последствия ишемического инсульта код по мкб 10 у взрослых

Последствия инфаркта мозга

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Понятие «последствия инфаркта мозга» означает наличие определенных симптомов или состояний («остаточные явления…»), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого инфаркта мозга [1].

Название протокола: Последствия инфаркта мозга

Код протокола:

Код по МКБ 10:
I 69 Последствия цереброваскулярных болезней
I 69.3 Последствия инфаркта мозга
I 69.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
I 69.8 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АВА – артериовенозная аневризма
АВМ – артериовенозная мальформация
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
БА – бронхиальная астма
ВОП – врач общей практики
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГЦК – гипертонические церебральные кризы
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДС – дуплексное сканирование
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛПНП – липиды низкой плотности
ЛПВП – липиды высокой плотности
ЛС – лекарственные средства
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МНО – международное нормализированное отношение
НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
САК – субарахноидальное кровоизлияние
ССС – сердечно-сосудистая система
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦДК – цветное дуплексное картирование
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: невропатолог, терапевты, врачи общей практики (семейный врач), медицинскиее реабилитологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре, социальные работники с высшим образованием, социальные работники со средним образованием, логопеды, психотерапевты, психологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови (6 параметров);
· общий анализ мочи;
· биохимические анализы (АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
· определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
· коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
· ЭКГ;
· осмотр глазного дна и периметрия;
· ЭхоКГ
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра/интракраниальных сосудов головы и шеи);
· КТ головного мозга.

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· ЭЭГ: наличие эпилептических приступов или эпилептического статуса;
· Видеомониторинг ЭЭГ: при пароксизмальном расстройстве сознания
· МРТ головного мозга с оценкой перфузии;
· ЦДК сосудов головы и шеи

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· Реакция Вассермана в сыворотке крови;
· биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
· определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
· коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
· ЭКГ;
· осмотр глазного дна и периметрия;
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи);

Диагностические критерии [1,11-16,23]:
Клиническая картина характеризуется наличием ряда проявлений.
· нарушение речи; нарушение равновесия, координации, статики, походки;
· асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
· снижение памяти;
· слабость в конечностях;
· ограничение движений в конечностях;
· снижение фона настроения, нарушение сна.

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· головные боли;
· нарушение речи;
· нарушение равновесия, координации, статики, походки;
· асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
· снижение памяти;
· слабость в конечностях;
· ограничение движений в конечностях;
· повышение АД;
· нарушение сна
В анамнезе:
· перенесенный инфаркт мозга;
· заболевания ССС;
· заболевания почек;
· сахарный диабет.

Физикальные данные:
· двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов и др.);
· болевой синдром;
· чувствительные расстройства (гемигипестезия);
· нарушение речи (дизартрия, афазия);
· нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
· нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
· когнитивные расстройства;
· зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
· нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение);
· пароксизмальное нарушение сознания;
· повышение уровня АД;
· нарушение мочеиспускания и дефекации.

Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: гипергликемия; повышение уровня холестерина и липопротеидов, нарушения электролитного баланса, связанные с применением дегидратирующей терапии;
· коагулограмма (повышение ПТИ, нарушение свертываемости крови, МНО, гематокрит) свидетельствуют о вязкости крови.

Инструментальные исследования:
· УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): стеноз в сонных и позвоночных артериях, петлеобразования, патологическая извитость, снижение уровня мозгового кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга;
· ЦДК сосудов головы и шеи: выявление утолщения комплекса «интима-медиа», выявление стеноза внутричерепных артерий, нарушения геометрии сосудов
· МРТ головного мозга и сосудов: визуализация очага ишемии в режимах Pd, T2 GRE, FLAIR, DWI, аневризмы, мальформации сосудов;
· КТ головного мозга: изменений плотности вещества головного мозга на томограммах;
· ЭЭГ: наличие дезорганизации основного ритма;
· Исследование глазного дна: наличие застойных проявлений и изменений сосудов на глазном дне;
· Периметрия: выявление гемианопсии;
· ЭхоКГ: наличие поражения клапанов сердца, снижение сократительной способности миокарда;
· ЭКГ: наличие признаков мерцательной и пароксизмальной аритмии;
· Рентгенография органов грудной клетки: признаки застойной пневмонии, тромбоэмболии, кардиомегалии, сифилитического поражения аорты.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация офтальмолога (выявление зрительных нарушений и выпадения полей зрения, состояния глазного дна);
· консультация эндокринолога (наличие эндокринной патологии);
· консультация кардиолога (наличие ИБС, нарушение ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), артериальной гипертензии, внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД);
· консультация логопеда (выявление и коррекция речевых расстройств);
· консультация нейрохирурга (определение показаний для нейрохирургических вмешательств);
· консультация психотерапевта (выявление и коррекция психо-эмоционального статуса).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1,11-16,23]:

Таблица 1. Дифференциальная диагностика последствий инфаркта мозга

Лечение

Цели лечения:
· уменьшить выраженность очаговых неврологических симптомов;
· улучшить качество жизни;
· замедлить прогрессирование болезни или его синдромов.

Тактика лечения направлена на:
· восстановление утраченных функций;
· на коррекцию основного сосудистого заболевания;
· профилактику повторных церебральных дисгемий.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозная терапия:
1. Режим:
· Полупостельный (палатный режим);
· Свободный режим.
2. Диета: стол №10 (ограничение соли и жидкости).
3. Контроль уровня АД и глюкозы крови (глюкометром).

Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антиагреганты – понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации эритроцитов и тромбоцитов
Антиоксиданты и антигипоксанты: связывают свободные радикалы, замедляют процессы окисления, повышают устойчивость организма к кислородной недостаточности, влияют на внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы косвенно, облегчая переход кислорода из крови в ткани, улучшая кровоснабжение головного мозга.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Таблица 2 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:

Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются как сопутствующая терапия при наличии мерцательной аритмии, нарушении микроциркуляции, для купирования болевого синдрома (нейропатической боли), гиполипидемические при нарушении липидного обмена; противоэпилептические средства при судорожных состояниях; гипотензивные препараты.

Таблица 3 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:

Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Таблица 4 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:

Дополнительные медикаменты:
При наличии ноцицептивной боли – нестероидные противовоспалительные препараты, при нейропатической боли – противосудорожные препараты; при дислипидемии – статины.

Таблица 5 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:

Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой и неотложной помощи:
· Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»)
· Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).

Другие виды лечения:

Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· Физиопроцедуры;
· ЛФК;
· ГБО.

Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:
пациенты с клиническим диагнозом «Последствия инфаркта мозга» подлежат осмотру невропатологом и кардиологом 2 раза в год, эндокринологом (при наличии сахарного диабета) 2 раза в год:
· коррекция АД;
· контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов;
· обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
· коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии;
· обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
· соблюдение диеты: ограничить соленое, углеводы, пряности;
· регулярные занятия ЛФК;
· занятия логопеда, реабилитолога;
· психологическая поддержка, избегать эмоциональных стрессов (психолог, психотерапевт);
· социальная реадаптация пациента (социальный работник с высшим и средним образованием).

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие когнитивных расстройств (нейропсихологическое исследование по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);
· повышение эмоционального и психического статуса (шкала-опросник Ч.С. Спилберга, Ю.Л. Ханина);
· восстановление или улучшение двигательных функций (индекс Бартел);

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· наличие судорожного синдрома или эпилептического статуса в результате перенесенного ОНМК (мозгового инсульта).

Показания для плановой госпитализации:
· прогрессирование неврологического дефицита на фоне появления сопутствующих заболеваний;
· необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий по вторичной профилактике мозгового инсульта в условиях круглосуточного наблюдения в виду тяжести состояния пациента.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:
1) Мазурчак М.Д. – главный внештатный невролог МЗ СР РК;
2) Абдрахманова М.Г. – зав.кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор.

Конфликта интересов: нет

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Последствия цереброваскулярных болезней

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Цереброваскулярные заболевания за последние годы становятся основной социально-медицинской проблемой клинической неврологии. Причины инсультов у детей разнообразны, в отличие от взрослых. Для ишемических инсультов в детском возрасте характерно сочетание нескольких факторов риска.

Распространенность инсультов в детском возрасте в последние годы обнаруживает рост и составляет от 1,5 до 7,5 случаев на 100 000 детского населения. Значительное внимание уделяется не только интрацеребральным, но и экстрацеребральным причинам инсульта, тем более что его этиология и патогенез у детей и у взрослых существенно отличаются.

Протокол «Последствия цереброваскулярных болезней»

Код по МКБ-10: I 69

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Ишемический инсульт:

2. Геморрагический инсульт:

— внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;

Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к инсульту у детей:

1.1. Артериовенозные мальформации и аневризмы.

1.2. Артериальная гипертензия.

1.3. Патология крови:

— геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха);

— осложнения антикоагулянтной терапии;

— токсические или инфекционные васкулопатии;

— дефицит кофактора гепарина III;

— дефицит протеина С;

— дефицит протеина S;

— дефицит плазминогена и др.

1.5.1. Наследственные и врожденные формы:

— мембранные и внутриклеточные аномалии, дефицит тромбоксансинтетазы, афибриногенемия, аномалия коллагена и субэндотелия и др.;

— функционально-морфологические формы (нарушение агрегации тромбоцитов, дефицит гранул тромбоцитов и их хранение и др.).

1.5.2. Приобретенные тромбоцитопатии:

— лекарственная тромбоцитопатия и др.

— аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку);

— гетероиммунные (чаще под влиянием вируса);

— аутоиммунные (например, коагуляционные антифосфолипидные тромбоцитопении);

— мальабсорбция, вызывающая недостаток витамина К, и др.

2. Ишемический инсульт:

2.1. Тромботические инсульты:

2.1.1. Патология сосуда:

— врожденная аплазия или стенозирование;

— артериосклероз (прогерия) и др.;

— системные и церебральные артерииты;

— системная красная волчанка;

— сифилитический артериит и др.

2.1.2. Тромбоз синусов и мозговых вен:

— внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит;

— инфекция области лица, ушей, параназальных синусов;

— воспалительные заболевания кишечника;

— тромбозы при применении метотрексата.

Дегидратация или гиперосмолярность.

2.1.3. Экстраартериальные поражения:

— опухоли основания черепа;

2.1.4. Ангиопатозные дисплазии:

— синдром моямоя идиопатический;

— синдром моямоя симптоматический;

— нейрофиброматоз (болезнь Рекленхаузена, преимущественно тип 2);

2.1.5. Другие сосудистые заболевания:

— синдром Снеддона (инсульт + кожное сетчатое ливедо + тромбоцитопения + антифосфолипидные антитела);

2.1.6. Вирусные заболевания:

— herpes zoster (альтернирующая гемиплегия);

— грибковые заболевания (мукоромикоз);

2.1.7. Необычные и раритетные причины тромботического инфаркта у детей:

— чрезмерное использование назальных противоотечных средств;

— длительное применение противозачаточных средств у девочек-подростков (тромбозы маточных и церебральных сосудов);

— непосредственное прорастание или сдавление опухолью;

2.2. Эмболические инсульты:

— аритмии (идиопатические и постмиокардические);

— бактериальный эндокардит (острый или подострый);

— врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево (цианотичные пороки);

— пролапс митрального клапана;

— слабость синусового узла;

— неонатальная антифосфолипидная церебральная васкулопатия (вследствие антифосфолипидного синдрома матери).

— осложнение бактериальной пневмонии или абсцесса легких;

— катетеризация пупочной вены и др.

2.2.4. Жировые: осложнение переломов и жировых инфузий.

2.2.5. Воздушные: ятрогенные и не ятрогенные.

2.3. Гемодинамические ишемические инсульты:

— выраженная кардиомиопатия (различного генеза);

— тяжелая патология сердца, сочетающаяся с врожденно-приобретенными сужениями магистральных сосудов головы;

— хронические истощающие заболевания.

2.4. Ишемические инсульты метаболического генеза:

— митохондральная энцефаломиопатия, рецидивирующий лактат-ацидоз, инсулиноподобные эпизоды;

— церебральная амилоидная ангиопатия;

— хроническая недостаточность функции поджелудочной железы (рецидивирующие ацетонемические состояния);

— метаболический ацидоз и др.

3. Заболевания, которые могут проявляться ишемическим или геморрагическим инсультом (либо их трансформацией).

3.1. Синдром Элерса-Данло (преимущественно типы 3 и 4).

3.2. Синдром Марфана.

3.3. Pseudoxantoma elasticum.

3.4. Гипермобильный синдром как недифференцированное проявление патологии соединительной ткани: MASS- фенотип (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin).

3.5. Факоматоз (Гиппеля-Линдау, Стерджа-Вебера).

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови: повышенное СОЭ может указывать на инфекционный эндокардит.

3. Коагулограмма и тромбоэластограммы.

4. Время свертываемости крови.

5. Протромбиновый индекс.

7. Определение содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция), холестерина.

8. Серологические пробы на сифилис.

9. Ревматоидный фактор с целью исключения активности ревматического процесса.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография головного мозга (КТ):

2. КТ позволяет также выявить инфаркт мозга, который выглядит как область пониженной плотности. В отличие от мозгового кровоизлияния эти изменения можно обнаружить лишь спустя 24-48 часов после возникновения симптомов. При контрастировании очаг инфаркта на КТ напоминает опухоль, однако в случае инфаркта масс-эффект выражен в меньшей степени, чем при опухоли. Иногда масса-эффект обнаруживают и при инфаркте. В этом случае диагноз можно уточнить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), повторной КТ и клинического наблюдения. Однофотонная эмиссионная КТ выявляет очаг ишемии через несколько часов после его развития.

3. Геморрагический инфаркт часто бывает следствием массивной эмболии. Он проявляется на КТ в виде зоны неоднородной или повышенной плотности.

5. Используя КТ, определяют смещение мозговых структур, при которых требуется активное лечение отека мозга, а иногда и оперативное вмешательство.

6. Субарахноидальные кровоизлияния сразу же проявляются на КТ в виде очага повышенной плотности у 90% больных, но в 10% дает ложноотрицательный результат. Следовательно, при подозрении на САК в отсутствие изменений на КТ необходимо произвести люмбальную пункцию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще более чувствительный метод диагностики инфаркта на ранних стадиях.

1. МРТ обнаруживает в головном мозге ишемические очаги в ранних стадиях, когда они еще не видны на КТ, лучше выявляет инфаркты.

2. С помощью МРТ выявляют очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ.

4. МРТ лучше выявляет небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные.

5. МРТ с контрастированием помогает установить давность инфаркта, выявить артериовенозную мальформацию (АВМ), которая может быть причиной инсульта; или опухоль.

1. Для исключения артериовенозной мальформации, аневризмы или васкулита.

2. Для уточнения диагноза в спорных случаях.

3. Для уточнения диагноза перед назначением антикоагулянтов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ):

1. Как правило, изменения на ЭЭГ появляются при патологии крупных сосудов и эмболии.

2. ЭЭГ имеет особое значение при подозрении на эпилептический припадок.

3. При дисциркуляторных расстройствах в вертебробазилярном русле могут наблюдаться явления десинхронизации и уплощения ЭЭГ. В острой стадии ишемического инсульта отмечаются изменения на ЭЭГ в виде локальных θ-и δ-волн соответственно зоне ишемии. При ишемических изменениях в бассейне вертебробазилярных сосудов наблюдается картина генерализованных билатерально-синхронных медленных волн или иногда явления десинхронизации с диффузной β-активностью, соответствующие поражению стволовых неспецифических ретикулярных систем мозга.

4. При корковых инфарктах над зоной поражения обнаруживается замедление электрической активности.

5. Нормальная ЭЭГ при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу лакунарного инфаркта.

6. Стойкость и выраженность патологических изменений на ЭЭГ в существенной мере зависят от возможностей коллатерального кровообращения и тяжести поражения мозга. После острого периода, в случае если нет повторных инсультов, на ЭЭГ наблюдается уменьшение выраженности патологических изменений, которое идет параллельно клиническому улучшению.

7. При геморрагических инсультах изменения на ЭЭГ значительно более грубые и стойкие, сопровождаются более выраженными общемозговыми изменениями, что соответствует более тяжелой клинической картине.

8. При субарахноидальных кровоизлияниях, если не происходит локального повреждения мозгового вещества в области прорыва аневризмы, изменения на ЭЭГ носят общемозговой характер и нередко сопровождаются билатерально-синхронными разрядами, очевидно, обусловленными воздействием излившейся крови на медиобазальные неспецифические структуры мозга, а также гидроцефалией, связанной затруднением ликворного оттока.

9. При благоприятном исходе изменения на ЭЭГ относительно быстро исчезают и она возвращается к исходному состоянию.

Исследование глазного дна.

Люмбальная пункция (ЛП) дает ценную информацию у большинства больных с внутримозговым кровоизлиянием и во всех случаях САК, в спинно-мозговой жидкости можно обнаружить кровь. При ЛП внутричерепное кровоизлияние проявляется повышенным (>200 мм вод. ст.) давлением кровянистой (>1000 эритроцитов 1 мкл) ЦСЖ. При тромбозе и лакунарном инфаркте клеточный состав ЦСЖ обычно не меняется, иногда в ЦСЖ увеличивается число лейкоцитов. С появлением КТ, к ЛП прибегают все реже.

В настоящее время ЛП показана в следующих ситуациях:

1. При подозрении на инфекцию.

2. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (КТ в 5-10% случаев дает ложноотрицательные результаты).

3. При подозрении на внутримозговое кровоизлияние, когда КТ не доступна, но только при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии.

4. Перед назначением антиконвульсантов для исключения кровоизлияния (если КТ не доступна).

5. При подозрении на васкулит.

6. При неясном диагнозе.

Эхокардиография позволяет обнаружить поражение клапанов сердца, более точно установить источник эмболии.

Измерение артериального давления.

Показания для консультации специалистов:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови и мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: уровень содержания глюкозы, холестерина.

5. КТ головного мозга.

6. МРТ головного мозга.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. УЗИ органов брюшной полости.

5. ЭЭГ видеомониторирование.

Дифференциальный диагноз

Признак

Заболевание

Инсульт

Опухоль головного мозга

Черепно-мозговая травма (субдуральная гематома)

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемиплегия, афазия, атаксия

Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления

В остром периоде: нарушение сознания, рвота, ретроградная амнезия

Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное

КТ головного мозга

Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия

Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ

МРТ головного мозга

Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ

Опухоль, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков, гидроцефалия

Лечение

Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях специализированного учреждения. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, кинезотерапию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локоматорных навыков, восстановление бытовых и трудовых навыков, предупреждение контрактур, методы физио- и рефлексотерапии, нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей, психотерапию.

Цели лечения: восстановление утраченных двигательных и психоречевых функций, при эпилептических припадках подбор адекватной противосудорожной терапии.

Немедикаментозное лечение:

3. Физиолечение: озокеритовые аппликации, электрофорез с эуфиллином на шейный отдел позвоночника, кислородный коктейль.

5. Занятия с логопедом.

6. Занятия с психологом.

7. Кондуктивная педагогика.

Медикаментозное лечение

Согласно современным представлениям к ноотропным препаратам относятся:

— пирацетам (ноотропил, луцетам, фезам);

— производные пиридоксина: пиритинол (энцефабол, пиридитол);

— препараты нейроаминокислот: производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут), гопантеновой кислоты (пантогам), глицин, глутаминовая кислота;

— препараты гинкго-билоба (танакан);

— холиномиметик центрального действия: холин альфосцерат (глиатилин), 1-3 г/сут. в/в капельно или внутримышечно в течение 10-30 сут., в дальнейшем внутрь по 400 мг 3 раза в день, в течение 60-90 дней;

4. Антиагреганты (аспирин, 100-325 мг/сут.) назначают в отсутствие показаний к тромболитикам и антиагрегантам.

5. Препараты, усиливающие мозговое кровообращение (вазоактивные средства), микроциркуляцию и метаболизм: винпоцетин (кавинтон), винкамин (оксибрал), циннаризин, ницерголин (сермион), стугерон.

6. Препараты, улучшающие микроциркуляцию:

7. При выраженной спастичности назначают препараты, уменьшающие мышечный тонус: баклофен, мидокалм, тизанидин гидрохлорид (сирдалуд).

8. При стенозе магистральных артерий или поражениях мелких артерий назначают антиагреганты.
Препаратом первого ряда является аспирин. В широком диапазоне доз (от 30 мг до 1,5 г) эффективность аспирина примерно одинакова, но малые дозы реже вызывают побочные эффекты, прежде всего желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего аспирин назначают в дозе 100-300 мг 1 раз в сутки. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, используют аспирин в оболочке, не растворяющийся в желудке (аспирин-кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил).
Немедленное применение аспирина снижает риск развития раннего повторного инсульта и увеличивает вероятность выживания без инвалидности. Кроме того, аспирин может снижать риск развития венозной тромбоэмболии.
При противопоказаниях к назначению аспирина или его плохой переносимости могут быть назначены клопидогрел (плавикс), 75 мг/сут., или тиклопидин, 250 мг 2 раза в день.

