После ушиба ребер что то булькает

После ушиба ребер что то булькает

После ушиба грудины там что то булькает

После ушиба грудины там что то булькает

Общие сведения

Травма грудной клетки, как правило, не проходит бесследно, а при слишком сильном ударе может развиваться угрожающее для жизни состояние. В момент очень сильного ушиба или после него может остановиться дыхание и сердце, так как вследствие сильного удара в область грудной клетки иногда нарушаются функции двух важнейших систем – дыхательной и сердечно-сосудистой.

Часто ушиб грудной клетки вызывает резкую боль, которая усиливается во время глубокого вдоха. В том месте, где произошло повреждение, развиваются повреждения и припухлости. Сильный ушиб ребер может привести к их перелому. Поэтому травмы, вызывающие болезненность и дискомфорт в области грудины – это показания для госпитализации. Пациенту может понадобиться срочная помощь и даже оперативное вмешательство, которое могут провести только в специализированном отделении хирургии. Подробнее о том, какими могут быть последствия таких травм и как правильно действовать, чтобы помочь пострадавшему, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

При ушибе грудной клетки возникает повреждение, при котором целостность тканей не нарушается. Механизм развития ушиба груди бывает разным. Такие повреждения возникают во время падения, после удара твердым предметом или когда тело человека зажимается с двух сторон. Тяжесть повреждений и механизм их развития зависит от особенностей травмы и вида ткани, на которую пришлось воздействие (кожные покровы, мышцы, кости, жировая ткань, внутренние органы). Именно в грудной клетке расположены жизненно важные органы – легкие, сердце. Поэтому вследствие удара в область грудины могут развиваться не только внешние гематомы, но и очень серьезные повреждения – разрыв диафрагмы или легкого, ушиб сердца и др. При таких состояниях требуется немедленная врачебная помощь.

Классификация

Как и ушибы другого типа, ушибы грудины, в зависимости от полученных повреждений, можно подразделить на несколько степеней.

Причины

Ушиб грудной клетки происходит от удара о твердый предмет, удара упавшим предметом или вследствие сжатия между двумя твердыми предметами.

Медицинская статистика свидетельствует, что ушибы грудной клетки – относительно редкое явление. Они составляют не более 15% от всех случаев обращения с ушибами к врачам. Чаще всего такие травмы происходят вследствие следующих причин:

Симптомы ушиба грудной клетки

Признаки ушиба грудной клетки могут быть следующими:

Однако такая травма редко бывает изолированной. Ввиду анатомической близости легких, диафрагмы, сердца очень высок риск их поражения. Чаще всего ушибу грудины сопутствуют:

Если такие осложнения имеют место, то симптоматика после удара будет выражена сильнее. В таком случае вероятны следующие симптомы:

Симптомы ушиба ребер сразу проявляются резкой болью и покраснением кожи. Позже развивается отечность и гематома. Пострадавший чувствует постоянную тупую ноющую боль, причем она нарастает при резких движениях, кашле, смехе, глубоком дыхании. Такими же являются признаки трещины ребер. Если человек ощущает при движении хруст внутри, это может быть свидетельством перелома ребер. Боль при травме грудной клетки может не проходить длительное время.

Анализы и диагностика

Человеку, перенесшему травму грудной клетки, необходимо пройти осмотр у травматолога или хирурга. Подтверждение ушиба не составляет трудностей. Но при этом важно исключить наличие травм органов грудной клетки и ребер, своевременно обнаружить состояния, угрожающие жизни. Врач применяет следующие методы диагностики:

При необходимости проводятся также другие исследования. Очень важно провести полное и всестороннее обследование, чтобы не упустить серьезных внутренних повреждений.

Лечение ушиба грудной клетки

Лечение травмы грудины зависит от степени полученных повреждений. Именно это определяет, долго ли будет болеть пораженное место. Как правило, при легком повреждении боль и гематомы проходят за 1-2 недели. Если речь идет об ушибе без внутренних повреждений, для облегчения состояния используются обезболивающие лекарства и местные средства. Лечение в домашних условия предполагает их использование после того, как была проведена диагностика, и врач одобрил схему терапии.

Если вследствие травм пострадали внутренние органы, врач назначает необходимое лечение или хирургическое вмешательство. Очень важно в сложных ситуациях как можно скорее оказать помощь пострадавшему. Если произошел ушиб молочной железы у женщины, необходимо обязательно посетить врача-гинеколога и следовать его советам.

Доктора

Лекарства

При симптомах, свидетельствующих о поражении внутренних органов, врач назначает курс лечения индивидуально, в зависимости от характера поражений.

Процедуры и операции

Перед тем, как лечить ушиб ребер в домашних условиях, следует убедиться, что внутренние органы повреждены не были. Очень важно обеспечить покой для пострадавшего участка тела. В первые сутки можно делать холодные компрессы, чтобы предупредить появление большой гематомы и отеков. Любые тепловые процедуры в первые часы противопоказаны, так как это поспособствует увеличению гематомы.

На вторые сутки больному могут проводить УВЧ, парафиновые и озокеритовые аппликации. Лечение может включать и компрессы. При необходимости, если развиваются сильные боли, может проводиться электрофорез с антибиотиками или новокаином.

Не следует массировать то место, где была травмирована грудина. Если произошел ушиб ребра, и образовалась трещина, или же если сломано ребро, массаж может усугубить ситуацию и даже привести к тому, что острые концы кости повредят мягкие ткани.

Если произошла трещина ребра или неосложненный перелом, их лечат амбулаторно, с применением блокады, приемом обезболивающих средств. При более сложных переломах проводится устранение смещения, фиксация. Сколько болит и как долго заживает такой перелом, зависит от его серьезности. Как правило, ребро срастается на протяжении примерно трех недель.

Если произошла серьезная травма, спровоцировавшая разрыв бронхов, травму легкого, гемоторакс или пневмоторакс, необходима срочная хирургическая операция. Может понадобиться дренирование плевральной полости. Разрыв диаграммы и другие осложнения, вызванные ушибом, необходимо диагностировать и лечить как можно быстрее.

В целом важно понимать, что травма грудной клетки может привести к очень серьезным последствиям, поэтому самолечением нельзя заниматься ни в коем случае.

Лечение народными средствами

Использовать народные методы, направленные на быстрое заживление повреждений, можно только в том случае, если произошел легкий ушиб, и отсутствие серьезных поражений было подтверждено врачом. Можно приготовить народные средства для компресса. Выбранное средство нужно применять каждый день на протяжении 10-14 дней.

Первая помощь

Чтобы свести к минимуму негативные последствия травмы, сразу после происшествия необходимо действовать так:

Профилактика

Чтобы снизить риск травм грудины, следует придерживаться несложных мер профилактики:

Диета

Диета 15 стол

В период лечения необходимо полноценно питаться, чтобы организм был обеспечен важными микроэлементами и витаминами. Во время восстановления можно питаться по принципам диеты Стол №15.

Последствия и осложнения

Последствия травмы грудной клетки могут быть очень серьезными. Вследствие удара возможны столь серьезные последствия, как разрыв легкого, разрыв диафрагмы, гематома легкого (кровоизлияние), ушиб сердца.

Разрыв легкого часто происходит вследствие ранения отломком сломанного ребра. Причины разрыва легкого могут быть связаны и с сильным ударом, и с натяжением тканей. Последствия такой травмы можно устранить, если вовремя обратиться к врачу.

При легкой травме последствием становится гематома и болевые ощущения, которые иногда могут не исчезать длительное время.

Так как травмы грудины вызывают сильную боль, больные иногда вынуждены делать ограниченные дыхательные движения (ригидность). Осложнением этого явления может стать гипоксемия или пневмония.

При некачественном дренировании гемоторакса вероятна гнойная внутригрудная инфекция.

Прогноз

При неосложненном ушибе прогноз является благоприятным — пострадавший вскоре полностью выздоравливает. Также благоприятным является прогноз при условии своевременного распознавания и адекватного лечения осложнений травмы.

Источник

Ушиб ребер

Ушиб ребер – травма мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) в области грудной клетки. Возникает при падении, ударе или сдавлении. В отличие от большинства других повреждений грудной клетки, относится к категории легких травм и не представляет потенциальной опасности для жизни. Может сопровождаться достаточно интенсивным болевым синдромом, отеком, образованием гематом или кровоизлияний. Диагноз выставляют после исключения других травм грудной клетки. Лечение консервативное, срок нетрудоспособности до 1 месяца.

МКБ-10

Общие сведения

Ушиб ребер – самая легкая травма грудной клетки. При таких повреждениях обычно страдают только поверхностно расположенные мягкие ткани, а кости и внутренние органы остаются интактными. Редко наблюдается сочетание ушиба ребер с другими травмами: сотрясением, ушибом или разрывом легкого, гемо- или пневмотораксом. Такие повреждения, даже при сохранении целостности ребер, могут представлять опасность для жизни пациента и требуют проведения неотложного специализированного лечения. Поэтому тщательная дифференциальная диагностика травм грудной клетки, исключение тяжелых повреждений и правильный выбор тактики лечения являются важнейшими задачами специалистов, работающих в области травматологии и ортопедии.

Симптомы ушиба ребер

Пациента с ушибом ребер беспокоит боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и движениях. В области ушиба появляется припухлость. Возникают очаги кровоизлияний различного размера и формы. При скользящих ударах нередко образуются гематомы. Мягкие ткани при ощупывании болезненны. Оценить уровень боли при пальпации ребра в зоне повреждения бывает затруднительно, поскольку эта часть находится в зоне болезненности мягких тканей. Исключить перелом ребра, можно, надавив на ребро на некотором отдалении от области ушиба – если кость цела, давление будет безболезненным.

Еще один симптом, позволяющий дифференцировать ушибы ребер от переломов – давление на грудную клетку. Травматолог кладет обе ладони на боковые поверхности грудной клетки и аккуратно ее сдавливает. Если резкое усиление боли отсутствует – это с высокой вероятностью позволяет исключить перелом ребер на основании клинического осмотра. Следует учитывать, что тяжелые повреждения (сотрясение легких, пневмоторакс и т. д.) в отдельных случаях могут возникать даже при отсутствии переломов. Для оценки состояния дыхательной системы проводится аускультация. При неосложненных ушибах легкие прослушиваются во всех отделах, дыхание на больной стороне может быть немного ослаблено. Перкуторно границы легких в норме.

Повреждения, осложняющие ушиб ребер

Легкая степень сотрясения легкого сопровождается нерезко выраженными клиническими проявлениями. Пациент жалуется на чувство нехватки воздуха, при осмотре выявляется изменение ритма и частоты дыхания. При тяжелом сотрясении состояние больного ухудшается, развивается острая дыхательная недостаточность. Дыхание становится частым, поверхностным и неравномерным. Кожа приобретает синюшный оттенок. Ступни и ладони пациента холодные, влажные. Пульс учащенный, возможна аритмия. Подобные состояния представляют опасность для жизни и требуют проведения интенсивной терапии.

Ушиб легкого сопровождается кровоизлияниями в ткань легкого или под плевру. Плевра при этом остается неповрежденной, поэтому пневмоторакс и гемоторакс обычно отсутствует. В отдельных случаях возможны разрывы достаточно крупных сосудов и бронхов. У пациентов с легким ушибом легкого возникает одышка и кровохарканье. В ходе осмотре обнаруживается локальное ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. При тяжелых ушибах развивается острая дыхательная недостаточность, которая проявляется утяжелением общего состояния, нарушениями дыхания, цианозом, нарушениями сердечного ритма, похолоданием конечностей и т. д. Как и при тяжелых сотрясениях легких, требуется интенсивная терапия.

Гемоторакс при ушибах ребер, не сочетающихся с переломами, возникает редко. Исключением могут стать случаи, когда у больного с ушибом имеются нарушения свертываемости крови, есть опухоль плевры или околоплевральных областей легкого. Малый гемоторакс никак не проявляется и обнаруживается только по данным рентгенографии. При большом гемотораксе наблюдается снижение АД, тахикардия, одышка, цианоз, кашель и боли в груди.

Пневмоторакс при ушибе ребер чаще образуется на фоне уже существующей патологии: плевральных сращений, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легких и т. д., хотя развитие данной патологии возможно и при здоровых легких. Состояние больного резко ухудшается, что связано не только со спаданием легкого, но и с изменением положения сердца. Наблюдается быстро нарастающее удушье, набухание шейных вен, цианоз, снижение АД, учащение пульса и другие признаки прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Для облегчения дыхания больной принимает вынужденное сидячее положение, поднимая плечи и опираясь руками на край сидения. Пальпаторно под кожей верхней половины тела могут обнаруживаться участки скопления воздуха, при ощупывании которых слышен мягкий нежный хруст. Дыхание на больной стороне отсутствует, при перкуссии определяется тимпанический или коробочный звук. Возможно смещение границ сердца.

Диагностика ушиба ребер

Первичную дифференциальную диагностику ушиба ребер проводят с учетом состояния пациента и данных осмотра. Для окончательного исключения тяжелых повреждений назначают рентгенографию грудной клетки. При ушибах легкого выявляются очаги затемнения, не совпадающие с границами долей и сегментов, возможно появление лентовидных полос затемнения по ходу некоторых бронхов. При гемотораксе в нижних отделах появляется четко видное, контрастное гомогенное затемнение с горизонтально расположенной верхней границей.

При пневмотораксе легочный рисунок в зонах спадания легкого отсутствует, тень средостения смещена в здоровую сторону, иногда под кожей видны прослойки воздуха. В сомнительных случаях в дополнение к рентгенографии может быть назначена МРТ легких, позволяющая выявлять небольшие участки спадания легкого, мелкие очаги кровоизлияний и т. д. При нарушениях сердечной деятельности на консультацию приглашают кардиолога, при тяжелых дыхательных нарушениях – пульмонолога или грудного хирурга. Если патологические проявления со стороны ребер и внутренних органов отсутствуют, выставляют диагноз ушиб ребер.

Первая помощь и лечение ушиба ребер

Пострадавшему нужно дать анальгетик, к области травмы следует приложить холод – это поможет уменьшить отек, кровоизлияния и гематомы. Даже при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков тяжелых травм грудной клетки больного необходимо срочно доставить в травмпункт или травматологический стационар, поскольку на начальных этапах тяжелые повреждения могут протекать бессимптомно. Доставку лучше производить в сидячем или полусидячем положении – это поможет пострадавшему облегчить дыхание.

Пациенту с ушибом ребер рекомендуют ограничить физическую активность. Спать лучше в полусидячем положении (с большой подушкой или приподнятым головным концом кровати). Бинтование грудной клетки следует применять с осторожностью, только при сильных болях и на непродолжительное время, поскольку бинт не только уменьшает боль, но и ограничивает экскурсии грудной клетки. Это влечет за собой ухудшение вентиляции легких и увеличивает вероятность развития посттравматических бронхитов и пневмоний, особенно у людей старшего возраста и больных, страдающих заболеваниями дыхательной системы.

При интенсивных болях назначают анальгетики. Пациентов направляют на УВЧ, а затем – на электрофорез. Советуют выполнять дыхательные упражнения для предотвращения гиповентиляции. При кашле выписывают отхаркивающие средства с бронхолитическим эффектом. Регулярно осуществляют повторные осмотры для своевременного выявления осложнений. При длительно не рассасывающихся гематомах мягких тканей производят вскрытие и дренирование. Выздоровление обычно наступает в срок до 1 месяца.

Источник

Закрытая торакальная травма

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Закрытая торакальная травма – изолированное или сочетанные повреждение костного каркаса, внутренних органов груди, без нарушения целостности кожного покрова.

Название протокола: Закрытая торакальная травма

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, травматологи, реаниматологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

При тупой травме грудной клетки возможны различные повреждения костных структур, мягких тканей, внутренних органов грудной клетки. Каждое повреждение может иметь то или иное осложнение. Перечень всех повреждений и осложнений систематизированы на рис 1.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
NB! представлены для каждой нозологии отдельно
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.

При стабильной гемодинамике
Анамнез
Первичное клиническое обследование
Осмотр грудной клетки со всех сторон
РГК в прямой, боковой или косой проекциях, по возможности, сидя, полусидя, стоя
ЭКГ, ОАК, ОАМ, газы крови
УЗИ, КТ грудной клетки.

При нестабильной гемодинамике и/или бессознательном состоянии
Проверка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения [2]
Создание стабильной проходимости дыхательных путей
Контроль естественной или искусственной вентиляции
Одновременно УЗИ грудной клетки, брюшной полости по е-FAST протоколу[9]
РГК в прямой проекции, КТ грудной клетки.
ЭКГ, ОАК, ОАМ, газы крови
[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову основана на объеме крови в плевральной полости. Малый гемоторакс (количество крови 200 – 500 мл.), средний гемоторакс (количество крови от 500 до 1000 мл), большой гемоторакс – (количество крови более 1 л) [2].
Клиника. Чем больше объем гемоторакса, тем выраженнее признаки кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение АД), признаки присутствия крови в плевральной полости (одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, боль в груди, затрудненное дыхание).
Аускультация: ослабление дыхания в вертикальном положении в нижних отделах плевральной полости, в горизонтальном положении в задних и боковых отделах при этом на передней (верхней) стенке грудной клетки дыхание может быть везикулярным симметричным.
Перкуссия: укорочения перкуторного звука в вертикальном положении в нижних отделах плевральной полости, в горизонтальном положении в нижних боковых отделах.
Рентгенологические признаки.
В вертикальном положении верхние границы затемнения имеют косое расположение, соответствующее линии Домуазо.
В горизонтальном положении пораженная половина грудной клетки будет равномерно и тотально затемнено, так как жидкость в силу своей тяжести растечется по всей задней (нижней — в положении лежа) стенке плевральной полости. Интенсивность затемнения будет зависеть от объема гемоторакса.
Малый гемоторакс в положении пациента лежа на спине, может проявляться полоской затемнения в паракостальной области и/или незначительным снижением прозрачности легочного поля. В таком положении пациента малый гемоторакс может быть и нераспознан. Если тяжесть состояния пострадавшего позволяет выполнить рентгенографию с приподнятой под углом 30–45° грудной клеткой, это улучшит проявление малого гемоторакса за счет скопления крови в нижних отделах. Более информативно в выявлении малого гемоторакса УЗИ [10].

Повреждения дыхательных путей
Клинические признаки:
Распространенные признаки: подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум и кровохарканье.
Частые симптомы: одышка, респираторный дистресс-синдром, хрипы или нарушение голоса (дисфония) [9].
Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника может выявить разрыв трахеального или бронхиально­го воздушного столба.
Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по плевральной дренажной трубке свидетельствует о внутригрудном поврежде­нии трахеи или бронха. При разрыве бронха, если плевральная дренажная труб­ка находится на аспирации, пациент может испытывать значительную дыхательную недостаточность [9].
При КТ может быть выявлен воздух в сре­достении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей. Отрицательный ре­зультат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях.
Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повре­ждение дыхательных путей, хотя незначительные разрывы ино­гда могут быть пропущены. Бронхоскопия определяет местоположение и степень повреждения и направляет хирурга относительно оперативного досту­па и предполагаемой реконструкции [9].

Ключевые признаки вызывающие подозрение на повреждение крупного сосуда (аорты) грудной полости
Клинические признаки:

Методом выбора в диагностике (специфичность 100%) является КT в сосудистом режиме. Обычный РГК не исключает разрыв аорты [9].
Рентгенологические признаки.
Основные:

Рентгенография грудной клетки в боковой проекции

Очевидное закрытое повреждение диафрагмы [9, 12].
При интраперикардиальном сосудистом повреждении могут при­сутствовать признаки тампонады перикарда (резко расширенные вены шеи, парадоксальный пульс, при­глушенные сердечные тоны, увеличенное центральное ве­нозное давление).
Если гематома средостения визуализируется на КТ, показана аортография, чтобы точно опре­делить место (места) повреждения (повреждений) и вы­явить любые сосудистые аномалии, которые потребуют изменения хирургического подхода.
Средостение выглядит нормально на рентгенограмме грудной клетки при поступлении у 50% па­циентов с повреждениями сосудов груди вследствие закры­той травмы без каких-либо внешних физикальных призна­ков повреждения и у 7% пациентов с закрытыми травмами аорты и плечеголовных артерий.
Во мно­гих случаях повреждения крупных сосудов рентгеногра­фии вполне достаточно, чтобы определить показания к не­медленной артериографии или к прямой транспортировке в операционную [9].
При подозрении на повреждение аорты срочная консультация сосудистого хирурга или кардиохирурга [12].

Тупые повреждения сердца
Острые типы повреждения: разрыв камеры сердца с острой тампонадой перикарда, ком­бинированные разрывы камеры и перикарда с кровотече­нием в плевральную полость и острые повреждения мио­карда с кардиогенным шоком. Перечисленные травмы являются серьезными с немедлен­ным или быстрым летальным исходом при отсутствии хи­рургического вмешательства.

Подострые повреждения сердца включают: ушиб миокарда, подострую тампонаду перикарда, инфаркт мио­карда, повреждение клапана, внутрисердечные шунты, ин­трамуральные тромбы и аритмии. Эти повреждения не приводят к немедленной смерти, но существенно воздействуют на гемодинамику сердца, созда­вая риск развития значительных аритмий и гемодинамиче­ских осложнений.
Клинические признаки: Боль в груди и ее иррадиация может быть неотличимой от класси­ческой боли при инфаркте миокарда. Физикальные данные могут включать боль и болезненность по передней грудной стенке, ушиб, кровоподтек, передний перелом ребер и да­же центральный болтающийся фрагмент грудной клетки [9].
Дополнительные методы диагностики: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, холтеровское мониторирование, измерение уровней кар­диальных ферментов, трансторакальную и чреспи­щеводную эхокардиографию, КТ.

Тампонада сердца
Тампонада сердца (синоним тампонада полости перикарда) нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда
Клинические признаки. Триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца; · набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией; · парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным); · расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Множественные переломы ребер. Флотирующая грудная клетка
Клиника. Жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание.
Осмотр. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. Одышка, тахикардия. Парадоксальное дыхание при флотирующих (окончатых) переломах ребер. При пальпации резкая болезненность, возможны крепитация и патологическая подвижность ребер.
Рентгенография. 50% переломов ребер на рентгенограмме могут не проявляться. Боковые снимки в косой проекции лучше проявляют переломы с незначительным смещением.
Травматический ателектаз

Ателектаз — это безвоздушный участок легкого (участок с отсутствием вентиляции), а дистелектаз, или неполный ателектаз, — это участок со сниженной воздушностью (участок с гиповентиляцией) [13, 14].
При травме грудной клетки причиной ателектаза легких может стать закупорка бронхов (обтурационный ателектаз), сдавление легкого (компрессионный ателектаз), контракция легкого (рефлекторный ателектаз), изредка причиной ателектаза является паралич дыхательных мышц, прежде всего диафрагмы (консолидационный ателектаз) [14].
Клинические признаки: выраженность признаков ателектаза зависят от объема безвоздушного участка легкого и скорости развития процесса, поэтому симптомы паренхиматозной гипоксии могут варьировать от легкой одышки до выраженной, от бессимптомного течения до одышки с вовлечением вспомогательных мышц, цианозом и беспокойством (см. далее).
При осмотре отмечается отставание половины грудной клетки на стороне ателектаза при дыхании, при перкуссии над пораженным легким легочной звук притуплен, при аускультации над зоной поражения дыхания не слышно или выслушивается бронхиальное дыхание.
Рентгенография. Интенсивное гомогенное затемнение доли или всего легкого, которое уменьшено в размерах, невидимость легочного рисунка, опоясывающие грудную клетку ребра стоят более косо, чем на здоровой стороне. Средостение смещено в сторону ателектаза, купол диафрагмы на стороне патологии приподнят. «Подчеркнутость контура сердца на фоне затемнения (симптом «силуэта сердца») в базальных отделах свидетельствует об ателектазе, а не выпоте» [13, 15]. Симптом «силуэта сердца» не всегда надежен, если снимок сделан передвижным аппаратом (особенно при увеличенном сердце) или получен в наклонной либо поворотной проекции [16].

Таблица 3. Клинико-рентгенологические проявления основных повреждений при закрытой торакальной травме [10]

ВидыДиагностикаЖалобы, осмотрАускуль-тация, перкуссияРентген ввертикаль-ном положенииположении лежа на спине

НапряженныйБоль в груди, одышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороныОслабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанит. Возможна подкожная эмфиземаВидимый и невидимый коллапс легкого. Смещение средостения в здоровую сторону, уплощение купола диафрагмы, углубление реберно-диафрагмального синуса

ПростойКоллапс легкого, иногда еле заметный на верхушкеЛегочное поле на стороне патологии более светлее

Малый Средний БольшойОслабление или отсутствие дыхательных шумов в области скопления крови, притуплениеЗатемнение нижнего пояса линзообразной формы, исчезновение синусаРавномерное затемнение всего легочного поля, размытость легочного рисунка

Напряженный
Простой«Хлюпающие» и «булькающие» шумы в обе фазы дыхания, ослабление дыханияКоллапс легкого с горизонталь-ным уровнем жидкостиЗатемнение всего легочного поля, иногда с видимым краем коллабирован-ного легкого

Множествен-ные Одиночные
ОкончатыеБоли в груди, усиливаются при дыхании, кашле, движениях тела, при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома

Крепитация отломков,
ослабление дыхательных шумов

В 50% случаев переломы ребер на снимке в прямой проекции не видно.
Косая проекция лучше проявляет места переломов

АтелектазОбтурацион-ный
Компрессион-ный
Консалидаци-онный
РефлекторныйОдышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороныОслабление дыхательных шумов, бронхиальное дыханиеОднородное, интенсивное затемнение в границах сегмента (доли), со смещением средостения в сторону затемнения, высокое стояние диафрагмы на стороне патологииРазрыв диафрагмы с выходом органов в плевральную полостьСправа
СлеваБоль в груди, одышка, затрудненное дыханиеОслабление дыхательных шумовВысокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторну

Переломы первых верхних трех ребер свидетельствуют о значительном силовом воздействии и чаще сопровождаются повреждение органов и сосудов грудной клетки. Переломы трех нижних ребер справа у 10% пациентов сочетаются с повреждением печени, слева у 20% с повреждением селезенки [2,17]
Перелом ключицы и грудины со смещением отломков назад может сопровождаться жизнеопасными повреждениями подлежащих структур, легкого, средостения сосудов. КТ [18].

Неадекватный вдох и/или крепитация
Асимметричное или парадоксальное движение грудной клетки
Подкожная эмфизема
Малоподвижность грудной клетки
Выраженная одышка
Смещение трахеи
Гипотензия
Нарушение сознания
Расширение яремных вен
Глухость или исчезновение сердечных тонов, аритмия сердца
Смещение точки максимальной слышимости тонов сердца (на верхушке) вправо или влево
Уменьшение или исчезновение сердечной тупости в положении пациента лежа на спине

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм общей диагностики рис 2, алгоритм диагностики повреждения трахебронхиального дерева рис 3 [9].

Рис. 2. Алгоритм диагностики при тяжелой закрытой торакальной травме

Рис 3. Алгоритм диагностики повреждения трахеобронхиального дерева

Показания для консультации специалистов: в зависимости от от основного и наличия сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Аускультация

Перкуссия

Характер затемнения

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

NB! У больных с острыми повреждениями крупных сосудов грудной полости чрезмерное восполнение объема жидкости с целью увеличения кровяного давления до нормального или повышенного уровня увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений. [9]

Лечение (стационар)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Для фиксации реберного клапана наложение давящей повязки показано лишь при транспортировке больного.

Методы лечения при различных повреждениях указаны на рис 4.

Рис. 4. Методы лечения закрытой торакальной травмы при различных повреждениях

Дренирование плевральной полости при закрытой торакальной травме
Пневмоторакс. Коллабирование легкого на ¼ и более своего диаметра на снимке в прямой проекции является показанием к дренированию плевральной полости. В случае сочетанной травмы и вынужденного длительного постельного режима, а так же возможности общей анестезии и перевода на ИВЛ, дренирование показано и при меньшем объеме пневмоторакса. Плевральный дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии с направлением конца дренажа к верхушке легкого. Возможно установление дренажа во втором межреберье по средней ключичной линии. При последнем варианте дренирования случаи нефункционирования дренажа встречаются чаще и процедура дренирования более травматична из-за перфорации большой грудной мышцы. Диаметр дренажа при пневмотораксе 20-22 F (6-7 мм). Если легкое не расправляется полностью при одном пассивном дренаже показано постоянная активная аспирация воздуха и/или дополнительное дренирование.
Гемоторакс. Неустраненный своевременно гемоторакс может осложниться эмпиемой или свернувшимся гемотораксом с более высокой вероятностью развития эмпиемы. Если гемоторакс не разрешается с помощью одной дренажной трубки необходимо раннее установление второго дренажа. Дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии с направлением конца дренажа в задний реберно-диафрагмальный синус [12]. Диаметр дренажа при гемотораксе 32-34 F (10-11 мм).
Свернувшийся гемоторакс. Введение в плевральную полость протеолитических ферментов (стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) способствует растворению и эвакуации гемоторакса. Такое лечение эффективно в сроки до 10 суток с момента травмы. [11].
Профилактическое дренирование. При переводе больного с множественными переломами ребер на ИВЛ возможно профилактическое дренирование плевральной полости, несмотря на отсутствие пневмоторакса по результатам обследования. [9, 17].
Удаление дренажа. Дренаж удаляется на 3-5 сутки при рентгенологически подтвержденном устранении гемопневмоторакса. При сохранении отделяемого (серозного или геморрагического выпота) по дренажу более 200 мл в сутки дренаж целесообразно удалять после уменьшения объема отделяемого менее 200 мл в сутки.
Пункция плевральной полости. Диагностическая пункция у тяжелых больных, пребывающих в положении лежа на спине, особенно на ИВЛ опасно риском повреждения легкого. Пункция должна предшествовать дренированию объективно подтвержденных на рентгенограмме и/или при УЗИ гемо- или пневмоторакса. В трудных диагностических случаях, когда рентгенография мало информативна и нет возможности провести КТ грудной клетки, и есть подозрение на гемоторакс и/или пневмоторакс пункционная игла должна быть длиной не менее 7 см во избежание ложноотрицательных результатов. Пункцию плевральной полости больному, пребывающего в вынужденном положении лежа на спине из-за сочетанных повреждений, целесообразно проводить с приподнятым на 15-20 0 головным концом. [18].

ИВЛ при закрытой торакальной травме
Показанием является дыхательная недостаточность при:
— множественных и/или флотирующих переломах ребер с нарушенной механикой дыхания [9, 20].
— РДСВ
— обширных или двухсторонних ушибах легких
— одно или двухстороннем ателектазе
— одно или двухсторонней посттравматической пневмонии

Другие консервативные методы лечения повреждения ребер и легких
Поддержание проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов.
Ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.
Повторные санационные ФБС.
Вибрационный массаж грудной клетки.
Ингаляции, муко- и бронхолитики.
При тупом повреждении груди ушибленная паренхима легкого поглощает избыточную жидкость. Одним из основных элементов в лечении этих пациентов должно быть ограничение, по возможности, назначения жидкости до одного литра/день. Вместе с тем, гиповолемия и недостаточная системная перфузия, кроме неадекватной реанимации, вызывают иммунное повреждение легкого. Поэтому при достижении эуволемии с восстановлением микроциркуляции надо смириться с внесосудистой секвестрацией жидкости и контролировать ее инотропной, мочегонной или онкотической поддержкой.

Ушиб сердца
Проводится консервативная терапия, такая же, как при инфаркте миокарда: купирование болевого синдрома, восстановление гемодинамики, восстановление ритма, противовоспалительная и метаболическая терапия.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

Источник