Постменопаузальный остеопороз что это такое
Постменопаузальный остеопороз
Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в
Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины [1]. Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза [2]. В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.
В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.
К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.
Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).
Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.
Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).
Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП [3]. В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома [3].
Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.
Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [4].
В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.
Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.
Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).
Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).
Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва
Постменопаузальный остеопороз
Постменопаузальный остеопороз — патологическая деструкция костной ткани, вызванная системными обменными нарушениями вследствие гипоэстрогении. В половине случаев протекает скрыто и диагностируется после возникновения перелома. Может проявляться болями в крестце, пояснице, межлопаточной области, костях таза, предплечья и голени, искривлением позвоночника, уменьшением роста. Диагностируется при помощи денситометрии, определения уровня кальция, фосфора, маркеров костной резорбции, кальцитонина, паратгормона. Для лечения используют гормональные средства, ингибиторы остеорезорбции, стимуляторы остеосинтеза, препараты кальция и витамина D.
МКБ-10
Общие сведения
Первичный постменопаузальный остеопороз — наиболее распространенный вариант остеопоретической болезни, составляющий более 85% в структуре этого метаболического заболевания костно-мышечной системы. По данным ВОЗ, денситометрически подтвержденное снижение минеральной плотности костей и нарушение их микроархитектоники наблюдается у 30-33% женщин старше 50 лет. В России частота типичных для остеопороза переломов предплечья составляет более 560 случаев на 100 тысяч пациенток постменопаузального возраста, остеопоретических переломов бедра — свыше 120 на 100 тыс. Социальная значимость патологии определяется ее влиянием на инвалидизацию и смертность пожилых женщин.
Причины
Уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костей во время постменопаузы связано с инволютивными процессами, происходящими в женском организме, и возрастным изменением стиля жизни. Специалисты в сфере гинекологии подробно изучили причины расстройства и предрасполагающие факторы. К возникновению остеопороза у пожилых женщин приводят:
Факторами риска возникновения остеопороза в постменопаузальный период являются возраст, превышающий 65 лет, принадлежность к европеоидной расе, ранний климакс, дефицит массы тела, наличие в анамнезе дисгормональных расстройств, курение, злоупотребление спиртным. Не исключено влияние наследственности – заболевание чаще выявляют у женщин, близкие родственники которых страдали остеопорозом или имели частые переломы. Вероятность поражения костной системы также повышается при более чем трехмесячном приеме глюкокортикоидных препаратов, оказывающих влияние на кальциевый обмен.
Патогенез
При постменопаузальном остеопорозе нарушается баланс между остеосинтезом и остеорезорбцией — основными механизмами ремоделирования костной ткани. На фоне дефицита эстрогенов снижается секреция кальцитонина — гормона щитовидной железы, являющегося функциональным антагонистом паратгормона, повышается чувствительность костной ткани к резорбтивному действию гормона паращитовидной железы. Основной эффект паратгормона — увеличение концентрации кальция в крови за счет усиленного транспорта через кишечную стенку, реабсорбции из первичной мочи и остеорезорбции. Параллельно с этим активируются остеокласты — клетки, разрушающие костную ткань, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, остеопротогерин, трансформирующий β-фактор, колониестимулирующий фактор и другие цитокины, усиливающие костную резорбцию.
Дополнительными элементами патогенеза, способствующими развитию остеопороза, становятся ухудшение всасывания минерала из-за субатрофии кишечного эпителия и дефицита витамина D, для достаточной секреции которого требуется более длительное пребывание на солнце. Снижение двигательной активности в постменопаузальном периоде приводит к уменьшению динамических нагрузок на костно-мышечный аппарат, что также замедляет процессы его ремоделирования. Ситуация усугубляется ухудшением всасывания кальция в кишечнике и его усиленной экскрецией с мочой при приеме глюкокортикоидов, часто применяемых в схемах лечения эндокринных, аутоиммунных, воспалительных и других болезней, которыми страдают пожилые пациентки.
Симптомы постменопаузального остеопороза
Практически у половины женщин заболевание протекает бессимптомно и выявляется только после перелома, вызванного незначительной травмой. В остальных случаях симптоматика прогрессирует постепенно. По мере потери костной массы пациентка начинает ощущать боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся во время поднятия тяжелых предметов, поворотов, ходьбы. В последующем появляется ощущение тяжести в межлопаточном пространстве, болезненность в тазовом кольце, длинных трубчатых костях голени. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта, на протяжении дня требуется дополнительный отдых в положении лежа.
Нарастание интенсивности болезненных ощущений приводит к тому, что со временем они беспокоят больную даже в состоянии покоя. Обычно нарушение осанки и искривление позвоночника сопровождается кифозом. Часто женщины постменопаузального возраста с остеопорозом жалуются на слабость, быструю утомляемость при физических нагрузках. Крайними формами проявления патологии становятся компрессионные переломы нижнегрудных и верхних поясничных позвонков с уменьшением их высоты, спонтанные или возникающие при незначительных нагрузках переломы лодыжек, костей предплечья, шейки бедра. Характерный признак — снижение роста на несколько сантиметров за год.
