Постуральный контроль у детей что это

Постуральный контроль у детей что это

Механизмы пространственной ориентации и постурального контроля имеют много общего, даже с учетом того, что первая является перцептивным процессом, а второй — двигательным. В основе обоих процессов лежит вестибулярная, зрительная и соматосенсорная афферентация, интегрируемая на различных уровнях ЦНС.

В качестве иллюстрации мультисенсорного взаимодействия при реализации постурального контроля и пространственной ориентации можно привести пример с человеком, который стоит в начинающем движение автобусе (лицом по направлению движения).

При этом зрительная система зафиксирует увеличение скорости перемещения предметов за окном автобуса, отолитовая система зарегистрирует линейное ускорение, а за счет инерционного отклонения тела назад возникнет проприоцептивная импульсация от растяжения передних мышц ног.

Каждый из этих сенсорных входящих сигналов будет активировать параллельные процессы в ЦНС: корковые механизмы пространственной ориентации и нижележащие механизмы формирования рефлексов и двигательных реакций, которые позволят индивиду оставаться на месте при ускорении автобуса.

После этого примера легко понять, что стимуляция любого из сенсорных каналов может приводить к дезориентации и постуральной неустойчивости, что было продемонстрировано в экспериментах. Например, вибрационное раздражение сухожилий или предъявление зрительных стимулов, имитирующих движение, вызывают иллюзию перемещения, пространственную дезориентацию и неустойчивость.

Значимость сенсорных стимулов. Сенсорное «перевешивание» и развитие головокружения. Для понимания особенностей функционирования систем пространственной ориентации и постурального контроля большое значение имеет феномен относительной значимости («веса») сенсорных стимулов.

Последний подразумевает, что вклад («вес») сенсорной афферентации той или иной модальности в пространственную ориентацию или постуральный контроль варьирует в зависимости от конкретной ситуации. Простейший пример — ориентация или удержание равновесия при открытых и закрытых глазах.

Очевидно, что у человека наибольший вклад в ориентацию и поддержание баланса при открытых глазах вносят зрительные стимулы, однако при закрытых глазах их значение минимально. У пациента с вестибулярными нарушениями в процессе вестибулярной компенсации увеличивается значимость зрительной и проприоцептивной афферентации.

Этот механизм, несомненно, позволяет устранить нарушения, вызванные вестибулярной дисфункцией, но при этом чрезмерная значимость визуальной информации («зрительная зависимость») делает пациентов склонными к дезориентации и неустойчивости в случаях, когда зрительные стимулы противоречивы или не полностью отражают реальную обстановку, например, при перемещении окружающих предметов.

Процесс сенсорного «перевешивания» оптимально функционирует при сохранности афферентации от всех трех сенсорных систем, но нарушается при выпадении стимулов от любой из них. Пациент с нарушенной проприоцептивной чувствительностью может стоять прямо с открытыми глазами, но падает, если закрывает глаза (проба Ромберга).

Пациенты с двусторонними или выраженными односторонними вестибулярными нарушениями могут довольно хорошо ходить с открытыми глазами при сохранности проприоцептивной чувствительности. Однако при наличии сопутствующей полиневропатии (или при искусственном уменьшении проприоцептивной афферентации, например, если пациент стоит на мягкой поверхности, что используют как диагностическую пробу) и закрывании глаз больной не может сохранить равновесие и падает.

Следует помнить, что у пожилых пациентов функциональные возможности всех трех сенсорных систем, также как и центральных структур, снижены; поэтому нарушения равновесия весьма распространены в пожилом возрасте.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Система постурального контроля

Постуральный контроль — это понятие, которое используется для описания того, как наша центральная нервная система (ЦНС) анализирует сенсорную информацию от других систем, чтобы произвести адекватный моторный ответ для поддержания контролируемой, вертикальной позы. Зрительная, вестибулярная и соматосенсорная системы являются основными сенсорными системами, участвующими в постуральном контроле и поддержании равновесия.

Постуральная ориентация и равновесие являются двумя основными функциональными целями постурального контроля. Постуральная ориентация контролирует положение и тонус тела по отношению к силе тяжести, опорной поверхности, визуальной среде и внутренним ориентирам. Координация сенсомоторных стратегий для стабилизации центра масс во время как самопроизвольных, так и при внешних стимулах представляет собой постуральное равновесие.

Надлежащий постуральный контроль — это когда человек способен заниматься различными статическими и динамическими видами деятельности, такими как сидение, стояние, опускание на колени, движение на четвереньках, ползание, ходьба и бег, с возможностью сокращать соответствующие мышцы для поддержания равновесия, а также способность вносить небольшие коррективы в ответ на изменения положения и движения, без использования компенсаторных движений. Если даже одна из трех вышеуказанных систем работает не так, как положено, то это может повлиять на постуральный контроль и равновесие. Однако, когда затрагивается одна система, две другие системы могут компенсировать это. Если поражается более чем одна система, то постуральный контроль будет страдать в большей степени.

Друзья, совсем скоро состоится вебинар Георгия Темичева «Двигательный контроль и обучение». Узнать подробнее…

Существуют важные рефлексы, участвующие в поддержании постурального контроля, известные как шейные рефлексы (цервико-окулярный рефлекс, цервико-спинальный рефлекс, цервикоколлический рефлекс) и вестибулоспинальный рефлекс, которые работают в сочетании с вестибулярными ядрами и мозжечком. Зрительная, вестибулярная и соматосенсорная системы — это три системы баланса, которые тесно связаны с контролем постуры.

Зрительная система

Зрительная система является основным приемником сенсорной информации для поддержания постурального равновесия, и как таковая наша постуральная стабильность возрастает с улучшением визуальной среды.

Существует два функциональных класса движений глаз: те, которые стабилизируют глаза, когда голова движется или кажется, что она движется (стабилизация взгляда) и те, которые сохраняют изображение визуальной цели, сфокусированной на центральной ямке глаза, когда цель изменяется или движется (смещение взгляда).

Стабилизация взгляда

Во время движения головы действуют две системы стабилизации взгляда — вестибуло-окулярная и оптокинетическая. Для того чтобы стабилизация взгляда была эффективной, существуют сопряженные движения, при которых оба глаза движутся в одном направлении.

Смещение взгляда

Чтобы сфокусировать изображение на центральной ямке работают три системы смещения.

Вестибулярная система

Вестибулярная система ориентирует туловище в вертикальном положении, используя различную сенсорную информацию, поступающую в том числе из различных сенсорных сред, например, если человек стоит на наклонной поверхности или с закрытыми глазами. Она также контролирует центр масс тела как в статическом, так и в динамическом положении с помощью постуральных реакций (например, пациент стоит или ходит по бревну), а также стабилизирует голову при различных положениях тела.

Соматосенсорная система

Соматосенсорная система — это сложная система сенсорных нейронов и путей, которая реагирует на изменения на поверхности или внутри тела. Он также участвует в поддержании постурального равновесия, передавая информацию о положении тела в головной мозг, позволяя ему активировать соответствующую двигательную реакцию.

Механорецепторы — это специфические сенсорные рецепторы, расположенные в мышечных веретенах. Они обеспечивают нервную систему информацией о длине мышц и скорости их сокращения, тем самым позволяя человеку различать движения суставов и чувствовать их положение. Мышечные веретена также обеспечивают афферентную обратную связь, которая может быть преобразована в соответствующие рефлекторные и произвольные движения.

Очень большое количество механорецепторов в мышечных веретенах находится в подзатылочной области. Они отвечают за прием и передачу информации в ЦНС. Импульсы с этих механорецепторов (в частности, с мышц верхней части шейного отдела позвоночника) имеют прямой доступ к вестибулярному ядерному комплексу (ВЯК) — рефлекторному центру, координирующему движения глаз и шеи. С ним связано центральное шейное ядро (ЦШЯ), которое интегрирует вестибулярную, зрительную и проприоцептивную информацию.

Выраженная сенсомоторная дисфункция возникает при травмах (в частности, хлыстовых травмах) верхнего шейного отдела (по сравнению с травмами нижнего шейного отдела), потому что верхнешейный отдел содержит больше мышечных веретен, имеет большую связь со зрительной и вестибулярной системами и большую рефлекторную активность.

Заключение

Вестибулярная, соматосенсорная и зрительная системы действуют не изолированно, а представляют собой сложную систему постурального контроля, которая работает с целью достижения равновесия.

Постуральная стабильность достигается при хорошей сенсомоторной интеграции между верхним шейным отделом позвоночника, зрительными и вестибулярными структурами. Плохой постуральный контроль возникает при наличии сенсорного несоответствия. Другими словами, если ЦНС будет не в состоянии отличить точную и неточную сенсорную информацию от одной или нескольких из этих систем, то это приведет к возникновению ощущения головокружения / неустойчивости / нарушения равновесия, а также изменению «предсказательного» времени сенсорного входа.

Такие пациенты часто жалуются на головные боли, головокружение, нечеткость зрения, напряжение глаз и проблемы с равновесием. Кроме того, они часто испытывают трудности с чтением (горизонтальный дефицит) или у них возникает головная боль / головокружение при взгляде вверх или вниз (вертикальный дефицит). Эти пациенты также могут страдать от боли в шее, т.к. у них может наблюдаться увеличение мышечной активности / скованности, поскольку тело пытается компенсировать потерю равновесия. Описанные выше симптомы могут возникать во время бега или попытке сосредоточиться на движущейся цели, например, мяче. Некоторые пациенты жалуются на то, что чувствуют себя дезориентированными / перегруженными, когда едут по незнакомому городу, ездят по туннелям или толкают тележку в продуктовых рядах.

Источник

Объективная оценка постуральной функции

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

Клинические рекомендации
Объективная оценка постуральной функции (2016)

Введение

Нарушение баланса при вертикальном положении и при перемещениях тела человека остаётся частой причиной инвалидности, в том числе и в результате различных тяжёлых заболеваний. В связи с тем, что функция равновесия является одной из базовых и важнейших для жизни, объективная диагностика и коррекция её патологии является актуальной в клинической практике в таких специальностях, как неврология, ортопедия-травматология, оториноларингология и других смежных. В этом отношении, изменения произошли относительно недавно, когда появились доступные объективные методы диагностики нарушений баланса тела в вертикальной стойке, которые вошли в соответствующие приказы и стандарты. К ним относятся клиническое обследование, функциональные тесты и шкалы, инструментальные методы. Среди последних наиболее широко применяются три основных (в хронологическом порядке): стабилометрия посредством стабилометрических платформ, обследование посредством пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (так называемая стабилометрия 3D (Загородний Н.В. с соавт. 2013), когда колебания тела человека регистрируются в пространстве в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях).
Проблема восстановления функциональных взаимосвязей между нервной системой, руководящей двигательным актом, и мышцами, непосредственно осуществляющими движения, является одной из ключевых в нейрореабилитации и неврологии в целом.
Данные клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов мультидисциплинарных бригад, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями постурального баланса и предназначены для диагностики и коррекции данных расстройств у пациентов на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретённого опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.

Модель пациента
Критериями и признаками, определяющими модель пациента, являются нарушения постурального баланса, сопровождающиеся ощущением неустойчивости и потерей равновесия (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика модели пациента

b260 Проприоцептивная функция
b760 Контроль произвольных двигательных функций
b765 Непроизвольные двигательные функции
b770 Функции стереотипа походки
b779 Двигательные функции, другие уточненные и не уточненные
b780 Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями
b798 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, другие уточненные
b799 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, не уточненные

s110 Структура головного мозга
s120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s260 Структура внутреннего уха
s740 Структура тазовой области
s750 Структура нижней конечности
s760 Структура туловища
s770 Дополнительные скелетно-мышечные структуры, связанные с движением
s798 Структуры, связанные с движением, другие уточненные
s799 Структуры, связанные с движением, не уточненныеДомены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением постурального баланса

РАЗДЕЛ 4 МОБИЛЬНОСТЬ

РАЗДЕЛ 5 САМООБСЛУЖИВАНИЕ

РАЗДЕЛ 6 БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ

РАЗДЕЛ 8 ГЛАВНЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ

ОБРАЗОВАНИЕ (d810-d839)
d815 Дошкольное образование
d820 Школьное образование
d825 Профессиональное обучение
d830 Высшее образование
d839 Образование, другое уточненное и не уточненное
РАБОТА И ЗАНЯТОСТЬ (d840-d859)
d840 Ученичество (подготовка к профессиональной деятельности)
d845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений
d850 Оплачиваемая работа
d855 Неоплачиваемая работа
d859 Работа и занятость, другая уточненная и не уточненнаяОпределитель кода МКФ, отмечающий величину уровня здоровьяххх.1 – легкое нарушение
ххх.2 – умеренное нарушение
ххх.3 – тяжёлое нарушение
ххх.4 – абсолютное нарушениеЭтапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)1, 2, 3 этапыВозраст пациента16-90 лет

Диагностика

Подходы к диагностике нарушений постурального баланса

Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов включает оценку динамических расстройств равновесия, выделение наиболее выраженного клинического синдрома. Нарушение постурального баланса следует диагностировать в случае получения оценки общей устойчивости пациентов по тесту Tinetti 22 балла и меньше. Появление НПБ у этих больных сочетается с большей выраженностью других клинических синдромов, таких как гемипарез, атаксия, расстройства зрения, гипестезия, когнитивные и аффективные нарушения. В случае превалирования в клинической картине заболевания сенсорной недостаточности (расстройство функции зрения, слуха, вестибулярного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, а так же гипестезии), следует диагностировать афферентный вариант развития расстройств равновесия. При доминировании пирамидной и мозжечковой симптоматики необходимо определять эфферентный вариант формирования НПБ. При превалировании в клинической картине заболевания когнитивных нарушений, в случае, когда НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами или сенсорной недостаточностью, следует диагностировать интегративный вариант развития расстройств равновесия. При наличии преимущественно аффективных расстройств, если НПБ не связаны с другими неврологическими проявлениями, необходимо определять психогенный вариант формирования НПБ.

Клиническая и инструментальная диагностика НПБ

Диагностика НПБ основывается на клиническом обследовании, функциональном тестировании и инструментальном обследовании.

Жалобы и анамнез. Выявляются клинические проявления нарушения функции стояния и/или перемещения пациента, ограничения активных и/или пассивных движений, снижение мышечной силы, нарушения чувствительности в конечностях, «неловкость» при движении конечностей, расстройства памяти, внимания, мышления, а так же тревожные и депрессивные симптомы. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции равновесия и влияющие на выбор методов реабилитации.

Клиническое обследование включает оценку состояния двигательной, чувствительной, когнитивной и эмоционально-волевой сфер.
Клинические шкалы являются необходимым инструментом диагностики НПБ. Трудность их использования заключается в том, что у пациентов с различными заболеваниями могут развиться схожие формы нарушений стато-локомоторных функций. У пациентов с одной нозологией можно выявить различные варианты атактических нарушений. Таким образом, клинические шкалы для оценки стато-локомоторных функций могут применяться с целью:
1. выявления наличия/отсутствия нарушений стато-локомоторных функций, определения риска падений;
2. определения основной причины развития нарушений равновесия и ходьбы, чтобы управлять или эффективно лечить ее;
3. контроля эффективности проводимого лечения.

Традиционные шкалы
На сегодняшний день для оценки равновесия в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы:
1. Простой и усложненный тест Ромберга (Rombergtest, Sharpened Romberg);
2. Тест устойчивости стояния (Standing Balance)

Тест устойчивости стояния (StandingBalance). Тест позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение [13]. Основное достоинство данной шкалы простота и доступность.

«ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ и «ВСТАНЬ И ИДИ ТЕСТ НА ВРЕМЯ» (GET UP AND GO TEST, TIMED UP AND GO TEST — TUG). Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится [38]. Тест TUG- это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания [44]. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы [25]. Во время проведения теста испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый, – это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых [52]. В публикациях также есть данные о высокой [51] межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела [44]. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений [51]. TUG доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации [56]. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения [20]. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью [48]. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона. Также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для дифференциальной диагностики признаков болезни Паркинсона и физиологического старения у пожилых людей [40].

Многокомпонентные порядковые шкалы
ШКАЛА РАВНОВЕСИЯ БЕРГА (BERG BALANCE SCALE — BBS). Шкала включает 14 тестов. Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут [42]. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы [9;10] и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом [31]. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, подшкалой равновесия Тинетти [9] и динамическим показателем ходьбы [49]; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы [31]. Возраст испытуемых не коррелировал с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 баллов и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска [10]. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьирует: пороговый показатель 40 баллов дает чувствительность и специфичность, равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель 50 баллов делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест, позволяющий выделить контингент пожилых людей, склонный к падениям [17].

Таблица 3. Sitting Balance Score

Среди инструментальных методов исследования состояния равновесия применяется стабилометрия посредством стабилометрических, пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (Загородний Н.В. с соавт. 2013).

Требования, предъявляемые к стабилометрии
Как и любая методика клинического исследования, стабилометрия имеет свои требования. Основные требования были собраны и сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки в 1983 г. [30].

Помещение и его оборудование. Для проведения стабилометрических исследований должно быть выделено специальное помещение. Минимальная площадь его не менее 3×4 м 2 для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве. Стабилометрическая платформа устанавливается не менее чем в 1 метре от какой-либо стены. Помещение оборудуется плотными жалюзи на окне (окнах) для регулировки потока естественного освещения, умывальником и сигнализацией для пациентов и персонала о возможности войти во внутрь в данный момент.
Во время исследования не должно быть никаких звуков, указывающих на пространственное положение тела. Общий уровень шума в комнате не может превышать 40 Дб (по ISO). Во время исследования должны быть исключены любые резкие звуки (стук в дверь, телефонный зуммер, речь, музыка и др.).
Для корректного проведения стабилометрического исследования с открытыми глазами в комнате устанавливается нормальное диффузное освещение как минимум 40 люкс. Лучше применять лампы накаливания с цельными матовыми плафонами молочно-белого цвета. При ярком солнце необходимо приглушить световой поток с помощью жалюзи. Маркер для фиксации взгляда пациента или второй монитор компьютера не могут находиться напротив окна или быть обращены экранной поверхностью к нему.
В течение регистрации с закрытыми глазами освещение приглушается до уровня 20 люкс.

Измерение антропометрических параметров пациента. Ряд базовых параметров вычисляются с использованием антропометрических данных пациента, по ним же определяется и система координат пациента, в которой строится отчет. Все линейные параметры измеряются в миллиметрах. Перечень их приведен в таблице 2.

Таблица 2. Антропометрические параметры пациента

Установка стоп пациента на платформе. Пациент должен устанавливаться на платформу босиком. По крайней мере, это необходимо соблюдать для клинических исследований, если задачей не ставится определение влияния конкретного типа обуви или ортеза на функцию баланса. Имеются две основные установки стоп пациента на платформе. Европейская установка – в положении пятки вместе, носки разведены на угол в 30 градусов и американская – стопы ног параллельны. Расстояние между стопами для такой установки нормировано. Есть два подхода: расстояние между осями баланса стопы равно клинической базе, т.е. расстоянию между передне-верхними остями таза [4], второй – расстояние между наружными краями стоп равно длине стопы.
Представление итоговых данных должно быть в системе координат пациента, чтобы можно было оценить положение ЦД относительно стоп обследуемого.

Другие установки пациента. Другие установки стоп используются в функциональных пробах: стопы вместе, одна стопа перед другой (тандем Ромберг), стойка на одной ноге и др. Вертикальная стойка может быть посильна не каждому пациенту, тем более, без средств дополнительной опоры. В настоящее время используются стабилометрические исследования в положении пациента сидя (на платформе) и даже лёжа (на соответствующих платформах или специальных кроватях).

Проведение исследования. После установки стоп на платформу пациент принимает вертикальное положение, по возможности, прямо без средств дополнительной опоры. До начала регистрации врач инструктирует пациента о том, куда направить взгляд, что нужно делать и какие действия следует исключить. В процессе регистрации с открытыми глазами пациент фокусирует взгляд на специальном маркере (круг с диаметром 5 см на дистанции 3 метра прямо перед глазами пациента). Данный маркер можно заменить соответствующим изображением на мониторе компьютера, в том числе и с более близкого расстояния, но с сохранением угловых размеров.
Пациент во время стабилометрического исследования должен исключить следующие действия: покашливания, почесывания, повороты головы, изменение направления взгляда, любую речь. Для структуризации времени и внимания лучше дать задание ему медленно считать про себя с частотой, соответствующей, примерно, одному счету в секунду [21].

Время регистрации. От момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 10 с [30]. Исследования [57] показали, что время выдержки должно быть не менее 20 секунд для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Аналогично определяется и собственно время регистрации, которое не должно быть меньше 20 с. В настоящее время применяются следующие стандартные варианты времени регистрации стабилометрических данных: 30, 60 и 51 с.

Показания и противопоказания к стабилометрическому исследованию
Показания к проведению стабилометрического исследования.
· Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы.
· Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
· Экспертиза: обследование клинически сложных больных.
· Активная реабилитация пациентов с различными нарушениями равновесия и баланса тела.
Противопоказания к проведению стабилометрического исследования:
· Пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры). Это относительное противопоказание
· Пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции.
· Имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др.
Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте [3]. Для обеих категорий важен не сам возраст, а физические и интеллектуальные возможности пациента к проведению исследования, к пониманию инструкций и способности к их выполнению, т.е. рапорт с пациентом.

Специальные и комбинированные методики стабилометрии
Тест Ромберга является наиболее часто используемым. Типичный вариант этого теста при стабилометрии состоит в том, что пациент остается в положении основной стойки, но закрывает глаза. Регистрация стабилограммы производится при открытых и при закрытых глазах.

Пробы с поворотом головы. Эта проба включает в качестве провоцирующего момента, поворот головы в правую и левую стороны, иногда применяется и запрокидывание головы назад. В данный тест входит комплекс рефлекторных реакций, с включением шейно-тонического рефлекса, вестибулярного аппарата, проприорецепции и зрительного анализатора (исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами).

Пробы с перемещением ЦД обследуемого. Один из относительно широко используемых тестов — тест лимита стабильности [4] выполняется посредством наклонов туловища в стороны.

Оптокинетическая проба. Стабилометрическая оптокинетическая проба — модификация классической, когда во время зрительной стимуляции (чередование движения контрастных полос) производится синхронно регистрация стабилограмм.

Другие тесты. Кроме различного вида тестов на зрительную стимуляцию, существуют тесты с наклоном стабилометрической платформы [41], на частичное снижение проприорецептивного чувства. Для этого на стабилометрическую платформу кладется коврик из мягкой пенистой резины.

