После зашития шейки матки во время беременности чего опасаться
Предотвращение преждевременных родов. Цервикальный серкляж при истмико-цервикальной недостаточности.
1. Что такое цервикальный серкляж?
Цервикальный серкляж – это процедура, при которой накладываются швы на шейку матки, чтобы держать её закрытой. К рождению недоношенного ребёнка может привести истмико-цервикальная недостаточность (слабая шейка матки). Цервикальный серкляж проводится для того, чтобы предотвратить преждевременные роды.
Серкляж шейки матки может иметь превентивный характер и делаться на 12-14 неделе беременности, или проводиться в чрезвычайных случаях, когда обнаруживается истмико-цервикальная недостаточность. Цервикальный серкляж обычно не делают после 24 недель беременности.
Серкляж шейки матки делают под общей или местной анестезией. Доктор получает доступ к матке через влагалище. Для этого во влагалище вставляют вагинальный расширитель – инструмент, похожий на ложку, – который раздвигает стенки влагалища и обеспечивает доступ к шейке матки.
Сам цервикальный серкляж может делаться несколькими способами:
Если истмико-цервикальная недостаточность обнаруживается на позднем этапе беременности, то амнион (зародышевая оболочка) начнёт выходить через шейку матки. В таких случаях в шейку матки вставляется катетер, на конце которого надувают пузырь. Этот пузырь помогает удержать амнион на месте. После этого проводят цервикальный серкляж.
2. Зачем делается цервикальный серкляж и что ждать после?
Зачем делается цервикальный серкляж?
Серкляж шейки матки делается в следующих случаях:
Что ждать после цервикального серкляжа?
Время необходимое для восcтановления после цервикального серкляжа зависит от способа, которым его делали. После процедуры вам могут назначить антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.
3. Как это работает и каковы риски?
Как это работает?
Цервикальный серкляж помог многим женщинам перенести беременность и родить здоровых детей. В общем серкляж – это хорошая операция для предотвращения преждевременных родов, однако, она имеет свои риски.
Каковы риски цервикального серкляжа?
Осложнения после серкляжа шейки матки довольно редки. Они включают в себя:
4. О чём стоит знать?
После серкляжа шейки матки проконсультируйтесь с доктором на счёт возможности заниматься сексом.
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
ИЦН при беременности: страхи и реальность
Беременность — это не только прекрасный период в жизни женщины, но и сложный с точки зрения медицины. Процесс вынашивания может проходить легко, а может сопровождаться осложнениями различной степени тяжести.
Невынашивание / недонашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Частота невынашивания беременности составляет 10–25%. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, одно из лидирующих мест занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
На долю ИЦН приходится 30–40% потерь беременности во 2 триместре и в каждом 3-м случае преждевременных родов в 3 триместре причина — ИЦН. Риск преждевременных родов при ИЦН увеличивается в 16 раз.
Частота ИЦН в популяции от 1,5 до 13,5% (по данным разных исследований).
ИЦН является одной из ведущих причин прерывания беременности в сроке 22–27 недель, когда масса плода составляет 500–1000 гр и исход для ребенка является неблагоприятным по причине глубокой недоношенности.
Ранняя диагностика и профилактика ИЦН позволяет снизить частоту потерь беременности, рождения недоношенных детей и, связанных с этим, смертности и нарушений здоровья новорожденных.
Давайте разберемся, что же это такое
Сначала немного анатомии. Ребенок в течение всего срока вынашивания находится внутри матки, которая представляет собой мышечное полое тело, перешеек и шейку матки, закрывающую вход в матку до момента родов. Шейка и перешеек состоят из соединительной и мышечной тканей. В верхней части матки, ближе к внутреннему зеву, находится мышечная ткань, которая образует кольцо-сфинктер. Его основная задача — удержать плодное яйцо внутри матки и не дать опуститься раньше времени.
В некоторых случаях кольцо ослабевает и перестает справляться с увеличивающейся нагрузкой.
Таким образом, ИЦН — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать плод в полости матки до своевременных родов.
Виды ИЦН
На основании причин разделяют на органическую и функциональную.
Органическая ИЦН формируется из-за предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), при выскабливании (аборты, выкидыши, диагностические выскабливания), при лечении патологии шейки матки (конизация, диатермокоагуляция). В результате нормальная мышечная ткань шейки замещается на рубцовую, которая менее эластична, более ригидна и не может удержать содержимое матки внутри.
Функциональная ИЦН развивается вследствие врожденного нарушения соотношения мышечной и соединительной ткани или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции (может наблюдаться у женщин с различными нарушениями функции яичников, может быть врожденной). У женщин с пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН.
И при органической, и при функциональной ИЦН шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода, что приводит к ее раскрытию. Плодный пузырь выпячивается в канал шейки, что часто сопровождается инфицированием оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод и прерывание беременности.
Таким образом, в зоне риска находятся беременные, ранее перенесшие травму либо хирургическое вмешательство на матке (аборты, разрывы шейки матки, применение акушерских щипцов в родах, конизация шейки матки), имеющие хроническое воспаление шейки матки или гормональные нарушения. Сложность диагностики этой патологии в том, что она протекает практически бессимптомно. В первом триместре признаком ИЦН может служить кровомазание без болевых ощущений, во втором-третьем триместрах кровомазание может сопровождаться дискомфортом в пояснице или животе.
Если у Вас имеются подобные проявления, незамедлительно обратитесь к специалисту!
Обычный осмотр акушера-гинеколога не всегда может выявить патологические изменения, для полноты картины нужно УЗИ.
Самый эффективный способ — ультразвуковая диагностика: определение вагинальным датчиком длины шейки матки.
Врач УЗД может вовремя заметит укорочение шейки матки. Норма до 20 недель более 29 мм. Показатель менее 25 мм говорит об угрозе преждевременных родов или позднего выкидыша.
Признаком ИЦН является также расширение цервикального канала на 10 мм и более.
Обязательно необходимо проводить данное исследование в 11–14 недель беременности, 18–22 недели и 28–32 недели (то есть при проведении ультразвуковых скрининговых обследований). В других сроках — по показаниям.
В зависимости от срока обнаружения признаков ИЦН, акушерского анамнеза женщины акушер-гинеколог принимает решение о наблюдении, установке акушерского пессария, который снижает давление плода на матку, наложении на шейку шва, который предупредит вероятность преждевременных родов или использования вагинальной формы прогестерона до 34 недель беременности для профилактики преждевременных родов.
Также женщине необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Операция наложения шва проводится под внутривенным наркозом, а после 37 недели шов или пессарий удаляются. При необходимости может назначаться антибактериальная терапия, лекарственные средства, нормализующие тонус матки. При нормальной акушерской ситуации в дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути.
Чтобы вовремя диагностировать ИЦН соблюдайте график скрининговых исследований.
В нашем центре ведут прием профессиональные врачи акушер-гинекологи, имеющие большой опыт ведения беременных высокого перинатального риска.
После зашития шейки матки во время беременности чего опасаться
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Репродуктивные результаты циркляжа матки
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 43-50
Федоров А. А., Попов А. А., Вроцкая В. С., Петрухин В. А., Краснопольская К. В., Чечнева М. А., Магилевская Е. В. Репродуктивные результаты циркляжа матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):43-50.
Fedorov A A, Popov A A, Vrotskaya V S, Petrukhin V A, Krasnopol’skaia K V, Chechneva M A, Magilevskaya E V. Reproductive outcomes cervical cerclage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):43-50.
