Потеря аппетита на нервной почве что делать
Потеря аппетита на нервной почве что делать
Анорексия в переводе с греческого означает «отсутствие аппетита». Человек, подверженный анорексии, не испытывает желания есть — вплоть до отвращения к пище, хотя физиологическая потребность в питании сохраняется.
Анорексия может сопровождать множество заболеваний, поражающих нервную, эндокринную пищеварительную системы. Она, как правило, сопутствует отравлениям. Некоторые инфекционные заболевания, а также опухоли также могут вызывать ухудшение аппетита вплоть до анорексии — его полного отсутствия.
Однако природа нервной, или психогенной, анорексии не связана с какими-либо другими заболеваниями. Она является результатом сознательных действий человека — целенаправленного ограничения приема пищи или полного отказа от еды.
Нервная анорексия (anorexia nervosa) была впервые описана еще в 1873 году. В настоящее время ее не считают заболеванием в строгом смысле этого слова: по Международной классификации она относится не к невротическим расстройствам, а к «поведенческим синдромам». Если учитывать, что синдром — это патологический признак, нервную анорексию можно считать патологическим изменением поведения.
Наибольшая опасность этой патологии заключается в том, что она может привести к необратимым изменениям систем жизнеобеспечения организма, их дистрофии и как следствие — к инвалидности на всю жизнь.
К сожалению, нервную анорексию крайне трудно правильно диагностировать, поскольку люди, подверженные ей, тщательно скрывают свое состояние не только от посторонних, но даже от родных. Как правило, на начальной стадии изменения в поведении людей остаются без внимания со стороны окружающих. Только заметная потеря массы тела становится причиной беспокойства, но и в этом случае истинная природа болезни зачастую остается невыясненной.
КТО ПОДВЕРЖЕН НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ?
Многолетние наблюдения свидетельствуют, что проявления нервной анорексии наиболее характерны для людей в возрасте от 15 до 20—23 лет, причем подвержены ей в подавляющем большинстве женщины. Вместе с тем нервная анорексия может встречаться как у детей в предпубертатный период, так и у людей среднего возраста (у некоторых женщин она может возникнуть вплоть до наступления менопаузы).
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
Как и в случае других патологических изменений поведения, психогенная анорексия не имеет какой-то одной, четко определяемой причины. Но, как свидетельствует ее название, она вызывается рядом психологических факторов.
Хотя специалисты воздерживаются от однозначных формулировок, мы, тем не менее, осмелимся предположить, что одна из основ возникновения нервной анорексии заключается в особенностях развития личности. В частности, речь идет о таких параметрах, как заниженная самооценка, несамостоятельность суждений, зависимость от задаваемых извне стереотипов, стремление соответствовать неким идеалам. Причины же возникновения и развития этих психологических характеристик личности чаще всего кроются в недостатках воспитания в семье, дисгармонии во внутрисемейных отношениях и т.п.
В качестве иллюстрации некоторых механизмов возникновения психогенной анорексии можно привести следующие примеры.
1. Девочка-подросток, которая не может адекватно оценить метаморфозы, происходящие с нею в период полового созревания.
Если у нее отсутствует постоянный и доверительный контакт с родителями (особенно с матерью) и при этом ее интересы и ценностные установки в значительной степени задаются требованиями соответствия модным «стандартам» внешней красоты, следовать моделям поведения «звезд», — в этом случае возникающее недовольство своим внешним видом в сочетании с подростковыми идеализмом и бескомпромиссностью могут подтолкнуть ее к принятию «кардинальных мер». Такая девочка (девушка) может решиться «взять в свои руки» процессы формирования собственной внешности и во имя приближения к обожаемому «идеалу красоты» отказаться от полноценного питания.
Очень часто «спусковым крючком» в подобной ситуации служат нечуткость и нетактичность взрослых (родителей, педагогов), а также грубость, насмешки сверстников. Любые критические (или понимаемые как критические) высказывания или замечания по поводу внешнего вида, фигуры, полноты, соответствия «стандартам» могут заставить подростка пойти на шаги, чреватые весьма негативными последствиями для его (ее) здоровья.
Следует заметить, что подобное изменение поведение может встречаться и среди взрослых женщин.
2. Девушка или юноша — подростки, которые из любопытства, стремления выделиться или под влиянием моды решают отказаться от употребления в пищу тех или иных продуктов, чаще всего — животного происхождения: мяса, молока, яиц и т. п. При этом широкое распространение вегетарианской или «веганской» субкультур обеспечивает им (вернее, создает видимость) приемлемого уровня социализации (единство интересов в группе единомышленников, заинтересованное и активное общение с ними и т. п.).
Такая ситуация также характерна не только для молодежной среды; сегодня не редки случаи, когда в подобные субкультуры уходят и взрослые мужчины, и женщины, сознательно отказывающиеся от полноценного, физиологически обусловленного питания.
3. В отдельных случаях нервная анорексия возникает как прямой результат неправильного воспитания, в частности, отношения к еде. Описаны случаи, когда в семьях при каждом приеме пищи велся тщательный учет потребленных калорий, витаминов и т. д. Такой «технологичный» подход формировал у детей отторжение и, как следствие, отвращение к пище как таковой.
4. Нередко основы анорексии закладываются в грудном возрасте, когда изменяется режим кормления малыша, начинается его прикорм. Дети могут по-разному реагировать на него, если же ребенок отказывается есть новую для него пищу, родители часто стремятся накормить его насильно, буквально «запихивая» ему в рот не понравившееся ему кушанье. Это может привести к анорексии как защитной реакции и сформировать отрицательный условный рефлекс на еду. Схожий результат может получиться и в случае, если родители заставляют ребенка есть строго по часам «во что бы то ни стало», не обращая внимания на его реакцию.
Любая ситуация, при которой еда вызывает негативные эмоции у ребенка, исподволь воспитывает в нем отвращение к приему пищи и потенциально чревата возникновением нервной анорексии.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
Специалисты выделяют четыре этапа развития нервной анорексии.
1. На первом (инициальном) этапе возникает и оформляется недовольство собственным внешним видом, фигурой; зачастую этому сопутствует неудовлетворенность другими недостатками внешности (как правило, мнимыми или преувеличенными).
Этот этап может длиться 2-3 года и, как правило, остается незамеченным ни окружающими, ни родителями. Он не сопровождается постоянными ограничениями в приеме пищи, чаще всего дело ограничивается отдельными попытками «исправить фигуру», обращениями к различным диетам. Со временем большинство людей успешно преодолевают дискомфортные ощущения этого периода и продолжают нормальную жизнь.
2. Однако если этого не произошло и недовольство собственным телом осталось и усиливается, поведение человека начинает меняться существенным образом, и расстройство переходит во второй этап — анорексический.
Неудовлетворительные результаты «полумер» заставляют переходить к более действенным шагам, а именно — к активному похуданию. Для поведения на этом этапе характерны интенсивные занятия спортом (вплоть до изнеможения) при одновременном значительном сокращении приема пищи, прежде всего — калорийной, содержащей жиры и углеводы
Итогом этих усилий становятся потеря массы тела на 20—50%, что зачастую сопровождается травмами, а также проблемами сердечно-сосудистой системы, вызванными непрерывными физическими занятиями.
Очень важно, что, как правило, на этом этапе нервная анорексия как сознательное ограничение приема пищи не сопровождается фактической анорексией, т. е. отсутствием аппетита. Периодически (чем дальше — тем реже) человек испытывает мучительный голод. Не в силах с ним справиться, он соглашается поесть, но при этом стремится добиться того, чтобы пища не усваивалась: вызывает рвоту, принимает слабительные и мочегонные препараты.
Все это нарушает естественные процессы в организме, приводит к дисфункциям различных органов, появлению болей в животе. Кроме того, психика человека испытывает сильные травмы, закрепляется отрицательный условный рефлекс на еду, возникает негативное отношение к любым действиям, способным помешать достижению желанной цели — похудению. В качестве «побочных эффектов» можно назвать деградацию семейных отношений, социальных связей, различные невротические расстройства (вспыльчивость, раздражительность), изменения характера (появление и усиление истерических реакций), закрепление постоянного страха съесть что-нибудь лишнее.
Вместе с тем важной отличительной чертой этого периода является сохраняющаяся активность, трудоспособность человека.
3. Третий этап наступает после «успешного» прохождения предыдущего. Человек теряет от 30 до 50 процентов и более своего веса. В его организме возникают глубокие органические изменения, которые затрагивают внутренние органы и эндокринную систему. Этот этап называется кахектический (греч. — болезненный).
Человек становится похож на «живой скелет»: наблюдается резкое истощение, исчезает подкожный жир, кожа истончается, мышцы атрофируются, температура тела снижается, артериальное давление падает, как и содержание сахара в крови. Нарушается работа сердца, желудочно-кишечного тракта. Снижается функция щитовидной железы, возможна атрофия матки и придатков. Менструации отсутствуют.
На смену повышенной психической активности второго этапа болезни приходит вялость, слабость, быстрая утомляемость. Человек теряет трудоспособность, проводит основную часть времени в постели.
Однако он не замечает своей крайней истощенности. Он, скорее всего, будет доволен достигнутым результатом, настаивая при этом на необходимости по-прежнему бороться против «лишнего веса». Все это свидетельствует о серьезных изменениях в восприятии собственного тела, в психике вообще.
Поскольку на этом этапе практически каждый прием пищи сопровождается болями, существует реальная опасность гибели больного от истощения из-за полного отказа от еды. Хотя, справедливости ради, нужно подчеркнуть, что случаи смертельных исходов при психогенной анорексии весьма редки.
На этом этапе существует опасность, связанная с тем, что больному может быть поставлен ошибочный диагноз, в соответствии с которым он будет госпитализирован в непрофильные отделения, например, терапии, гастроэнтерологии или эндокринологии. Действенно помочь больным нервной анорексией могут только специалисты психиатры.
4. Четвертый этап нервной анорексии — редукция (обратное развитие). Он продолжается 1—2 года и, как правило, первоначально проводится в психиатрическом стационаре. Чем раньше осуществляется госпитализация, тем больше шансы на скорейшее выздоровление.
Главное в лечении этого недуга — психотерапия, правильно подобранное дробное питание (частое и малыми дозами), назначение общеукрепляющих и психостимулирующих средств.
В случае правильного лечения больные в течение 1—2 месяцев выходят из кахексии и набирают в весе до 10—15 кг. Нормализация менструального цикла продолжается примерно до года, после чего обычно происходит постепенная нормализация психического состояния.
Однако следует учитывать, что в течение нескольких лет после стабилизации состояния больного возможен рецидив (возврат болезни), который может потребовать повторной госпитализации. По данным большинства российских и зарубежных специалистов, рецидивы наступают у тридцати процентов пациентов.
Питание при нервной анорексии
Прежде чем говорить о таком сложном и в какой-то мере загадочном, не до конца еще изученном заболевании, как нервная анорексия, важно привести некоторые статистические данные. Распространенность нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. При этом порядка 80 % больных — это девушки в возрасте от 12 до 24 лет. Между прочим, это самый перспективный возраст, в котором происходит формирование личности, мировоззрения, открываются профессиональные и творческие таланты.
В настоящее время видна тенденция к увеличению случаев нервной анорексии: за последние годы количество больных увеличилось практически вдвое. Группа риска по данному заболеванию — это чаще всего девочки-подростки, которые не страдают анорексией в чистом виде, но, имея оптимальные здоровые параметры веса и роста, стремятся к снижению массы тела и высказывают идеи неудовлетворенности своим внешним видом.
В России было проведено исследование, выявляющее случаи нервной анорексии. Исследование было проведено в трех крупных вузах страны, по полученным данным, у 46 % студентов установлены симптомы расстройства пищевого поведения. И несмотря на то, что этим молодым людям не был поставлен диагноз «нервная анорексия», склонность к данному заболеванию у них уже имеется. Это своего рода благодатная почва для развития сложной болезни.
Медицинская помощь при нервной анорексии
Больные нервной анорексией редко обращаются к врачам. К сожалению, лишь 1–2 % больных данной патологией охвачены медицинской помощью. И дело все в том, что сами люди, страдающие нервной анорексией, зачастую не считают себя больными, более того, они склонны скрывать симптомы от своих родственников и близких, даже когда ситуация зашла далеко.
Уровень смертности вследствие нервной анорексии — один из самых высоких по психиатрическим заболеваниям. По данным исследований, проведенных изданием American Journal of Psychiatry, общий коэффициент смертности при нервной анорексии составляет 4 %. Надо отметить, что составить объективную картину относительной смертности вследствие анорексии довольно сложно, так как часто причиной смерти служит органная и полиорганная недостаточность (не последнюю роль играют суицидальные попытки).
Статистика говорит сама за себя, действительно нервная анорексия — это смертельно опасное заболевание, требующее повышенного к себе внимания, в связи с постоянным ростом числа больных.
Роль врача-диетолога в лечении больных нервной анорексией
Нервная анорексия — это психическое заболевание, по классификации МКБ-10 относится к классу «Психические расстройства и расстройства поведения» и имеет код F50.0, соответственно, лечение данного заболевания проходит под наблюдением психиатров и психотерапевтов. Однако роль врача-диетолога не менее значима в лечении больных нервной анорексией.
Во-первых, врач-диетолог может быть первым, к кому обратится пациент или родственники пациента, и здесь будет важно выбрать правильную тактику и обозначить ход лечения.
Во-вторых, на аноректической, кахектической стадии болезни подбор диеты, конкретных продуктов питания, необходимого объема питательных веществ, назначение средств энтерального питания должен проводиться врачом-диетологом. На стадии редукции нервной анорексии диетолог вообще может оказаться единственным специалистом, у которого наблюдается данный больной.
Нервная анорексия по МКБ-10
Психические расстройства и расстройства поведения (F00–F99)
Нервная анорексия (F50.0)
Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит.
Немного теории. Теоретические данные касательно анорексии
Прежде чем говорить непосредственно про диетическую коррекцию данной категории пациентов, важно уделить внимание теоретическим данным касательно анорексии.
Нервная анорексия — это патологическое расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом с целью похудения и для поддержания сниженного веса. Часто у больных наблюдается дисморфофобический синдром, характеризующийся страхом набора лишнего веса и навязчивыми мыслями относительно своего внешнего вида. Пациенты резко ограничивают себя в питании или полностью отказываются от еды, увеличивают физическую нагрузку, принимают слабительные и мочегонные препараты, вызывают рвоту после приема пищи.
Вероятные причины и факторы риска данного состояния можно разделить на несколько групп:
Симптомы нервной анорексии можно разделить на две большие группы:
Диалог с пациентом
Если к врачу-диетологу на прием попадает пациент, у которого подозревается наличие данной патологии, вот несколько вопросов, которые следует ему задать:
Помните, что пациент вовсе не обязательно ответит искренне на все вопросы, возможно, для налаживания контакта потребуется время. В любом случае постарайтесь не давать негативных оценок весу пациента, не критикуйте за внешний вид.
Критерии нервной анорексии
Американская психиатрическая ассоциация предлагает следующие критерии нервной анорексии:
Этапы заболевания. Динамика развития нервной анорексии
Динамика развития нервной анорексии включает в себя несколько этапов:
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Диетологическая коррекция
Перед началом лечения необходимо оценить фактическое состояние на настоящий момент. Важно оценить пищевой статус пациента, рост, вес, состав тела, функциональное состояние органов и систем, в частности, для врача важно понимать функциональные возможности пищеварительной системы больного.
1. Срочная помощь
Экстренная помощь связана с коррекцией водно-электролитного баланса и борьбой с кахексией. Для этого используют парентеральное и энтеральное питание.
Лечение проводится совместно с психиатрами, врачами-терапевтами, при необходимости к лечению подключают врачей- реаниматологов и профильных специалистов.
Следующий этап лечения — более длительный и во многом определяющий, возникнет ли рецидив анорексии или человек сможет вернуться к нормальной жизни.
На этом этапе многим больным анорексией требуется помощь психотерапевта. Это может быть индивидуальная работа или работа в группе, важна поддержка близких людей с отсутствием критики и поддержка всех специалистов, кто работает с больным в настоящий момент, в том числе и врача-диетолога.
2. Восстановление
На этапе восстановления, когда жизни пациента ничего не угрожает, диетолог должен сменить директивный подход на недирективный. В этот период важно со- здать обстановку принятия и доверия для пациента. Важно избегать резкой критики в адрес пациента и с уважением отнестись к нему и его настоящему состоянию. Возможно, в работе с некоторыми пациентами необходимо проявить терпение.
Встречи с пациентами должны быть регулярными, с частотой 2–4 раза в месяц, это необходимо, так как рекомендации должны быть актуальными на настоящий момент и не опережать возможности больного, как психологические, так и физиологические.
Мотивацией к изменению образа жизни и психологическим анализом на этом этапе занимается психотерапевт или психолог, но и диетологу важно понимать, на какой стадии готовности к изменениям находится пациент, поэтому оптимальным вариантом будет совместная работа врача-диетолога и психотерапевта.
Важно, чтобы рекомендации были индивидуальными для каждого пациента, как с психологической, так и с физиологической точки зрения. К примеру, у меня проходила лечение пациентка, которая на протяжении пяти лет страдала анорексией, на восстановительном этапе она не могла употреблять стандартные объемы пищи (порядка 250 г), так как чувствовала тяжесть в области живота. Другой пример: девушка после нескольких лет анорексии не могла есть джем, так как считала этот продукт высококалорийным и его употребление вызывало у нее чувство вины, что могло вызвать рецидив заболевания. К слову, другие кондитерские изделия не вызывали в ней тех эмоций.
3. О чем не следует знать пациенту
Не следует посвящать больных анорексией в тонкости расчета калорийности рациона, количество белков, жиров и углеводов в течение дня, так как это может спровоцировать стремление контролировать вес и снижать объемы пищи.
При измерении массы тела не рекомендуется афишировать пациенту результаты, так как исходя из этих данных может возникнуть стремление вновь вернуться к ограничению в питании. От домашних весов пациентам также рекомендуется избавиться.
4. Особенности назначения рациона
Начинать рекомендации следует с обсуждения режима питания. Оно должно быть частое и дробное. Необходимо четко прописать время приемов пищи, чтобы у пациента не осталось вопросов и сомнений по этому поводу. Время приемов пищи устанавливает врач на основании пожеланий пациента, учитывая занятость и возможность приема пищи в определенные часы.
Далее следует разобрать варианты блюд и продуктов, которые пациент может и желает включать в свое меню. Можно предложить на выбор продукты из шести основных групп:
Врач-диетолог должен сделать все необходимые расчеты энергетических потребностей пациента и на основании их составить примерное сбалансированное меню. Но, как я уже говорила, последнее слово остается за пациентом, важно получить его согласие и учесть все его пожелания. Иначе, к сожалению, работа врача не будет иметь смысла. В качестве примера хотелось бы рассказать историю одной моей пациентки, которая страдала анорексией порядка семи лет.
После лечения у психиатра и работы с психотерапевтом девушка перестала отслеживать вес и не стремилась к его снижению. На момент, когда она обратилась ко мне, у нее уже был опыт работы с диетологом. Врач составила для нее диету, полностью соответствующую ее физиологическим потребностям и сбалансированную по основным нутриентам. Но, к сожалению, пациентка не смогла выполнять рекомендации. Дело в том, что, во-первых, она не могла есть мясо и птицу, так как испытывала тяжесть в эпигастральной области после их употребления; во-вторых, не могла следовать тому режиму, который прописал диетолог, так как в назначенные часы у нее просто не было доступа к еде, она была на обучении; в-третьих, меню предполагало, что пациентка сама будет готовить себе еду, но на тот момент она не могла это делать, так как ее вновь начинали преследовать мысли о калорийности продуктов питания, лишних жирах, простых углеводах в их составе и последствиях их употребления.
