После удаления простаты недержание мочи что делать чем лечить
Недержание мочи после простатэктомии
Недержание мочи после удаления простаты – довольно частое осложнение радикальной простатэктомии. К счастью, малоинвазивные лапароскопические и робот-ассистированные операции позволяют свести риск к минимуму. 94,7% пациентов, прооперированных хирургами Европейского Центра Простаты в Гронау, не имеют проблем с континенцией (способностью удерживать мочу). Чем обусловлены такие успехи, и что делать при появлении симптома?
Причины недержания мочи
Предпосылки к развитию недержания мочи (инконтиненции) могут существовать еще до операции:
Каждое из этих заболеваний может развиваться параллельно с раком предстательной железы и не вызывать инконтиненции, так как вытеканию мочи будет препятствовать увеличенная простата.
Если говорить о развитии недержания после удаления простаты, то причиной является нарушение анатомии нервно-мышечных пучков малого таза. В этом случае мускулы тазового дна, которые регулируют мочеиспускание, теряют тонус. Они перестают рефлекторно сокращаться в ответ на наполнение мочевого пузыря, в результате моча подтекает.
Риск развития недержания мочи после удаления простаты можно значительно снизить, если хирург сможет сохранить все необходимые для континенции анатомические структуры.
Какими способами удаляют предстательную железу
Через промежностный доступ
Операция предполагает выполнение небольшого разреза между мошонкой и прямой кишкой. Так хирург получает хороший доступ к предстательной железе и мочеиспускательному каналу. Метод может применяться при условии, что объем железы не превышает 100 мл. В случае, если необходимо провести удаление пораженных тазовых лимфоузлов, понадобится вторая операция – лимфаденэктомия.
Удержание мочи после промежностного удаления простаты восстанавливается в 90,4-95% случаев.
Через позадилонный доступ
Это более травматичная операция. Здесь пересекаются передняя стенка мочеиспускательного канала, ректоуретральная мышца и одноименная фасция. Поверхность простаты и семенные пузырьки выделяются путем отслоения тканей.
Трансуретральная резекция простаты (ТУР)
Операция подразумевает удаление пораженной предстательной железы через мочеиспускательный канал, то есть без выполнения разрезов кожи и подкожной клетчатки. Тем не менее, эту операцию редко выполняют при раке предстательной железы. Это связано с высоким риском метастазирования и рецидивов опухоли. ТУР при раке простаты может быть проведена только для устранения задержки мочи, на IV стадии заболевания.
Мочеиспускание после ТУР восстанавливается у 98% пациентов, но риск других послеоперационных осложнений составляет 9%.
Лазерное лечение рака предстательной железы
Для лечения рака простаты тестируется метод TOOKAD. Он предполагает внутривенное введение препарата, изготовленного на основе глубоководных бактерий. Лекарственное средство поглощается опухолевыми тканями, после чего на них воздействуют низкоинтенсивным зеленым лазером. TOOKAD применяется только на ранних стадиях рака предстательной железы. Это экспериментальный метод, долгосрочной оценки его эффективности не проводилось.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
Это наиболее эффективный на данный момент способ удаления предстательной железы, пораженной раком. В этом случае с тканями работают управляемые хирургом роботизированные инструменты. Врач может передвигать их буквально на доли миллиметра, так как он видит операционное поле увеличенным в 20 раз.
Робот-ассистированная простатэктомия дает возможность тонкой и филигранной работы с тканями. В результате все необходимые для удерживания мочи анатомические структуры сохраняются. Таким образом, риск нарушения мочеиспускания минимален. Более того, робот-ассистированная простатэктомия создает предпосылки для раннего восстановления способности удерживать мочу.
94,7% пациентов, прооперированных в Европейском Центре Простаты, не испытывают проблем с мочеиспусканием.
Как восстанавливается мочеиспускание после операции
После операции пациент просыпается с катетером в мочеиспускательном канале. Это вынужденная и временная мера. Катетер помогает эвакуировать мочу естественным путем, проведя ее через отечные после операции мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря.
В среднем, катетер удаляется через сутки-двое после операции, когда отек тканей спадает. В отдельных случаях катетер ставится на срок до 6 дней. Через некоторое время после его удаления мочеиспускание восстанавливается. К моменту выписки большинство пациентов Центра не испытывают проблем с мочеиспусканием и могут нормально удерживать мочу. В первое время для страховки хватает 1 прокладки на сутки.
Робот-ассистированная операция позволяет сохранить нервно-мышечные волокна. Недержание мочи после удаления простаты пройдет, когда полностью восстановятся ткани – уже после мочевого катетера. В среднем, это занимает 1 месяц. В особо сложных случаях контроль над мочеиспусканием устанавливается в течение 3-6 месяцев.
Как лечить недержание мочи после простатэктомии
Диета
До устранения недержания мужчине стоит отказаться от приема алкоголя и содержащих кофеин напитков: кофе, чая, колы, энергетиков. Они повышают возбудимость нервной системы и мешают налаживанию связи между нервами и тканями мочевого пузыря и уретры.
Нормализация питьевого режима
В организм должно поступать не менее 30 мл жидкости на 1 кг веса. Такой объем воды позволяет нормально работать почкам, а также «вымывать» из мочевого пузыря клетки, поврежденные после операции.
Упражнения Кегеля
Они направлены на тренировку мышц тазового дна, ответственных за удержание мочи. Упражнения заключаются в попеременном сокращении и расслаблении промежности.
1. Первые после удаления катетера 2 недели напрягать мышцы тазового дна нужно 2 секунды, расслаблять – 5 секунд, делая 10 повторов 3 раза в день.
2. Следующие 2 недели время напряжения увеличивается до 5 секунд, тогда как остальные параметры не меняются.
3. Пятую и шестую недели сокращение выполняется по 7 секунд, расслабление – по 10 секунд. Нужно 10 повторов 3 раза в день.
4. Седьмая и восьмая недели: 10 секунд напряжения, 10 – расслабления. Количество повторов и подходов – то же.
5. Девятая и десятая недели. Длительность напряжения, расслабления и количество повторов – то же. Только за 1 раз выполняется 15 повторов.
Электростимуляция мышц промежности
Это безболезненные физиопроцедуры, направленные на восстановление связи между нервными окончаниями и мышцами тазового дна. Проходить процедуры нужно курсом. Они дают хороший эффект.
Риск недержания мочи после робот-ассистированного удаления простаты возникает, в основном, при сопутствующих заболеваниях нервной системы. Эта проблема довольно эффективно решается с помощью консервативных методов: диеты, упражнений Кегеля, электромиостимуляции. Большинство пациентов Европейского Центра Простаты с недержанием мочи просто не сталкиваются.
Коррекция недержания мочи после радикальной простатэктомии. Хирургическая техника шаг за шагом
Котов С.В., Павлов И.С.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи вследствие врожденных аномалий, травм, оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы и других причин [1, 2].
Основной причиной стрессового недержания мочи у мужчин являются операции на предстательной железе (ПЖ) – радикальная простатэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), энуклеация аденомы и т.д. Недержание мочи значительно ухудшает качество жизни мужчин и может быть скорректировано хирургическим путем 6.
«Золотым стандартом» хирургического лечения недержания мочи после операций на ПЖ является установка искусственного мочевого сфинктера. Для лечения недержания мочи легкой и средней степеней рекомендуется имплантация синтетических уретральных мужских слингов. Для лечения недержания мочи тяжелой степени показана имплантация искусственного мочевого сфинктера 9.
Согласно Постановлению Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы с имплантацией синтетических сложных и сетчатых протезов включены в стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи [11].
Нами представлена хирургическая техника имплантации искусственного мочевого сфинктера модели AMS 800 (Boston Scientific, Boston, MA, USA) и мужского уретрального слинга AdVance XP (Boston Scientific, Boston, MA, USA).
Искусственный мочевой сфинктер. Уже более 40 лет, с 1972 года, искусственный мочевой сфинктер используется для лечения тяжелого недержания мочи [12- 15]. В результате ряда технических модификаций, которые привели к значительному улучшению хирургических и функциональных результатов, была разработана модель AMS 800 (AMS, Minnetonka, MN, USA), которая на сегодняшний день не претерпела значительных изменений.
AMS 800 состоит из трех компонентов: окклюзионной манжеты, баллона-регулятора давления и управляющей помпы. Все компоненты соединяются между собой при помощи армированных трубок, которые защищены от перегибов. Манжеты и помпы производятся также с антибактериальным покрытием InhibiZone, в состав которого входят Рифампин (рифампицин) и Миноциклин [16].
Мужской уретральный слинг. Слинг AdVance (Boston Scientific) – это синтетический трансобтураторный слинг, предназначенный для лечения стрессового недержания мочи у мужчин. Он был разработан P. Rehder и C. Gozzi в качестве малоинвазивной альтернативы искусственному мочевому сфинктеру [17]. Слинг AdVance являлся наиболее часто имплантируемым фиксированным слингом, эффективность которого при длительном наблюдении составляла около 51% [18]. В настоящее время слинг AdVance более недоступен для продажи в России. На смену ему пришло второе поколение слинга, представленное в 2010 году и названное AdVance XP, с несколькими изменениями в конструкции, призванными облегчить имплантацию и обеспечить более надежную фиксацию слинга в тканях. Согласно данным, при длительном наблюдении он имеет эффективность на уровне 71,7% через 48 мес. и низкую частоту осложнений [19].
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У МУЖЧИН
Основным показанием для оперативного лечения стрессового недержания мочи у мужчин после радикальной простатэктомии является неэффективность консервативной терапии в течение 12 мес. после операции [20].
Искусственный мочевой сфинктер.
Установка искусственного мочевого сфинктера показана при следующих состояниях 21:
Критерии отбора пациентов [24]:
Как наладить жизнь после удаления простаты
Операция на этом органе обязательно изменит жизнь мужчины. Главные перемены, безусловно, в лучшую сторону. Это избавление от боли, восстановление мочеиспускания, а при раке простаты I–II стадии — полное исцеление. Но будут и неприятные последствия, которые придётся переждать, в некоторых случаях — приспособиться к ним.
Общие последствия после операции
Удаление простаты делают под наркозом. После выхода из него возможны:
Эти проявления полностью прекращаются через несколько дней. Врачи помогают пережить период побыстрее: назначают анальгетики, мочегонные лекарства, антибиотики для профилактики инфекции.
Физиологические последствия удаления простаты у мужчин
Свободное мочеиспускание восстанавливается не сразу. Ткани мочеиспускательного канала после операции припухают.
У мужчин до 60 лет обычно через 2–3 дня убирают и катетер, и мочеприемник. В сложных случаях — при старшем возрасте или после обширной операции, их могут оставить на несколько недель. Со временем мышцы восстанавливаются и выделение мочи приходит в норму.
На фото: ножной мочеприемник
Опасные осложнения — кровотечение, водная интоксикация, встречаются очень редко. Врачи успешно справляются с ними, но выписка из больницы может затянуться.
Лапароскопическая простатэктомия: последствия
Эта методика — самая распространённая в нашей клинике. Осложнения после неё редки, неприятные последствия непродолжительны. Прооперированный мужчина быстро восстанавливается.
Лапароскопический метод противопоказан после лучевой терапии, переломов тазовых костей, при ПСА меньше 10 нг/мл и спайках между органами малого таза.
Последствия удаления аденомы простаты
Проявления общие, их продолжительность зависит от возраста пациента, выбранного метода операции. Могут быть осложнения:
Обычно это результат несоблюдения режима активности в первые дни после выписки.
На фото: резекция простаты через эндоскоп
Последствия простатэктомии при раке простаты
Чтобы избавиться от раковых клеток, нужно полное удаление простаты, окружающих тканей, паховых лимфоузлов. Случаются:
Эти недуги поддаются лечению в стационаре. После выписки назначается реабилитация.
Возможна ли сексуальная жизнь после удаления простаты
У большинства мужчин потенция после операции восстанавливается. Исключение — нарушение мужской силы после тотальной простатэктомии, пожилой возраст.
После простатэктомии назначают воздержание на три месяца. В большинстве случаев за этот период нервы и кровоток полностью приходят в норму. Иногда требуется больше времени, и врачи разрешают использовать Виагру или Сиалис.
Изредка бывает, что семя не изливается наружу, а забрасывается в мочевой пузырь. Состояние неопасно для здоровья и быстро излечивается вибромассажем.
На фото: вибромассажёр
Рекомендации после простатэктомии
Восстановление функций и улучшение эрекции зависит от соблюдения послеоперационных рекомендаций:
Чтобы узнать, какой будет операция на простате, можно ли её отсрочить или заменить на другое лечение — записывайтесь на консультацию уролога. В клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И. М. Сеченова вам помогут пройти лечение и реабилитацию.
Упражнения кегеля для мужчин после удаления простаты
Почему после удаления простаты нередко появляется недержание мочи
Любое хирургическое вмешательство, включая простатэктомию, — стресс для организма. Если в процессе удаления патогенных тканей предстательной железы затронуты нервные окончания, мужчина может столкнуться с проблемами при мочеиспускании. Особенно часто недержание проявляется при разрезе стенки мочевого пузыря. Из-за этого чувствительность органа снижается, позывы не ощущаются, и от любого физического напряжения происходит непроизвольное выделение мочи.
Гимнастика Кегеля для мужчин после удаления простаты поможет натренировать мочевой пузырь. Для достижения эффекта необходимо регулярно тренироваться с соблюдением правильной техники. Суть гимнастики сводится к повышению тонуса брюшины. Укрепление мускулатуры помогает контролировать процесс опорожнения кишечника и мочевого пузыря, а также устраняет эректильную дисфункцию. Приступать к упражнениям Кегеля для мужчин после простатэктомии можно только с разрешения врача. Специалист оценит состояние пациента, ход реабилитации и отсутствие противопоказаний и только после этого разрешит нагрузки.
Как правильно и когда выполнять упражнения
Перед тем как приступать к выполнению упражнений Кегеля для мужчин после простатэктомии, следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Не рекомендуется упражняться на полный желудок. Начинают гимнастику с простейших упражнений, постепенно добавляя сложные, повышая длительность и темп тренировок. Для начала достаточно 10 подходов, а со временем их количество доводят до 30. План тренировок следует обсудить с лечащим врачом.
Оптимальное время для гимнастики Кегеля для мужчин после удаления простаты — утро после пробуждения и вечер до отхода ко сну. Исходная позиция — любая, но комфортная. После гимнастики могут появиться непривычные ощущения в области таза. Если они не сопровождаются болью, это нормально и говорит о правильном выполнении зарядки и восстановлении циркуляции крови. Примерно после 5–6 дней регулярных занятий эти ощущения пройдут.
Техника выполнения базовых упражнений
Чтобы определить нужные мышцы, во время мочеиспускания следует приостановить процесс. Мускулатура, которая при этом напряглась, задействуется в процессе упражнений Кегеля для мужчин после удаления простаты. Простая тренировка — сокращать и расслаблять мышцы. Для удобства выполнения можно присесть на корточки. Постепенно напряжение мышц усиливают, удерживая их в сжатом состоянии по 5–10 секунд с перерывом на расслабление.
Следующее упражнение прорабатывает мышцы тазового дна: напрягите низ живота, удерживая напряжение 10 секунд, повторите 10 раз в 3 подхода с перерывом на расслабление. Если возникает дискомфорт или резкая боль, гимнастику нужно прекратить.
Помните, что чрезмерное напряжение после операции недопустимо. Если стенки мочевого пузыря перенапрягать, это может привести к сильной боли. Однако грамотное и регулярное, а главное — умеренное выполнение упражнений Кегеля для мужчин после простатэктомии не только не навредит, но и снимет неприятную симптоматику за несколько недель.
Упражнения, которые эффективны против недержания мочи
Гимнастика Кегеля для мужчин после удаления простаты включает в себя более 100 упражнений. Из них врачи выделяют шесть наиболее действенных:
Рекомендуется заниматься ежедневно в течение месяца, а затем сделать перерыв на 1–2 недели, провести самодиагностику и по ее результатам и консультации с врачом принять решение:
Кому интимная гимнастика не подходит
Не в каждом случае можно приступать к упражнениям Кегеля для мужчин после удаления простаты. Существует ряд временных ограничений и противопоказаний, среди них:
Приступать к выполнению гимнастики Кегеля для мужчин после удаления простаты можно, только посоветовавшись с врачом. При избыточной массе тела сложно взять под контроль нужные мышцы, поэтому желательно параллельно с этим предпринимать меры, направленные на снижение веса. Употребление алкоголя и табакокурение нарушают циркуляцию крови, что сводит к нулю эффективность гимнастики. Больше рекомендаций можно получить у лечащего врача.
Недержание мочи после радикальной простатэктомии (обзор литературы)
Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3 за 2015 год
Кызласов П.С., Сокольщик М.М., Байкова Н.В., Самойлов А.С., Забелин М.В.
На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся вариантов злокачественных опухолей у мужчин. По данным статистики в России в 2010 году среднегодовой прирост заболеваемости РПЖ составил примерно 9%, при этом впервые РПЖ был выявлен у 26268 мужчин, что составило 11% всех злокачественных опухолей, выявленных за данный год [1]. Летальность в течение года после постановки диагноза равнялась 12,2% [1]. Рак предстательной железы занимает второе место после рака легких среди злокачественных опухолей, встречающихся у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет, и заболеваемость РПЖ среди мужчин трудоспособного возраста имеет тенденцию к увеличению.
В настоящее время «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [2]. Выполняются позадилонная радикальная простатэктомия, промежностная простатэктомия, лапароскопическая, экстраперитонеоскопическая простатэктомии и робот-ассистированная радикальная простатэктомия [3, 4, 5]. Альтернативными методами лечения являются дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия, HIFU терапия и криотерапия.
Радикальная простатэктомия как хирургический метод, независимо от вида выполнения (открытая или лапароскопическая) имеет риск развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Помимо общих послеоперационных осложнений, существует ряд осложнений, связанных непосредственно с техникой радикальной простатэктомии. К таким осложнениям, прежде всего, относятся стриктура уретры, эректильная дисфункция и недержание мочи [6, 7]. Эти осложнения снижают качество жизни, чем обусловливают актуальность проблемы.
Важное значение в снижении риска возникновения недержания мочи и эректильной дисфункции, в позднем послеоперационном периоде, имеют опыт врача и владение им техникой выполнения нервосберегающей простатэктомии. С развитием лапароскопии и с появлением роботической техники частота развития недержания мочи после операции значительно снизилась, однако до сих пор вопрос сохраняет свою актуальность [8, 9].
Так, согласно данным мета-анализа спустя год после робот-ассистированной простатэктомии 7% пациентов вынуждены пользоваться одной и более прокладкой в день и еще 9% – одной страховочной прокладкой в сутки [10]. В литературе имеются следующие данные о частоте развития недержания мочи в зависимости от вмешательства: позадилонная РПЭ – 5-48% [11], нервосберегающая РПЭ – 1,3–3,4% [12], роботическая РПЭ – 16% [13], наружная лучевая терапия – 1–16% [14], брахитерапия – 0-19% [15], криоаблация – 4,4% [16], высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация – 12% [16]. По данным V. Ficarra и соавт., которые в 2012 году провели анализ результатов различных методов радикальной простатэктомии, в среднем недержание мочи встречается у 6-42% оперированных пациентов[10].
Недержание мочи в позднем послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии (более трех месяцев после операции), является одним из самых неприятных осложнений, как для пациента, так и для семьи [6]. Недержание мочи после простатэктомии может быть ортостатическим, стрессовым, реже тотальным. К отягощающим факторам развития недержания мочи после радикальной простатэктомии относятся: возраст больного (чем старше больной, тем выше риск развития недержания мочи, что вероятно связано с возрастной дегенерацией нервов и атрофией рабдосфинктера, входящего в дистальный сфинктер), исходное нарушение функции нижних мочевыодящих путей, например, недержание мочи при нейрогенном мочевом пузыре, а так же перенесенные ранее трансуретральная резекция предстательной железы или другие оперативные вмешательства, при которых затрагивается сфинктерный механизм (лазерная абляция, лазерная вапоризация, энуклеация предстательной железы) [17 – 23].
Учитывая мультифакторность патогенеза недержания мочи после хирургического лечения по поводу рака предстательной железы, хотелось бы подробнее остановиться на его механизме. Чтобы удержание мочи было адекватным необходима сочетанная работа стабильно растяжимого детрузора и сфинктера. Физиологический сфинктерный механизм составляют проксимальный и дистальный уретральный сфинктеры, каждый из которых состоит из нескольких единиц. Дистальный сфинктер представлен внутренним дистальным периуретральным рабдосфинктером, располагающимся дистальнее уровня семенного бугорка, глубже в него входят продольная гладкая мускулатура и поперечно-полосатый мышечный слой. Шейка мочевого пузыря, предстательная железа и простатическая часть уретры до семенного бугорка составляют проксимальный сфинктер [21]. Способностью удерживать напряжение в течение длительного времени обладают «медленные» волокна, входящие в поперечно-полосатый сфинктер, который обеспечивает работу пассивного механизма удержания мочи. Удержание мочи при повышении внутрибрюшного давления обеспечивает механизм, который составляют «быстрые» миоциты, формирующие периуретральные волокна мышцы, поднимающей задний проход (musculus levator ani). Разлад в работе сфинктерного механизма приводит к подтеканию мочи [21]. При радикальной простатэктомии сфинктерный механизм утрачивает одну из функциональных единиц, а именно, проксимальный сфинктер, после чего за удержание мочи отвечает сохраненный дистальный сфинктер [24].
Для достоверного определения степени недержания мочи были составлены анкеты для пациентов, благодаря которым появилась возможность объективно оценивать и сравнивать результаты различных исследований [24]. К таким анкетам относятся анкета ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) – международный индекс оценки удержания, разработанная и рекомендованная Международной консультацией по недержанию мочи. Так же объективным методом оценки степени недержания является PAD-тест (тест с прокладками) [5, 25]. Ультразвуковое исследование позволяет исключить парадоксальную ишурию, как причину недержания мочи [25, 26].
Наиболее точным и информативным методом диагностики является комплексное уродинамическое исследование, в которое входят урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, электромиография [25]. Из уродинамических исследований особое место в выявлении причины недержания мочи занимает профилометрия, проведение которой позволяет выявить органические и функциональные нарушения, оценить состояние и протяженность сфинктера мочеиспускательного канала [26].
В настоящее время благодаря изучению проблемы недержания мочи у пациентов как до операции, так и подвергшихся оперативному лечению по поводу рака предстательной железы, существуют эффективные методы решения данной проблемы, направленные на улучшение качества жизни больного. При этом некоторые пациенты, имеющие в послеоперационном периоде недержание мочи, не отмечают снижение качества жизни [24]. Поэтому только врач вместе с пациентом могут определить степень социальной адаптации в связи с наличием недержания мочи.
Наиболее часто после РПЭ встречается стрессовое недержание мочи, которое в зависимости от объема теряемой мочи в сутки подразделяется на 4 стадии: 1 стадия – потеря до 2 мл мочи в сутки; 2 стадия – от 2 до 10 мл в сутки; 3 стадия – от 10 до 50 мл в сутки; 4 стадия – более 50 мл в сутки (объем оценивается с помощью теста с прокладками).
В лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии, используют консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным относятся упражнения Кегеля и метод биологической обратной связи, основанный на саморегуляции физиологических процессов. Эти методы являются вспомогательными при лечении недержания мочи и направлены на уменьшение времени для восстановления механизма удержания мочи в раннем послеоперационном периоде [24, 27].
К хирургическому лечению относятся: эндоскопическое интрауретральное субмукозное введение объемообразующих веществ (коллагеновых и силиконовых макрочастиц, липографтов обогащенных стромально-васкулярной фракцией) установка трансобтураторного слинга и имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. В настоящее время техника эндоскопических интрауретральных субмукозных инъекций недостаточно совершенна, в местах введения объемобразующих веществ возможно возникновение рубцовой ткани, поэтому результат лечения является кратковременным и малоэффективным [24].
Установка трансобтураторного слинга была предложена в 1946 г. V. С. Marshall с соавт., которые использовали компрессию бульбозного отдела уретры и элевацию промежности, обеспечив тем самым поддержку сфинктера для улучшения удержания мочи [28]. В 1998 г. A.J. Schaeffer и соавт. опубликовали отчет о проведенных операциях установки бульбоуретральных слингов, перемещаемых с помощью специальных игл к брюшной полости. После публикаций A.J. Schaeffera и другими авторами установка бульбоуретрального слинга признана эффективным методом лечения стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии [29, 30, 31, 32]. В 2001г. S. Madjar и соавт. [33] применили методику установки полипропиленовой сетки с костными фиксаторами под уретру [33, 34]. На сегодняшний день лучшим вариантом являются слинговые регулируемые системы, которые не допускают избыточного сдавливания и обструкции уретры. В 2006 г. S.V. Romano и соавт. впервые описали технику операции имплантации слинговой системы Argus [35]. Преимуществом данной системы является возможность ее регулирования в послеоперационном периоде при необходимости. В многоцентровом европейском исследовании при среднесрочном периоде наблюдения частота достижения успеха при имплантации ретробульбарного слинга составила 76,8% (излечение – 53% и улучшение – 23,8%). При этом не отмечено случаев эрозии уретры и лишь в одном случае слинг был удален из-за инфекционных осложнений. На протяжении трех лет наблюдения поздних осложнений и потери эффективности не отмечено [16]. Однако не утрачивает своей актуальности и сетчатый слинг. Так, эффективность слинговой системы AdVance XP была оценена в шести рецензируемых клинических исследованиях, охватывавших более 500 пациентов, при этом успех операции варьировал от 54,6% – 90,6% [36 – 38]. В 2009 году появилась новая слинговая трансобтураторная регулируемая система ATOMS для лечения недержания мочи после операций на предстательной железе. Система представлена слигом с гидравлической «подушечкой» (центральная часть имплантанта, которая заполняется через порт-катетер в ходе операции), давление в последней можно регулировать в послеоперационном периоде в любое время для устранения симптомов недержания или задержки мочеиспускания. По данным S.P. González, эффективность оперативного лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии с применением слинговой трансобтураторной регулируемой системы ATOMS составляет 92,3 %, что делает использование гидравлических регулируемых слингов перспективным направлением лечения недержания мочи у мужчин [39].
При тотальном недержании мочи (4 стадия стрессового недержания мочи) показана имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. История имплантации искусственного уретрального сфинктера начинается с 1972 года, когда выпустили первое подобное устройство – AS721 (встроенный наполняемый жидкостью резервуар, надувная манжетка с клапаном регулировки давления и две груши насоса для нагнетания и ослабления устройства), последнее устройство и его модификации использовались до 1979 года. В 1981 году компания AMS выпустила новый искусственный уретральный сфинктер – AMS 800 (усовершенствования продукции привели к изготовлению устройства с узкой манжеткой, устойчивыми к изломам трубками, быстроразъемными и Y-образными коннекторами, а также кнопкой выключения устройства). По данным A.E. Gousse и соавт., 87% больных, подвергшихся имплантации сфинктера, остаются удовлетворены результатами операции (снижение количества используемых прокладок, отсутствие необходимости в дополнительных способах удержания мочи) [40]. Джордж Д. Вебстер (профессор Университета Дьюка, Дарем, штат Северная Каролина) пишет – «Я пользуюсь устройством AMS 800 уже на протяжении около 30 лет и испытал его на 1000 пациентах. Поскольку эта система представляет собой не имеющий аналогов золотой стандарт в лечении недержания мочи у мужчин, пациенты больше не испытывают изнурительных последствиий недержания мочи, оказывающие негативное влияние на качество их жизни» [41].
Таким образом, несмотря на наличие различных методов лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, попытки предположить и определить возможный риск и степень развития недержания мочи в предоперационном периоде и использование интраоперационной техники, направленной на профилактику недержания мочи, инконтиненция остается весьма важной, волнующей и сложной проблемой, как для врача, так и для пациента, и требует дополнительных исследований, дискуссий, проб и, к сожалению, ошибок, направленных на то, чтобы радикальная простатэктомия была не только эффективна в плане излечения от рака предстательной железы, но и оказывала минимальное влияние на качество жизни пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Москва. 2012. С. 113.
2. Van den Ouden D, Davidson P, Hop W, Schrӧder FH. Radical prostatectomy as a monotherapy for locally advanced (stage T3) prostate cancer // J Urol. 1994. Vol. 151, №3. P. 646-651.
3. Ahlering TE, Woo D, Eichel L, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skilss to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. // J Urol. 2003. Vol. 170. P. 1738-1741.
4. Coelho RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Chauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer KJ, Patel VR. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review ofoutcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010. Vol. 24. № 12. P. 2003-2015.
5. Di Pierro GB, Baumeister Ph, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a center with a limited caseload. // Eur. Urol. 2011. Vol. 59. P. 1-6.
6. Радикальная простатэктомия, 2-е издание. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 168 с.
7. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino PT. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. // J Urol. 1996. Vol. 156. P. 1707.
8. Kao TC, Crues DF, Garner D, Garner D, Foley J, Seay T, Friedrichs P, rasher JB, Mooneyhan RD, McLeod DG, Moul JW. Multicentre patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 163. P. 858-864.
9. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. eds. Incontinence: management. In 3rd International Consultation on Incontinence. 2004. 1252 p.
10. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery aer robot-assisted radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2012. Vol. 62. № 3. P. 405–417.
11. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Van der Kwast T, Mason M, Matveev V, Wiegel T, Zattoni F, Mottet N. EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2012//
12. De Ridder D., Rehder P. The Advance male sling: anatomic features in relation to mode of action. //Eur. Urol. Suppl 2011. Vol. 10. P. 383–389.
13. Rehder P., Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. // Eur. Urol., 2007. Vol. 52. № 3. P. 860–867.
14. Пошаговое иллюстрированное руководство по имплантации AMS Advance (Эдванс). Электронный ресурс http://ams-ussia.ru/upload/pdf/articles/Advance/1advance_sbs.Pdf
15. Engel R.M., Wade J.C. Experience with the Berry prosthesis. // J Urol 1969. Vol. 102. P. 78–80.
16. Kishev S.V. Surgery for male urinary incontinence. In: Urologic Surgery. 2nd ed. J.F. Glenn, ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1975. P. 596–611.
17. Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B. Periurethral suspension stitch during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 472-478.
18. Noguchi M, Kakuma T, Suekane S, Nakashima O, Mohamed ER, Matsuoka K. A randomized clinical trial of suspension technique for improving early recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy. // BJU International. 2008. Vol. 102. P. 958-963.
19. Wei JT, Dunn RL, Marcovich R, Montie JE, Sanda MG, Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 164. P. 744-748.
20. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). // Neurourology Urodynamic. 2006. Vol. 25. P. 2-7.
21. Burnett AL, Mostwin JL: In situ anatomical study of the male urethral sphincter complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery. // J Urol. 1998. Vol. 160. P. 1301.
22. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. // Urol. 1998. Vol. 51. P. 960.
23. Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. // J Urol. 1995. Vol. 153. P. 337.
24. Онкоурология [Под ред. Энтони В. Д’Амико, Джером П. Рич.]. М.: «БИНОМ», 2011. 896 с. 25. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence, 5-th edition 2013. Committee 13. 1956 р.
26. Урология по Дональду Смиту [Под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинча]. М.: «Практика», 2005. 819с.
27. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor reeducation on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 98.
28. Marshall V, Pollack R, Miller CH. Observation on urinary dysfunction after excision of the rectum. // J Urol. 1946. Vol. 55. P. 409-416.
29. Schaeffer AJ. Editorial: prostatectomy incontinence. // J Urology. 2002. Vol. 167. N 2. P. 602.
30. Hubner WA, Schlarp OM. Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy. // BJU International. 2005. Vol. 96. P. 587-594.
31. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey ТА. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. // J Urol. 1998. Vol. 159. P. 1510-1515.
32. Gozzi C, Becker AJ, Bauer R, Bastian PJ. Early results of transobturator sling suspension for male urinary incontinence following radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2008. Vol. 54. P. 960-961.
33. Madjar S, Jacoby K, Giberti С, Wald M, Halachmi S, Issaq E, Moskovitz B, Beyar M, Nativ O. Bone anchored sling for the treatment of postprostatectomy incontinence. // J Urol. 2001. Vol. 165. P. 72-76.
34. Kaufman JJ. A new operation for male incontinence. // Surg., Gynecol. and Obstet. 1970. Vol. 131. P. 295-299.
35. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D’Ancona CA, Costa DE, Souza EA, Nakamura F. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. // BJU International. 2006. Vol. 97. P. 533-539.
36. Suskind AM, Bernstein B, Murphy-Setzko M. Patient-perceived outcomes of the AdVance TM sling up to 40 months post procedure. // Neurourol.Urodyn. 2011. Vol 30. P. 1267-1270.
37. Cornu JN, Da Costa JB, Henry N, et al. Comparative Study of AdVance and AdVance XP Male Slings in a Tertiary Reference Center. // Eur. Urol. 2014 P. 502-507.
38. Bauer RM, Kretschmer A, Stief CG, Fullhase C, AdVance and AdVance XP slings for the treatment of post-prostatectomy incontinence. // World J Urol. 2014. Vol. 52, N 6. P. 1375-1383
39. González SP, Cansino JR, Portilla MA, Rodriguez SC, Hidalgo L, De la Peña J. First experience with the ATOMS(®) implant, a new treatment option for male urinary incontinence. // J Urol. 2014. Vol. 67. P. 387-391.
40. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. // J Urology. 2001. Vol. 166. P. 1755-1758.
41. Montague DK Artificial urinary sphincter: long-term results and patient satisfaction. // J Adv. Urol. 2012. Vol. 2012. P. 3.