9. При кардиогенной эмболии, прежде всего у пациентов с мерцательной аритмией? показаны непрямые антикоагулянты под контролем протромбинового индекса: варфарин, неодикумарин. Антикоагулянты эффективно предупреждают повторные кардиогенные эмболии. Чтобы исключить кровоизлияние перед назначением антикоагулянтов, необходимо произвести КТ или МРТ. Непрямые антикоагулянты (варфарин) достоверно снижают риск развития тромбоэмболических осложнений и должны использоваться для профилактики повторных инсультов, когда есть убедительные данные за кардиальный источник эмболии (мерцательная аритмия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца и др.).

11. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты кальция.

12. Для коррекции аффективных нарушений (апатико-абулический синдром, депрессия, тревога, эмоциональная лабильность) назначают антидепрессанты со стимулирующим действием: флуоксетин, сертралин.

13. Эпилептические припадки особенно часто возникают при обширных корковых инфарктах и кровоизлияниях. Для предупреждения повторных приступов назначают антиэпилептические средства длительного действия: вальпроевая кислота 30-40 мг/кг/сут., топирамат (топамакс), капсулы 25 мг.

Профилактические мероприятия:

1. Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

2. Предупреждение повторных инсультов.

3. Профилактика контрактур, пролежней, остеопороза.

Дальнейшее ведение:

1. Диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства.

2. Коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии.

3. Соблюдение диеты: ограничить соленое.

4. Регулярные занятия ЛФК.

5. Занятия с логопедом.

6. Психологическая поддержка, избегать эмоциональный стресс.

7. Социальная реадаптация больного.

Основные медикаменты:

2. Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг

3. Аскорбиновая кислота (витамин С), 0,2

4. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

5. Инстенон, ампулы 2 мл

6. Инстенон, таблетки

7. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы 1 мл, 5%

8. Тиамин хлорид, ампулы 5%, 1 мл

9. Токоферол ацетат (витамин Е), капсулы 200 МЕ

10. Толперизона гидрохлорид (мидокалм), таблетки 50 мг

11. Фолиевая кислота, таблетки 0,01

12. Церебролизин, ампулы 1,0 мл

13. Цианокобаламин, ампулы 500 мкг

14. Циннаризин (стугерон), таблетки 25 мг

Дополнительные медикаменты:

1. Амлодипин, таблетки 10 мг

2. Аспаркам, таблетки

3. Атенолол, таблетки 50 мг, 100 мг

4. Ацетилсалициловая кислота (тромбо асс 50 мг, 100 мг, кардиомагнил 75 мг и 150 мг)

5. Баклофен, таблетки 10 и 25 мг

6. Бисопролол (конкор), таблетки 5 мг и 10 мг

8. Глицин, таблетки 0,1

9. Депакин, таблетки 300 мг и 500 мг

10. Диазепам, ампулы 5% 2 мл, таблетки 10 мг

11. Диакарб, таблетки 0,25

12. Дибазол, таблетки 0,02

13. Дипиридамол (курантил), драже 25 мг

14. Карбамазепин, таблетки 200 мг

15. Клоназепам, таблетки 2 мг

16. Клопидогрел (плавикс), таблетки 75 мг

17. Нейромультивит, таблетки

18. Неуробекс, таблетки

19. Нифедепин (коринфар, адалат), таблетки 10 мг

20. Ницерголин (сермион), таблетки 5 мг

21. Пентоксифиллин (трентал), таблетки 100 мг, ампулы 5 мл, 100 мг

22. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4

23. Пиритинол (энцефабол), драже 100 мг, суспензия 200 мл

24. Тизанидин (сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг

25. Топирамат (топамакс), капсулы 15 мг, 25 мг, таблетки 25 мг, 100 мг

26. Холина альфоцерат (глиатилин), ампулы по 1000 мг, капсулы по 400 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Восстановление или улучшение двигательных функций.

2. Улучшение речевых функций.

3. Повышение эмоционального и психического тонуса.

4. Купирование приступов судорог.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков

Разработчик

Место работы

Должность

Кадыржанова Галия Баекеновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Серова Татьяна Константиновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

Кафедра нервных болезней, КазНМУ

Ассистент, кандидат медицинских наук

Балбаева Айым Сергазиевна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Источник