Медицинская реабилитация

Алгоритм коррекции НПБ

Алгоритм коррекции НПБ для подбора дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для моделей пациентов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм коррекции НПБ

Информация

Источники и литература

Информация

Подготовка текста рекомендаций
Скворцов Д.В., д.м.н. профессор (Москва)

Редакционная группа:
Прокопенко С.В., д.м.н., профессор (Красноярск)
Аброськина М.В., к.м.н. (Красноярск)
Кайгородцева С.А., (Красноярск)
Ястребцева И.П., д.м.н., доцент (Иваново)
Климов Л.В. к.м.н. (Москва)
Бодрова Р.А. к.м.н. доцент (Казань)
Аухадеев Э.И. д.м.н., профессор (Казань)
Садыков И.Ф. (Казань)

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации и анестезиологии-реанимации Экспертного Совета МЗ РФ. Председатели Г.Е. Иванова и Цыкунов М.Б.

Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания.

Список сокращений
ГЗ – глаза закрыты
ГО – глаза открыты
ОЦМ – общий центр масс тела
ЦД – центр давления
НБП – нарушения постурального баланса

МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронной базе данных
· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 70 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:
· консенсус экспертов
· оценка значимости в соответствии с опубликованными исследованиями

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, проанализированные источник литературы не дают необходимой информации по экономической части.

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка
· внутренняя экспертная оценка

Консультации и экспертная оценка
Основные вопросы обсуждались на конгрессах «Нейрореабилитация 2013-15». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.rehabrus.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

1. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru]
2. Клинические рекомендации СРР «Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru]
3. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта» [http://rehabrus.ru]

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПАРАМЕТРЫ

Постурология — наука, занимающаяся изучением баланса тела человека в основной стойке, ходьбе и других переходных процессах.

Стабилометрия — метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра тяжести тела (ОЦМ) на плоскость опоры. Проводится в положении обследуемого стоя, а так же сидя, лёжа и при выполнении различных диагностических тестов. В целом стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования на платформе с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием между платформой и стопой обследуемого различных геометрических предметов, уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Все исследования проводят у пациента с открытыми и закрытыми глазами. Для больных с вестибулярными расстройствами статическая стабилометрия оказывается эффективной в 10-20% случаев, а динамическая — в 60-70% [55]. При физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом [1, 21]. Информация о возможности и порядке применения данного метода содержится в приказе МЗ РФ от 29 декабря 2012 г 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и в перечне оснащения отделений реабилитации.

Стабилометр — специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента (Kapteyn T.S. et al., 1983).

Общий центр масс (ОЦМ) — это гипотетическая точка, находящаяся на 2-3 см впереди мыса таза promontorium, соответствующая общему центру масс тела.

Центр давления (ЦД) — точка, локализующаяся на вертикальной проекции или векторе (Winter D.A., 1995) реакции опоры, т.е. ЦД — это равнодействующая, производимая массой тела и его перемещениями, на стабилометрическую или динамометрическую платформу. Таким образом, ЦД представляет собой среднее положение равнодействующей давления тела на опору в пределах площади опоры. ЦД в целом физически не зависим от ОЦМ. Тем не менее, при спокойном стоянии ЦД и ОЦМ лежат на одной вертикали. С определенным допущением можно сказать, что ЦД — это вертикальная проекция ОЦМ на плоскость опоры.

Поза — термин, описывающий ориентацию любого сегмента тела относительно вектора силы тяжести (Winter D.A., 1995).

Баланс — общий термин, описывающий динамику позы для предотвращения падения. Это относится к инерциальным силам, действующим на тело и инерциальным характеристикам сегментов тела (Winter D.A., 1995). Другими словами баланс можно определить, как способность поддерживать положение тела над его базой опоры (Berg K. 1989; Spirduso W.W., 1995).

Баланс в основной стойке — активный процесс поддержания состояния равновесия в положении стоя с опущенными вдоль тела верхними конечностями, в котором участвуют многие функциональные системы организма: опорно-двигательная, центральная и периферическая нервная, проприорецептивная, зрительная, а так же вестибулярный аппарат.

Статическая опороспособность — это термин, характеризующий опороспособность нижних конечностей (правой или левой) в основной стойке. Употребляется, в основном, при клиническом анализе данных и его корни происходят от двухвесовой пробы. Если пораженная конечность может принять порядка 50% веса тела в основной стойке, что соответствует положению ЦД по сагиттальной линии координат, то можно говорить о сохранении статической опороспособности. В противном случае статическая опороспособность окажется снижена.

Основная стойка — положение, при котором стопы пациента установлены на стабилометрической или динамометрической платформе соответственно методике: ноги выпрямлены в суставах (насколько это возможно для данного пациента), туловище выпрямлено (в соответствии с возможностями обследуемого), голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно опущены вдоль тела свисают по сторонам. Данное положение используется для стандартизации проведения клинической стабилометрии.

Система координат — система двухмерного графического представления данных и координат положения ЦД: внешняя система координат; система координат платформы; система координат пациента.

Стабилограмма — графики перемещения ЦД, представленные как функция от показателя времени для фронтальной и сагиттальной плоскости. Ось показателя времени при этом располагается горизонтально. Движения ЦД вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси.

Статокинезиограмма — графическое представление траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость.

Клиническая база — расстояние между передне–верхними остями таза во фронтальной плоскости. Это расстояние измеряется клинически с использованием акушерского циркуля. Данное расстояние практически соответствует расстоянию между центрами тазобедренных суставов, т.е. базе между нижними конечностями.

Время выдержки — средний временной промежуток от момента готовности пациента к исследованию до начала его проведения, составляющий не менее 20 с, выделяемый для избегания колебаний параметров в зависимости от переходных адаптивных процессов организма.

Время регистрации — постоянное значение, составляющее не менее 30 с, за исключением специальных методик.

Установка пациента — положение стоп, туловища и других частей тела во время стабилометрического исследования. В более узком плане данный термин подразумевает только установку стоп пациента.

Стабильность основной стойки характеризуется случайными передне–задними и боковыми девиациями центра давления относительно фиксированной базы опоры. Клинически стабильность обычно определяется по площади статокинезиограммы.

Симметричность основной стойки — показатель, определяемый по симметричности положения ЦД во фронтальной плоскости «Y».

Двигательная стратегия поддержания основной стойки характеризует применяемый тип согласованных движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах применительно к контролю положения центра давления для сагиттальной плоскости. Если проприорецептивная система не имеет патологии и для поддержания баланса требуются незначительные по амплитуде движения, то применяется голеностопная стратегия, т.е. балансировочные движения происходят только в голеностопных суставах. При необходимости производить для сохранения баланса движения быстрые или большой амплитуды балансировочные движения, включаются тазобедренные суставы (тазобедренная стратегия). Имеются и промежуточные стратегии с включением коленных суставов. Аналогичные стратегии обнаружены и для фронтальной плоскости.

Нестабильность — характеристика избыточных колебаний ЦД. Соответственно, нестабильность может быть изолированной (нестабильность в одной определенной плоскости или направлении) и общей (в обеих плоскостях). При значительной степени нестабильности в обеих плоскостях, как правило, можно обнаружить вертикальную нестабильность, которая видна по графику веса тела обследуемого.

Гиперстабильность — противоположная нестабильности ситуация, когда движения ЦД существенно меньше нормативных. Состояние гиперстабильности может иметь изолированный характер (в одной определенной плоскости или направлении) и общий (в обеих плоскостях).

Смещение ЦД — регистрация изменения положения ЦД в системе координат пациента, смещение ЦД может быть во фронтальной и сагиттальной плоскости: во фронтальной ЦД может быть смещен вправо или влево, а в сагиттальной — вперед или назад.

Сенсорный конфликт — состояние, при котором имеется рассогласованность информации от различных органов чувств. Состояние сенсорного конфликта часто сопровождается явлением головокружения, тошноты и других вегетативных реакций.

Источник