Положительная динамика в медицине что это

Что такое положительная динамика в МРТ?

Отвечает Черкасова С.А.:
врач-рентгенолог высшей категории

При каждом заболевании положительная динамика будет различной, например, при грыже межпозвонкового диска и опухолевом процессе уменьшение размеров грыжи и опухоли будет считаться положительной динамикой.

В случае демиелинизирующих заболеваний к положительной динамике относится уменьшение количества и размеров очагов демиелинизации, исчезновение вокруг них перифокального отека, а также отсутствие контрастирования бляшек рассеянного склероза.

Опытные врачи

Врач высшей категории

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Александров Тимофей Александрович

Томограф экспертного класса

Как проходит процедура МРТ-исследования

Запись исследования на ваш выбор*

на диск	на пленку	на флешку

Частые вопросы о МРТ-исследованиях

Свяжусь с вами
в ближайшее время

Расшифровка в течение 30 минут

После проведения процедуры опытный врач-рентгенолог сделает расшифровку за полчаса.

Запись результатов исследования

Вы можете получить исследование на удобном для Вас носителе, а также выбрать несколько вариантов.

Нажимая на кнопку «Записаться», Вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Отзывы о работе центра

Приехали в центр из Эстонии, Таллинна. Делали с мужем много процедур: мозг, сосуды, брюшная полость, мягкие ткани шеи. Всё быстро, качественно, ответ на руках. Спасибо! Буду рекомендовать ваш центр друзьям. И если надо будет опять МРТ, приедем именно к вам.

Хочу поблагодарить весь персонал за внимательное обслуживание. Все было очень «по-петербуржски». Спасибо! Всем здоровья! Так и держать в дальнейшем марку. Успехов во всех ваших делах!

Центр меня поразил новым ремонтом и новым современным оборудованием. Процедура обследования, двух отделов позвоночника прошла под классическую музыку и легкий «бриз», было спокойно и комфортно.

Очень нравится ваш центр, услуги, обслуживание. Проверяюсь уже в 6-й раз за 2 года. Хожу только к вам. Очень удобно, комфортно. Квалифицированный персонал. Всем огромное спасибо. Отдельно хочется отметить доктора Черкасову С.А.

Записывалась на исследование ночью. Приехала раньше времени, но все сделали быстро, четко и как и оговаривалось по более сниженной цене. Спасибо большое за отличный сервис.

Очень переживала перед обследованием, но сотрудники клиники успокоили и все прошло хорошо, спасибо! Результат был готов практически сразу, что очень порадовало! Добрая и уютная обстановка!

Плюсы для пациентов

Возможно присутствие сопровождающего в кабинете МРТ

Wi-Fi, чай и кофе для посетителей центра

Удобный график работы центра

Наушники с музыкой для комфортного прохождения МРТ

Отзывы о работе центра

Приехали в центр из Эстонии, Таллинна. Делали с мужем много процедур: мозг, сосуды, брюшная полость, мягкие ткани шеи. Всё быстро, качественно, ответ на руках. Спасибо! Буду рекомендовать ваш центр друзьям. И если надо будет опять МРТ, приедем именно к вам.

Хочу поблагодарить весь персонал за внимательное обслуживание. Все было очень «по-петербуржски». Спасибо! Всем здоровья! Так и держать в дальнейшем марку. Успехов во всех ваших делах!

Центр поразил меня новым ремонтом и современным оборудованием. Процедура обследования 2-х отделов позвоночника прошла под классическую музыку и легкий «бриз», было спокойно и комфортно.

Очень нравится ваш центр, услуги, обслуживание. Проверяюсь уже в 6-й раз за 2 года. Хожу только к вам. Очень удобно, комфортно. Квалифицированный персонал. Всем огромное спасибо. Отдельно хочется отметить доктора Черкасову С.А.

Записывалась на исследование ночью. Приехала раньше времени, но все сделали быстро, четко и как и оговаривалось по более сниженной цене. Спасибо большое за отличный сервис.

Очень переживала перед обследованием, но сотрудники клиники успокоили и все прошло хорошо,спасибо! Результат был готов практически сразу, что очень порадовало! Добрая и уютная обстановка!

Для граждан с ограниченными возможностями предусмотрен пандус

Мобильная версия сайта

Полная версия сайта

Источник

Положительная динамика в медицине что это

Первые препараты для иммунотерапии в США и Европе начали использоваться в 2011 году. Разработаны и опробованы они были, разумеется, ещё раньше.

Сначала иммунотерапия использовалась только как средство лечения меланомы, опасной формы рака кожи. Сейчас спектр применения иммунотерапевтических средств существенно шире.

В Российской Федерации эти препараты были зарегистрированы в конце 2015 — начале 2016 года, и с этого времени уже и в России накопился достаточно большой опыт их применения.

«Дело в том, что иммунотерапия — это, наверное, самое важное из всего, что за последние годы произошло в онкологии как в науке.

Онкология — это вообще очень динамично развивающаяся область, и новые лекарства появляются практически ежегодно. Но с появлением иммунотерапии в нашем распоряжении оказалось целое новое направление. Оно дополнило имеющиеся подходы: химиотерапию и таргетную терапию; изменило принципы и алгоритмы лечения целого ряда заболеваний.

До появления иммунотерапии некоторые виды опухолей считались не поддающимися лекарственной терапии ни в каком формате. А теперь даже пациенты с распространённым опухолевым процессом могут жить годами. В некоторых случаях мы можем получить полный клинический эффект даже на четвёртой стадии заболевания — и все это благодаря иммунотерапии. Поэтому это действительно чрезвычайно новое, интересное, перспективное направление в мировой онкологии», – отметил эксперт.

Он добавил, что химиотерапия сейчас – важный и нужный метод, он активно используется в онкологии. Но при выборе препаратов необходимо руководствоваться тем, какое лечение показано конкретному пациенту. А показано может быть только то лечение, которое даёт самые лучшие результаты, лечение, с помощью которого пациент живёт дольше.

Но химиотерапия не может продлевать жизнь до бесконечности, её возможности предельны. Если бы это было не так, мы бы вылечивали рак первой линией терапии. Назначили препарат, добились полной регрессии опухоли, пациент выздоровел. Всё замечательно. Но, к сожалению, в реальности так не бывает, потому что эффективность химиотерапии предельна. Если поначалу мы получаем яркий клинический эффект, то при последующих контрольных исследованиях он слабеет, и в какой-то момент заканчивается, вынуждая нас подбирать новый препарат. Но и линейка препаратов может исчерпаться.

«Поэтому каждый раз, когда мы получаем дополнительную опцию в виде нового химиопрепарата, нового таргетного препарата, рассчитанного на лечение того или иного заболевания, и уж тем более нового направления, такого как иммунотерапия, конечно, мы этому бесконечно рады. Более того, конечно же, если мы говорим о переносимости, то иммунотерапия переносится на порядки легче, чем среднестатистическая химиотерапия, к тому же она обладает существенно меньшим количеством побочных эффектов. Хотя нельзя сказать, что их нет. Они есть, они встречаются, но, конечно, выражены они не так сильно, как побочные эффекты химиотерапии», – добавил онколог.

По его словам, в последнее время снижается подход к онкологии, как к «смертельному заболеванию». Есть огромное количество различных онкологических заболеваний, которые успешно излечиваются. Существуют так называемые прогностически благоприятные опухоли, например определённые виды рака щитовидной железы, рака предстательной железы. Более того, обсуждается даже, что рак предстательной железы на определённой стадии заболевания, в принципе, требует только динамического наблюдения. То есть человек знает, что у него есть рак, но не получает никакого лечения, потому что этот рак не представляет опасности — до определённых моментов.

«Некоторые виды рака молочной железы, — опять же, на определённой стадии — могут быть полностью излечены. Даже сейчас есть очень много пациенток, которые приходят на обследования после операций, сделанных в семидесятые годы, и у них все в порядке.

Конечно, есть и агрессивные, прогностически неблагоприятные опухоли, но даже в этой области произошло очень много положительных изменений. Одна из самых агрессивных опухолей, например, — это рак поджелудочной железы. Буквально пятнадцать лет назад в крупных хирургических центрах — даже применив все возможные варианты лечения, — было практически невозможно получить хоть какие-то цифры пятилетней выживаемости у больных. А сейчас есть огромное количество публикаций, в которых приводятся цифры не только пяти-, но и десятилетней выживаемости при этом заболевании. Связано это с использованием, во-первых, новых схем, новых препаратов, а во-вторых, с тем, что сейчас практически никакое онкологическое заболевание не лечится только одним методом, практически всегда используется комбинированный подход, сочетание хирургического лечения с лекарственной терапией и лучевой терапией.

Поэтому рак, безусловно, излечим. Рак — это никоим образом не приговор», – заключил Андрей Пылёв.

Как сообщалось ранее, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), заведующая отделением химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Елена Артамонова рассказала о значении новых иммунных препаратов при уничтожении рака, а также о ближайшей перспективе развития лечения онкологии. Подробнее читайте: «Иммунные препараты – не панацея, но мы стоим на пороге новых достижений».

Источник

Оценка динамики функционального состояния пациентов в остром периоде мозгового инсульта на фоне терапии цитиколином

Изучено функциональное состояние ведущих адаптационных механизмов и данных неврологического статуса у пациентов в остром периоде мозгового инсульта по данным исследования вегетативных показателей на фоне терапии цитиколином.

Functional state of the main adaptation mechanisms and data of neurological status in patients in acute period of cerebral stroke, on the data of research of vegetative indices against the background of therapy with citicoline, were studied.

При развитии у человека такого тяжелого состояния, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), перед врачами встает задача интегративного осмысления ряда медико-биологических процессов, происходящих в организме пациента. В большинстве случаев специалисты ориентированы на «базовые пункты» восстановления пациента после инсульта: витальные функции, динамика двигательного дефицита, когнитивные нарушения. Безусловно, эти позиции являются во многом определяющими в формировании стратегии лечения и реабилитации, уточнении прогноза у пациента. Однако мы не должны забывать об основах, создающих предпосылки для положительной (или отрицательной) динамики состояния больного, перенесшего инсульт. Речь идет о так называемых функциональных системах (ФС), которые обеспечивают гомеостаз и адаптацию организма на разных уровнях организации: метаболическом, гомеостатическом, поведенческом, психическом и социальном. В этой работе мы делаем попытку оценить динамику состояния пациентов, перенесших ОНМК, не только через призму оценки неврологического статуса (двигательный дефицит, когнитивные нарушения), но и проанализировать уровень напряженности функциональных систем, статус которых, по нашему мнению, имеет очень важное прогностическое значение, и, что не менее важно, их основные показатели дают возможность объективно трактовать эффективность проводимой терапии, в частности, использования нейропротекторов у больных в остром периоде ОНМК.

Нам представляется любопытным соотнесение с упомянутыми выше уровнями организации процессов, проходящих в организме при развитии ишемического инсульта (ИИ), с оценкой полученных результатов исследования в соответствии с теорией о ФС.

Следует отметить, что компенсаторно-приспособительные механизмы в организме реализуются главным образом деятельностью надсегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС), преимущественно через сегментарные аппараты: в результате функционирования парасимпатических структур создаются устойчивые состояния органов и гомеостаз, а симпатическая часть изменяет эти состояния применительно к выполняемой функции. Согласно современным представлениям, ВНС принимает ведущее участие в формировании адаптационных реакций в ответ на непрерывно меняющиеся условия внешней и внутренней среды в норме и патологии.

На сегодняшний день имеется большое количество работ, свидетельствующих о ведущей роли ВНС в механизмах симптомообразования, патогенеза и компенсации при целом ряде органических и функциональных заболеваний организма [6, 16]. В большинстве случаев течение и исход многих патологических состояний зависят именно от адекватности ведущих механизмов вегетативного гомеостаза (BГ). Очевидно, это в полной мере касается течения и исхода мозгового инсульта (МИ).

На практике врачи сталкиваются с проблемой объективизации данных в диагностике состояний вегетативного гомеостаза. На сегодняшний день чувствительная методика исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет неинвазивно и безболезненно диагностировать расстройства вегетативной нервной системы, обеспечивая индивидуальный подход к каждому пациенту.

Вместе с тем значимость дезадаптационных процессов, в частности проблема роли ВГ в развитии и течении МИ, остается малоисследованной, что диктует необходимость изучения функционального состояния ВНС при ОНМК.

Оценка функциональных характеристик ВНС в настоящее времени проводится на различных методических уровнях. В современных условиях совершенно обоснованно рекомендована и используется оценка реакции синусового узла как наиболее адекватного индикатора вегетативного обеспечения организма (BOO) и резерва адаптации на уровне сердечно-сосудистой системы (ССС) и организма в целом, методом кардиоинтервалографии (КИГ). Ценность КИГ заключается в непосредственной оценке вегетокардиальных реакций при воздействии различных стрессовых факторов. На базе КИГ ассоциируется в полном объеме оценка деятельности высших вегетативных центров и реализация их активности на вегетокардиальном уровне в частности и организма в целом [1, 5, 6]. Исходя из данных предпосылок в настоящем исследовании для оценки функционального состояния ВНС использовался метод КИГ.

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния ведущих адаптационных механизмов и данных неврологического статуса у пациентов в остром периоде МИ по данным исследования вегетативных показателей на фоне терапии цитиколином.

Материал и методы исследования

Обследовано 55 пациентов в остром периоде ишемического МИ в каротидном бассейне. Возраст пациентов варьировал от 42 до 82 лет (средний возраст 64,6 ± 13,0 лет), среди них было 26 женщин и 29 мужчин (табл. 1). Важным представляется включение в группу обследованных лиц пациентов без нарушений сердечного ритма, так как это могло повлиять на результаты оценки показателей вегетативного гомеостаза.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю (основную) группу составили 35 человек, получающие базисную терапию (профилактика и лечение отека мозга, гемодилюция, коррекция нарушений витальных функций и гемостаза, преду­преждение осложнений) и цитиколин (препарат Цераксон®) в дозе 2000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 5 суток с дальнейшим переходом на прием пероральной формы в дозе 1000 мг/сут в течение 20 дней; 2-ю группу — 20 пациентов, получавших базисную терапию, без цитиколина. Сравнительный анализ эффективности терапии цитиколином проводили по темпам восстановления нарушенного сознания, регресса общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, с использованием клинико-неврологического анализа (оценка по шкале NIHSS, Бартеля, Ранкина). Для оценки функционального состояния ВНС использовался метод КИГ. Рассчитывали следующие показатели: Мо — мода — наиболее часто встречающиеся значения КИГ, характеризующие нейрогуморальный (НГ) канал регуляции и уровни функционирования систем; АМо — амплитуда моды — число наиболее часто встречающихся значений продолжительности кардиоинтервалов (в %) к общему числу интервалов в массиве, отражает влияние симпатоадреналового (СА) звена на синусовый узел; ВР (вариационный размах) — разность между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов, отражает уровень активности парасимпатического (ПС) звена ВНС; ИН (индекс напряжения) — отражает степень централизации управления сердечным ритмом. Тестирование по шкалам и КИГ проводили дважды: при поступлении (в течение суток) и при выписке больного (на 21-е сутки лечения). Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Excel.

Результаты исследования

Результаты исследования активности ведущих механизмов ВНС (СА, ПС и НГ) у больных с ИИ в динамике заболевания представлены на рис. 1–4.

На фоне терапии цитиколином на 21-е сутки наблюдается увеличение Мо на 3,2%, в группе контроля к концу лечения Мо снижается на 7,7%.

АМо в основной группе снижается на 3,3%, в группе контроля к концу лечения возрастает на 14,5%.

На фоне терапии цитиколином на 21-е сутки ВР возрастает на 31,8%, в группе контроля к концу лечения ВР незначительно снижается на 2%.

На фоне терапии цитиколином ИН снижается на 13,7%, в группе контроля к концу лечения ИН возрастает на 109,4%.

Результаты исследования в целом свидетельствуют о наличии фазовой преемственности смены активности ведущих механизмов ВНС в динамике течения МИ. Выявленная тенденция в полной мере согласуется с клинико-экспериментальными исследованиями Г. Селье о фазовой структуре стресса и указывает на соответствие динамики изменений ведущих механизмов ВНС закономерностям динамики ответной реакции организма на стресс. В 1-е сутки ишемического МИ вегетовисцеральные взаимоотношения на уровне ССС характеризуются преобладанием СА-механизмов. Это иллюстрирует повышение величины Амо как индикатора СА-напряженности. В последующем имеется тенденция к превалированию роли ПС- и НГ-механизмов в регуляции вегетативного тонуса. CA-напряжение характеризуется тенденцией к нивелированию.

Вместе с тем, как показывают результаты исследований, в двух исследуемых группах отмечается различная динамика изменений активности ведущих механизмов ВНС. В частности, в контрольной группе пациентов отмечается чрезвычайное напряжение СА-механизмов, которое возрастает к 21-му дню заболевания. Это наглядно иллюстрирует повышение величины Амо как индикатора СА-напряженности. Параллельно снижаются величины Мо и ВР, характеризующие активность НГ- и ПС-механизмов BOO. Все это в конечном итоге обусловливает повышение величины ИН, являющегося не только интегральным показателем напряжения адаптационных механизмов в системе BOO, но и характеризующего тяжесть состояния больных.

При анализе динамики клинического балла по шкале NIHSS было выявлено опережение восстановления нарушенных неврологических функций (более значимое снижение суммарного клинического балла) у больных, получавших цитиколин, по сравнению с контрольной группой. Разница баллов на 1-й и 21-й день исследования составила 5,22 ± 0,7 в основной группе и 2,0 ± 0,82 в группе контроля (р

Э. З. Якупов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

Источник

Положительная динамика в медицине что это

Видеолекция профессора Ершовой О.Б., посвященная разбору клинических случаев. Видео из программы «Д-эндокринная система, остеопороз и переломы. Современный взгляд на проблему».

Стенограмма

Общая продолжительность: 29:01

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

— Уважаемые коллеги. Нам с вами предстоит разобрать один из клинических примеров, который возник в нашей практике. Самое главное в нашей работе – это вылечить больного, помочь ему и каким-то образом оценить тот эффект, который мы получаем при лечении наших пациентов. Это не всегда сделать очень просто.

Такой случай. 2005-й год. Прошло 5 лет. Пациентке 72 года. Она впервые обращается в Центр остеопороза с жалобами на выраженные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Такое ощущение, про которое говорила Светлана Семеновна – усталость и боли в спине, ее беспокоили уже до этого много лет. С определенного момента она ходит с тростью.

Ее обследуют. Ей делается денситометрия. По результатам денситометрии в шейке 2,7 стандартных отклонения, в позвоночнике минус 3,2 стандартных отклонения, что свидетельствует о наличии остеопороза. По рентгенограммам есть остеохондроз. Это, кстати, очень часто в жизни сочетается – остеохондроз и остеопороз. Но остеопороз конкретно осложнен уже переломами 12-го грудного и второго поясничного позвонка – переломы второй степени. Еще четвертый, пятый поясничный первой степени.

Что в этой ситуации делать. Надо, прежде всего, поставить диагноз. По всем канонам диагноз остеопороза ставится, если есть остеопоротический перелом или перелом, связанный с минимальной травмой. Либо есть подтверждение на денситометрии.

В данном случае можно поставить диагноз «остеопороз с переломами тел позвонков». 2005-й год. Один из самых назначаемых препаратов, тем более, что тут были основания, так как был выраженный болевой синдром у пациентки. Назначается «Миакальцик» («Miakalcik») и «Кальций Д3» в дозе 200 международных единиц (МЕ) витамина Д и 500 мг кальция 2 раза в день. Стандартная схема, которая особенно была в 2005-м году.

Проходит год. Пациентке вновь делается исследование. По шейке бедра отрицательная динамика – минус 5,4%. Некоторая положительная динамика в позвоночнике, что опять же абсолютно типично для назначения «Миакальцика», потому что он действительно влияет на минеральную плотность в позвоночнике, прежде всего.

На рентгенограммах имелась отрицательная динамика в виде появления новых переломов. Это очень существенная отрицательная динамика. 3-ий, 6-ой, 11-ый грудные позвонки были сломаны.

Но все-таки на протяжении 2,5 лет пациентка получает «Миокальцик» вместе с кальцием Д3. По анализам везде кальций не снижался. В 2006-м и 2007-м годах обращают внимание, что кальций был повышен. По крайней мере, он должен был получить какую-то интерпретацию.

Проходит 2 года. В сентябре 2007-го года пациентка падает с высоты собственного роста. Ее беспокоят сильные боли в позвоночнике. Она уже с трудом передвигается с помощью палок. По данным рентгенограммы (в сравнении с октябрем 2006-го года) еще более выраженная отрицательная динамика в виде появления все новых переломов, поясничного и грудного отделов.

По денситометрии тоже отрицательная динамика. Динамика в шейке стала минус 3,2. Было минус 2,7, минус 2,9. Стало 3,2. В позвоночнике тоже с минус 3-х (которое, казалось бы, повысилось на «Миакальцике») появилось минус 3,3.

Назначено лечение в этом году, в 2007-м. Впервые назначается препарат первой линии. В данной ситуации не важно, какой это препарат. Важно, что врач перестраивается, потому что «Миакальцик» – это очень хороший препарат для обезболивания. Сейчас о нем говорится, как о препарате второго ряда или второй линии, который используется в случае выраженного болевого синдрома. Назначается на короткий срок, не более трех месяцев с последующим переходом на более эффективные препараты. Этот переход был здесь совершенно правильным. Вопрос в том, что сделано это было сравнительно поздно.

Пациентка говорит, что она не очень хорошо переносит «Кальций Д3». Что-то ее беспокоит, и она не настроена его употреблять. Тогда врач назначает «Вигантол» («Vigantol»). Это нативный витамин Д, 500 МЕ, 1 капля один раз в день. «Ксефокам» («Ksefokam») для обезболивания. После прекращения боли он должен был быть отменен.

В течение следующего года (что тоже абсолютно неправильно) пациентка не наблюдалась в плане контроля анализа крови. Тем более что мы видели, что проскочили достаточно высокие уровни кальция. Хотя там был общий кальций. Конечно, надо было пересчитать его на альбумин, забегая вперед. Понять истинную сущность этого кальция. Все моменты. Хотя ионизированный кальций, который исследовался, был нормальным.

Проходит еще год. В общей сложности прошло 3 года. Пациентка после того, как ей назначили препарат первой линии, отмечает уменьшение болей в спине. Она уже передвигается с одной тростью, более свободно, самостоятельно ложится и встает. Сама она субъективно ощущает, что ей стало значительно легче.

Однако врач измеряет рост и видит, что за год рост снизился на 3 см. Достаточно выраженный кифоз на тот момент имел место. По денситометрии, которую делают через год, опять есть отрицательная динамика. Динамика в основном в шейке бедра минус 10,7%. Это существенная отрицательная динамика.

В этой ситуации прошел год после назначения препарата первой линии. Имеется отрицательная динамика. Хотя на фоне всего этого пациентка сама по себе чувствует значительно лучше.

Каковы действия врача. Первое действие. Врач, например, может сказать, что лечение неэффективно, назначает другой препарат. Забегая вперед, я хочу сказать, что это надо сделать в самую последнюю очередь. Сначала, конечно, нужно выяснить все возможные причины.

Мы сейчас ориентируемся в основном на данные денситометрии – те, которые мы получили в динамике. Вроде как есть отрицательная динамика. Нужно понять причину этой отрицательной динамики. Первое, совершенно очевидно, нужно посмотреть, правильно ли выполнена и проанализирована денситограмма.

Конечно, нужно спросить пациентку, как она принимала препарат, потому что при остеопорозе комплаентность имеет огромное значение. Мы все прекрасно знаем, что далеко не все наши пациенты, к сожалению, привержены к лечению, правильно и строго выполняют предписания.

Нужно понять, не было ли каких-то других причин остеопоротического процесса, так называемых вторичных, которые остались за кадром, невыясненными. Это не способствует какой-то хорошей динамике, потому что мы лечим, а причина остается.

Без сомнения нужно понять, каков прием кальция витамина Д. Наконец, оценить наличие или отсутствие Д-дефицита.

Начну я с самых первых моментов, с очень важного существенного подхода к производству и оценке остеоденситометрического исследования. Во-первых, этот метод не на 100% дает информацию о диагнозе. Только на него ссылаться очень сложно. Но еще один существенный момент, как это выполняется и кем анализируется.

От того, как мы поступим, как мы сделаем и оценим, результаты иногда совершенно нас уведут в другую сторону. Двухэнергетическая денситометрия, абсорбциометрия – это и есть тот самый золотой стандарт, которым нужно всем пользоваться. Особенно, если речь идет об оценке динамики лечения.

Т-критерий – это основа диагноза и основа нашего анализа пациентки в постменопаузе. Все знают эту классификацию. Действительно Т-критерий нижний минус 2,5. Мы говорим об остеопорозе. Если к этому присоединяется еще и перелом, мы говорим о тяжелом остеопорозе.

Денситограмма. Как ее нужно проанализировать правильно. Мы ведь можем говорить, смотря на цифру Т-total минус 2,7, о том, что это остеопороз. Да, это действительно остеопороз. Но если мы сейчас будем правильно анализировать, то мы должны сравнить близлежащие цифры Т-критерия (L-1, L-2, L-3, L-4).

Если мы между двумя соседними позвонками увидим разницу больше, чем в одно стандартное отклонение, то далее этот анализ должен происходить следующим образом. Мы должны исключить из анализа позвонок, который выбивается из общей серии. Тогда в сумму войдут только три оставшиеся позвонка. Уже Т-total, то есть среднее значение по позвоночнику, изменится в гораздо большую сторону и составит минус 3,8.

Если мы исключим из анализа еще один позвонок, потому что первый и третий поясничный позвонок, которые оказались в данном случае соседними, тоже отличаются друг от друга больше чем на одно стандартное отклонение. В анализе у нас останутся только два поясничных позвонка, тогда суммарное значение Т-критерия изменится в еще большую сторону.

Дальше уже исключать ничего нельзя. Можно ориентироваться только по двум позвонкам. Это самое меньшее, что может остаться. Тем не менее на этой денситограмме Ё-остеопороз уже выглядит не как 2,7 (самое начало остеопороза), а минус 4 с лишним стандартных отклонений.

Можно еще долго рассуждать о том, правильно ли построены здесь линии. Они построены правильно. То, что очерчивает позвонки друг от друга. Иногда приходится это сравнивать с рентгенограммой, чтобы понять, как правильно начать анализ этих денситограмм. Это важнейший момент, который должен обязательно всеми соблюдаться.

Просто смотреть на total и ориентироваться на эту цифру не всегда правильно. Нужно очень тщательно это знать.

Конечно, делается обязательной еще одна локализация. Это проксимальный отдел бедра. Там оцениваются два результата. Отдельно шейка бедра и отдельно total, то есть опять среднее значение. Выбирая из этих трех цифр худшее значение, total по позвоночнику, total по бедру и шейке бедра, только тогда мы можем говорить об истинном диагнозе.

Что нужно делать по бедру. Анализируя все это в динамике, нужно жестко соблюдать одну и ту же укладку, на одном и том же аппарате. Тогда мы можем точно говорить, что отрицательная динамика есть.

Если мы с этим справились, то на втором месте стоит оценка комплаентности. Данная пациентка была абсолютно комплаентна все годы, это очень дисциплинированная женщина, которая старалась лечиться изо всех сил. Сомневаться в ее недисциплинированности было невозможно.

Но есть случаи, когда пациент не соблюдает необходимые правила приема препарата, пропускает дозы. Возможно, экономит, или просто не понимает смысла этого постоянного приема. Очень несложно быть комплаентным при остеопорозе, потому что лечиться нужно длительно, годами.

С другой стороны, что должен пациент ощутить. Иногда и ничего. По крайней мере, долгое время он ничего не ощущает. Ему кажется, что он все это делает зря. Например, он пролечился год, ничего не произошло. Не произошли какие-то переломы, это не считается хорошим результатом пациента.

В то же время по денситограмме тоже ничего не изменилось. Но это не говорит, что лечение неэффективно. Тем не менее пациента нужно настраивать. Это наша работа. Нужно очень четко соблюдать все рекомендации по приему препаратов.

Есть масса работ, которые говорят о том, что именно некомплаентные пациенты потом страдают. Получается, что это впустую утерянное время и деньги, выброшенные на ветер. Нужно очень тщательно лечиться, по крайней мере, три года подряд. Это важнейший момент.

Следующий момент. Попытаться понять, не было ли у данной пациентки еще каких-то причин, связанных с остеопорозом. Цифры кальция. Общий кальций обязательно пересчитывается на альбумин, либо делается кальцийионизированным.

2,5 ммоль/л в том году, когда все занялись настоящим анализом, такая цифра пограничная. Естественно, напрашивается, что нужно сделать паратгормон. Остальное здесь все нормально. Особых придирок к этому анализу было сделать сложно.

Посмотрели еще рентгенограммы. Была тема такая, что нет ли здесь миеломной болезни. Никаких деструктивных или иных специфических костных изменений не выявлено. Проанализировав дальше все, что могло бы быть у этой пациентки, ничего не выходило на первый план, за что можно было бы зацепиться.

Тогда врач назначает ей следующее лечение. Остается препарат первой линии, остается «Вигантол» по 1 капле один раз в день. Но пациентка предупреждена о том, что нужно строго контролировать уровень кальция, фосфора через 2 месяца.

Денситометрия в качестве исключения делается через 6 месяцев. Это можно делать в том случае, когда мы сомневаемся, не пропускаем ли мы еще что-то. Тогда можно чуть пораньше, не через год, а через полгода посмотреть денситометрию.

В стандартах денситометрия должна делаться один раз в два года. Для повышения комплаентности мы делаем это исследование при лечении один раз в год. В случаях, когда мы до конца не уверены, нет ли чего-то вторичного, мы можем это повторить через 6 месяцев.

Пациентка четко понимает, что ей нужно приходить вовремя. Соответственно, анализ, который сделан через 2 месяца: кальций – 2,1, фосфор в норме, щелочная фосфотаза, креатинин. Впервые делается клиренс креатинина. Он, конечно, ниже тех значений, которые мы хотели бы видеть.

65 ммоль/мин – это та цифра, которую хотелось бы иметь. Все, что ниже – это тот момент, о котором уже говорили, когда перестает работать 1?-гидроксилаза. Витамин Д, который, допустим, даже и поступал в организм этой пациентки, не превращается в Д-гормон.

На этом уровне есть дефицит, возможно, не самого витамина Д. Может быть, он и в норме, потому что определяем мы именно 25-ОН-витамин Д3 в крови. В Д-гормон он не превращается. Соответственно, ожидаемого действия на костный метаболизм, на синергизм действия с бифосфонатами или с другими препаратами первой линии, не происходит.

Каковы действия врача, когда он увидел, что клиренс креатинина ниже, чем целевые значения, которые должны быть. Он может оставить все без изменений или он должен менять лечение.

В марте 2009-го года врач меняет лечение. Но оставляет тот же самый препарат первой линии. Уговаривает пациентку еще раз попробовать «Кальций-Д3-форте» на сей раз именно с точки зрения получения хотя бы 500 мг кальция, потому что молочные продукты она практически не употребляет. Добавляет «Альфакальцидол» (0,5 мкг/сутки). Это то, что было сделано в конце марта 2009-го года.

Что происходит дальше. Пациентка приходит через тот период, о котором мы говорили. Проходит полгода, ей делается денситометрия 5 октября. У нее есть явный прирост минеральной плотности. Пусть это только ожидаемая цифра. Мы не можем четко сказать, что она такой будет через год. По крайней мере, прогнозируемые +2,3% – это очень важный момент. Если сравнить с исходными в 2007-м году (3,1, потом было все хуже – 3,2; 3,5), мы только сейчас достигаем тех значений, которые у нее оказались в 2007-м году. Это важнейший момент, который становится отправной точкой к дальнейшим действиям.

Делается анализ крови, как и положено. Все тут в норме. Никаких проблем не возникает с кальцием, несмотря на то, что назначен «Альфакальцидол». По рентгенограмме сломано практически все. Смотреть на этот позвоночник достаточно тяжело. Но факт тот, что нет отрицательной динамики. Это колоссальный результат. Это самое важное, что мы можем сказать пациентке и себе.

То же самое касается рентгенограмм, выполненных в грудном отделе позвоночника.

17:51 Тем не менее на спондилограммах описание такое. Осложненный перелом 6-го, 9-го, 11-го, 12-го и практически всех поясничных позвонков, но без динамики.

Возвращаясь к тому, с чего все начиналось. Казалось бы, все было сделано правильно. Сначала был назначен «Миокальцик», потом он был заменен препаратом первой линии. Проходит достаточное время для того, чтобы оценить результаты. Пациентка клинически начинает себя чуть лучше чувствовать.

Но денситометрия свидетельствует о другом. Вот этот момент, когда мы недооцениваем роль витамина Д. Без витамина Д работа патогенетических препаратов эффективной быть не может. Все исследования, которые проходили по всем патогенетическим препаратам, бисфосфонатам и другим антирезортивным препаратам, всегда проходили в комбинации с кальцием, витамином Д.

Недодавая витамин Д и кальций, мы не можем ожидать хорошего результата от лечения заведомо эффективным препаратом, что очень важно. Эти нормы, которые всем известны, которые мы очень долго обсуждаем в течение нашей передачи, конечно, надо обязательно учитывать. Особенно это касается витамина Д.

Нужно помнить о том, что у пожилых людей витамин Д не превращается в Д-гормон, который по-настоящему оказывает влияние.

Разбирая этот случай, встретилась одна очень интересная работа, которая вышла в 2009-м году. Работа называется «Преодоление устойчивости к бисфосфонатам путем назначения «Альфакальцидола»: результаты одногодичного открытого исследования».

Можно критиковать эту работу. Но работа была выполнена в нескольких достаточно известных клиниках. В этой работе цель была такая: установить, можно ли преодолеть резистентность к бисфосфонатам (момент, связанный с тем, что неэффективен бисфосфонат) путем замены витамина Д3 на «Альфакальцидол» у пациентов, которые почему-то не реагируют на лечение бисфосфонатами в комбинации с кальцием и витамином Д3.

Они оценивали частоту встречаемости гиповитаминоза. Анализировали динамику биохимических маркеров метаболизма костной ткани. Определяли частоту возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом «Альфакальцидола».

В исследовании было 80 человек. В основном, это были женщины. Результаты, которые получили исследователи. Они делают следующий вывод. Если плотность костной ткани продолжает неуклонно снижаться, несмотря на правильно подобранное лечение (например, в этом случае «Алендронатом» («Alendronate») – препаратом первой линии, в комбинации с кальцием и витамином Д3), то эффект может дать назначение «Алендроната» с «Альфакальцидолом».

При сочетанном использовании эти препараты повышают минеральную плотность костной ткани, Улучшают биохимические показатели метаболизма костной ткани, не оказывая при этом выраженного побочного действия. Это один из способов достижения большей эффективности для пациента и для врача. Совершенно корректный способ, когда мы четко понимаем, что происходит с пациентом, когда он либо вообще не получает витамин Д, либо витамин Д не превращается в Д-гормон.

Последний аргумент. Д-гормон потенцирует анаболический эффект бисфосфонатов. Нужно обязательно это учитывать.

Известные работы, они абсолютно официальные, это все зарегистрировано. С «Алендронатом», «Кальцитонином» («Calcitonin»), с гормоно-заместительной терапией.

«Алендронат», о котором шла работа. Возвращаясь к препаратам первой линии, он действительно один из препаратов первой линии, зарегистрированный в FDA, давным-давно известный. Препарат для профилактики остеопороза, для лечения, для увеличения минеральной плотности у мужчин с переломами, с глукокортикоидным остеопорозом.

Доказательства, которые необходимы для использования такого препарата, совершенно точно имеются. Подавляющее большинство исследований свидетельствуют о том, что препарат влияет на частоту новых переломов. Это самый главный критерий эффективности любого препарата, назначаемого при остеопорозе.

Таких препаратов сейчас у нас немало. Что влияет, когда врач вместе с пациентом выбирает препарат. При одной и той же или вероятно равной эффективности выбор будет зависеть от безопасности, от удобства применения. Без сомнения эта экономическая целесообразность (соотношение стоимости/эффективности) тоже имеет существенное значение.

Недавно проходило одно мероприятие. Профессор Власов, известный ученый в доказательной медицине, говорил, что слово «дженерик» считается ругательным словом. Это совершенно все не так. Важно, чтобы дженерик доказал одну очень важную вещь – свою полную биоэквивалентность оригинальному препарату.

Если он это сделал, да еще сделал таким образом, что его зарегистрировали в FDA и в 21 стране Европы к применению, это означает, что этот препарат качественный. Он нисколько не отличается от оригинального «Алендроната».

«Теванат» («Tevanat») – это один из таких препаратов, который показан при тех же самых случаях, когда и оригинальный препарат «Алендронат». Способ его приема тот же самый – по 1 таблетке (70 мг) один раз в неделю за 30 минут до первого приема пищи. Обязательно запивается полным стаканом простой воды. Еще 30 минут пациент не должен ложиться, может сидеть, не должен принимать пищу или какие-либо напитки.

Это очень важно. Все это связано с абсорбцией этого препарата, поэтому соблюдать эти вещи абсолютно необходимо.

Нужна комбинация любого патогенетического препарата с активным кальцием в дозе не менее 1000 мг и с нативным витамином Д (800 МЕ). Использование одного кальция неэффективно в отношении снижения частоты новых переломов.

Говоря об активных метаболитах, была проведена очень большая работа по анализу его эффективности, доказательных данных.

Рекомендации экспертов, которые являются сейчас национальными:

Исследования совместного использования активных метаболитов и бисфосфонатов продолжаются. Достаточно много работ, которые показывают преимущественное использование этих комбинаций в виде большего влияния на минеральную плотность в шейке бедра, в том числе. Эти комбинации более эффективны по сравнению с монотерапией по снижению переломов всех локализаций, по снижению риска падений.

Обоснование этому достаточно логичное. Оно лежит на поверхности. Эти препараты действуют по-разному. Бисфосфонаты действуют на уровне остеокластов. Они снижают число остеокластов, уменьшают их активность. Они влияют на апоптоз, ингибируют ферментами мевалонатного пути. В конечном итоге четко снижают резорбцию.

Активные метаболиты витамина Д снижают, наоборот, остеокластогенез, действуют на пре-остеобласты. Стимулируют формацию костной ткани, то есть у них четкий анаболический эффект. Снижают паратгормоны. Снижают провоспалительные цитокины, которые вызывают активацию остеокластов.

Все это позволяет всегда иметь в виду такую комбинацию, особенно у пожилых людей, и считать, что эта комбинация снижает частоту новых переломов костей, увеличивает минеральную плотность и снижает риск падений.

Когда начало эффективного лечения было положено, нужно не забыть дать другие рекомендации пациентке. Когда мы подобрали дозу активного метаболита или остановились на этой дозе (потому что это не изолированное лечение, а просто комбинация с препаратом первой линии 0,5 мкг), мы можем совершенно спокойно контролировать уровень кальция, фосфора и креатинина, как мы обычно это делаем при лечении пациентов с остеопорозом (один раз в три месяца).

Нужно ли определять гидроксий витамина Д в крови. Это все на уровне до почек – то, что мы анализируем и можем получить при анализе крови. У пациентки, у которой низкий клиренс креатинина, это делать бессмысленно. Никакой ответ на наш вопрос не будет найден. Тем более что мы уже дали ей дополнительно витамин Д.

Контроль денситометрии. Конечно, он делается через 1-2 года, потому что минеральная плотность нарастает медленно. Отсутствие достоверного снижения – это уже очень хороший результат для лечения пациентов с остеопорозом.

Можно сделать рентгеноморфометрию позвоночника по рентгенограммам. Это тоже важный момент, особенно у этой пациентки, у которой очень интенсивно шло прогрессирование по переломам и деформациям позвонка.

Без сомнения нужно заниматься профилактикой падения. Это огромные программы, которые включают все, что возможно: школы, отмена психотропных препаратов, выявление неврологических и различных других заболеваний. Это огромная тема, которая позволит этой пациентке не сломать очень важные кости в плане дальнейшей жизни.

Протектор бедра без сомнения надо рекомендовать данной женщине носить, потому что у нее низкая минеральная плотность. Она тяжелый пациент с остеопорозом. Ее выход на улицу сопровождается определенным риском развития перелома. Протекторы бедра ее, скорее всего, защитят.

Спасибо за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Ольга Борисовна.

Источник