5. Больше конкретики
Другой не менее важный совет для врачей-диетологов, консультирующих больных с диагнозом «нервная анорексия», — первое время давайте пациенту четкие рекомендации с конкретным количеством, весом блюд и продуктов. Так как больные анорексией буквально «не умеют» есть. Перечисляя состав меню, нельзя ограничиваться названиями блюд: «На обед — тефтели с соусом, овощное рагу, компот и пр.». Нужно объяснить, из чего должны быть тефтели, каким должен быть их вес, какой соус к ним может быть использован и т. д. При дальнейшей работе не обязательно настолько детально объяснять состав назначаемого рациона.
Некоторые пациенты не готовы воспринимать рекомендации диетолога и задумываться о своем питании, тогда эту задачу на себя могут взять близкие родственники. Именно поэтому им также важно подробно рассказать о необходимом рационе.
6. На вкус пациента
Если на момент работы с пациентом он готов есть только очень ограниченный набор продуктов, врач составляет меню исходя из этого перечня, но говорит о том, что в дальнейшем потребуется расширение этого меню. Можно попросить пациента к следующей встрече подготовить список из нескольких позиций — что бы еще он мог включить в свое питание.
Уважаемые диетологи, пусть вас не смущает, что рацион больного будет несколько беден, может быть, однообразен и не всегда состоять их полезных продуктов. Пациентам нужно время, чтобы появилась готовность к кардинальным изменениям их рациона. Гораздо правильнее и полезнее для пациента будет идти постепенными шагами, но теми шагами, которые он может и хочет сделать на настоящий момент, чем получить директивные указания от врача- диетолога, которые он не в силах выполнить.
Для коррекции недостатков рациона наряду с привычными продуктами питания можно использовать энтеральные смеси (принимать в виде сипинга). Лучше, чтобы в руки пациенту они попадали без информации о калорийности. Можно также использовать модульные смеси, для коррекции определенных нутриентов, и витаминно-минеральные комплексы.
Необходимо помнить, что введение отдельного приема пищи в виде энтеральной смеси путем сипинга должно быть согласовано с родственниками больного, так как перевод на искусственное питание проводится только в случае, если пациент отказывается принимать естественную пищу. Отказаться в последующем от искусственного питания достаточно сложно, особенно у данной категории больных.
7. Белок в рационе больного
Анорексия может приводить к белково-энергетической недостаточности или стать ее симптомом в запущенной стадии. Именно поэтому белок это один из наиболее важных нутриентов, которые пациент должен регулярно получать с пищей.
Потреблению достаточного количества белка при данном заболевании препятствуют два часто встречающихся условия: 1) отказ пациента от продуктов, богатых белком, например от мяса животных, птицы; 2) потребление пищи в минимальном количестве. Более того, традиционное питание не может полностью обеспечить потребности больного в основных нутриентах, в том числе в пищевом белке, и может быть не полностью усвоено больными при различных патологических состояниях.
В настоящее время в диетологии применяются современные технологии лечебного питания больных анорексией — коррекция пищевого рациона специализированными продуктами питания смесями белковыми композитными сухими (СБКС) (технология разработана в ФГБНУ «НИИ питания»). Введение в состав продуктов питания дополнительного белка дает возможность эффективно и без участия пациента повысить пищевую ценность рациона. На основании Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» смеси белковые композитные сухие введены в состав среднесуточного набора продуктов на одного больного. Включение СБКС в состав готовых блюд на этапе их приготовления определяется значительным снижением риска развития белково-энергетической недостаточности при развитии заболевания.
Важно отметить, что за счет применения СБКС повышается пищевая ценность диеты больного, при этом объем потребляемой пищи не увеличивается. Это обстоятельство особенно важно для больных нервной анорексией — людей, не согласных первое время получать нормальные размеры порции.
Прежде чем ввести легкоусвояемый белок в диетические блюда, необходимо провести персональный расчет необходимого количества белка для каждого пациента. Назначение смеси белковой композитной сухой пациентам проводится врачом-диетологом по следующему алгоритму:
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!