Постуральная гипотензия что это такое симптомы

Постуральная гипотензия что это такое симптомы

Отметим некоторые отклонения в функциональном состоянии организма, связанные с общим синдромом слабости, сниженной работоспособности.
1. Быстрая истощаемость нервной системы (усталость после первых часов работы, низкая толерантность к физической активности), обусловленная этиологическими факторами и вторичными гемодинамическими нарушениями ЦНС.
2. Нарушение периферической циркуляции и в первую очередь расстройство транскапиллярного обмена и потока кислорода.

Наиболее характерный вид дизадаптации у больных артериальной гипотонией — ортостатический синдром.

Диагностика обморочных состояний основывается главным образом на данных анамнеза, результатах соматического и неврологического исследований. Весьма важно установить, не является ли обморочное состояние одним из симптомов органического заболевания сердечно-сосудистой или нервной систем и др.

Для диагностики обморочных состояний используют вегетативные тесты: проба Ашнера (надавливание на оба глазных яблока одновременно в течение 15—20 с), давление или массаж области каротидного синуса в течение 20 с (поочередно с обеих сторон с промежутками в 1 мин), проба Вальсальвы (натуживание после вдоха в течение времени, которое может выдержать обследуемый), орто- и клиностатическая проба, проба 30-минутного стояния, гипоксическая проба (вдыхание смеси обедненной кислородом, в течение 10 мин). Пробы дают более ценные результаты при одновременной записи электрокардиограммы (регистрация изменений частоты сердцебиения и нарушений ритма) и измерении артериального давления (выявление степени и скорости его падения).

Вариант гипотонического состояния с ортостатический синдромом в более широком объеме связан с нарушением циркуляции в зависимости от положения тела. Четкая координация между двигательной и вегетативными функциями человека в значительной степени определяет состояние адаптации организма, его работоспособность и комфорт. Трудовые процессы, обстоятельства жизни часто сочетаются с необходимостью быстрых перемен положения тела (Полет и езда в транспорте, спортивные упражнения с многочисленными отклонениями положения тела и т. д.). Все это требует очень высокой адаптации сердечно-сосудистой системы. Они подробно изучены М. Р. Могендовичем, В. II. Колычевым, Л. Г. Петреневым. И. Б. Темкиным, Г. З. Чуваевой и др. При изменениях положения тела благодаря проприоцептивным рефлексам и их связи с сердечнососудистой системой со стороны последней возникают различные адаптивные реакции.

Представим перечень патологических и компенсаторных реакций, возникающих при изменении положения тела:
1. Перемещение крови в вены с увеличением объема и последующим повышением тонуса вен (гравитационный синдром).
2. Повышение сосудистой проницаемости и переход жидкости за пределы сосудистого русла с увеличением гемоконцентрации.
3. Некоторое снижение поступления крови к сердцу с уменьшением ударного объема (до 20%).
4. Падение артериального давления (на 2—3%) и периферического сопротивления.
5. Снижение уровня возбудимости симпатоадреналовой системы, появление медленной активности и остроконечных волн ЭЭГ.
6. Субъективные и объективные изменения со стороны сердца (синусовая тахикардия, экстрасистолия).

Компенсаторные реакции, направленные на преодоление ортостаза:
1. Усиление ЧСС с компенсацией снижения ударного выброса.
2. Повышение общего периферического сопротивления за счет повышения тонуса артернол. повышения СЧД.
3. Повышение тонуса венул и вен, что препятствует дальнейшему снижению притока крови к сердцу.
4. Повышение тонуса симпатоадреналовой систолы е повышением уровня норадреналина.

Гиперкомпенсаторные реакции (явление перерегулирования):
1. Избыточная реакция ЧСС, ударного выброса — нецелесообразное повышение АД.
2. Избыточное повышение общего и регионарного периферического сопротивления.
3. Избыточное повышение венозного давления.

Ортостатический (или точнее гравитационный) синдром имеет устойчивую картину болезни в силу замкнутого круга патологических отклонений: депонирование крови (при отсутствии компенсаторного подъема УО и ОПС) ведет за собой снижение притока крови к сердцу, а это в свою очередь снижает ударный выброс. Критерии дизадаптации к изменению положения головы (наклоны, повороты), которые сопровождаются головокружением и головной болью:
1) повышение (а в ряде случаев и снижение) височного давления;
2) по данным окулиста при исследовании глазного дна повышение тонуса артериол и снижение тонуса венул (удивительно то, что такая же картина, как и при начальных формах гипертонической болезни);
3) РЭГ-пробы с наклоном головы показали: снижение уровня мозгового кровотока, усугубленное асимметрией и появлением признаков нарушений венозного оттока.

Таким образом, при ортостазе мы имеем дело не только с недостатком компенсаторных реакций, но и возможностью гиперкомпенсации. Если при первом варианте больные испытывали чувство дурноты (обморок, полуобморочное состояние), головокружение, то при гиперкомпенсации — учащенное сердцебиение, появление головной боли и неприятных ощущений со стороны сердца.

Источник

Что такое артериальная гипотензия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Немцовой Елизаветы Андреевны, кардиолога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

На сегодняшний день принятыми критериями гипотензии считается:

По данным исследований, при амбулаторном 24-часовом мониторировании артериального давления нижней границей нормы принято считать следующие цифры:

Однако большинством более современных обзоров а ртериальная гипотензия в абсолютных цифрах определяется как снижение систолического АД (САД) [1] [2] [5]

Основными причинами низкого артериального давления могут быть:

Все эти причины могут быть связаны с различными внешними и внутренними факторами: уровнем физической нагрузки, возрастом, температурой и положением тела, приёмом пищи и голоданием, длительным постельным режимом. Также они могут быть следствием наличия беременности, анемии, отравления и обезвоживания, аллергической реакции или инфекционного процесса. Артериальная гипотензия может возникнуть как следствие течения различных заболеваний, таких как клапанная патология сердца, надпочечниковая недостаточность и другие эндокринные нарушения или болезнь Паркинсона.

Однако снижение цифр АД в покое встречается как вариант нормы и может быть обусловлено наследственностью и конституцией пациента. Нередко пониженное давление встречается у спортсменов, жителей высокогорья и тропиков. Такая АГТ, которая не вызывает ухудшения самочувствия, называется физиологической, и, как правило, выявляется при случайном измерении АД или диспансерном обследовании.

Симптомы артериальной гипотензии

Острая АГТ (коллапс, шок) обычно сопровождается гипоксией (п ониженным содержанием кислорода) мозга и снижением функций жизненно важных органов. Клинически проявляется наличием у пациента спутанности сознания, холодной, липкой, бледной кожи, быстрого и неглубокого дыхания, слабого и быстрого пульса.

Хроническая артериальная гипотензия (ХАГТ) обусловлена нарушениями регуляции артериального давления, и эти нарушения могут иметь разную природу происхождения.

К общим признакам и симптомам ХАГТ помимо низкого АД относятся:

Патогенез артериальной гипотензии

В течение дня АД меняется в зависимости от положения тела, дыхания, стресса, физического состояния, принимаемых лекарств, того, сколько человек ест и пьёт, а также от времени суток. Физиологически АД обычно самое низкое ночью и резко повышается при пробуждении.

Организм человека имеет определённые механизмы для поддержания кровяного давления и кровотока на нормальном уровне. Эти механизмы взаимосвязаны: стенки артерий, определяя уровень АД, посылают сигналы в сердце, артериолы вены и почки, чтобы регулировать кровоток. В первую очередь артериальное давление зависит от периферического сопротивления кровеносных сосудов и сердечного выброса.

Периферическое сопротивление сосудов — это общее сопротивление всей сосудистой системы потоку крови, который выбрасывается сердцем в артерии. Мышечная ткань в стенках артериол позволяет этим кровеносным сосудам расширяться или сужаться. Чем сильнее сокращаются артериолы, тем выше их сопротивление току крови и тем больше возрастает давление крови, ведь чтобы протолкнуть кровь через более узкий просвет, нужно приложить большее давление. И наоборот, при расширении артериол сопротивление току крови снижается, что приводит к падению артериального давления. Степень сужения или расширения артериол может регулироваться нервами, гормонами, а также лекарственными веществами.

При этом регуляторные механизмы сердца изменяют сердечный выброс (количество крови, перекачиваемой сердцем в артерии за одну минуту). Артериальное давление может повыситься за счёт увеличения сердечных сокращений и, следовательно, большего выброса крови в артерии. Вены могут расширяться, сужаться и депонировать (накапливать) больше крови. Т. е., чем больше крови перекачивает сердце в минуту, тем выше будет давление, пока диаметр артерий остается неизменным. Объём крови во время каждого удара зависит от силы сокращения и функции клапанов. Общий же объём крови в артериях может зависеть от объёма жидкости в организме, объёма жидкости, удаляемого через почки, приёма лекарственных препаратов.

Все эти адаптивные механизмы поддерживают артериальное давление в пределах нормы.

Теории возникновения патологической АГТ

Эндокринная. В соответствии с этой теорией заболевание может иметь надпочечниковый, гипофизарный и гипотиреоидный генез. Причинами являются:

Это приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления, объёма циркулирующей крови и сердечного выброса.

Классификация и стадии развития артериальной гипотензии

Наибольшее практическое применение в медицине нашла классификация Н. С. Молчанова (1962).

Вторичная АГТ — развивается на фоне каких-либо заболеваний. Среди причин её возникновения можно выделить следующие [2] [12] [13] :

Когда человек стоит, под силой гравитации кровь скапливаться в ногах. Обычно организм человека компенсирует это, увеличивая частоту сердечных сокращений и сужая кровеносные сосуды, тем самым гарантируя, что достаточное количество крови вернётся в головной мозг. Но у людей с ОРТГ этот компенсирующий механизм выходит из строя и артериальное давление падает, что приводит к возникновению слабости, головокружения, нарушений зрения, сердцебиения и даже обморока при вставании, т. е. при вертикализации положения тела. Критерием ОРГТ является снижение САД ≥ 20 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 10 мм рт. ст. и/или возникновение симптомов церебральной гипоперфузии в течение трёх минут после принятия вертикального положения [14] .

Выделяют следующие причины ОРГТ [17] :

Степени тяжести АГТ

Выделяют 4 степени выраженности ортостатической недостаточности [17] :

0 – нормальная ортостатическая толерантность;

1 – клинические симптомы возникают редко, человек может находиться в вертикальном положении более 15 минут, повседневная активность не снижена;

2 – клинические симптомы возникают 1 раз в неделю, человек может находиться в вертикальном положении более 5 минут, повседневная активность умеренно снижена;

3 – клинические симптомы возникают часто (несколько раз в неделю), человек может находиться в вертикальном положении более 1 минуты, повседневная активность умеренно снижена;

4 – клинические симптомы возникают регулярно, человек может находиться в вертикальном положении менее 1 минуты, выраженное снижение повседневной активности. Синкопальное ( обморок или кратковременное нарушение сознания) или пресинкопальное состояния (предобморочное, описываемое как головокружение и/или неполное выключение сознания) обычно возникают при вставании с постели.

Осложнения артериальной гипотензии

Следует отметить, что острая гипотония сама по себе является осложнением других заболеваний, которые были указаны выше. Острую форму можно воспринимать как шок. Происходит резкое снижение поступления кислорода в головной мозг, возникает гипоксия, снижаются функции жизненно важных органов, что без своевременной скорой помощи может быть фатальным.

Самые частые осложнением ортостатической гипотонии, особенно у ослабленных пациентов и пожилых, — это падения и связанные с ними травмы.

Диагностика артериальной гипотензии

У многих здоровых людей симптомы слабости, головокружения и обморока могут быть связаны с низким кровяным давлением. Измерение артериального давления, как правило, является первым шагом в диагностике этого состояния.

К обязательным методам обследования пациентов с артериальной гипотензией относятся:

При наличии стойкой гипотензии и выявлении электролитных нарушений проводятся дополнительные обследования с целью поиска или исключения надпочечниковой недостаточности:

Если анамнестически гипотензия носит ортостатический характер, то для её верификации проводят модифицированные постуральные пробы с быстрым активным изменением положения тела (ортостатическая проба). Этот метод направлен на исследование рефлексов, обеспечивающих поддержание определённого положения в пространстве всего тела или его части.

Лечение артериальной гипотензии

В случае наличия у пациента ортостатического компонента успешность лечения определяется улучшением качества жизни и предотвращением симптомов, которые могут вызвать падения и травмы.

Лечебные мероприятия непосредственно в период ортостатического эпизода, сопровождающегося субъективными проявлениями гипоперфузии головного мозга, как правило, носят общий характер:

Лекарственная терапия

В случае неэффективности немедикаментозного лечения и значительного снижения качества жизни пациента возможно назначение препаратов:

Прогноз. Профилактика

Вопрос о взаимоотношениях артериального давления и кардиоваскулярного риска является предметом изучения на протяжении последних десятилетий. Данные 12-летнего отрезка в рамках Фрамингемского исследования убедительно показали, что величины артериального давления менее 120/80 мм рт. ст. ассоциируются с достоверно лучшим сердечно-сосудистым прогнозом по сравнению с величинами, относящимися к категории нормального (менее 130/85 мм рт.ст.) и высокого (менее 140/90 мм рт.ст.) нормального АД.

При анализе 30-летнего периода наблюдений в рамках данного исследования отмечается наличие практически линейной зависимости между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью как у мужчин, так и женщин в каждой из изученных возрастных декад жизни (35-84 лет). Примечательно, что нахождение САД в гипотензивно-оптимальном диапазоне (74-119 мм рт. ст.) оказалось в прогностическом смысле более выгодным, чем нахождение САД в диапазонах 120-139, 140-159, 160-179, 180-300 мм рт. ст. [17]

Источник

Ортостатическая гипотензия: что это?

Ортостатическую гипотензию иначе называют постуральной. Также применяется название «ортостатический коллапс». Данное состояние характеризуется падением артериального давления (АД), когда человек принимает вертикальное положение.

Следует знать, что постуральная гипотензия не классифицируется как отдельная болезнь. Это патологическое состояние, которое свидетельствует о нарушении кровообращения. Такое явление возникает на фоне разных заболеваний, может проявляться периодически или иметь постоянный характер. При признаках постуральной гипотензии необходимо выявить ее причину и устранить ее. Данное состояние негативно сказывается на работе сердца, способствует развитию сердечно-сосудистых недугов.

Почему меняется давление при изменении положения тела

Когда человек резко встает, в сосуды нижних конечностей поступает большое количество крови. Ее объем может достигать одного литра. В этом случае уменьшается венозный возврат, снижается сердечный выброс, что вызывает гипотонию. Это нормальный физиологический процесс, который происходит даже у здоровых людей.

За нормализацию давления при изменении положения тела отвечает симпатическая нервная система. У человека рефлекторно учащается пульс, повышается тонус сосудов. Благодаря этому давление сразу приходит в норму. У здоровых людей при принятии вертикального положения патологические признаки, свойственные для гипотензии, не проявляются или проходят практически незаметно.

Если человек долгое время пребывает в положении лежа, благодаря природным механизмам компенсации повышается выработка вазопрессина. Его воздействие помогает увеличить объем циркулирующей крови.

Признаки ортостатической гипотензии

Патология проявляет себя:

нарушением координации движений, потерей равновесия;

краткосрочным ухудшением зрения.

При тяжелых симптомах пациент может упасть из-за потери равновесия. У некоторых людей к данной симптоматике добавляются судороги. Как правило, проявления колебаний давления более выражены после обильной пищи или физической нагрузки.

Продолжительность симптоматики зависит от тяжести состояния. У некоторых пациентов признаки нарушения регуляции давления длятся несколько минут, у кого-то все проходит за секунды. В тяжелых случаях пациенту приходится принять горизонтальное положение, так как стоя он чувствует себя плохо.

Тахикардия на фоне ортостатической гипотензии

У пациентов может наблюдаться значительное учащение пульса. Это явление называют постуральной тахикардией. Частота сердечных сокращений увеличивается до 120 и больше ударов в минуту. Если у человека при смене положения тела пульс ускоряется больше, чем на 30 ударов, то это также является постуральной тахикардией.

У некоторых пациентов учащение пульса сопровождается головокружением и слабостью, но давление при этом снижено незначительно либо остается в норме. Специалисты до сих пор не выяснили, чем вызвано подобное состояние.

В каких случаях возникает ортостатическая гипотензия

Причину патологии рассматривают в контексте возраста пациента, его состояния здоровья, перенесенных болезней. Острая постуральная гипотензия может быть вызвана:

длительным пребыванием в положении лежа;

снижением функций надпочечников.

При хроническом характере патологии причинами могут являться возрастные изменения, различные нарушения в работе вегетативной нервной системы. Если пациент регулярно принимает лекарства, у него могут возникнуть побочные эффекты, которые проявляются снижением давления.

В отдельную категорию специалисты отнесли постпрандиальную ортостатическую гипотензию. Она появляется после того, как пациент съедает большое количество продуктов с высоким содержанием углеводов. Поджелудочная железа вырабатывает много инсулина, а кровь скапливается в органах ЖКТ.

Диагностика

Главным условием устранения патологии является определение ее точной причины. Пациенту назначают:

анализ крови на электролиты, уровень глюкозы, креатинин;

анализ на гормоны щитовидной железы;

Когда пациент принимает лекарства, ему предлагают временную отмену, если такое возможно, или снижение дозировки препарата. В случае исчезновения симптомов ортостатической гипотензии можно судить о лекарственной причине патологии.

Нарушение регуляции давления при вегетативной дисфункции

Для определения патологических состояний в работе вегетативной нервной системы используют тилт-тест. Это обследование проводится на специальном оборудовании, благодаря которому можно имитировать условия максимального венозного оттока. Методика информативна и состоит из нескольких этапов:

После ночного сна пациента помещают на стол с подъемным механизмом. Такое приспособление называют ортостатическим столиком. Он оснащен ремнем для фиксации тела.

Далее пациенту вводят внутривенный катетер для подачи препаратов, которые могут спровоцировать газовагальные симптомы: тошноту, снижение давления, головокружение, потерю сознания. Совокупность таких признаков называют нейрокардиогенным синкопе.

Сначала испытуемый проводит в горизонтальном положении четверть часа, затем стол поднимают в вертикальное положение. В течение 45 минут врач наблюдает за изменением давления, пульса, других показателей.

Тилт-тест проводят чаще всего людям молодого возраста. Возрастные пациенты направляются на такое обследование в случае неинформативности других видов диагностики и отсутствии противопоказаний. К ним относят тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения.

Для оценки функций вегетативной нервной системы также используют кардиомониторы.

Признаки вегетативной дисфункции

При ортостатической гипотензии на фоне вегетативных нарушений пациенты отмечают у себя другие признаки патологии. К ним относятся:

недержание мочи или трудности с мочеиспусканием;

плохая переносимость жары;

нарушение координации движения, которое вызывает трудности при ходьбе;

снижение тонуса мышц;

эректильная дисфункция у мужчин.

У некоторых пациентов наблюдается потемнение стула из-за внутренних кровотечений.

Лечение заболевания

Чтобы устранить падение давления при смене положения тела, нужно воздействовать на болезнь, которая привела к подобному состоянию. Лечение патологии подразделяется на медикаментозное и немедикаментозное.

Пациенту придется пересмотреть свои привычки. Прежде всего необходимо нормализовать питьевой режим, обеспечить умеренные физические нагрузки, отказаться от алкоголя. Физическая активность улучшает состояние сосудов и положительным образом влияет на кровообращение.

Если пациенту пришлось постоянно соблюдать постельный режим, нежелательно все время проводить лежа. Необходимо периодически вставать или просто садиться. Для пожилых пациентов рекомендуется сон с приподнятым изголовьем.

Важно обеспечить организм нужным количеством натрия, который увеличивает объем жидкости внутри сосудов. Для этого нужно принимать препараты натрия или увеличить количество соли в рационе. Этот вариант имеет противопоказания, если у пациента больное сердце или почки. Избыток натрия в рационе приводит к отекам.

Люди, у которых ортостатическая гипотензия вызвана злоупотреблением углеводами или обильной едой, должны пересмотреть свой рацион. В нем важно уменьшить количество продуктов с высоким содержанием углеводов и объем пищи в целом. После еды необходимо вставать плавно, избегать резких движений.

Также рекомендуется ношение эластичных чулков, благодаря которым увеличивается венозный возврат.

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия возможна только по назначению врача, так как оба препарата имеют противопоказания и могут вызывать побочные реакции.

Источник

Постуральная гипотензия что это такое симптомы

Ортостатическая гипотензия может развиваться вследствие вегетативной недостаточности или при нейрогенных обмороках. При вегетативной недостаточности непереносимость ортостатического положения постоянная и проявляется сразу же после вставания; при нейрогенных (например, вазовагальном) обмороках симптомы возникают пароксизмально, обычно через некоторое время после вставания и, как правило, при воздействии каких-либо дополнительных триггерных факторов.

Клинические проявления в обоих случаях одинаковы: возникают ощущение жара, дискомфорт в животе, чувство «пустоты» или «легкости» в голове, невозможность сконцентрироваться, потемнение или затуманивание зрения, звон в ушах или снижение слуха и в конечном итоге обморок. Часто наблюдают бледность кожных покровов и повышенную потливость. Полное развитие симптомов может занимать от нескольких секунд до 1—2 мин; если пациент успевает принять сидячее или лежачее положение, симптоматика исчезает или уменьшается.

При возникновении обморока сосудистая этиология предшествовавшего головокружения очевидна, но у многих пациентов клиническая картина ограничивается только пресинкопальными симптомами.

Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом, у пожилых ее частота достигает 5—30%. Это связано как с возрастной дегенерацией вегетативной нервной системы, так и с большей распространенностью в пожилом возрасте некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением вегетативных функций (идиопатическая вегетативная недостаточность, мультиси-стемная атрофия, болезнь Паркинсона, диабетическая невропатия).

Ортостатическая гипотензия усугубляется некоторыми факторами, которые могут вызывать ее даже в отсутствие вегетативной недостаточности, особенно когда они действуют в комбинации (например, постельный режим, лихорадка и снижение объема циркулирующей крови). У некоторых пациентов ортостатическая гипотензия усиливается после приема пищи. Нейрогенную ортостатическую гипотензию наблюдают во всех возрастных группах, она возникает при воздействии тех или иных факторов, вызывающих падение АД (длительное нахождение в положении стоя, венепункция).

Синдром постуральной тахикардии — вариант ортостатической гипотензии, характеризующийся увеличением ЧСС до 120—170 в минуту в положении стоя. Пациенты жалуются на симптомы ортостатической гипотензии, такие как плохая концентрация внимания и чувство «легкости» в голове, однако ортостатическая проба у них отрицательная (АД снижается незначительно или вообще не снижается). Сопутствующая гипервентиляция, приводящая к сужению сосудов головного мозга, отчасти объясняет это несоответствие.

Характерные особенности головокружения при ортостатической гипотензии:
1. Анамнез:
— Кратковременные (от нескольких секунд до нескольких минут) эпизоды несистемного головокружения после перехода в вертикальное положение; головокружение уменьшается при принятии положения сидя или лежа; может сопровождаться обмороком.
— Факторы риска: пожилой возраст; дегидратация; высокая температура окружающей среды; прием пищи, богатой углеводами; длительный постельный режим; прием некоторых лекарственных препаратов

2. Клинические проявления: снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе в вертикальное положение

3. Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии:
— Многофакторный; вегетативная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови, вазодилатация, сопутствующая анемия.
— При нейрогенных обмороках — рефлекторный механизм

4. Дополнительные исследования: ортостатическая проба; вариабельность сердечного ритма; иногда другие исследования функции вегетативной нервной системы, включая пробу с пассивным ортостазом

5. Лечение головокружения при ортостатической гипотензии:
— Отмена или снижение дозы препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию; увеличение потребления соли и жидкости; частое дробное питание; сон с приподнятыми головой и туловищем; флудрокортизон, мидодрин, препараты эритропоэтина.
— Обучение пациента медленному вставанию; ортостатические упражнения при нейрогенных обмороках

Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии

Для поддержания адекватной перфузии головного мозга в вертикальном положении тела существенное значение имеют периферическая вазоконстрикция, опосредуемая симпатическими нервными волокнами и церебральной ауторегуляцией. Эффективность обоих механизмов снижается с возрастом; в определенных ситуациях эти механизмы могут нарушаться и у лиц молодого возраста. При нейрогенных обмороках снижение АД обычно развивается при длительном нахождении в положении стоя, что связано с депонированием крови в венах нижних конечностей.

Возникающее при этом снижение венозного возврата к сердцу либо другие специфические триггерные факторы вызывают рефлекторное снижение симпатического тонуса, приводящее к периферической вазодилатации.

Головокружение при ортостатической гипотензии связано не с ишемией лабиринта, а с гипоперфузией всего головного мозга. Это приводит к нарушению обработки сенсорных сигналов, что проявляется расстройством пространственной ориентации, снижением уровня внимания и в конечном итоге потерей сознания.

Факторы, вызывающие или усугубляющие ортостатическую гипотензию:
— Потеря соли, уменьшение объема циркулирующей крови
— Длительный постельный режим
— Лихорадка
— Повышенная температура окружающей среды
— Гипервентиляция
— Лекарственные препараты (диуретики, вазодилататоры, антигипертензивные, дофаминергические, антихолинергические)
— Анемия
— Двусторонний стеноз сонной артерии

Диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Ортостатическую пробу (измерение АД в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих 3 мин) следует выполнять всем пожилым пациентам с головокружением, а также всем пациентам с жалобами на ортостатическое головокружение. Значимым считают снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более либо диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более. Следует учитывать, что возможны ложноотрицательные результаты, поскольку иногда ортостатическая гипотензия возникает в определенное время, например только по утрам или только после приема пищи.

Повышенное АД в покое не противоречит диагнозу ортостатической гипотензии. Напротив, ортостатическую гипотензию чаще всего наблюдают у пожилых пациентов, получающих антигипертензивные препараты. Более того, у пациентов с вегетативной недостаточностью нередко отмечают артериальную гипертензию в положении лежа. Дополнительную информацию можно получить, оценивая во время ортостатической пробы не только АД, но и ЧСС. Фиксированная ЧСС свидетельствует в пользу вегетативной недостаточности. Расширенное исследование функций вегетативной нервной системы необходимо в редких случаях.

У пациентов с нейрокардиогенными обмороками проведение пробы с пассивным ортостазом позволяет выявить предрасположенность к циркуляторному коллапсу. При типичном анамнезе (возникновение обморока или предобморочного состояния при воздействии специфических триггерных факторов) необходимости в проведении пробы с пассивным ортостазом нет.

Дифференциальная диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Диагноз ортостатического головокружения можно легко поставить на основании анализа анамнеза пациента. Его легко отличить от позиционного головокружения, которое возникает при изменении положения головы относительно вектора силы тяжести, а не при изменении положения тела в пространстве. Например, позиционное головокружение может возникнуть, если пациент садится из положения лежа на спине, но не при вставании из положения сидя, если голова пациента остается в вертикальном положении. Кроме того, позиционное головокружение может возникать при переходе в положение лежа на спине, а связанное с ортостатической гипотензией головокружение при этом исчезает.

Иногда ортостатические симптомы наблюдают и в отсутствие значимого снижения АД в ортостатической пробе, например, при гипервентиляции или синдроме постуральной тахикардии.

Типичные провоцирующие факторы нейрогенных обмороков:
— Длительное нахождение в положении стоя
— Повышенная температура окружающей среды
— Чувство страха или беспомощности
— Вид крови или инъекционной иглы
— Венепункция или другие инвазивные медицинские процедуры
— Внезапная боль
— Мочеиспускание

Лечение головокружения при ортостатической гипотензии

Прежде всего необходимо отменить препараты (или снизить их дозу), способные вызывать ортостатическую гипотензию. Не менее важное значение имеет увеличение потребления соли (дополнительно 3—6 г) и жидкости (до 3—4 л/сут). Сон с приподнятыми на 30—40° головой и туловищем позволяет избежать артериальной гипертензии в положении лежа и ночного натрийуреза, предотвращая, таким образом, снижение объема циркулирующей крови. Изометрические упражнения, увеличивающие тонус мышц ног, улучшают венозный возврат к сердцу. Эффективно ношение адекватно подобранных эластичных чулок, однако они часто плохо переносятся. Следует избегать горячих ванн.

Рекомендуют медленное вставание с постели (переход в положение сидя на 1 мин, затем медленное вставание). Пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ортостатической гипотензии лечат аналогичным образом, если только у них нет сопутствующей сердечной недостаточности. Для предотвращения гипертензии в положении лежа они должны оставаться в вертикальном положении в течение дня и принимать антигипертензивные препараты на ночь. При постпрандиальной ортостатической гипотензии показаны частые приемы пищи небольшими порциями с ограничением количества углеводов, употребления кофе. При нейрогенных обмороках необходимо выявление и устранение триггерных факторов.

Весьма эффективна ортостатическая тренировка: стояние с опорой спиной на стену со сведенными вместе ногами, расположенными на расстоянии 15 см от стены. Упражнение следует выполнять 1 раз в день по 20—30 мин ежедневно в течение 1 мес. Для пациента полезны простые рекомендации, например: «поднимаясь с постели, сначала присядьте, подождите минуту и после этого вставайте».

Лекарственная терапия показана при неэффективности немедикаментозных методов. Применяют а1-адреномиметик мидодрин (по 10 мг 2 или 3 раза вдень, начиная с 2,5 мг, следует избегать приема препарата на ночь) и флудрокортизон (начальная доза 0,1 мг/сут с постепенным увеличением). Препараты рекомбинантного эритропоэтина используют у пациентов с вегетативной недостаточностью и сопутствующей анемией (4000 ЕД подкожно 2 раза в неделю в течение 6 нед). При нейрогенных обмороках рекомендовали использование бета-адреноблокаторов, однако в контролируемых исследованиях их эффективность не подтвердилась.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «неврология»

Источник