После химиотерапии чем полоскать горло
Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки
Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения [1]. Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах [2]. Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.
Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной [3].
Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами [4].
Мукозит: определение, частота и последствия
Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии. Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса. Гастроинтестинальный мукозит может развиваться в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.
Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении. Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов [5]. Впоследствии появилась новая терминология. «Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.
Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей. Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований. Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных [2, 6].
Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно [3, 7]. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.
Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным. Данные из США свидетельствуют об удвоении затрат на пациентов, перенесших противоопухолевую терапию, у которых развился мукозит, по сравнению с теми пациентами, у которых данное воспаление отсутствовало [9]. Специфические затраты при мукозите включают в себя: 1) отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%); 2) энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании); 3) назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец, 4) удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл) [2, 9].
Клиническая оценка мукозита
Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными. К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов. Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.
Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита
Первые клинические рекомендации [6] по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп. В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью. Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ. Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином [10–13].
Обновленные клинические рекомендации были изданы в 2007 году [14]. Основные изменения касались: рекомендаций к применению фактора роста кератиноцитов-1 (KGF-1), Kepivance для профилактики орального мукозита у пациентов ТГСК и рекомендаций против системного (парентерального) использования глютамина [15].
Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита. Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике. Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита [8, 16].
Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии. Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами. Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой. Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды. Лечение вторичных инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), осложняющих мукозит, проводится по общим принципам лечения инфекций у иммунокомпрометированных больных [4]. В отличие от вышеперечисленных терапевтических положений, клиническое питание и нутритивная поддержка больных, страдающих мукозитом, разработаны в гораздо меньшей степени.
Мукозит: роль нутритивной поддержки
Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой. В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения [17]. Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке. Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных. Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов [18, 19] были впечатляющими [19], хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю [19].
Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета
Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться [20]. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями. Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине. В таблице суммируются недавние исследования перорального приема глютамина для профилактики мукозита при лечении различных онкологических заболеваний [10, 11, 21–29].
Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста. Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации [30]. Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона [31], возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника [32]. В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника [33, 34]. Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета. Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке. Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).
Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита
Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области. Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат. Однако, несмотря на это, при мукозите IV степени по шкале ВОЗ парентеральное питание остается единственным средством нутритивной поддержки пациента и, таким образом, продолжает играть важную роль для предотвращения нутритивной недостаточности [35].
Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области. Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична. Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями [38]. ЃЎ
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. В. Полевиченко, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону
Уход за полостью рта во время лечения рака
Эта информация позволит вам узнать, как ухаживать за полостью рта во время лечения рака.
Мукозит (воспаление слизистой оболочки полости рта)
Некоторые методы лечения рака, включая радиотерапию в области головы и шеи, могут поражать клетки в полости рта и пищеварительном тракте. Это явление известно как мукозит.
Мукозит может вызывать покраснение, отек, чувствительность и появление язв на слизистой оболочке полости рта, языка и губ. Вы можете испытывать дискомфорт в полости рта и горле, вследствие чего вам будет трудно принимать пищу или глотать. Эти симптомы могут появиться через 3-10 дней после начала лечения. Как быстро они исчезнут зависит от вашей иммунной системы и лечения, которое вы проходите.
Уход за полостью рта во время лечения рака
Уход за зубами
Перед началом лечения рака ваш врач может посоветовать вам сходить на прием к стоматологу. Если вам нужно посетить стоматолога во время лечения, попросите его сначала позвонить вашему врачу в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).
Чистка зубов щеткой
Использование зубной нити
Чистите зубы невощеной зубной нитью один раз в день перед сном. Если вы не делали этого регулярно перед лечением, то не начинайте сейчас.
Полоскание
Увлажнение губ
Снятие боли в полости рта во время лечения рака
Чего следует избегать
Если вы испытываете боль в полости рта во время лечения рака, вам следует избегать:
Устранение симптомов
Информация о лекарствах
Если у вас есть несколько небольших болезненных зон, ваш врач пропишет вам обезболивающее (лекарство, вызывающее онемение), например 2%-ный вязкий раствор лидокаина. Вы можете наносить его в болезненных зонах при помощи ватной палочки (Q-tip ® ). При необходимости наносите его каждый час.
Если вы ощущаете боль практически по всему рту и горлу, ваш врач может прописать лекарство для всей полости рта (например GelClair ® или 2%-ный вязкий лидокаин). Тщательно полощите рот и горло 1 столовой ложкой лекарства каждые 3-4 часа до 8 раз в день, а затем сплевывайте его. Не глотайте лекарство. Ничего не ешьте в течение 60 минут после применения лекарства.
Если боль во рту не проходит, сообщите об этом своему врачу или медсестре/медбрату. Они могут прописать другое лекарство для лечения мукозита.
Проблемы с глотанием
Ниже приведен ряд рекомендаций, которые помогут вам облегчить глотание. Они помогут вам употреблять в пищу достаточное количество белка и калорий во время лечения:
Сухость во рту
Чтобы избавиться от сухости во рту, пейте воду небольшими глотками на протяжении всего дня. Вы также можете использовать:
Проблемы с приемом пищи
Из-за боли в полости рта вы можете испытывать проблемы с приемом пищи. В этом случае воспользуйтесь приведенными ниже рекомендациями, чтобы гарантированно получать все необходимые вам питательные элементы.
Уход за полостью рта у детей
Детям следует придерживаться рекомендаций в этом материале. Им также следует придерживаться рекомендаций ниже.
Памятка для пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение
Как вести себя во время химиотерапии
Химиотерапия часто неблагоприятно влияет на органы пищеварительного тракта. Пациенты, которые правильно питаются в этот период, легче переносят побочные явления. Питание должно быть полноценным разнообразным и высококалорийным. Если нет отеков и заболеваний почек, при которых нарушается выделительная функция, выпивайте 1,5–2 л жидкости в день – минеральной воды, чая, молока, лимонного и других напитков. При отеках и наличии жидкости в брюшной или плевральной полостях количество выпитой жидкости не должно превышать более чем на 300 мл количество выделенной мочи. Алкогольные напитки во время курса химиотерапии исключены.
Аппетит пропадает обычно в день процедуры, это наблюдается в течение нескольких дней. В таких случаях, в перерывах между курсами, ешьте как можно больше, когда самочувствие улучшается.
Если аппетит совсем плохой, ешьте между приемами пищи наиболее калорийные продукты: орехи, мед, яйца, взбитые сливки, шоколад, сладкие кремы, мороженое. Держите под рукой легкую закуску и ешьте ее маленькими порциями.
Для предотвращения рвоты существует много противорвотных препаратов. Если у вас развилась сильная тошнота или рвота скажите об этом врачу и он назначит вам специальные лекарства.
Неприятным следствием применения некоторых противоопухолевых препаратов является повреждение слизистой оболочки полости рта – стоматит. Воспаление может привести к появлению болезненных язв.
Полощите рот содовым раствором (1/2 ч. л. соды на 1 ст. воды), солевым раствором (1 ч. л. соли на 1 л воды), настоем ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя.
При стоматитах рекомендуются готовые детские смеси: мясные, овощные и фруктовые (некислые), каши для детей.
Пища должна быть мягкой. Готовьте тушеные, вареные, протертые блюда – мясо на пару, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и без перца.
В рацион включайте блюда и напитки комнатной температуры: овсяную кашу, молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творог, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Сливочное и молочное мороженое без добавок.
Если появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание, глотание пищи затруднено, попробуйте пить больше жидкости – до 2-х л в день. В летне-осенний сезон арбуз и дыня должны регулярно появляться на вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы.
Повреждение клеток желудочно-кишечного тракта приводит к частому и жидкому стулу (диарее). Остановить диарею можно, лишь восстановив водно-минеральное, витаминное и белковое равновесие. Для этого важно, чтобы пища была максимально щадящей для слизистой оболочки кишечника. Ешьте легкоусвояемые продукты в протертом виде, сваренные в воде или на пару.
На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе. Из питания исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи, свежие овощи, ягоды, фрукты, молоко, мягкий хлеб, кондитерские изделия.
Рекомендуется включать в рацион рисовый суп, рисовую кашу на воде, бананы, картофельное пюре на воде, вареную протертую тыкву – все блюда мягкой консистенции, теплые или комнатной температуры. Лучше усваиваются небольшие порции. По мере ослабления диареи в супы можно добавлять протертое мясо, мелко нашинкованные овощи, фрикадельки из говядины и нежирной рыбы. Овощи и мясо рекомендуется готовить на пару: паровые котлеты, тефтели, фрикадельки из мяса или рыбы, паровой омлет, каша рисовая и овсяная на разбавленном молоке, протертый домашний творог. Не вредно 2–3 раза в неделю есть куриные яйца всмятку. Полезны соки, кисели и муссы из черники, черемухи, черноплодной рябины и черной смородины.
Пейте больше жидкости (теплой или комнатной температуры; горячая или холодная жидкость только усиливают диарею). Можно пить минеральную воду: боржоми, нарзан, без газа. Полезны отвары сушеной груши, шиповника, коры граната, травы зверобоя, корней кровохлебки. При большой потере жидкости можно приготовить такой напиток: к 1 л кипяченой минеральной воды добавьте 1/2–1 чайн. ложку соли, 1 чайн. ложку соды, 4 чайн. ложки сахара.
После приема химиотерапевтических препаратов запоры возникают довольно редко. Но если запор возник, утром натощак выпейте 1 стакан холодной воды, сливового, персикового или абрикосового сока или горячий лимонный напиток, съешьте натертую морковь, сырое яблоко или простоквашу, 5–7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Полезно есть сырые овощи и фрукты (яблоки, свекла) с добавлением лимона, пшеничные и ржаные отруби.
Диета при нарушении функции печени
Исключите из питания жареные, острые и соленые блюда. Избегайте жирных сортов мяса и рыбы, маринадов, колбасы, ветчины, грибов и продуктов, богатых холестерином (мозги, желтки яиц, рыбные и грибные супы, бульоны). В меню включайте отварные овощи (морковь, свеклу, цветную капусту, тыкву, кабачки), спелые фрукты, ягоды, размоченную курагу, чернослив, запеченные яблоки, фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничные отруби. Из вторых блюд рекомендуются паровые мясные и рыбные котлеты, нежирные сорта мяса в отварном виде (говядина, курица, индейка, язык), нежирная отварная рыба (треска, судак, сазан, навага, щука). Рекомендуются молочные каши: овсяная, рисовая, манная с изюмом или медом. Особенно полезны молочные и кисломолочные продукты: простокваша, кефир, ряженка, йогурты, нежирный творог.
Диета при нарушении функции органов мочевыводящей системы
Резко ограничьте количество соли. Рекомендуются молочные блюда, включая сыры и творожные пасты, тушеные овощи, приготовленные без острых специй, масло топленое и растительное, а также макаронные изделия. Из первых блюд – борщи, свекольники, овощные, и крупяные супы без острых специй с небольшим количеством соли. Мясо нежирных сортов рекомендуется употреблять в ограниченном количестве. Особенно полезны сырые овощи – белокочанная капуста, свежие огурцы, свежий зеленый горошек, петрушка, отвар шиповника.
В тяжелых случаях рекомендуется картофельно-яичная диета без мяса и рыбы. Откажитесь от употребления хлеба обычной выпечки (т. е. с солью), мясных, рыбных и грибных бульонов, а также колбас, сосисок, копченостей, солений и маринадов, грибов, хрена, горчицы, шоколада.
При циститах, вызванных химиотерапевтическими препаратами, необходимо обильное питье. Полезны отвары трав – почечный чай, толокнянка, кукурузные рыльца. Рекомендованы молоко, чай с молоком, щелочные минеральные воды, теплый некислый компот. Особенно полезны арбузы, дыни.
Выпадение волос – наиболее частое побочное действие химиотерапии, но не все противораковые лекарства его вызывают. В зависимости от характера химиотерапии, выпадение волос начинается через одну – три недели после начала лечения. Волосы блекнут и начинают выпадать, кожа на голове и по всему телу становится сухой и шелушится, появляются краснота и зуд, усиливается перхоть.
Потеря волос происходит по всему телу, включая голову, лицо, руки, ноги, подмышечные и паховые области. Происходит это из-за того, что противораковое лекарство убивает не только опухолевые клетки, но и повреждает здоровые ткани, в том числе и волосяные фолликулы, угнетая рост и питание волос. Радиационное лечение (облучение) также разрушает волосяные фолликулы, но, в отличие от химиотерапии, при этом выпадение волос происходит только в тех местах, через которые проходит пучок излучения.
Как помочь своим волосам
Используйте мягкие шампуни, не красьте волосы, расчесывайте их мягкой щеткой, сушите феном при низкой температуре. Если применяемое лекарство почти всегда приводит к выпадению волос, лучше коротко их подстричь или вообще сбрить и не переживать по поводу их ежедневного выпадения.
Начало роста новых волос можно ожидать через 4–6 недель после того, как химиотерапия закончится. Но пройдет еще несколько месяцев, иногда и до года, пока они восстановятся полностью. Вначале волосы бывают тонкими и ломкими. Иногда они изменяют свой обычный цвет или структуру.
Потеря волос воспринимается очень тяжело. Вы можете впасть в депрессию или почувствовать излишнюю раздражительность из-за этого, и такая реакция, к сожалению, будет вполне оправданной. Однако верно и другое: выпадение волос – это временное явление, волосы отрастут снова, а болезнь пусть больше не вернется в ваш дом.
Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов
Ранее сообщалось, что накопительный эффект острых и хронических форм поражений полости рта в результате химио- и радиотерапии провоцирует развитие осложненных стоматологических патологий. В данной статье рассмотрены аспекты стоматологического лечения онкологических пациентов до, во время и после соответствующей противораковой терапии.
Рак представляет собой одно из наиболее сложных для лечения заболеваний, поскольку характеризуется неконтролируемым ростом тканей и наличием дисбаланса между процессами деления и апоптоза клеток. Большинство побочных эффектов химио- и радиотерапии могут быть вызваны токсическим воздействием на специфический орган или нарушением процесса деления нормальных клеток в структуре пораженного органа.
Ниже перечислены побочные эффекты химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака.
Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии
Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью:
Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта.
В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации:
Рекомендации по удалению зубов у пациентов, которые планируют проходить процедуры радио- или химиотерапии
Во избежание ранений слизистой оболочки полости рта острыми краями лунки следует сглаживать их сразу же после экстракции.
Необходимо обеспечить первичное закрытие раны.
Следует избегать внесения гемостатических препаратов внутрь лунки, поскольку в дальнейшем они могут стать очагом развития инфекции.
Если количество тромбоцитов менее 50 000 ед./мм3, процедура переливания крови обязательна.
Проведение экстракции следует отсрочить, если количество тромбоцитов в крови составляет менее 2000 ед./мм3 или же количество нейтрофилов менее 1000 ед./мм3. В качестве альтернативного подхода можно провести удаление зубов с обязательным назначением антибиотиков.
Пациенты, которые хотят сохранить собственные зубы, должны быть проинформированы о возможном развитии гипосаливации, повышении риска развития инфекционных поражений по типу кариеса или остеонекроза, ассоциированных именно с эффектом химио- и радиотерапии.
Уход за полостью рта во время химиотерапии
С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии.
Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта. Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено.
Учитывая повышенную вероятность инфицирования полости рта во время прохождения химиотерапии и повышение кровоточивости мягких тканей, пациентам рекомендуется проводить чистку зубов 2—3 раза в день.
Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3. Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе. Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов.
Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед./мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом. В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом.
Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать:
Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, Уход за пациентами после химиотерапии
Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками. Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии. Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии.
Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам:
Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций:
Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций. Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций. При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина).
Остеорадионекроз после лучевой терапии
Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения. Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур.
На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации.
Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко