковая кахексии). Тяжелая кахексия характерна и для развернутой клинической картины СПИДа в 4-й и 5-й стадиях болезни [20].

При сочетании саркопении (потери мышц) с увеличением жировой массы развивается так называемое «саркопеническое ожирение». Такая форма саркопении наблюдается часто у лиц с резко выраженным ожирением, у пожилых и у больных, длительно находящихся на постельном режиме. Так, в проведенном во Франции исследовании EPIDOS показано, что у лиц до 70 лет саркопеническое ожирение наблюдалось в 10–12% случаев, в то время как у лиц старше 80 лет — уже у 15–27% [21].

В настоящее время для диагностики саркопении используются скрининговые и инструментальные методы. При этом оценивают как размеры (объем) мышечной ткани в организме, так и функцию мышц (мышечную силу и работоспособность). Для первичной скрининговой оценки наличия или отсутствия саркопении у больных сегодня используют достаточно простую шкалу оценки SARC-F [22]. В ней оцениваются такие показатели, как подъем груза, ходьба по комнате, вставание с кровати, подъем по лестнице, непроизвольные падения (табл. 2). Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов.

Для более точной диагностики наличия саркопении у пациентов используют такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, рентгеновскую абсорбцио­метрию, а в последнее время — и ультразвуковое исследование [18, 23].

Наиболее простым способом оценить состояние мышц является измерение окружности плеча и толщины кожно-жировых складок с последующим расчетом окружности мышц плеча. Затем по специальным формулам можно вычислить площадь мышц плеча и общую мышечную массу тела. При всей доступности антропометрического метода он является наименее точным и достаточно субъективным, так как зависит от навыка и мастерства исследователя. Кроме того, состояние мышц плеча не всегда отражает общую мышечную массу, в частности, объем мышц нижних конечностей.

В настоящее время для оценки компонентного состава организма достаточно широко используют метод биоимпедансометрии. Он основан на измерении сопротивления при прохождении слабого электрического тока через ткани организма. С помощью современных аппаратов для биоимпедансометрии можно достаточно точно определить содержание тощей и мышечной массы тела, активной клеточной массы и общее содержание белка в организме. Наличие саркопении устанавливается с помощью индекса тощей массы тела (табл. 3).

Вторым по частоте использования в клинической практике инструментальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Этот метод является относительно недорогим и отличается небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении мышечной массы двух верхних и двух нижних конечностей.

Компьютерная и магнитно-резо­нансная томографии позволяют определить скелетно-мышечную массу на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении, рассчитав так называемый поясничный скелетно-мышечный индекс (табл. 3). Кроме того, этими методами можно точно определить общую тощую массу тела [24].

Существенно снизить лучевую нагрузку на пациента позволяет метод периферической количественной компьютерной томографии (pQCT), при котором измеряется мышечный массив в одной конкретной конечности [25].

Ультразвуковым методом можно неинвазивно и без лучевой нагрузки для пациента точно измерить объем конкретной мышцы. Метод относительно недорог и может использоваться у лежачих больных [26].

Для оценки наличия или, наоборот, отсутствия саркопении необходимо оценить не только размеры, но и функцию мышц. Для этого используют динамометрию кистей рук, а в самое последнее время — и измерение силы мышц ног (квадрицепсов). Критерием снижения мышечной силы является выжимание ручным динамометром менее 30 кг для мужчин и менее 20 кг для женщин [23]. Важным показателем физической выносливости является скорость ходьбы. Для этого проводят 4-метровый тест. Критерием саркопении как у мужчин, так и у женщин является скорость ходьбы менее 0,8 м в секунду.

При наличии таких критериев, как снижение веса, саркопения, мышечная слабость (по динамометрии) и замедленная походка, устанавливается наличие синдрома «разбитости» (frailty syndrome) [27]. За рубежом для комплексной диагностики функционального состояния пациента и наличия или отсутствия саркопении проводят многоуровневый тест SARFRAIL [28].

До определенной стадии саркопения вполне обратима, за исключением возрастных инволютивных изменений. Для лечения саркопении используют усиленное белковое питание, стероидные и нестероидные анаболические средства, а также движение и физические упражнения.

Для профилактики и лечения саркопении необходимо увеличить синтез (анаболизм) и замедлить распад (катаболизм) белков в организме. С пищей в наш организм ежедневно поступает около 50–100 г белка, в то время как синтезируется и распадается у взрослого человека около 300 г белка в сутки. Поскольку белково-энергетическая недостаточность и нарушение синтеза белка всегда имеют место при саркопении, необходимо увеличить потребление белка до 1,2–1,5 г на кг массы тела в сутки. Для этого в последнее время используется дополнительное энтеральное питание, назначаемое перорально в виде жидких питательных смесей, выпиваемых медленно, со скоростью 100–200 мл в течение часа, так называемый пероральный сипинг [29].

В качестве дополнительного энтерального питания применяются сбалансированные питательные смеси, обогащенные как растительным, так и животным (молочным) белком. Жировой их компонент представлен комбинацией нескольких видов растительных масел (рапсового, подсолнечного, соевого, кокосового) и рыбьего жира, а углеводы — мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов в виде крахмала. Также они содержат все необходимые витамины, макро- и микроэлементы (кальций, цинк, медь, железо, йод, фтор, хром, марганец, молибден, селен). Примером таких смесей может быть энтеральное питание Нутрикомп.

Для преодоления анаболической резистентности используются возможности таргетной фармакотерапии. Используются нестероидные и стероидные анаболические средства. Поскольку мужской половой гормон тестостерон влияет на пролиферацию и дифференцировку мышечных клеток, увеличивая синтез и уменьшая распад белка, таким образом увеличивая мышечную массу, силу и производительность, применяются синтетические аналоги тестостерона — стероидные анаболические средства, например, нандролон (Ретаболил). Эти препараты строго запрещены у спортсменов, так как относятся к допинговым средствам. Этой категории лиц, а также остальным пациентам могут быть беспрепятственно назначены нестероидные анаболические и энерготропные средства, в первую очередь левокарнитин (L-карнитин).

Карнитин в организме содержится в основном в мышечной ткани (95%). При его дефиците отмечается выраженная мышечная слабость, катаболизм белков мышц [30]. Показано, что прием L-карнитина приводит, в том числе, к увеличению содержания в крови анаболических гормонов, в частности, тестостерона и инсулиноподобного фактора роста [31]. При этом он не относится к запрещенным, допинговым средствам и может использоваться у спортсменов [32]. В нашей стране уже более 10 лет широко используется фармакологический препарат L-карнитина Элькар, назначаемый как перорально, так и парентерально. У больных с раковой саркопенией и кахексией карнитин снижает оксидативный стресс, подавляет выработку провоспалительных цитокинов, уменьшает атрофию мышц и мышечную слабость [33].

При переходе саркопении в стадию кахексии по показаниям назначают противовоспалительные (прогестины, глюкокортикоиды, каннабиноиды), антицитокиновые препараты (бимагрумаб, этанерцепт, талидомид и др.), а также гормон роста. В перспективе рассматривают возможность применения ингибиторов протеасом, антагонистов миостатина, аналога грелина — анаморелина [34, 35].

Большое значение при лечении саркопении имеет достаточная двигательная и физическая активность. Она способствует активизации анаболических процессов в организме, росту массы мышц и увеличению их силы и производительности. Показано, что физические упражнения увеличивают выработку инсулиноподобного фактора роста в организме в 4 раза [36, 37].

Результатом лечения саркопении должен быть не просто рост тощей (мышечной) массы тела, но и увеличение функции мышц, т. е. их силы и производительности, а также улучшение качества жизни больных.

Выводы

Саркопения достаточно часто встречается в клинической практике среди различных категорий терапевтических и хирургических пациентов.

Саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих, таких как сепсис и полиорганная недостаточность.

Диагноз «саркопения» с сентября 2016 г. официально включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом М 62.84.

Для диагностики саркопении у пациентов используют скрининговые опросники, а также такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, двойную рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковое исследование.

Для профилактики и лечения саркопении используют как усиленное по белку и энергии питание с включением сбалансированных энтеральных питательных смесей, так и стероидные или нестероидные анаболические средства, в том числе L-карнитин, а также физические упражнения.

Результатом лечения должно быть не просто увеличение массы мышц, но и повышение их функции, т. е. силы и производительности, а в итоге — улучшение качества жизни больных.

Предупреждение саркопении и перехода ее в кахексию является основной задачей лечения у различных категорий больных, поскольку кахексию проще предупредить, а в необратимой стадии кахексия практически неизлечима.

Литература

И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник