Постуральный дренаж что это
Скажем мокроте «нет»
За сутки у здорового человека, который не курит, в бронхах образуется около 100-150 мл мокроты, слизи. Эта слизь перемещается клетками реснитчатого эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание.
При некоторых заболеваниях бронхолегочной системы (например, при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха) образуется мокрота. При этом может не только увеличиваться количество и изменяться состав мокроты, но и нарушаться механизмы ее удаления, связанные с изменением ее реологических свойств (мокрота становится густой, вязкой), ослаблением функции реснитчатого эпителия. Все это ведет к застою и инфицированию слизи в бронхах.
Итак, мокрота (sputum) – это патологическое отделяемое из дыхательных путей.
Для улучшения дренажной функции и выведения мокроты используются специальные «дренажные» позы и упражнения с форсированным удлиненным выдохом.
Постуральный дренаж
Пастуральный дренаж – метод, который заключается в том, что больной принимает положение, которое способствует максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам.
Общая продолжительность постурального дренажа составляет не менее 20 – 30 минут.
Упражнения лучше выполнять не менее 2 раз в день – утром и вечером.
При бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких перед упражнениями желательно предварительно воспользоваться бронхорасширяющими средствами (беротек, сальбутамол, беродуал). Через 20-30 мин. после этого больной поочередно занимает положения, описанные ниже.
Каждый раз, меняя положение, нужно сначала сделать 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха произвести 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами.
Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа – удлиненный форсированный выдох. Это необходимо для того, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» мокроту.
Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья, повышении артериального давления, головокружении, аритмии сердца.
Дренаж средней доли правого легкого проводят в положении полулежа, на левом боку с опущенной вниз головой, слегка откинувшись назад. Идеальное положение – на спине с прижатыми к груди ногами и запрокинутой назад головой.
Для дренажа верхних долей легких эффективно положение сидя, особенно на низкой скамейке, и стоя. В этих положениях выполняют круговые движения руками, согнутыми в локтях.
Дренированию верхних отделов легких способствует и такое положение, когда человек, лежа на спине на кровати с опущенным изголовьем, поочередно подкладывает подушку под правый и левый бок. Есть и другие положения тела, способствующие отхождению мокроты.
Как улучшить отхождение мокроты. Дренажная гимнастика
Данный вид гимнастики (дренажная) направлен также на то, чтобы улучшить отхождение мокроты. При этом выполняют упражнения для различных групп мышц, используют частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа.
Дренажу нижних долей легких лучше всего способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; «ножницы» (разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине); движения обеими ногами, как при плавании кролем; «велосипед». После каждого упражнения надо откашлять мокроту.
Исходное положение: лежа на спине на кушетке без подголовника
1. Руки вдоль туловища. Медленно поднять прямые руки вверх (за голову), потянуться (вдох); вернуться в исходное положение – ИП (выдох). Повторить 4 – 5 раз.
2. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.
3. Руки вдоль туловища. В течение 1 минуты в быстром темпе энергично сжимать пальцы в кулаки, одновременно сгибая «на себя» стопы. Дыхание произвольное.
4. Руки к плечам. Поднять локти через стороны вверх (вдох), опустить вниз и слегка сжать ими грудную клетку (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
5. Одну руку вытянуть вдоль туловища, другую – вверх (за голову); обе руки выпрямлены. В течение 1 минуты быстро менять положение рук. Дыхание произвольное.
6. Руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох); подтянуть колени к груди и обхватить руками (выдох). Откашляться, повторить 4 – 6 раз.
7. Плотно прижав кисти к нижней части грудной клетки, сделать вдох. На выдохе сжать грудную клетку руками. Выдох энергичный, можно со звуком «ха», через открытую голосовую щель. Повторить 4 – 6 раз.
8. Руки вдоль туловища. Поднять прямые ноги вертикально (вдох). Опуская ноги вниз, сесть (выдох). Повторить 4 – 6 раз. Затем свеситься с кушетки в «дренажную» сторону (при правостороннем поражении – влево, при левостороннем – вправо) так, чтобы верхняя часть туловища находилась под как можно более возможным большим углом к кушетке. Желательно как-нибудь закрепиться стопами за край кушетки, чтобы не сползать. В этом положении надо откашляться.
9. Поднять руки к плечам и в течение 10 – 15 секунд делать энергичные круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное.
10. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Согнуть ноги в коленях и, опираясь стопами на кушетку, приподнять таз (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
11. Руки в стороны. Развести ноги шире плеч и, удерживаясь стопами за края кушетки, поворачивать туловище вправо и влево; руками тянуться в ту же сторону. Дыхание произвольное. Повторить 4 – 6 раз. Затем свесить голову, руки, верхнюю часть туловища с кушетки и откашляться.
12. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и в течение 1 минуты выполнять ими движения, как при плавании кролем (вверх-вниз). Дыхание произвольное.
13. Руки вдоль туловища ладонями вниз, пальцы сжаты в кулаки. Выполнять быстрые энергичные движения прямой рукой вверх-вниз. Повторить 4 – 6 раз каждой рукой поочередно.
14. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Во время удлиненного выдоха слегка нажимать ладонями на переднюю брюшную стенку. Темп медленный.
15. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и 4 – 6 раз подряд скрестить их в горизонтальной плоскости («ножницы»). Сделать паузу. Дыхание произвольное. Повторить 5 – 8 раз.
Исходное положение: лежа на левом боку, левая рука – под головой, правая – вдоль туловища
16. Отвести прямую правую руку в сторону и назад – почти до положения «лежа на спине» (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 2 – 3 раза, затем свеситься с кушетки и откашляться.
17. Отвести прямую правую руку в сторону (вдох), согнуть правую ногу в колене и, обхватив ее рукой, прижать к груди (выдох – резкий, громкий, со звуком «ха», через открытую голосовую щель). Повторить 3 – 4 раза.
18. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Темп медленный.
Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука – под головой, левая – вдоль туловища
19. См. упражнение 16.
20. См. упражнение 17.
21. Диафрагмальное дыхание.
Исходное положение: лежа на животе
22. Руки под подбородком. Отводить прямую ногу (каждую поочередно) назад. Дыхание произвольное. Повторить 3 – 4 раз.
23. Руки в упоре на ладони, на уровне плеч. Выпрямляя руки, медленно поднять верхнюю часть туловища, прогнуться в пояснице (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища
24. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.
25. Медленно развести выпрямленные руки в стороны (вдох), вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
26. Согнуть ногу в колене (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 3 – 4 раза каждой ногой.
Постуральный дренаж и дренажная гимнастика ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при:
легочном кровотечении, кровохарканьи,
остром инфаркте миокарда,
выраженной сердечно-сосудистой недостаточности,
гипертоническом кризе, гипертонической болезни IIа – III стадий,
при любых заболеваниях и состояниях, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища. К таковым относятся глаукома, катаракта, ожирение 3 – 4 степени, головокружение и т.п.
1. И.В.Милюкова, Т.А.Евдокимова Лечебная физкультура. Новейший справочник, «Сова» Санкт-Петербург, «Эксмо» Москва, 2003
2. Takahashi N., Murakami G., Ishikawa A., Sato T., Ito T. Anatomic evaluation of postural bronchial drainage of the lung with special reference to patients with tracheal intubation: which combination of postures provides the best simplification? Chest. – V.125(3). – 2004. – P.935-944.
3. А.И.Петрова, Н.В.Туркина Острые пневмонии у пожилых пациентов и уход за ними в домашних условиях, 2004
Как выводить слизь из легких без аппарата ИВЛ: практически народное средство из СССР, о котором забыли
Очистка легких от слизи без ИВЛ
Люди старшего поколения больше всех бояться заразиться новым вирусом, так как наслышаны из передач СМИ, что многих известных людей, в том числе Бабкину с Лещенко, спасали только при помощи аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
А может ли простой человек рассчитывать на то, что в критической ситуации в разгар эпидемии, его подключат к этому дорогущему прибору ИВЛ? Большие сомнения по этому поводу возникают насчет простого пенсионера.