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906143
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе. Материал и методы. На базе отделения эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии с 2011 г. выполняется операция циркляжа матки. Необходимость создания условий для вынашивания беременности у пациенток с высоким риском развития анатомической и функциональной несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья стала показанием к оперативному лечению. Для установления сетчатого протеза нами использовались различные оперативные доступы: трансабдоминальный (лапаротомия, лапароскопия, робот-ассистированная лапароскопия) или трансвагинальный. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на три группы: 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной абдоминальной (20) или вагинальной (2) трахелэктомии, 2-ю группу — 62 пациентки после высокой ампутации и/или неоднократной конизации шейки матки с длиной сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм, 3-ю группу — 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. Результаты. Нами получены следующие репродуктивные исходы: 4 пациентки после абдоминальной трахелэктомии родоразрешены оперативным путем на 27—35-й неделе гестации. Во 2-й группе пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки родоразрешены 25 пациенток, одна из них 2 раза, со средним сроком гестации 37,4 нед. Среди пациенток 3-й группы родоразрешены 28 пациенток со средним гестационным сроком 37,2 нед, а также 2 в настоящее время беременны. Заключение. Исходя из полученных нами результатов, циркляж позволяет предотвратить перинатальные потери у пациенток с оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности в анамнезе. В настоящее время успешно родоразрешены 56 пациенток.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Введение
Одна из актуальных проблем современного акушерства — невынашивание беременности. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде служит причиной смерти детей в 2 случаях из 3 [1]. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой [2], приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K. Nicolaides и соавт. [3], до 7,2—13,5%, по данным Н.Г. Кошелевой и соавт. [4].
В Российской Федерации проблема истмико-цервикальной недостаточности приобретает большое значение. Ее успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.
Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики ИЦН и полноценного лечения пациенток с цервикальной патологией.
История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.
Впервые вагинальный циркляж, т. е. наложение шва на шейку матки, был предложен в 1950 г. А. Lash [5] для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика V. Shirodkar [6], предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. McDonald в 1957 г. [7]. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равнозначную эффективность этих методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по McDonald, однако отмечая при этом бóльшую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии V. Shirodkar, что свидетельствует о высокой частоте большего календарного пролонгирования гестации у больных данной группы [8] (рис. 1).
Рис. 1. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН.
Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы.
1-я — механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;
2-я — зашивание наружного зева шейки матки;
3-я — сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.
Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [9, 10]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [11].
Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [12], превосходит 70%, создает условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Учитывая процент неэффективности методики, у отдельных больных повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь выполнять нецелесообразно.
Еще одной причиной поиска новых технологий коррекции ИЦН стал неуклонный рост числа пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, вследствие чего она значительно укорочена или даже отсутствует. В подобной ситуации выполнение вагинальных пособий во время беременности технически затруднено и сопряжено с высоким риском.
В России заболеваемость предраком и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Министерства здравоохранения РФ, РШМ составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%) [13].
Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин; особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успели реализовать генеративную функцию [14].
Эффективными методами лечения больных с предраковыми заболеваниями, преинвазивным и микроинвазивным РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [15].
Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени была операция Вертгейма и/или лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнили французский хирург D. Dargent и соавт. [16] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований, не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии [17]. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомией, тазовой лимфодиссекцией с сохранением тела матки, придатков и формировании маточно-влагалищного анастомоза. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США в 1997 г. [18]. В последнее время все больше исследований направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией [19]. В России данная операции выполняется с 2005 г. По данным Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена [20, 21], использование РАТ в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2—ІВ1 РШМ.
Основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного лечения при дисплазиях шейки матки, по данным ретроспективного анализа, проведенного в 2009 г. в нашем институте, являются угроза прерывания беременности в разные сроки гестации (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике [15].
В результате нашего исследования при анализе репродуктивных исходов среди пациенток после ампутации и высокой конизации шейки матки с длиной цервикального канала менее 25 мм установлено, что все беременности осложнились развитием органической формы ИЦН, при этом в 25% наблюдений они завершились преждевременными оперативными родами, в 62,5% — поздними выкидышами до 22 нед, живых детей получено не было [22].
Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [8].
При этом исследователями отмечаются высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах гестации (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой органической несостоятельности маточно-влагалищного соустья и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 2).
Рис. 2. Схема радикальной трахелэктомии с наложением циркляжа матки.
Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации фертильной функции, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [23] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения РАТ и циркляжа матки.
Исходя из изложенного, учитывая невозможность или неэффективность выполнения классических хирургических пособий при развитии ИЦН, R. Benson и R. Durfee [24] в 1965 г. предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж матки (TAC). Кроме того, разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.
В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [25] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике V. Shirodkar или J. McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Частота прерывания беременности после лапаротомического циркляжа составляет 6% против 12,5% при трансвагинальном цервико-истмическом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [25]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.
При наличии показаний к применению абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома, кровопотерей, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга, на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки среди пациенток с некомпетентностью наложенных швов и перинатальными потерями в анамнезе. Авторы сообщают о 93,6% родов со средним гестационным сроком 37,5±1,8 нед беременности [26].
Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета не выявили статистической разницы в эффективности между циркляжем матки, выполненным лапароскопическим и лапаротомным доступами [27]. Другое исследование, проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент (95,8%) перинатальной выживаемости, при этом средний гестационный возраст на момент родов составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, интраоперационные осложнения в данной группе наблюдались лишь в 1,6% наблюдений [28].
Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный невозможен, и является хорошей альтернативой лапаротомному доступу. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития осложнений, таких как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [29].
Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе.
Материал и методы
С 2011 г. в эндоскопическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии было выполнено 150 операций циркляжа матки. Общими для всех пациенток критериями включения стали: 1) репродуктивный возраст; 2) настойчивое желание пациентки реализовать репродуктивную функцию. Критериями включения для пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки по поводу рака либо предраковых процессов, дополнительно стали: 1) репродуктивный возраст; 2) отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение после оперативных вмешательств — менее 25 мм; 3) консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем. Критериями включения для пациенток с невынашиванием беременности дополнительно стали подтвержденная неэффективность применения классических вагинальных пособий во время предыдущих беременностей и, как следствие, перинатальные потери.
Пациентки были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ следующих стадий: T1a1N0M0 стадии — 1, T1a2N0M0 стадии — 8, T1b1N0M0 стадии — 12, T1b2N0M0 стадии — 1, из них ранее абдоминальным доступом прооперированы 20 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 2 пациентки; 2-ю группу составили 62 пациентки после ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 7 наблюдениях, карцинома in situ и CIN III — в 38 наблюдениях, карцинома in situ и CIN II—III — в 7 наблюдениях, CIN I — в 2 и с хроническим цервицитом — у 7 пациенток.
В 3-ю группу вошли 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Среди пациенток после трахелэктомии частота сопутствующего бесплодия достигала 95,4% (n=21). Среди пациенток после ампутации или конизации шейки матки в анамнезе частота сопутствующего бесплодия достигала 69,6% (43 пациентки), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.
Хирургическое лечение. Из 150 операций 141 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялись полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерсиленовая лента. Девять операций были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки, причем 4 из них во время беременности в сроки от 12 до 15 нед гестации после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных или швов по J. McDonald. Впоследствии все 4 беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки гестации 37—38 нед.
Особенности техники выполнения операции циркляжа матки трансабдоминальным доступом: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза (рис. 3).
Рис. 3. Вид матки спереди при проведении мерсиленовой ленты. 1 — левая маточная артерия, 2 — пузырно-маточная складка, 3 — мерсиленовая лента, 4 — область предполагаемого внутреннего зева, 5 — тело матки, 6 — культя шейки матки. Затем вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Фиксация протеза осуществлялась по задней стенке матки, на уровне крестцово-маточных связок (рис. 4). 
Рис. 4. Вид матки сзади после проведения мерсиленовой ленты. 1 — область перфоративных отверстий, 2 — крестцово-маточные связки с обеих сторон, 3 — мерсиленовая лента. Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза.
Нами не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с ходом самой операции либо с осуществлением анестезиологического пособия. Средний срок пребывания в стационаре составил 3 дня.
Достижение беременности рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ, при исследовании оценивают расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также проводят измерение скорости кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде проводилось определение допплерометрических показателей кровотока в восходящей ветви маточной артерии для оценки степени влияния на эти показатели синтетического протеза относительно нормативных данных, соответствующих дню менструального цикла. В нашей работе при проведении допплерометрии кровоток в маточной артерии измерялся по следующим параметрам: Vmax, Vmin, Vmed, систолодиастолическое отношение, индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс.
Еще одним наиболее важным этапом при проведении УЗИ на 2-е сутки после операции являются оценка изменения длины сомкнутой части цервикального канала или маточно-влагалищного соустья, отношения расположения протеза к области внутреннего зева и определение расстояния от области внутреннего зева до синтетического протеза.
При математической обработке данных, полученных при УЗИ, выявлено статистически достоверное увеличение длины неоцервикса либо сомкнутой части цервикального канала после выполнения циркляжа матки (для 1-й группы p=0,014, для 2-й группы p=0,001), при этом полученная разница для 1-й группы составила 1,18 мм, для 2-й группы — 2,09 мм. Согласно полученным данным, не выявлено статистической разницы между ИР в восходящей ветви левой и правой маточных артерий после наложения циркляжа матки по сравнению с нормальными среднепопуляционными показателями (p=0,00177 для ЛМА, и p=0,000182 для ПМА).
После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляют группу высокого риска и нуждаются в наблюдении в акушерском стационаре экспертного уровня ввиду высоких рисков перинатальных потерь. По показаниям осуществляется стационарное лечение в критические сроки гестации. При проведении УЗИ во время беременности в разные сроки гестации не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка Г. после высокой ножевой ампутации шейки матки. а — в сроке гестации 14 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала 27 мм; б — в сроке гестации 19 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала остается прежней. Ультрасонограммы.
Среди пациенток после радикальной трахелэктомии нами выявлена высокая частота неэффективности использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, достигающая 47%, во 2-й группе данный показатель составил 20,9%.
За период наблюдения в 1-й группе среди пациенток после трахелэктомии наступили четыре (18,1%) маточные беременности после попыток ВРТ. В настоящее время 3 пациентки были родоразрешены оперативным путем в среднем гестационном сроке 29,7±2,8 нед, при этом max — 35 нед, min — 26,5 нед. Дети родились в состоянии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5,3±1,2 балла, к 5-й минуте 6,3±1,2 балла. Масса детей при рождении составила 1486,7±453,9 г. Однако у одной из пациенток с минимальным гестационным возрастом (26,5 нед) на 7-е сутки ребенок умер в связи с развитием внутрибольничной пневмонии, данная беременность протекала на фоне хронического хориоамнионита после редукции одного из эмбрионов на 13-й неделе гестации.
Среди 25 развивающихся маточных беременностей во 2-й группе 12 (48%) наступили спонтанно, а 13 (52%) — путем использования ВРТ. В настоящее время родоразрешены 25 (40,3%) пациенток 2-й группы, на момент родов средний гестационный возраст новорожденных составил 37,4±1,7 нед. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,8±0,4 балла, к 5-й минуте — 8,5±0,7 балла. Масса тела новорожденных составила 3054,2±564,2 г. К неудачным репродуктивным результатам следует отнести один неблагоприятный исход у пациентки с монохориальной двойней. В данном наблюдении в связи с формированием фето-фетального синдрома произведено прерывание беременности в сроке 24—25 нед гестации.
Среди пациенток 3-й группы с привычным невынашиванием беременности наступили 34 (62,9%) беременности, из них 25 (73%) самопроизвольных. У 4 пациенток зарегистрирована неразвивающаяся беременность в I триместре гестации. В настоящий момент родоразрешены 28 из них в среднем гестационном сроке 37,4±1,9 нед, у 2 пациенток беременность прогрессирует. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,6±0,5 балла, к 5-й минуте 8,4±0,6 балла. Масса тела новорожденных составила 3010,2±654,2 г.
Таким образом, в настоящий момент после выполнения циркляжа матки успешно родоразрешены 56 пациенток.
За время наших наблюдений не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом (рис. 6).
Рис. 6. Расположение синтетического протеза при кесаревом сечении. а — вид сзади; б — вид спереди; 1 — мерсиленовая лента, 2 — тело матки.
Заключение
Анализ полученных нами данных, посвященный проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, а также среди пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе позволяет сделать следующее заключение:
1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявления предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.
2. Частота неэффективности и, как следствие, перинатальных потерь при применении вагинальных «классических» методик коррекции истмико-цервикальной недостаточности приводит к переосмыслению ведения подобных больных и применению альтернативных методик.
3. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.
4. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.
5. Учитывая высокую перинатальную выживаемость (достигающую 100% среди пациенток 2-й и 3-й групп), циркляж матки достоверно увеличивает частоту вынашивания беременности среди женщин с высоким риском развития несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза.