Поперечносуженный таз 1 степени при беременности что
Узкий таз при беременности: что это и чем грозит при родах
Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов.
Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий.
Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?
Сущность понятия
Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.
В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать кесарево сечение. В чём может крыться причина такой необычной патологии?
Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.
Причины
Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это — индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.
К основным причинам узкого таза относят:
О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.
Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш — посредством кесарева сечения или естественным путём.
В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.
Классификация
Согласно классификации, существует два вида патологии — анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.
Анатомический
Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.
По степени сужения (классификация Литцмана):
Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.
Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.
Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.
Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.
Клинический
Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.
Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:
Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится экстренное кесарево сечение.
Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе.
Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?
Для справки. Гидроцефалия — опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.
Диагностика
Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется — тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:
Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.
По страницам истории. С. A. Михаэлис — немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.
Признаки клинически узкого таза
Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:
Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.
Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.
На заметку. Внутриутробная гипоксия — кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.
Признаки анатомически узкого таза
Основной признак анатомически узкого таза — несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:
Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз.
Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям.
И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.
Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.
Течение родов
Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.
При клиническом — нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.
Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение — единственно правильный выход в такой опасной ситуации.
Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить.
Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах.
Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.
Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит
Чем грозит узкий таз при беременности и во время родов?
Физиология тела роженицы и плода
Все чаще на приеме у гинеколога беременные женщины слышат о том, что у них узкий таз. Насколько проблематично иметь узкий таз при беременности и как он может повлиять на сам процесс вынашивания малыша?
Статистика говорит, что сегодня все больше малышей рождаются с большой массой тела и имеют довольно большие размеры тела. С чем это связано специалисты сказать однозначно не могут. Одно время причиной рождения крупных новорожденных называли прием витаминов будущей матерью, однако практического подтверждения эта теория пока не получила.
Но что бы ни было причиной появления на свет малышей с большой массой тела, сейчас нам важно знать о том, к чему может привести узкий таз у роженицы.
Считается, что если один из размеров таза меньше нормы на полтора — два сантиметра, то такой таз и считается узким. При родах у такой роженицы могут возникнуть большие проблемы. В частности, головка малыша может застрять и не пройти в тазовое кольцо. Однако такая ситуация может быть и при нормальных размерах. Если же у малыша небольшой объем головы, то данная патология не станет препятствием для естественных родов.
Если же размер тазового кольца намного меньше объема головы младенца, то тогда необходимо делать кесарево сечение. Эту ситуацию можно диагностировать только в процессе родов. Встречается клинически узкий таз, при котором роды возможны только оперативным путем, в одном- двух процентах случаев.
Что же может стать причиной возникновения проблемы с размером таза?
При постановке на учет в женской консультации гинеколог в обязательном порядке меряет таз беременной специальным прибором. Он называется тазомер.
Если обнаружится маленький размер, то введение беременности проводится по особой схеме. А все потому, что такие беременные относятся к группе большого риска в плане появления всяческих осложнений во время беременности.
В этом случае необходимо очень точно определить предполагаемую дату родов, потому что перенашивать беременности таким женщинам категорически нельзя. И за пару недель до родов женщине рекомендуют лечь в роддом.
Если наблюдаются незначительные отклонения в размерах от нормы, то роды возможны естественным путем, если колебания значительные, то проводится плановое кесарево сечение.
Перед принятием решения о виде родоразрешения, проводится ряд обследований на предмет соответствия размера головки малыша и размеров тазового кольца у будущей матери. В исключительных случаях делают рентген, но чаще эту информацию врачи могут получить с помощью ультразвукового исследования.
Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит
Среди будущих мамочек бытует мнение о том, что узкий таз 1, 2 степени при беременности негативно отразится на рождении ребенка. В действительности вынашивание и рождение здорового малыша зависит от большого количества факторов. И особенности конституции беременной женщины играют при этом немаловажную роль.
Как определить
Узкий таз с точки зрения акушера и хрупкое телосложение женской фигурки – это не одно и то же. Иногда широкобедрая беременная барышня с удивлением узнает от своего врача, что у неё узкий таз. И наоборот, худенькая и узкобедрая внешне девушка имеет анатомически нормальные параметры таза.
Диагностировать сужение костей таза у беременной, ориентируясь только на внешние признаки, невозможно. Поэтому акушеры-гинекологи определяют эту патологию на основании следующих диагностических мероприятий:
Внешний осмотр
Врач изучает конституцию женщины в целом, проводит опрос с целью выявления факторов риска наличия тазового сужения. Косвенными признаками этой патологии являются:
Ощупывание и наружное измерение расстояния между тазовыми костями
Для наружного ручного измерения используется специальный прибор – похожий на циркуль тазомер, с помощью которого измеряются приблизительные параметры женского таза.
Наружное измерение тазовых костей позволяет составить лишь приблизительное представление о размерах малого таза. Чтобы уточнить полученные данные, нужно измерить обхват запястья.
Если запястье меньше 14 см – то кости у женщины тонкие, а значит допускается незначительное уменьшение параметров таза. Если обхват запястья больше 14 см – это признак массивности костей, в том числе тазовых. В таком случае тазовое сужение диагностируется даже если его размеры соответствуют нижней границе нормативных показателей.
Гинекологический осмотр и измерение малого таза изнутри
Внутреннее измерение так называемой истинной конъюгаты – отрезка между лобком и крестцом – дает наиболее верное представление о размерах малого таза беременной.
Инструментальные методы исследования
Исследование размеров таза с помощью УЗИ и рентгенографии в акушерской практике используются редко.
Эти диагностические процедуры теоретически небезопасны для плода – и поэтому ими пользуются лишь в случаях, когда максимально точное определение степени сужения таза является жизненно необходимым для матери и её будущего ребенка.
Полученные результаты с указанием вида и степени тазового сужения вносятся в обменную карту беременной.
Размеры и параметры
При постановке диагноза «узкий таз 1,2 степени» врачи ориентируются в основном на результаты наружного измерения. Любые отклонения параметров таза от среднестатистической нормы по одному или нескольким показателям свидетельствуют в пользу этой патологии:
Если в результате всех измерений выявлено какое-либо несоответствие нормальным показателям – у пациентки диагностируется анатомически узкий таз. Согласно статистике частота этой патологии среди беременных женщин колeблется в районе 10%. Степень сужения таза выявляется на основе самого достоверного показателя – длины конъюгаты истинной:
В акушерско-гинекологической практике принято считать узкий таз 1-2 степени стертой формой сужения таза, патологически не влияющей на ход беременности. 3 и 4 степень сужения таза почти не встречаются, так как их возникновение обусловлено серьезными патологиями опopно-двигательного аппарата в целом.
В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие виды узкого таза:
Узкий таз и беременность
Анатомически узкий таз 1-2 степени у женщины практически не влияет на протекание беременности и внутриутробное развитие ребенка. Данные многочисленных медицинских исследований выявили лишь незначительные особенности протекания беременности у таких пациенток:
Алгоритм ведения беременности у пациентки с узким тазом предполагает такие обязательные мероприятия:
Роды при узком тазе
Если во время беременности узкий таз 1-2 степени практически не обращает на себя никакого внимания, то при появлении малыша на свет он является чуть ли не ключевым звеном всего процесса родоразрешения. В акушерской практике принято различать 2 вида патологически узкого таза у роженицы:
Если у роженицы узкий таз – возникает высокая вероятность патологического механизма родов, включающего:
В результате значительно увеличивается риск появления таких осложнений:
Учитывая высокий риск акушерского травматизма при родах у женщины с тазовым сужением – рекомендуется взвешенный подход к выбору метода родоразрешения для таких беременных.
Естественные роды возможны только при 1 степени узкого таза и при прогнозируемых размерах плода не более 3,5 кг. В иных случаях, в том числе и при узком тазе 2 степени, рекомендуется проведение планового кесарева сечения. Это значительно снизит риск травмирования роженицы и её будущего ребенка во время родов.
По мнению врачей-гинекологов узкий таз 1,2 степени при беременности – явление нередкое. Большинство женщин с этой патологией рожают своих детей естественным путем и без всяких негативных последствий.
Но если у лечащего врача или акушера возникают сомнения в благополучном исходе родов при узком тазе у роженицы – не стоит рисковать здоровьем и жизнью своего будущего ребенка, решаясь на естественные роды. В таком случае кесарево сечение – единственно возможный благоприятный выход.
РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.
Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.
Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации ( головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица ) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.
Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие ( диспропорция ) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.
Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.
ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?
Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:
ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:
ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА
При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.
Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза ( внутреннего костного канала, создаваемого костями таза ), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.
О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера ( акушерского циркуля ) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.
Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.
Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода ( рентгенопельвиметрии ) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:
Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:
При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.
При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности ( в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз ).
Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.
При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием ( в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки ), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.
ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ
В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:
Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод
С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода ( ручка или ножка ). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии ( кислородной недостаточности ). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.
Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному вставанию головки ( боковому ), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода ( в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико ).
Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или aбopтами.
Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.
Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации ( ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков ), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.
Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки ( бурной родовой деятельностью, слабостью ). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.
Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.
Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных пoлoвых органов.
Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.
При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.
Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.
Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к невропатологом
и реабилитационных мероприятий.
ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя ( в конце первого и во втором периоде ) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка ( определение формы таза и степени сужения ) и определение величины плода.
Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия ( водянка мозга с большими размерами головки плода ), неправильное вставление головки, перенашивание.
О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.
При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.
Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает пocтeльный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.
Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.
Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза ( вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу ).
Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.
Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.
Узкий таз при беременности: как проходят роды
Во время беременности размеры таза играют важную роль. Иногда именно от этого зависит течение родов. Если тазовые кости узкие, то во время родов могут возникнуть осложнения или они могут закончиться кесаревым сечением. Узкий таз наблюдается примерно у 3% женщин при беременности, однако он не всегда является показателем для операции.
При постановке на учет по беременности женскому тазу уделяют особое внимание. После его измерения, гинеколог уже в самом начале беременности сможет предположить, как пройдут роды.
Различают анатомический и клинический узкий таз при беременности.
Анатомический узкий таз — несоответствие хотя бы одного параметра на 1,5-2 см и более от нормальных. Он является следствием воздействия некоторых факторов на организм в детском возрасте: неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, недостаток витаминов, гормональные нарушения во время пoлoвoго созревания, врожденные аномалии, травмы и переломы. Также деформация тазовых костей может произойти в результате туберкулеза, рахита, полиомиелита.
Если у беременной диагностирована 1 степень сужения из 4, то роды естественным путем вполне возможны. Также возможно самостоятельно родить и при 2 степени сужения, но с учетом определенных условий, например, если плод не крупный. Остальные степени (3 и 4) всегда являются показанием к кесареву сечению.
Клинический узкий таз — несоответствие головки плода с параметрами таза роженицы, диагностирующееся во время родов. В данном случае таз имеет физиологические параметры и форму в пределах нормы. Он считается узкий, так как плод является довольно крупным либо неправильно предлежит лбом или лицом. По этой причине ребенок не может родиться естественным путем.
Нормальные размеры таза
Измерение таза осуществляют специальным инструментом тазомером, которым измеряют:
Расстояние между передними верхними углами подвздошных тазовых костей. В норме оно составляет 25-26 см.
Расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме оно составляет 28-29 см.
Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см.
Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см.
Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб). В норме его величина по диагонали составляет 10 см, по вертикали — 11 см. Если присутствует асимметрия или его параметры меньше нормальных значений, то это свидетельствует о неправильном строении тазовых костей.
Дополнительно получить данные о параметрах костей и определить нормальный ли или узкий таз, возможно при помощи следующих исследований:
Роды при узком тазе и возможные осложнения
В женской консультации все беременные с узким тазом находятся на специальном учете. Очень важно, в данном случае, определить дату родов, так как перенашивать беременность крайне нежелательно. Женщину за 1-2 недели положат в роддом. Ближе к сроку родов врачи будут решать вопрос о способе родоразрешения.
Во время естественных родов узкий таз у беременных добавляет высокий риск развития осложнений у плода (нарушение дыхания, кислородное голодание, родовая травма, нарушение кровообращения в мозге, перелом ключицы, повреждение костей черепа и, самое страшное, внутриутробная гибель) и матери (слабая родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовая инфекция, угроза разрыва матки).
Узкий таз при беременности
Узкий таз вне беременности чаще себя никак не проявляет. Однако в родах он может стать существенной проблемой из-за несоответствия размеров таза матери и головки плода. Какой таз считается узким, и какие осложнения он вызывает? Как выявить узкий таз, вести беременность и роды при данной патологии? На эти и многие другие вопросы я отвечу далее.
Таз расположен в основании позвоночника, он обеспечивает прикрепление к туловищу нижних конечностей, является опорой и вместилищем для ряда жизненно важных органов. Таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, каждая из которых в свою очередь образована тремя костями: подвздошной, седалищной и лобковой. Тела тазовых костей на наружной поверхности формируют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости. Таз делится на два отдела:
1. верхний (большой) таз; является нижним отделом брюшной полости;
2. нижний (малый) таз; здесь находятся мочевой пузырь, прямая кишка, матка с придатками и влагалище; полость малого таза имеет вид выгнутого кзади цилиндра.
Кости таза женщины образуют плотное костное кольцо, сквозь которое должна пройти головка ребенка во время родов. Возможно небольшое растяжение кольца за счет размягчения области симфиза (сочлeнения лонных костей в области лобка) перед родами. Но в целом кости таза не смещаются относительно друг друга, и таз не может расшириться, если он не соответствует размерам плода.
Малый таз имеет три основных размера: косой, поперечный и прямой (истинная конъюга) — расстояние между наиболее выступающими точками мыса крестца и внутренней поверхности лонного симфиза. Истинная конъюга — это наименьший размер таза, через который проходит головка плода во время родов, он равен 11 см.
Однако непосредственно размеры малого таза измерить невозможно. О форме и величине малого таза судят по размерам большого таза. Исследование таза (осмотр, ощупывание и измерение) очень важно, так как позволяет прогнозировать течение и исход родов, а также определяет возможность естественного родоразрешения.
Поэтому при постановке на учет и при поступлении в роддом беременной, помимо прочего обследования, обязательно проводят измерение наружных размеров таза с помощью специального инструмента — тазомера. Он имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые деления. На концах ветвей тазомера расположены пуговки. Их прикладывают к точкам на теле, расстояние между которыми подлежит измерению. Оцениваются следующие поперечные размеры таза:
1. дистанция спинарум — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей; концы циркуля ставят на самые наружные точки остей; в норме – 25-26 см;
2. дистанция кристарум — отрезок между отдаленными точками гребней подвздошных костей; измеряется по наружному краю выступающих косточек; норма — 28-29 см;
3. дистанция трохантерика — расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками на наружной поверхности бедер; норма — 30-31 см.
Помимо поперечных, измеряется прямой размер таза (наружная конъюгата). Для этого женщина находится в положении на боку, нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя – вытянута. Для измерения одну ножку циркуля ставят на переднюю поверхность лонного симфиза, а другую — в углубление между последним поясничным и I крестцовым позвонками (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Она позволяет определить размеры истинной конъюгаты (conjugate vera): для этого из значения наружного прямого размера необходимо вычесть 9,5-10 см.
О размере истинной конъюгаты можно судить опосредованно и по диагональной конъюгате – расстоянию от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Его определяют при влагалищном исследовании. Диагональная конъюгата в норме составляет 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из значения диагональной вычитают 1,5-2 см. Однако стоит учитывать, что при нормальных размерах таза влагалищно сложно или невозможно пальцем достичь мыса крестца и измерить диагональную конъюгату. Если это сделать не удается, таз априори считается нормальным.
Также для оценки размеров таза учитывают толщину костей, определяемую при помощи индекса Соловьева – окружности лучезапястного сустава. Если она больше 14 см, значит кости массивные, следовательно, размеры малого таза будут меньше ожидаемых.
Если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение, проводится дополнительное обследование. Оценить размеры таза, а также величину головки плода и ее расположение помогут следующие методы:
-ультразвуковое исследование (УЗИ);
-магнитно-резонансная томография (МРТ);
-компьютерная томографическая (КТ) пельвиметрия;
-рентгенологическое исследование таза (рентгенопельвиометрия).
Анатомически и клинически узкий таз: в чем отличие?
Анатомически узким считают таз, в котором имеется укорочение хотя бы одного размера на 1,5 см и более по сравнению с нормой. Сужение таза может сопровождаться и деформацией его костей. Также важна функциональная полноценность таза: соответствие размеров таза величине головки плода, ее способность к конфигурации и родовая активности. При наличии мелкого плода и удовлетворительной родовой деятельности анатомически узкий таз считается функционально полноценным.
В зависимости от возможности естественных родов выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза. При первых двух есть возможность родить самостоятельно, а III и IV степени являются показанием к кесареву сечению. Кроме градации по степеням сужения, в акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза: поперечносуженный, плоский, общеравномерносуженный и редко встречающиеся формы. Перечислю основные причины формирования анатомически узкого таза:
-врожденные аномалии таза;
-гормональные нарушения в период пoлoвoго созревания;
-инфекционные заболевания (рахит, туберкулез, полиомиелит);
-неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов,
-повреждения костей и сочлeнений таза при травмах и опухолях, неправильное сращение перелома;
-деформация позвоночника (кифоз, сколиоз, повреждения копчика), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах.
Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:
-низкий рост беременной (менее 160 см);
-короткие пальцы кистей и стоп: размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцев руки — менее 6 и 8 см, соответственно;
-хромота, нарушение походки, искривление конечностей, позвоночника;
-нарушение мeнcтpуального цикла.
Клинически узким считается такой таз, который препятствует течению естественных родов независимо от его размеров. По сути, это несоответствие между размерами таза матери и головки плода. Подобное может выявляться и при абсолютно нормальных размерах таза, например, в том случае, если имеется крупный плод, большая головка или отмечается сниженная способность к ее конфигурации, либо неправильное вставление. Диагноз ставится только во время родов, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе составляет 25-30%, при нормальных размерах – 0,3%. Наиболее частые причины возникновения клинически узкого таза:
-крупный плод (более 5 кг весом);
-увеличение размеров головки плода (гидроцефалия);
-неправильное вставление головки в малый таз.
Течение беременности и родов
Нeблагоприятное влияние узкого таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. При этом головка плода не может опуститься в малый таз, матка поднимается вверх, у беременной затрудняет дыхание, появляется одышка.
Чрезмерная подвижность матки и высоко стоящая головка провоцируют неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое предлежание), неправильное вставление головки, формирование разгибательных предлежаний плода (лобиком или личиком, а не затылком как в норме).
В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако нередко возникают следующие осложнения:
-преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; развивается из-за неправильного вставления головки; при этом давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается;
-выпадение петлей пуповины или конечности плода (ручки или ножки) с током вод, что создает дополнительное препятствие для изгнания плода и возможной его гибели от гипоксии (кислородного голодания);
-слабость родовой деятельности по причине несвоевременного излития вод и длительного высокого расположения головки, что способствует растяжению нижнего сегмента матки, замедлению раскрытия шейки матки и затяжным родам;
-инфицирование матери и плода вследствие проникновения возбудителей в матку на фоне затяжных родов и длительного безводного промежутка;
-гипоксия плода из-за урежения его сердечного ритма; возникает в ответ на сильное сдавление головки, уменьшение ее объема (кости заходят друг на друга в местах швов и родничков), возбуждение центров нервной регуляции сердца плода;
-сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода вследствие длительного стояния головки в одной плоскости таза, что сопровождается нарушением кровообращения шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных пoлoвых органов;
-перерастяжение нижнего сегмента матки из-за болезненных интенсивных судорожных схваток, возникающих в результате затруднительного прохождении головки и длительного ее стояния; является симптомом угрожающего разрыва матки;
-разрывы промежности по причине выраженного отклонения головки плода в сторону; кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки, затяжного течения родов, утомления роженицы; требует ручного обследования полости матки.
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений, поэтому должны находиться на специальном учете. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, крайне нeблагоприятное при узком тазе. При необходимости будущую маму госпитализируют за 2 недели до родов.
Имеются ситуации, при которых роженице в обязательном порядке до начала родов или с первыми схватками производится плановое кесарево сечение, при этом естественные роды не допускаются. Это так называемые абсолютные показания к кесареву сечению:
-узкий таз III-IV степени;
-костные опухоли малого таза;
-повреждение костей и сочлeнений таза в предыдущих родах;
-выраженные деформации таза.
Кесарево сечение часто проводится (относительные показания) при II степени сужения таза (если плод доношен), а также — I степени в сочетании с одним (или несколькими) из следующих факторов:
-крупный плод;
-тазовое предлежание;
-перенашивание беременности;
-гипоксия плода;
-рубец на матке;
-бесплодие;
-аномалии пoлoвых органов;
-первородящая мать старше 30 лет.
В остальных случаях при наличии узкого таза I-II степени родоразрешение может быть естественным. Роды проводятся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографа. Применяют обезболивающие и спазмолитические средства, медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, а также витамины для профилактики слабости родовой деятельности и глюкозу для увеличения энергетического потенциала.
Узкий таз – это не приговор! Сегодня женщина с данной патологией может выносить и родить здорового малыша.