Но не будем пессимистами, а просто вспомним, как еще советские физиотерапевты добивались отвода слизи из легких без ИВЛ?
Постуральный дренаж
Еще в прошлом веке ведущие физиотерапевты Советского Союза успешно справлялись с опасным накоплением слизи в легких путем применения постурального дренажа.
Специалистам этот метод сразу на ум приходит, потому что некоторые легочные симптомы при коронавирусной пневмонии выражаются как раз в летальных повреждениях от выпота или цитокинового шторма.
Для справки:
Выпот – патологическое состояние, при котором наблюдается скопление биологической жидкости в одной из полости тела из-за воспалений. Слизь в легких и т.д.
Цитокиновый шторм – это потенциально летальная реакция иммунной системы. Это происходит в том случае, когда наш организм, сбитый с толку, начинает беспорядочно активировать цитокинами иммунные клетки в очагах воспаления. В результате ткани в очаге воспаления попросту разрушаются. Такое наблюдается у тяжелобольных коронавирусной инфекцией нового типа.
Так вот, наши доктора еще в Советское время успешно справлялись с такими симптомами и помогали пациенту буквально не захлебнуться своими же выделениями с помощью постурального дренажа.
В чём суть постуральной гимнастики
Выражается такая техника в том, что пациент переворачивается через перекладину, стул или сложенные подушки, или же лежит вниз животом на наклонной поверхности так, чтобы легкие и бронхи были наклонены вверх ногами.
Техника постурального дренажа
В таком положении слизь начинает вытекать и появляется возможность откашляться. Иногда добавляются похлопывания по спине в области лёгких – это так же способствует отхождению слизи.
Метод прост в применении как для самого себя, так и для членов семьи. Раньше так лечили бронхиты у детишек. Техника старая и успешно себя показавшая в том числе в некоторых штатах за океаном, куда добирались наши эмигрировавшие доктора.
Техника проведения постурального дренажа
Примите нужное положение, достаточно наклона в 15-30 градусов. К уже перечисленным предметам можете добавить фитбол (большой мяч для фитнеса). Начните практику сразу же, как только почувствуете, что слизь начинает скапливаться и вам тяжело дышать.
Важно! Не ждите критической ситуации, при которой вы начнете задыхаться.
Начните помогать себе при помощи дыхательной практики. Полный продолжительный вдох через нос и такой же продолжительный выдох через зубы. После дайте себе возможность прокашляться.
Такой практике достаточно уделить 20-30 минут в день. Важнее это делать с утра, так как за ночь может накопиться большое количество слизи.
Стимуляция дренажной функции легких
На изображении для примера показаны несколько оптимальных положений для стимуляции дренажной функции каждого из сегментов легкого.
Данная техника ушла из медицинской практики за ненадобностью, вследствие появления аппаратов ИВЛ. Но сегодня ситуация такова, что их вполне может всем не хватить. А аппарат ИВЛ для домашнего использования не каждый себе может позволить.
Поэтому опыт Советской медицины ещё может пригодиться!
⚠️ Информация в статье носит познавательно-ознакомительный характер. Все ваши действия должны быть согласованы с лечащим врачом или иным специалистом своей районной поликлиники!
Добра и здоровья вам, дорогие читатели!
Постуральный дренаж что это
Техника постурального дренажа проста: поднимают ножной конец кровати, убирают подушки из-под головы больного и заставляют его поворачиваться то на бок, то на живот и откашливать мокроту. Если больной утомляется в таком положении, то через 15—20 минут кровать ставят в обычное положение, а через 2— 3 часа дренаж повторяют. Иногда заставляют больного лечь поперек кровати и, свесив голову и грудь, упереться локтями в пол. В таком положении, ворочаясь с боку на бок, больной откашливает мокроту в течение 10—15 минут.