Осложнения
Наиболее серьезным последствием постменопаузального остеопороза является инвалидизация вследствие искривления позвоночника и частых переломов конечностей, усугубляемых постоянными болевыми ощущениями в костях. Пациентке сложно передвигаться не только на большие расстояния, но и по дому, ухаживать за собой, выполнять простые бытовые действия. Существенное ухудшение качества жизни может спровоцировать эмоциональные расстройства — тревожность, плаксивость, ипохондричность, склонность к депрессивному реагированию. У части женщин с остеопорозом отмечается длительная бессонница.
Диагностика
При выявлении у пациентки постменопаузального возраста компрессионных изменений позвоночника или типичных переломов конечностей в первую очередь необходимо исключить остеопороз. С диагностической целью используют методы, позволяющие оценить архитектонику костной ткани и степень ее насыщенности кальцием, а также обнаружить биохимические маркеры поражения костей. Наиболее информативными являются:
Дифференциальная диагностика проводится с сенильным и вторичным остеопорозом, злокачественными костными опухолями и метастазами в кости, миеломной болезнью, фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, обычными травматическими переломами, сколиозом, остеохондропатией позвоночника, периферической нейропатией. При необходимости пациентку консультируют ортопед, травматолог, эндокринолог.
Лечение постменопаузального остеопороза
Основной целью терапии является предотвращение возможных переломов за счет улучшения минерализации и архитектоники костей с одновременным повышением качества жизни пациенток. Для этого применяется комплексная антиостеопоретическая терапия, направленная на различные звенья патогенеза заболевания. Стандартная схема лечения остеопороза, вызванного постменопаузальными изменениями в организме женщины, включает следующие группы препаратов:
Результативное лечение остеопороза у женщин постменопаузального возраста невозможно без коррекции образа жизни и диеты. Пожилым больным рекомендованы умеренные физические нагрузки с исключением падений, подъема тяжестей, резких движений. В рацион необходимо добавить продукты, богатые кальцием, — молоко, творог, твердый сыр, бобовые, рыбу, другие морепродукты, отказавшись от злоупотребления кофе и спиртными напитками.
Прогноз и профилактика
Хотя постменопаузальный остеопороз является прогрессирующим заболеванием, регулярное поддерживающее лечение и здоровый образ жизни позволяют существенно уменьшить вероятность переломов. С профилактической целью женщинам в постменопаузе рекомендован прием препаратов кальция, содержащих витамин D, дозированные инсоляции, коррекция диеты, достаточная физическая активность с учетом возрастной нормы, отказ от курения, ограниченное потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чая, шоколада, колы, энергетиков). При выявлении признаков остеопороза эффективной защитой от нагрузок, провоцирующих переломы, могут стать корсеты и протекторы бедра.
Постменопаузальный остеопороз
Постменопаузальный остеопороз – потеря костной массы скелета, обусловленная нехваткой половых гормонов. Развивается у женщин в период климакса, опасен внезапными переломами позвонков или трубчатых костей. Требует медикаментозного лечения, отказа от вредны
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Остеопороз – системное заболевание костных тканей скелета, характеризующееся потерей костной массы и нарушением их архитектоники. Приводит к постепенному снижению прочности костей и возрастающему риску внезапных переломов. Постменопаузальный остеопороз имеет многофакторную этиологию, прежде всего это дефицит половых гормонов (в частности эстрогена, производимого яичниками).
Постменопаузальный остеопороз составляет примерно 85% всех случаев заболевания и отмечается у женщин в возрасте от 50 лет и старше. Чаще всего патология диагностируется уже после факта получения перелома (тел позвонков, костей скелета) и ведет к инвалидности или возрастающей смертности женщин пожилого возраста.
Механизм влияния эстрогенов на костные ткани до конца еще не изучен. Однако известно, что эти гормоны вместе со сбалансированным полноценным питанием и адекватными физическими нагрузками входят в число главных факторов, определяющих коэффициент массы и качество костей скелета. Пиковое значение костной массы набирается человеком примерно между 20-30 годами, после 45 лет у женщин начинается постепенное снижение продукции половых гормонов, а, следовательно, и вымывание кальция из кости.
Предпосылки к возникновению заболевания
Основной причиной развития заболевания является дефицит гормонов, наступающий у женщин в период постменопаузы. Уже в первые 5 лет ежегодная потеря костной массы скелета составляет примерно 3-5%. Возрастное нарушение обменных процессов приводит к увеличению скорости ремоделирования костей остеокластами (клетки, отвечающие за разрушение костных тканей). Повышенная резорбция тканей не компенсируется необходимым объемом костеобразования (проводимого остеобластами), что приводит к стремительной и необратимой потере плотности кости.
Кроме того в зону риска входят женщины:
Симптоматика
У большинства женщин развитие остеопороза протекает практически бессимптомно, так как приходится на период климакса, когда возрастные изменения охватывают практически весь организм (нервную систему, сердечнососудистую, эндокринную). Женщины ощущают приливы жара или наоборот постоянно мерзнут, становятся раздражительными. Учащенное сердцебиение, головные боли или головокружения, бессонница, резкое прибавление или потеря веса затмевают проявления постменопаузального остеопороза.
Основными жалобами, непосредственно относящимися к заболеванию, становятся боли в поясничной области и крестце, возникающими после длительного пребывания на ногах или при усилении привычных физических нагрузок. Также общая слабость, особенно в конце дня, быстрая утомляемость, тяжесть и болевые ощущения в плечевом поясе и между лопаток, что требует отдыха в середине дня в лежачем положении.
Параллельно происходит нарастание затрудненного дыхания после нагрузок, ссутуливание. Болевые синдромы в позвоночнике и тазовых костях усиливаются по мере прогрессирования болезни, становятся хроническими и не оставляют даже в состоянии покоя. При поднятии тяжести могут возникать микротрещины трабекул (костных перегородок губчатого вещества).
Следующим этапом развития недуга становятся внезапные переломы тел позвонков (как правило, грудного и поясничного сегментов), дистального отдела лучевых костей рук, лодыжек, проксимального сегмента бедренных костей (шейка бедра) даже при незначительном механическом воздействии или падении. Причем компрессионный перелом единичного позвонка может не отзываться сильной болью, а проявить себя только когда в патологию вовлекутся смежные сочленения.
Постепенная клиновидная деформация передних стенок позвонков, их сплющивание, ослабление мышечного корсета спины формирует нарушение осанки (кифоз, сутулость) и постепенное снижение роста. Пациентки с множественными компрессионными переломами позвоночника теряют трудоспособность, возможность самостоятельно себя обслуживать, становятся инвалидами. Критической отметкой снижения роста считается 2 см в течение одного года. Потеря 4 см на протяжении всей жизни вносит пациентку в группу риска развития остеопороза.
Диагностика заболевания
Учитывая всевозрастающие показатели заболеваемости и увеличение случаев перелома всем женщинам старше 45-50 лет (а при ранней менопаузе можно и раньше) желательно 1 раз в 2 года сдавать денситометрию (исследование, определяющее минеральную плотность костных тканей).
При подозрении на развитие остеопороза назначается рентгенограмма позвоночника (в прямой и боковой проекции для выявления компрессионных переломов), тазобедренных костей и предплечий. Для уточнения некоторых моментов может понадобиться МРТ или КТ-диагностирование. Из аппаратных исследований могут назначаться: УЗИ внутренних и половых органов, молочных желез, маммография. При необходимости проводится и генетическое исследование.
Лабораторные анализы состоят из: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови на содержание в ней кальция, фосфора, калия и прочих микроэлементов. Далее определяется содержание кальция в суточной моче, половых гормонов в крови, гемостаза и определяются биохимические маркеры костного метаболизма. Оценка резорбции и костеобразования тканей позволяет выявить пациенток с ускоренным метаболизмом кости, определить эффективность лечения, выявить больных резистентных (нечувствительных) к терапии.
Дифференциальная диагностика проводится для установления или исключения вторичных факторов развития заболевания. Это могут быть:
Лечение постменопаузального остеопороза
Как правило, пациентки обращаются в клиники лечения остеопороза уже после получения перелома позвонков (когда боли в спине становятся невыносимыми) или других костей скелета, что значительно усложняет лечение. Госпитализация предлагается только лицам с переломами, остальные больные могут проходить лечение в домашних условиях. Прежде всего, лечение направленно на увеличение минеральной плотности кости или стабилизацию состояния здоровья, а также улучшение качества жизни (устранение болевых синдромов, возвращение двигательных возможностей и пр.).
Лечение остеопороза – процесс длительный, требующий от пациенток определенной выдержки и пересмотра всего образа жизни. Это отказ от вредных привычек, физическая активность, длительное пребывание на свежем воздухе и солнце, диета, при необходимости ношение корсета или протекторов бедра, избегание резких движений, поднятия тяжестей и падений.
Хирургическое лечение постменопаузального остеопороза проводят редко. Его предлагают если компрессионные переломы позвонков травмируют спинной мозг, нервные корешки, кровеносные магистрали, что негативно сказывается на работе внутренних органов или на общем состоянии здоровья пациентки. В некоторых случаях оперирования требует и перелом шейки бедра.