Постлучевой ректит что это

Постлучевой ректит что это

Очаговое поражение прямой кишки может являться результатом брахитерапии: имплантации радиактивных зерен или внутриполостного облучения. Лучевое поражение может возникать в областях, располагающихся за пределами полей облучения: например, рассеянное облучение может привести к диффузному лучевому энтериту!

Повреждения зависят от общей дозы (обычно > 40 Гр), энергии пучка и очаговой дозы, размера фракции и поля, времени подведения, пролиферации и оксигенации тканей.

В развитии лучевых повреждений выделяют две фазы:
1. Острая: обычно самоограничивающаяся цитотоксичность радикалов и индуцированных повреждений ДНК быстро обновляющихся клеточных популяций (эпителий кишечника, костный мозг, придатки кожи и т.д.).
2. Хроническая: постоянные и необратимые повреждения, связанные с микроишемией в результате облитерирующего эндартериита, дегенерации эндотелия, неоваскуляризации, интерстициального фиброза, разрушения эпителия.

Роль превентивных препаратов (балсалазид, мизопростол, сукральфат и т.д.) при назначении лучевой терапии остается спорной.

а) Эпидемиология:
• Ранние повреждения: 30-70% больных, подвергнутых облучению таза в сроки Прямокишечно-влагалищный свищ после лучевой терапии по поводу рака шейки матки

в) Дифференциальный диагноз:
• Рецидив опухоли, ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона, недетерминированный колит), ишемический колит, инфекционный колит (включая псевдомембраиозный колит, обусловленный С. difficile), проктиты при ЗППП (например, гонорейный, венерическая лимфогранулема), СРК.
• Внимание: избегайте «быстрого» диагноза/лечения по поводу «геморроя» у больных с облученной прямой кишкой!

г) Патоморфология лучевого проктита и энтерита

Макроскопическое исследование:
• Гиперемированная/отечная слизистая, некрозы, изъязвления/свищевые отверстия, телеангиэктазии, стриктуры, укорочение кишки.

Микроскопическое исследование:
• Острое повреждение: изъязвление эпителия, мегануклеоз, воспаление собственной пластинки, отсутствие митотической активности.
• Хроническое повреждение: фиброз субинтимы артериол (облитерирующий эндартериит), дегенеративные изменения эндотелия, фиброз собственной пластинки, повреждение крипт, гипертрофия Ауэрбаховского сплетения мышечного слоя кишки.

д) Обследование при воспалении кишки после лучевой терапии
Необходимый минимальный стандарт:
• Ригидная или фибросигмоидоскопия: обычно достаточна для установления диагноза, полный осмотр кишки выполняется по общим показаниям.
• Внимание: биопсия патологических образований/язвы передней локализации противопоказана в связи с риском образования ятрогенного ректовагинального/ректовезикального свища!

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования (с барием или гастрографином) в случаях невозможности выполнения колоноскопии (например, стриктура) или необходимости определения свищевого хода.
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: роль не определена.
• Физиологические исследования: определение функции аноректум (например, адаптационная способность прямой кишки и т.д.).
• Лабораторные исследования: пищевой статус.
• Пассаж по тонкой кишке: признаки «короткой» кишки (укорочение?).

е) Классификация:
• Лучевой проктит: острый или хронический, локализованный или диффузный.
• Лучевой энтерит: острый или хронический, локализованный или диффузный.
• Вторичные осложнения, связанные с облучением (стриктура, свищ и т.д.).

ж) Лечение без операции воспаления кишки после лучевой терапии:

— Острый лучевой проктит: временные меры (регуляция стула, антидиарейные препараты, уход за перианальной кожей) и терпение; местные лекарственные препараты (сукральфат, стероиды или клизмы с ацетилсалициловой кислотой), отключение кишки при тяжелом, плохо переносимом заболевании.

— Хронические лучевые повреждения: лечение отсутствует, плохое состояние тканей => симптоматическая терапия:
• Антидиарейные препараты и спазмолитики.
• Местные противовоспалительные препараты: свечи/клизмы со стероидами, ацетилсалициловой кислотой, сукральфат, мизопростол.
• Пероральные антибиотики: метронидазол.
• Витаминные добавки: витамины С и Е.
• Потенциальные преимущества полного парентерального питания в домашних условиях.
• Восстановление целостности слизистой толстой кишки: клизма с жирными кислотами с короткой цепью (химически нестабильные соединения, малоприменимые на практике).
• Лазерная аблация: необходимость множественных сеансов.
• Инстилляция формалином: нанесение 50 мл 4% раствора формалина на 2-3 минуты на область поражения с последующим обильным промыванием физраствором. Обычно дает быстрые результаты, могут потребоваться повторные сеансы.

з) Операция при лучевом проктите и энтерите

Показания:
• Выраженные и устойчивые к лечению симптомы: кровотечение, тенезмы, отделяемое, инконтиненция.
• Обструкция: формирование стриктуры.
• Формирование свища.
• Невозможность исключения вероятного рецидива опухоли.

Хирургический подход:
• Иссечение области лучевых повреждений с реконструкцией или без (может быть очень сложным).
• Облегчение симптомов без резекции пораженных тканей: отключение пассажа кала/мочи.

и) Результаты лечения воспаления кишки после лучевой терапии:
• Острые лучевые реакции: самокупирующиеся обычно в течение 6-12 недель.
• Хронические лучевые повреждения: часто можно добиться ответа на консервативное лечение, требуются повторные сеансы лечения. В будущем ожидается снижение тяжелых повреждений (более совершенная техника облучения).
• Анастомозы в области облучения: повышенный риск несостоятельности => рекомендуется формирование временной отключающей стомы.
• Отключение кишки: некоторые симптомы (выделение слизи, крови, болевой синдром) могут сохраняться.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Постлучевой ректит что это

М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, А.Б. Логинова

Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Новосибирск, Россия

Введение

Радиационно-индуцированное поражение кишечника является одной из наиболее частых проблем пациентов, получающих лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гинекологических заболеваний, мочевыводящего тракта. Для описания этого состояния используются различные термины: радиационная энтеропатия, радиационный мукозит, тазовая лучевая болезнь, но чаще – радиационный колит или энтерит. Радиационный проктит используется для описания поражения прямой и сигмовидной кишки. Проявления различной степени тяжести, по данным разных исследований, встречаются у 5–25% пациентов [1–3]. Радиационный энтерит/колит может быть острым или хроническим, при этом хроническая форма может развиваться в сроки от 3 месяцев до 30 лет после лечения, что иногда затрудняет диагностику. Наибольшей чувствительностью обладает эпителий тонкой кишки, поэтому энтерит встречается чаще и протекает тяжелее. При направлении воздействия на малый таз максимуму воздействия подвергается прямая и сигмовидная кишка из-за фиксированного положения. В поздние сроки может возникать постлучевой колоректальный рак [4]. Начальные изменения в кишечнике образуются уже через 2–3 часа после воздействия радиации: ингибирование апоптоза эпителия в криптах, потеря ворсин. Облучение нормальных тканей приводит к образованию реактивных ионов, которые, вступая в реакцию с внутриклеточными молекулами воды, образуют свободные радикалы, такие как гидроксил. Эти радикалы приводят к разрушению ДНК и гибели клеток. Вторично происходит активация генов, способствующих фиброзу путем активации синтеза коллагена и фибронектина. Чем быстрее идут процессы пролиферации в тканях, тем выше их чувствительность к облучению, следовательно, идет быстрее процесс разрушения клеточной мембраны и гибели клеток. Эпителиальные клетки тонкой кишки являются более радиочувствительными по сравнению с толстой кишкой и прямой кишкой [3].

Радиация способствует и функциональным изменениям кишечника: гиперчувствительности к стимулирующим влияниям секретогенных компонентов, росту проницаемости эпителия, изменениям моторики, нарушениям чувствительности к гормонам ЖКТ, нарушению процессов всасывания.

Развитие и степень тяжести радиационного энтерита/колита зависят от следующих факторов: радиационной дозы, длительности облучения, предварительной хирургии брюшной полости, индекса массы тела, коморбидных состояний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертензия, параллельная химиотерапия [5].

Клинические проявления лучевого поражения кишечника

Клиника обусловлена не только повреждением слизистой оболочки кишечника, но и замедлением или усилением моторики, избыточным ростом микробной флоры (СИБР – синдром избыточного бактериального роста), уменьшением всасывания желчных кислот, увеличением кишечной проницаемости, мальабсорбции лактозы. Острые повреждения обычно возникают на второй неделе лучевой терапии, пик приходится на 4–5-ю неделю.

К наиболее распространенным симптомам лучевого поражения кишечника относятся диарея, боль в животе, ректальная боль, кишечные кровотечения, мальабсорбция [5]. Более тяжелыми проявлениями, иногда требующими хирургического вмешательства, могут быть кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи. Пациенты с диареей, болями в животе или вздутием должны пройти тестирование на предмет СИБР [3, 5].

Оценка степени тяжести поражения кишечника

Предлагалось много критериев и индексов для оценки степени тяжести поражения кишечника у пациентов, проходящих лучевую терапию, но ни один из них не доказал своей пригодности [3]. Ориентируются на клинику и связь во времени симптомов с облучением, для диагностики осложнений применяются эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

К наиболее характерным гистологическим изменениям при взятии биопсии относятся наличие участков гиалиноза в собственной пластинке слизистой оболочки, эктазии капилляров с гиалинозом стенок, наличие облитерирующего эндартериита мелких артерий и артериол со скоплением фибробластов. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями, рецидивом опухоли, СИБР, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, дебютом воспалительных заболеваний кишечника, псевдомембранозным колитом [3].

Любые мероприятия, направленные на более точное воздействие при облучении уменьшают риск радиационного поражения кишечника. Есть мнение, согласно которому положение на животе с использованием специальной доски под живот во время сеанса лучевой терапии уменьшает радиационную нагрузку на тонкую кишку по сравнению с положением на спине. Вечерние сеансы лучевой терапии приводят к уменьшению частоты и выраженности острого повреждения тонкой кишки.

Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника

К сожалению, нет никаких достоверных доказательств уменьшения лучевого поражения кишечника при применении каких-либо диет, о чем свидетельствует обзор 22 исследований, касающихся эффективности различных пищевых продуктов. Рассматривались диеты с низким или измененным содержанием жира, диеты с низким или высоким содержанием клетчатки, диеты с низким содержанием лактозы, содержанием пробиотиков и симбиотиков. Что касается пищевых добавок, то было показано, что антиоксиданты, такие как глутамин, аргинин, витамин Е и селен, оказывают защитное действие на слизистую оболочку кишечника крыс, получавших лучевую терапию [5, 6].

Проводятся исследования, направленные на поиск препаратов, уменьшающих поражение кишечника при лучевой терапии. Исследования in vitro подтвердили противовоспалительный, антифибротический и антитромботический потенциал статинов в облученных клетках человека [7]. Например, низкие дозы ловастатина обладают радиозащитным эффектом в отношении эндотелиальных клеток человека [8]. Ретроспективное нерандомизированное когортное исследование 308 пациентов с лучевой терапией таза оценило влияние статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на развитие симптомов поражения ЖКТ [9]. Симптомы регистрировались проспективно до лучевой терапии, еженедельно во время лечения и 1 год спустя с использованием опросника. Применение статина или статина+ингибитора АПФ во время радикальной лучевой терапии таза значительно уменьшило острые симптомы радиационного колита/энтерита [6]. Предполагается, что комбинация пентоксифиллина как производного ксантина и витамина Е может снизить радиационно-индуцированный фиброз за счет антиоксидантных эффектов [6, 7, 10].

Определенный интерес вызывают пробиотики. Так, было проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований различных пробиотиков при радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки. Исследовали пробиотический препарат VSL#3 (пробиотик, содержащий 8 штаммов живых молочнокислых бактерий и бифидобактерий), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum. Хотя некоторые из исследований показали значительное улучшение в отношении диареи, дизайн исследования и число пациентов пока не позволяют в полной мере рекомендовать пробиотики для профилактики в настоящее время [6, 11].

Предварительные исследования показали протективное действие амифостина – цитопротективного адъюванта, используемого в химиотерапии рака, тедуглютида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-2, которые показали увеличение выживаемости интестинальных стволовых клеток крипт во время облучения мышей. Флавоноиды гесперидин и кверцетин продемонстрировали снижение уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и каспаз у облученных крыс [1, 6].

Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника имеют некоторые особенности, но в целом носят в основном симптоматический характер (см. таблицу). Проявления острого лучевого энтерита/колита легкой степени тяжести часто проходят самостоятельно в течение нескольких недель. При диарее назначаются лоперамид, дифеноксилат или препараты висмута, а также препараты, воздействующие на моторику кишечника при достаточном употреблении жидкости. При болевом синдроме назначаются спазмолитики или анальгетики, при тошноте или рвоте – противорвотные средства [5, 6].

В более тяжелых случаях применяются синтетический аналог соматостатина октреотид, стероидсодержащие суппозитории, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при нейтропении, эпидермальный фактор роста. В настоящее время в стадии исследования находятся следующие препараты: Elk-1 ингибиторы, Р-селектин, анти-IL-6R, ингибиторы циклооксигеназы-2, ингибиторы Rho-киназы, маломолекулярные ингибиторы ФНО-α, рекомбинантный человеческий интерлейкин-11 (ИЛ-11) [12].

Пероральные антибиотики назначают пациентам с подозрением на СИБР, при этом наиболее распространенными изолятами из тощей кишки являются виды Escherichia coli, Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Enterococcus. Используются антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, ко-амоксиклав, ципрофлоксацин и рифаксимин.

При проктитах эффективны клизмы с сукральфатом – высокосульфатированным полианионным дисахаридом. Он стимулирует заживление эпителия и образует защитный барьер на поврежденной поверхности слизистой оболочки, уменьшает кровоточивость, что подтверждено в рандомизированных исследщваниях [3, 6]. Но сукральфат не применяется в лечении радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки.

Глюкокортикостероиды и аминосалицилаты используются только при тяжелых и среднетяжелых формах. Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела с последующим снижением дозы.

При наличии мальабсорбции рекомендуются питание с высокой калорийностью и повышенным уровнем белка, большой объем жидкости, безлактозная низкожировая диета, диета с низким содержанием волокон, среднецепочечные триглицериды (MCFA – medium chain fatty acids), энтеральное и парентеральное питание. Госпитализация требуется только при необходимости парентерального питания.

При неэффективности консервативной терапии применяется лазеротерапия – аргоноплазменная коагуляция, особенно хорошо зарекомендовавшая себя в коррекции радиационной проктопатии, или эндоскопическое прижигание с использованием нагревателя, зонда BICAP [5, 6, 14]. Хирургические вмешательства, иногда повторные, требуются вследствие образования кишечных стриктур, свищей, кровотечений и перфораций. Хирургический подход к лечению радиационного энтерита имеет высокий риск послеоперационных осложнений (около 30%): внутрибрюшной абсцесс, свищи, послеоперационный перитонит [3, 5, 12].

Заключение

Ведение пациентов с постлучевыми поражениями кишечника требует полидисциплинарного подхода. Лучевой энтерит ведет к длительной (или постоянной) потере трудоспособности и прогностически расценивается как неблагоприятный. Прогноз при лучевом поражении толстой кишки более благоприятен, но при развитии язвенно-некротических изменений нередко сопровождается осложнениями, требующими хирургического лечения (у 20%). Наличие одновременного поражения всех отделов кишечника ухудшает прогноз заболевания, но при своевременно начатом и интенсивном лечении 80% пациентов удается добиться облегчения состояния и даже длительной ремиссии заболевания. К летальным исходам могут приводить перфорации кишки, перитониты, межкишечные свищи и рецидивирующие массивные кровотечения, а также осложнения в виде злокачественных заболеваний кишечника [15].

Литература

1. Guven B., Can M., Piskin O., et al. Flavonoids protect colon against radiation induced colitis. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2019;104:128–32. Doi: 10.1016/j.yrtph.2019.03.006.

2. Gerassy-Vainberg S., Blatt A., Danin-Poleg Y., et.al. Radiation induces proinflammatory dysbiosis: transmission of inflammatory susceptibility by host cytokine induction. Gut. 2018;67(1):97–107. Doi: 10.1136/gutjnl-2017-313789.

3. Waheed A., Fatima R., Aziz M. Radiation Enteritis. Source Stat Pearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019.

4. Sasaki K., Ishihara S., Hata K., et al. Radiation-associated colon cancer: A case report. Mol. Clin. Oncol. 2017;6(6):817–20. Doi: 10.3892/mco.2017.1252.

5. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.

6. Rhodri S., John T. Green. Radiation-induced small bowel disease: latest developments and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(1):15–29. Doi: 10.1177/2040622313510730.

7. Gaugler M., Vereycken-Holler V., Squiban C., et al. Pravastatin limits endothelial activation after irradiation and decreases the resulting inflammatory and thrombotic responses. Radiat Res. 2005;163(5):479–87.

8. Hülsenbeck J., Herzog M., Schad A., et al. Lovastatin attenuates ionizing radiation-induced normal tissue damage in vivo. Radiother Oncol. 2009;92:492–99.

9. Silia F., Benton B., Lalji A., Thomas K., et al. Evaluating the efficacy of statins and ACE-inhibitors in reducing gastrointestinal toxicity in patients receiving radiotherapy for pelvic malignancies. Eur J Cancer. 2012;48:2117–24.

10. Delanian S., Monceau V., Vozenin M. Therapeutic management of intestinal fibrosis induced by radiation therapy: from molecular profiling to new intervention strategies et vice et versa. Fibrogen Tiss Repair. 2012;5(Suppl. 1):S13.

11. Spyropoulos B., Misiakos E., Fotiadis C., et al. Antioxidant properties of probiotics and their protective effects in the pathogenesis of radiation-induced enteritis and colitis. Dig Dis Sci. 2011;56(2):285–94. Doi: 10.1007/s10620-010-1307-1.

12. Kountouras J., Zavos С. Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 2008;14(48):7289–301. Doi: 10.3748/wjg.14.7289.

13. Jang H., Park S., Lee J., et al. Rebamipide alleviates radiation-induced colitis through improvement of goblet cell differentiation in mice. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(4):878–86. Doi: 10.1111/jgh.14021.

14. Qadeer M., Vargo J. Approaches to the prevention and management of radiation colitis. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(5):507–13.

Источник

Постлучевой ректит что это

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Лечение больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза с применением малоинвазивной методики под контролем ультразвука

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(6): 31-35

Жариков А. А., Терехов О. В., Пасов В. В. Лечение больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза с применением малоинвазивной методики под контролем ультразвука. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(6):31-35.
Zharikov A A, Terekhov O V, Pasov V V. Ultrasound-guided mini-invasive treatment of patients with late radiation injuries to small pelvic organs. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(6):31-35.

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Проведено лечение 60 больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза (циститы, ректиты и внутритазовый лучевой фиброз с нарушением функции одной или обеих почек). В режиме реального времени под ультразвуковым контролем трансперинеальным или трансвагинальным доступом к зоне интереса (дно язвы, участки наибольшего фиброза, устья мочеточников) подводится игла и вводится супероксиддисмутаза. Для максимально точной ее траектории используются специальные адаптеры на ректальный или вагинальный датчик. Курс лечения в зависимости от клинической картины и эффективности проводимых мероприятий составляет 3-6 инъекций через день каждые 3 мес в течение 1 года с последующим решением об их продолжении. При контрольном обследовании у большей части пациентов выявлены сокращение язвенного дефекта в мочевом пузыре, уменьшение степени выраженности фиброза в окружающих тканях, усиление кровотока, уменьшение болевого синдрома, дизурии и выделения крови, а также срока пребывания в стационаре в среднем на 1 нед.

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли малого таза составляют более 25,0%. Среди мужского населения чаще встречается рак предстательной железы (9,7%), а среди женского — рак тела и шейки матки (7,2%) [1].

Одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза является лучевая терапия (ЛТ), которая применяется как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими методами лечения (хирургическим, химиотерапевтическим, гормональным) [2, 3]. На поздних стадиях развития рака органов малого таза ЛТ подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.

Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения и современной аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений [4]. Однако в некоторых случаях необходимо применять суммарную очаговую дозу (СОД) облучения, которая значительно превышает толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению, или прибегать к повторному облучению, что, как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений.

Анатомическая близость и гистологическая схожесть органов малого таза определяют сходство патологических процессов, вызванных проведением ЛТ [5]. Наиболее часто развиваются поздние лучевые циститы и ректиты, а также внутритазовый лучевой фиброз окружающих мягких тканей, вызывающий сдавление мочеточника с одной или обеих сторон. В результате развивается клиническая симптоматика одно- или двустороннего гидронефроза [6].

Цель настоящей работы — повышение эффективности лечения больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза.

Материалы и методы

В настоящем исследовании проведен анализ результатов обследования и лечения 60 больных с поздними лучевыми повреждениями органов малого таза.

Среди больных преобладали женщины (55 человек), возраст которых варьировал от 51 до 70 лет (табл. 1).

У большинства (58,3%) больных диагностирован рак шейки матки. Лучевые повреждения в результате проведения ЛТ в самостоятельном варианте выявлены у 71,2% больных, после комбинированного лечения — у 28,8% (табл. 2).

Все больные были обследованы с использованием полного комплекса традиционных клинико-лабораторных исследований. Особое внимание уделялось данным ультразвукового исследования и цистоскопии. При подозрении на рецидив злокачественного новообразования у части больных выполняли компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию.

Из всех постлучевых повреждений органов малого таза наиболее часто встречались поздние лучевые циститы. Дисфункция мочевого пузыря, вызванная облучением, была обусловлена следующими факторами: непосредственным повреждением ионизирующим излучением слизистой оболочки мочевого пузыря; патологическим воздействием на его аппарат иннервации; повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера; развитием радиационно-индуцированного фиброза.

Клинические проявления лучевого цистита заключаются в выраженной дизурии, синдроме тазовой боли, гематурии, наличии признаков мочевых свищей, а также атаках пиелонефрита.

На втором месте по частоте встречаемости был постлучевой ректит, характеризующийся наличием постоянных, разной интенсивности болей в прямой кишке, усиливающихся при дефекации. Стул, как правило, нерегулярный, возможны и запоры, и поносы с примесью слизи, крови.

Мочевой пузырь — один из органов малого таза, наиболее доступный для лучевых методов исследования. Наиболее часто применяется метод ультразвуковой визуализации. Для выявления постлучевых изменений органов малого таза ультразвуковой метод предоставляет широкие диагностические возможности. С его помощью оценивают состояние полостных систем почек — степень выраженности расширения ЧЛС, толщину паренхимы почек при сдавлении мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом, объем мочевого пузыря, наличие солевых инкрустаций его стенок и камней в его полости, патологических взвесей и сгустков крови, оценивают степень выраженности отека слизистой оболочки пузыря [7]. Также возможно определение максимально выраженной локализации фиброза в предстательной железе и параректальной клетчатке и состояния стенки прямой кишки [8].

Комбинируя сочетание В-режима с цветовым допплеровским картированием, определяется степень выраженности васкуляризации зоны интереса, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между местным рецидивом и постлучевым изменением органов и окружающих их мягких тканей, а также контролировать эффективность лечебных мероприятий [9] (рис. 1). Рисунок 1. Сонограммы в В-режиме больного Т. а — постлучевой цистит, видно утолщение стенок мочевого пузыря, их солевая инкрустация и взвесь в полости; б — гидронефроз, расширение верхней трети мочеточника.

С целью консервативного лечения постлучевых повреждений органов малого таза мы применяем супероксиддисмутазу, обладающую антиоксидантным, антицитолитическим и противовоспалительным действием.

Основным действующим веществом препарата является рекомбинантная супероксиддисмутаза человека, получаемая по генно-инженерной технологии с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей Sacch. сerevisiae, штамм Y2134. Применение супероксиддисмутазы способствует регрессии радиационно-индуцированного фиброза. При изучении его аллергенности не было выявлено ни одного случая аллергических реакций.

Основные механизмы действия супероксиддисмутазы: прямая инактивация свободных радикалов; блокировка их взаимодействия с арахидоновой кислотой; ингибиция хемотаксиса лейкоцитов; индукция обратимости фибробластов.

В связи с анатомическими особенностями расположения органов малого таза и возможностью развития ятрогенных осложнений существуют определенные ограничения в инъекционном доступе к зоне поражения и доставке лечебного средства в патологический очаг. Для решения этой проблемы мы применяем малоинвазивную методику введения фармпрепарата под ультразвуковым контролем с использованием аппаратов Siemens Acuson X300 и B-K Medical Hawk 2102 EXL. Визуализация патологической зоны в малом тазу у женщин выполнялась трансвагинальным методом, у мужчин — трансректальным. В первом случае фармпрепарат вводится непосредственно трансвагинально, а во втором — трансперинеально. Курс лечения в зависимости от клинической картины и эффективности проводимых мероприятий составляет 3—6 инъекций через день каждые 3 мес в течение 1 года с последующим решением об их продолжении.

Прицельная точность введения препарата в область поражения достигается с помощью специальных адаптеров, фиксируемых на ультразвуковом датчике. В адаптере расположены направляющие для иглы, соответствующие контрольным метками на экране ультразвукового сканера, что позволяет визуализировать ход иглы в режиме реального времени от момента входа в мягкие ткани до непосредственного введения препарата. Таким образом решается проблема подведения лечебного средства к зоне интереса (дно язвы, участки наибольшего фиброза, устья мочеточников, стенка прямой кишки) (рис. 2, 3). Рисунок 2. Выполнение трансперинеальной пункции. Рисунок 3. Ультразвуковое изображение введенной иглы в мягких тканях промежности над стенкой прямой кишки.

Результаты

С использованием данной методики лечебные мероприятия были выполнены у 60 больных с различными вариантами постлучевых повреждений органов малого таза. Из них у 22 пациентов констатирован язвенный цистит, у 17 — ректит, у 9 — сочетание поражения прямой кишки и мочевого пузыря на фоне синдрома тазовой боли, у 12 — внутритазовый лучевой фиброз с нарушением функции одной или обеих почек.

Статус боли у больных с лучевыми повреждениями представлен в табл. 3.

В табл. 4 представлена сравнительная характеристика УЗ-признаков лучевых циститов до и после лечения данным методом. Из приведенных данных видно, что в среднем у 50% пациентов уменьшились патологические проявления постлучевого цистита. Кроме того, практически у всех пациентов достигнут нормальный объем мочевого пузыря (табл. 5).

При проведении цистоскопии получены данные, свидетельствующие об эффективности проведенного лечения (табл. 6). Признаки атрофии слизистой оболочки исчезли у всех пациентов. Гиперемия, отек и эрозии слизистой мочевого пузыря сохранились менее чем у 30% больных, а у оставшихся стали менее выражены. К сожалению, телеангиэктазии при повторной цистоскопии были выявлены у 59% пациентов.

Заключение

Несмотря на снижение частоты развития местных лучевых повреждений органов малого таза, данная проблема на сегодняшний день остается актуальной. Предложенный способ лечения таких больных показал свою практическую эффективность. По данным ультразвукового исследования, в результате проведенного лечения на 15% сократилась солевая инкрустация стенок мочевого пузыря, на 37,5% сократился их отек, достигнут нормальный объем его наполнения. В 100% случаев исчезли патологические примеси в полости мочевого пузыря. По данным цистоскопии язвенные дефекты сократились на 34%, отек — на 47%, эрозии — на 35,5%. У 2 пациентов восстановлена проходимость мочеточников и функция почек, что подтверждено данными внутривенной урографии и биохимическим анализом крови, удалены нефростомы. Таким образом, использование малоинвазивной методики введения супероксиддисмутазы под контролем ультразвуковой визуализации позволяет повысить эффективность лечения, сократить срок пребывания в стационаре на 1 нед, улучшить качество жизни больных с постлучевыми повреждениями органов малого таза.

Источник