В отдельных клиниках для постурального дренажа устроены специальные столы, которые дают возможность придать телу наклон под любым углом.
Мы придаем постуральному дренажу очень большое значение, особенно у больных с бронхэктазиями в нижней доле. Мы многократно убеждались, что все наши мероприятия, вплоть до применения больших доз пенициллина и стрептомицина, употребляемые как внутримышечно, так и местно путем интратрахеального введения, оказались бессильными и не были в состоянии избавить больного от интоксикации.
Но стоило только такому больному провести систематически постуральный дренаж, иногда в чистом виде, иногда с последующим интратрахеальным введением пенициллина, как сразу же температура становилась нормальной, интоксикация исчезала, уменьшалось количество мокроты, она делалась менее гнойной, картина крови, общее состояние и функциональные показатели быстро улучшались.
Значение постурального дренажа станет сразу ясным, если наблюдать хотя бы одного больного, который при наличии такого септического состояния иногда в более или менее компенсированном виде при первом же поступательном дренаже за один раз выделит 100—200 мл гнойной мокроты, иногда с неприятным запахом. Следовательно, эта гнойная мокрота находилась в бронхэктазиях и, всасываясь, вызывала непрерывную интоксикацию. Введенный в наполненные гноем полости пенициллин, конечно, не может оказать своего лечебного действия.
Применение постурального дренажа в порядке систематического лечения несколько раз в день мы проводим, как правило, у больных с бронхэктазиями и получаем очень хороший эффект. Мы выводим больных из интоксикации и подготовляем их к операции.
Больные очень быстро оценивают лечебное действие постурального дренажа, и даже дети производят его аккуратно. В тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не оперируется, а выписывается домой, он обычно продолжает и дома аккуратно проводить постуральный дренаж, который поддерживает его удовлетворительное состояние без явлений интоксикации.
Постуральный дренаж бронхов
Постуральный дренаж может быть:
1) статический — постуральные позиции (рис. 24.20-1 и см. текст ниже);
2) динамический — в положении сидя (рис. 24.20-2) ритмические изменения положения тела каждые несколько секунд, сопряженные с одновременным проведением других вспомогательных очищению бронхиального дерева процедур.
Застой секрета в бронхиальном дереве.
Касающиеся положения Тренделенбурга: недавно перенесенный инсульт, подозрение на внутричерепное кровотечение, аневризма аорты, свежий инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма, асцит.
Положение тела зависит от места накопления секрета. Рекомендуемое общее время — 45–60 мин, 2–3 × в день или 30 мин, 4–5 × в день, начиная с 15–20 мин. В положении Тренделенбурга (перевернутое положение: ось бедер расположена выше оси плеч) пациент не должен находиться более 30 мин, начиная с 10–15 мин.
Процедуры, повышающие эффективность постурального дренажа :
1) вибромассаж грудной клетки: рекомендуется использование вибрационных аппаратов, генерирующих колебания (вибрационные движения) с частотой 1000/мин; мануальная вибрация мало эффективна.
2) спружинивание грудной клетки: заключается в сжатии нижней части грудной клетки во время выдоха и внезапном освобождением сжатия во время начала вдоха.
3) похлопывание грудной клетки: чаще всего выполняется рукой (одной или двумя, одновременно или попеременно). Рука сложена, так как для зачерпывания воды, движение похлопывание должно исходить из лучезапястного сустава. Процедура выполняется в направлении от основания к верхушке легкого. Противопоказания к похлопыванию грудной клетки: боль в области грудной клетки невыясненной этиологии, остеопороз, перлом ребер и позвонков, опухоль в области грудной клетки, гидроторакс, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из дыхательных путей, острая сердечная недостаточность и тяжелые нарушения сердечного ритма, аневризма аорты.
4) техника эффективного кашля: двойное откашливание, контролируемый кашель, усиленный кашель, интенсивный выдох, откашливание в сочетании с интенсивным выдохом.
Бронхоэктазы, не обусловленные муковисцидозом: эпидемиология, диагностика и лечение
Бронхоэктазы относительно нередко встречаются у детей и взрослых и проявляются продуктивным кашлем с отделением гнойной мокроты, который может сопровождаться кровохарканьем. Ведущей причиной бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, считают инфекции нижних дыхательных путей, в том числе туберкулез, однако всем больным следует проводить тщательное обследование для исключения более редких причин бронхоэктазов. Основной метод диагностики – компьютерная томография высокого разрешения. Лечение бронхоэктазов в значительной степени остается эмпирическим. Важное значение имеет применение физических методов лечения, позволяющих улучшить отхождение мокроты. С этой же целью может быть использован 7% гипертонический раствор хлорида натрия в сочетании с гиалуроновой кислотой. Для лечения инфекционных обострений необходимо применять антибиотики, которые при частых рецидивирующих бронхолегочных инфекциях обычно назначают на длительный срок, в том числе ингаляционно.
Бронхоэктазы встречаются у детей и взрослых, характеризуются стойким расширением бронхов, проявляются рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями и могут привести к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца 3. Бронхоэктазы традиционно подразделяют на локальные, в основе которых, как правило, лежит обструкция долевого или сегментарного бронха, и диффузные [3]. Судить об истинной распространенности бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, в популяции сложно. В США она варьировалась от 4,2 на 100 000 населения в возрасте 18-34 года до 271,8 на 100 000 населения в возрасте ≥75 лет, а расчетное число пациентов с бронхоэктазами составило более 110 000 человек [4,5]. Однако популяционные данные о заболеваемости бронхоэктазами могут быть заниженными. Например, с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) бронхоэктазы выявляли у 15-30% больных, наблюдавшихся с диагнозом хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [5,6]. Благодаря применению антибиотиков прогноз у пациентов с бронхоэктазами улучшился [7], тем не менее, это заболевание по-прежнему ассоциируется со значительным ухудшением качества жизни и снижением ее ожидаемой продолжительности, особенно при колонизации дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa.
Причины бронхоэктазов
Важную роль в развитии бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, как у детей, так и взрослых играют пневмонии и другие инфекции нижних отделов дыхательных путей (до 30-40% пациентов), в том числе туберкулез. В связи с этим необходимо обращать внимание на связь симптомов со стороны дыхательных путей с перенесенной бронхолегочной инфекцией, хотя следует учитывать, что хронические симптомы могут появиться не сразу (иногда спустя годы после пневмонии) [8]. У детей и в меньшей степени у взрослых важное значение имеют первичные и вторичные нарушения иммунной функции, ассоциирующиеся с пониженной выработкой антител, такие как вариабельный иммунодефицит, Х-связанная агаммаглобулинемия и дефицит IgA [1]. Предполагать иммунодефицит следует у пациентов с тяжелыми, персистирующими или рецидивирующими инфекциями, особенно имеющими различную локализацию или вызванными оппортунистическими патогенами. Своевременная диагностика дефицита антител имеет важное значение, так как заместительная терапия иммуноглобулином может привести к значительному улучшению функции легких [9].
Другие этиологические факторы бронхоэктазов встречаются значительно реже, хотя их идентификация может оказать существенное влияние на тактику ведения пациентов [1]. К редким причинам бронхоэктазов относят врожденные пороки дыхательных путей, такие как синдром Вильямса-Кемпбелла, трахеобронхомегалия, синдром Марфана и др., и врожденные нарушения цилиарной функции, которые следует исключать у всех пациентов с бронхоэктазами, в том числе взрослых. У детей причиной обструкции дыхательных путей, вызывающей формирование бронхоэктазов, нередко служит аспирация инородных тел [10], которая иногда наблюдается и у взрослых, например, при травме, неврологических заболеваниях, потере сознания, стоматологических вмешательствах [11]. Возможной причиной бронхоэктазов считают аспирацию желудочного содержимого [12].
Центральные бронхоэктазы – это характерный признак аллергического бронхолегочного аспергиллеза, который проявляется также бронхиальной астмой, эозинофилией (в том числе гиперэозинофилией) и повышением уровня общего IgE и IgE- и IgG-опосредованного ответа на Aspergillus fumigatus. С помощью КТВР бронхоэктазы могут быть выявлены и у пациентов с бронхиальной астмой, особенно при наличии необратимой обструкции дыхательных путей и тяжелом течении заболевания [13]. Соответственно, бронхиальную астму можно считать причиной бронхоэктазов, если отсутствуют другие этиологические факторы [1]. В некоторых исследованиях бронхоэктазы выявляли у значительной части пациентов, наблюдавшихся с диагнозом ХОБЛ [5,6,14], тем не менее, этиологическая роль этого заболевания в развитии бронхоэктазов нуждается в подтверждении [1].
Бронхоэктазы встречаются также при системных аутоиммунных заболеваниях [15]. Например, по данным КТВР частота бронхоэктазов достигала 4-8% у пациентов с ревматоидным артритом [16,17]. Она была еще выше при наличии клинических симптомов со стороны дыхательных путей [18,19]. Известна также ассоциация бронхоэктазов с язвенным колитом [20]. У значительной части больных (до 30-40%) причина бронхоэктазов остается неизвестной.
По данным систематизированного обзора 12 исследований, установить причину бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, удалось у 63% из 989 детей [21]. Основными этиологическими факторами были инфекции (17%), первичный иммунодефицит (16%), аспирация инородного тела (10%), цилиарная дискинезия (9%), врожденные аномалии бронхов (3%) и вторичный иммунодефицит (3%). В то же время у 277 взрослых пациентов, обследованных в Греции, самыми частыми причинами бронхоэктазов были инфекции (25,2%) и туберкулез (22,3%) [22]. У трети больных этиология бронхоэктазов не была установлена. По данным S. Lonni и соавт., проанализировавших в целом 1258 взрослых пациентов, включенных в европейские когорты, бронхоэктазы чаще всего ассоциировались с инфекциями (20%), ХОБЛ (15%), заболеваниями соединительной ткани (10%), иммунодефицитом (5,8%) и бронхиальной астмой (6%) [23].
Клиническая картина
Основным симптомом бронхоэктазов является хронический продуктивный кашель, который развивается более чем у 90% пациентов и может сопровождаться кровохарканьем и редко легочным кровотечением. Мокрота часто имеет гнойный характер и выделяется в большом количестве (до 300-500 мл). При аускультации могут определяться персистирующие влажные хрипы в легких. У большинства пациентов с длительно сохраняющимися бронхоэктазами отмечается одышка. Прогрессирующее ухудшение состояния больных может быть связано с инфекционными обострениями, характеризующимися нарастанием имеющихся симптомов (например, объема мокроты, одышки, кашля, недомогания/слабости, появлением гнойной мокроты) или появлением новых симптомов (лихорадки, плеврита, кровохарканья).
У пациентов с предполагаемым диагнозом ХОБЛ заподозрить наличие бронхоэктазов, в том числе как причины симптомов, позволяют замедленное купирование инфекций нижних дыхательных путей, частые обострения и отсутствие курения в анамнезе.
Диагноз
Стандартная рентгенография органов грудной клетки недостаточно информативна в ранней диагностике бронхоэктазов, поэтому отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает этот диагноз. Более надежным методом диагностики считают КТВР (рис. 2). К характерным признакам бронхоэктазов, которые могут быть выявлены с помощью этого метода, относят дилатацию бронха, диаметр просвета которого превышает таковой прилегающей легочной артерии. Типично также отсутствие постепенного сужения бронха в дистальном направлении, благодаря чему он приобретает цилиндрическую форму. Утолщение стенки бронха – это частый, но не постоянный признак бронхоэктазов, интерпретировать который бывает сложно [24], так как небольшое утолщение стенки может наблюдаться у здоровых людей, пациентов с бронхиальной астмой, курильщиков [25]. В качестве критерия патологического утолщения стенки бронха предложено считать уменьшение его внутреннего диаметра 
Рис. 2. Рекомендации для длительного антибактериального лечения бронхоэктазов [43]
Благодаря широкому применению КТВР бронхоскопия сегодня не играет особой роли в диагностике бронхоэктазов. У детей этот метод может быть использован для выявления и удаления из бронхов инородных тел, а у взрослых – для идентификации микробных патогенов в нижних дыхательных путях, например, при отрицательных результатах повторного посева мокроты и недостаточной эффективности антибиотикотерапии. Результаты цитологического исследования бронхиальных секретов, полученных с помощью бронхоскопии, могут указывать на аспирацию желудочного содержимого (наличие макрофагов, содержащих включения жира) [27].
У всех пациентов с бронхоэктазами следует проводить посев мокроты с целью определения возможных патогенов и их чувствительности к антибиотикам. Как у детей, так и взрослых в мокроте чаще всего выявляют Haemophilus influenzae, реже – другие возбудители, такие как S. pneumoniae, S. aureus и M. catarrhalis [1]. Частота выделения P. aeruginosa у взрослых выше, чем у детей, и достигает 5-31%. Персистирование S. aureus в мокроте (и/или P. aeruginosa у детей) характерно для аллергического бронхолегочного аспергиллеза или муковисцидоза [1]. X. Miao и соавт. провели систематизированный обзор исследований, в которых изучалась частота выделениях различных патогенов из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) у пациентов с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом [28]. В целом результаты посева мокроты были положительными в 74% случаев, БАЛЖ – в 48%. Как в мокроте, так и БАЛЖ чаще всего обнаружили H. influenzae (29% и 37%, соответственно). P. aeruginosa (28% и 8%), S. pneumoniae (11% и 14%), S. aureus (12% и 5%), M. catarrhails (8% и 10%).
У всех пациентов с бронхоэктазами следует регулярно (по крайней мере ежегодно) определять показатели функции легких, в том числе объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую объемную скорость выдоха, а также оценивать обратимость бронхиальной обструкции, особенно в более молодом возрасте. Улучшение показателей функции легких может быть объективным критерием эффективности антибиотикотерапии.
В 2014 году европейские эксперты предложили индекс тяжести бронхоэктазов (Bronchiectasis Severity Index – BSI), который позволяет выделить больных с наиболее высоким риском осложнений на основании возраста пациента, показателей вентиляционной способности легких, количества обострений, колонизации P. aeruginosa и др. [29].
Лечение
Ключевую роль в лечении больных с бронхоэктазами играет улучшение эвакуации мокроты с помощью физических методов (мануальные техники, постуральный дренаж и др.) и медикаментозных средств, в частности 7% гипертонического раствора (ГР) натрия хлорида, который вызывает улучшение реологических свойств и эвакуации бронхиального секрета за счет нескольких механизмов, в том числе регидратации слизи вследствие усиления осмоса воды под действием ионов, содержащихся в растворе [30]. Кроме того, ГР ослабляет связи между отрицательно заряженными гликозаминогликанами и ингибирует ENaC- [31]. Эти эффекты также способствуют снижению вязкости бронхиального секрета. Эффективность ГР установлена в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях у больных муковисцидозом, у которых ингаляции препарата вызывали улучшение качества жизни и снижение частоты обострений [32]. Ингаляции ГР могут вызывать кашель и бронхообструкцию, для профилактики которой рекомендуют применять ингаляционный бронходилататор. Для улучшения переносимости ГР предложено использовать гиалуроновую кислоту, которая усиливает гидратирующий эффект препарата, предупреждает бронхоконстрикцию, стимулирует движения ресничек и уменьшает неприятный вкус раствора ГР (комбинированный препарат зарегистрирован в Российской Федерации под торговым названием Гианеб®) [33].
В рандомизированном клиническом исследовании у 24 пациентов с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, была сопоставлена эффективность однократного постурального дренажа, который проводили отдельно (1) или в сочетании с введением (2) тербуталина, (3) тербуталина и физиологического раствора (0,9%) или (4) тербуталина и ГР (7%) c помощью небулайзера [34]. Применение ГР в дополнение к физиотерапии по сравнению с физиологическим раствором привело к достоверному увеличению массы отделяемой мокроты, уменьшению ее вязкости и облегчало отделение мокроты (оценивали по визуальной аналоговой шкале) (табл. 1). Эти благоприятные изменения ассоциировались с более выраженным увеличением ОФВ1 у пациентов, получавших ГР. Те же авторы опубликовали результаты длительного рандомизированного, перекрестного ис сле дования в котором сравнивали эффективность введения изотонического физиологического раствора и ГР с помощью небулайзера у 32 больных в возрасте в среднем 56,6 лет (16 мужчин) с бронхоэктазами [35]. Длительность ежедневного применения каждого препарата (по 4 мл в день) составляла 3 мес, а длительность отмывочной фазы – 4 недели. Применение ГР по сравнению с изотоническим физиологическим раствором привело к значительному увеличению ОФВ1 (на 15,1 и 1,8% по сравнению с исходным; p ТАБЛИЦА 1. ффективность небулизированного гипертонического раствора (7%) натрия хлорида у больных с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом
Рис. 3. Варианты эрадикации P. аeruginosa у пациентов с бронхоэктазами [43]J. Yang и соавт. провели мета-анализ 8 рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучались эффективность и безопасность длительной терапии ингаляционными антибиотиками (тобрамицином, колистином и др.) у 539 больных с бронхоэктазами [42]. Ингаляционная антибактериальная терапия привела к значительному снижению числа бактерий в мокроте и частоты обострений и увеличению частоты эрадикации P. aeruginosa, однако ассоциировалась с увеличением риска развития бронхоспазма. Сходные результаты были получены другими авторами [45].
В международных рекомендациях по ведению больных с бронхоэктазами мало внимания уделено такому методу, как фибробронхоскопия с санационной целью. Вероятно, с учетом российской практики у большей части больных с обострением бронхоэктазов, требующих наблюдения в стационарных условиях, данный метод может быть востребован [46].
У пациентов с локальными бронхоэктазами, которые не поддаются медикаментозной терапии, возможно оперативное лечение (резекция легких) [47].
Заключение
С помощью КТВР бронхоэктазы относительно нередко выявляют у детей и взрослых с хроническими симптомами со стороны дыхательных путей, прежде всего продуктивным кашлем, сопровождающимся отделением гнойной мокроты и кровохарканьем. Ведущую роль в этиологии бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, играют инфекции нижних дыхательных путей, в том числе туберкулез, однако всем больным следует проводить тщательное обследование для исключения более редких причин бронхоэктазов. По крайней мере у трети больных установить этиологию не удается (идиопатические бронхоэктазы). Бронхоэктазы часто считают следствием ХОБЛ, хотя по мнению зарубежных экспертов, в частности Британского торакального общества, связь между этими состояниями не установлена, а бронхоэктазы могут быть причиной симптомов у части больных с диагнозом ХОБЛ, особенно некурящих.
Лечение бронхоэктазов в значительной степени остается эмпирическим, так как эффективность многих лекарственных средств, например, ингаляционных глюкокортикостероидов или муколитиков, в рандомизированных контролируемых исследованиях убедительно не доказана. Важное значение имеет применение физических методов лечения, позволяющих улучшить отхождение мокроты. С этой же целью может быть использован 7% гипертонический раствор хлорида натрия в сочетании с гиалуроновой кислотой (Гианеб® по одному флакону 5 мл два раза в день). Для лечения инфекционных обострений необходимо применять антибиотики, которые при частых рецидивирующих бронхолегочных инфекциях нередко назначают на длительный срок, в том числе ингаляционно.