Положение тренделенбурга что это

Положение Тренделенбурга

Положение Тренделенбурга — особое положение, в котором находится больной во время операции на органах таза или при шоке: положение лежа на спине под углом 45 0 с приподнятым по отношению к голове тазом.

Показания и противопоказания к положению Тренделенбурга. Особенности расположения в глубине малого таза внутренних половых органов, прикрытых сверху сальником и кишечником, малая подвижность матки, не позволяющая вывести ее в брюшную рану, заставили хирургов искать наиболее удобного положения больной во время операции. Таким явилось наклонное положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола (положение Тренделенбурга). Благодаря такому положению при наклоне туловища под углом 30—45° и более по отношению к горизонтальной плоскости (при операциях по поводу рака матки) кишечные петли и сальник отходят в верхний отдел брюшной полости и органы таза становятся хорошо видимыми и доступными для хирургического вмешательства под контролем зрения. Для того чтобы больная не соскальзывала в силу тяжести к головному концу операционного стола, ножной конец его отгибают на 45—50° и больную укладывают на столе с согнутыми в коленях ногами. Простыней, свернутой в виде полосы, полотенцами или широкими полотняными бинтами ноги больной привязывают к столу в области голеностопных суставов и выше колена. Концы бинтов завязывают у края стола. Иногда пользуются наплечниками, прикрепляя их винтами к головному концу стола. Наплечники должны иметь мягкую подстилку, чтобы предупредить чрезмерное давление на плечи больной. Левую руку больной фиксируют в вытянутом вдоль туловища положении при помощи широкого полотняного бинта, подведенного под спину и привязанного к правому краю операционного стола. Правую руку укладывают на специальном столике для внутривенных вливаний.

Положение Тренделенбурга противопоказано при наличии в брюшной полости асцита, крови, гноя, содержимого кистомы, так как возможно затекание жидкости в брюшинные карманы у печени и селезенки, увеличивается опасность распространения инфекции или элементов злокачественной опухоли. Скопление кровяных сгустков в брюшинных карманах замедляет процесс выздоровления при внематочной беременности и других заболеваниях. Только после удаления жидкости из брюшной полости можно перевести больную в положение с приподнятым тазом.

Тренделенбурговское положение особенно сказывается на функциях сердечно-сосудистой системы и дыхания. Данные литературы и клинические наблюдения указывают на изменения дыхания, пульса, артериального и венозного давления у больных, лежащих на столе с опущенным головным концом. Под действием силы тяжести происходит смещение брюшных органов к диафрагме; при этом затрудняется ее движение и уменьшается глубина дыхания. Введение тампонов, отодвигающих брюшные органы от органов малого таза, еще больше ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Тренделенбурговское положение приводит к увеличению венозного притока крови к сердцу под действием силы тяжести (гидростатический эффект). Inglis и Brooke (1956) считают, что при наклоне головного ковца операционного стола у больных под действием силы тяжести венозный отток крови от мозга к сердцу затруднен. Образуется застой крови и происходит замедление кровотока в головном мозге. Lucas и Milne (1953), а также И. С. Жоров (1964) полагают, что у больных в тренделенбурговском положении развивается дыхательный ацидоз й результате ухудшения вентиляции легких.

У здоровых людей в тренделенбурговском положении А. П. Зильбер (1961) отмечал урежение пульса и незначительное увеличение систолического давления при неизменном диастолическом и рассматривал эти изменения гемодинамики как ее улучшение.

Хорошо известно, что при гиповолемии в результате кровопотери, шока и коллапса положение с опущенным головным концом стола является целесообразным и обычно с успехом используется в акушерско-гинеколо-гической практике. Однако улучшение кровообращения при гиповолемии наблюдается до тех пор, пока сердце справляется с притекающим объемом крови; при нарушенной сердечной деятельности указанное положение больной может привести к ухудшению гемодинамики. Внешнее дыхание при тренделенбурговском положении ухудшается, и тем больше, чем длительнее операция. Исходя из этого, положение Тренделенбурга считают противопоказанным лицам, страдающим сердечной недостаточностью, пожилым больным с резко выраженным склерозом сосудов головного мозга и больным с ограниченными дыхательными резервами.

Источник

Кроссэктомия – что это за операция, когда ее проводят и как она проходит

Кроссэктомия – это методика лечения варикозной болезни при помощи хирургической перевязки и разобщения большой подкожной вены. Также хирургическая манипуляция называется операцией Троянова-Тренделенбурга. Даже в современной практике бывают ситуации, когда кроссэктомия является единственным способом лечения острого тромбофлебита. Хирургическую кроссэктомию чаще используют врачи государственных больниц и намного реже специалисты частных городских флебологических центров.

Пересечение большой подкожной вены является радикальной методикой. Он дает возможность устранить рефлюкс (обратный ток), осуществляющийся посредством саферно-феморального соустья. Также он ликвидирует венозный сброс в области овальной ямки и носит патологический характер. Всё же методика кроссэктомии является вынужденной мерой и ни в коем случае не является ведущей в практике хорошего современного московского специалиста. Для удаления варикозных вен и устранения венозного рефлюкса сегодня имеются более совершенные методики лечения варикозной болезни. Инновационные европейские методы термооблитерации куда лучше справятся с удалением варикозных вен и именно они применяются современными специалистами в Москве и Московской области.

Медицинские показания к кроссэктомии

Операция Троянова-Тренделенбурга является экстренной и часты случаи ее проведения при проявлениях восходящего тромбофлебита. Может использоваться местная анестезия, спинальная, перидуральная анестезия, а также общий наркоз. Да, сегодня это далеко не лучшее решение, но в отдельных ситуациях именно такой подход будет оправдан. Здесь мнение современных российских и европейских специалистов несколько расходятся. Отечественные специалисты государственных учреждений, даже в Москве и Московской области, чаще всего выполнят операцию кроссэктомии при риске перехода тромбоза на глубокую венозную систему. Европейские хирурги и флебологи предпочтут консервативное лечение современными антикоагулянтами. После нивелирования потенциальных рисков для глубокой венозной системы европейские специалисты рекомендуют проведение инновационных эндоваскулярных методик. К данному медицинскому подходу склоняются и ряд ведущих флебологов Москвы и Московской области.

Современная техника хирургической кроссэктомии

Современная кроссэктомия включает в себя следующие этапы:

Техника кроссэктомии

Данная техника довольно стандартна, подобным образом операция и сегодня проводится в государственных хирургических стационарах. Часто помимо кроссэктомии выполняется флебэктомия стволовой вены и её притоков. Стоит отметить, что кроссэктомия сегодня очень редко выполняется в современных городских медицинских центрах. В хороших клиниках флебологии для лечения варикоза применяются уже инновационные технологии. И поверьте, всегда лучше доверить лечение варикозной болезни хорошему профессионалу, специализирующемуся на современных эндоваскулярных методиках лечения варикозной болезни.

Иногда кросэктомию комбинируют с флебэктомией или с другими методиками лечения варикоза. Также кроссэктомия желательна к проведению днем, когда в государственном медицинском городском центре или клинике присутствует весь необходимый высококвалифицированный персонал, так как операция может из простой резко перерасти в сложную.

Послеоперационный период кроссэктомии

В послеоперационном периоде кроссэктомии обычно доктор назначает определённое консервативное лечение. Чаще всего это анальгетики и флеботропные медицинские препараты. Не все хирурги следуют данной рекомендации, но лучше использовать раннюю активизацию пациента. Обязательно использование хорошего европейского компрессионного трикотажа после кроссэктомии. Необходимо уделять внимание физической активности, можно использовать небольшие по продолжительности пешие прогулки. Лучше избегать длительного статического положения.

Важно понимать, что при наличии запущенного варикозного расширения вен – изолированная консервативная терапия будет малоэффективна. Медикаментозное лечение будет хорошим дополнением к основному, хирургическому или инновационному эндоваскулярному вмешательству, и не более.

Сегодня европейские эндоваскулярные методики практически вытеснили хирургическую кроссэктомию из арсенала современного доктора в Москве и Московской области, тем не менее данная техника и сегодня широко применяется в государственных стационарах России. Поэтому для оптимального решения проблемы варикозных вен лучше обращаться к ведущим специалистам в хороший городской флебологический центр Москвы. А ещё лучше делать это вовремя, даже в Москве.

Источник

Рентген органов пищеварительной системы (пищевод, желудок, толстая кишка)

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы.

В эту группу исследований входят:

— рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости,

— рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка (с бариевой взвесью) и двойным контрастированием,

— рентгеноскопия и рентгенография пищевода (самостоятельная),

— рентгенография пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику (с бариевой взвесью)

— ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы).

Показания к рентгенологическому исследованию органов пищеварительной системы:

Методики исследований органов пищеварительной системы:

1. Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости выполняется в 2х проекциях – прямой и боковой, в вертикальном и/или горизонтальном положении. Специальной подготовки не требуется.

2. Основным требованием к исследованию органов желудочно-кишечного тракта является обязательное отображение рельефа слизистой, определение эластичности стенок органа, определение его формы и эвакуаторной способности.

Для исследования пищевода, желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария.

А) Пищевод исследуется жидкой и густой бариевой взвесью. После приема одного – двух глотков бария последний проходит по пищеводу в течение 2-4 секунд, вначале туго заполняя просвет пищевода (фаза тугого наполнения). Тень контрастной массы представляет собой силуэт полости пищевода. Глоток жидкого бария равномерно распределяется на протяжении всего или 2/3 пищевода, при этом судят о его ширине. Прием бария сопровождается заглатыванием определенного количества воздуха. Когда контрастное вещество переходит в желудок, в пищеводе в течение короткого времени остается воздух. При этом складки слизистой оболочки расправляются, сглаживаются. Исследования выполняются полипозиционно, под рентгеноскопией, с естественным (заглатываемый воздух) двойным контрастированием, с последующим выполнением рентгенограмм все отделов исследуемого органа.

Б) Для исследования желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария. Исследование желудка начинают с исследования рельефа слизистой оболочки посредством приема 1 или 2 небольших глотков жидкого бариевой взвеси, при этом отражая ширину и направление складок желудка. Распределение бария по слизистой желудка достигается при полипозиционном исследовании желудка. Двойное контрастирование предполагает отображение рельефа слизистой на фоне воздуха. Воздух растягивают желудок и позволяют видеть внутренний контур и контурировать любое образование, выступающее в просвет желудка, а также поверхностное изъязвление. Двойное контрастирование можно получить при перемене положения больного и перемещения в желудке газового пузыря.

После исследования рельефа слизистой желудка больной выпивает остатки бариевой взвеси для тугого заполнения желудка. При тугом заполнении исследуется форма и положение желудка, эластичность стенок, активность перистальтики и эвакуаторная способность желудка. При перемене положения тела пациента (в том числе опускание головного конца книзу на 10-20 градусов – положение Тренделенбурга) оценивается наличие или отсутствие заброса бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также наличие и размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

По мере эвакуации бария из желудка изучается состояние двенадцатиперстную кишку. Оценивается форма луковицы двенадцатиперстной кишки, положение петли кишки, рельеф слизистой оболочки луковицы и петли.

В) Рентгенография пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику (с бариевой взвесью) – выполняется с применением 400мл взвеси сульфата бария, выполняются рентгенограммы заполняющихся отделов желудка и тонкой кишки с интервалом 10, 20, 40 мин, а также через 1 и 2 часа в горизонтальном и вертикальном положении пациента до момента перехода бариевой взвеси через из тонкой кишки в толстую кишку. Оценивают петель тонкой кишки, их просвет, подвижность.

Д) При инородных телах пищевода, желудка – для выявления рентгенконтрастных (видимых в рентгеновском изображении) инородных тел (зубные протезы, металлические предметы, компактные крупные мясные кости и др.) выполняют обзорную рентгеноскопию с последующей рентгенографией. Для выявления так называемых рентген-неконтрастных (невидимых при рентгенологическом исследовании) инородных тел применяют контрастное вещество — бариевую пасту (густая бариевая взвесь). Методика состоит в проглатывании пациентом одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Это необходимо для возможно более полного смывания контрастного вещества со слизистой оболочки пищевода. Бариевая масса при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного времени не смывается водой. Также можно выявить пятна (депо) бариевой взвеси в просвете пищевода, которое остается после приема бариевой пасты и воды. Форма этого остаточного пятна зависит от характера инородного тела, застрявшего в просвете пищевода. Полноценная рентгенологическая характеристика инородного тела пищевода может быть получена только при изучении данных двух рентгенограмм: в боковой и прямой проекциях шеи или грудной клетки (в зависимости от локализации инородного тела).

Подготовка и время исследования:

А) С помощью очистительных клизм:

За день до исследования пациенту следует полностью отказаться от продуктов, вызывающих газообразование (например, черный хлеб, капуста и т.п.), вечером разрешается легкий ужин (до 17.00). В течение суток также необходимо пить воду без газа.

Накануне исследования вечером (после 18.00) делают 2 очистительные клизмы (1,5 – 2 л воды). После введения воды в кишечник, необходимо 5-7 минут полежать на одном боку, поджав ноги под себя, после перевернуться на другой бок. Процедуру следует проводить до тех пор, пока вода не станет прозрачной на выходе. Утром перед исследованием пациент пьет только воду и делает еще очистительные клизмы (та же схема, как и вечером).

Б) с помощью «Фортранса»:

Для расчета количества «Фортранса» необходимо свой вес разделить на 25 и получается необходимое количество пакетиков «Фортранса». Далее готовят раствор с расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Полученный раствор выпивают начинаю пить с 17.00 (накануне исследования) по схеме: 1 стакан каждые 15 минут. Фортранс может иметь неприятный вкус, поэтому разрешается добавлять сок лимона или апельсина. После подготовки «Фортрансом» очистительные клизмы не требуются.

Время исследования: 30-60мин.

Время исследования: 30-60мин.

Преимущества рентгеновского исследования:

— неинвазивная диагностическая методика

— отсутствие аллергический реакций на бариевую взвесь (барий не всасывается в кровь).

— возможность в реальном времени (при рентгеноскопии) выявить наличие патологических изменений, инородных тел пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, их локализацию и распространённость.

Недостатки рентгеновского исследования:

— При рентгеноскопии отсутствует объективная документация обнаруженных изменений, кроме непосредственной записи врачом того, что он видел на экране, а также возрастает дозовая нагрузка на пациента (но при наличии цифрового рентгеновского аппарата – практически минимальная разница по сравнению с рентгенографией).

— Определение толщины стенки желудка с успехом осуществляется с помощью УЗИ и КТ.

— при выявлении внутрибрюшных опухоли и их связи (прорастания) в стенки ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень позволяет УЗИ брюшной полости.

— при наличии признаков свободного газа в брюшной полости (например, при травме живота) целесообразно расширенное диагностическое исследование (МСКТ грудной и брюшной полости).

Источник

Главное меню

Главное меню

Влияние положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-4-10-17

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы – одно из распространенных злокачественных новообразований. В 2018 году в США было диагностировано более 160000 новых случаев этого заболевания и почти 30000 смертей от него [1]. В качестве метода хирургического лечения рака предстательной железы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) была зарегистрирована в 2000 году 3. На сегодняшний день она выполняется все чаще благодаря своим многочисленным преимуществам перед открытым оперативным вмешательством, включая минимальную травму тканей, меньшую кровопотерю с потребностью в гемотрансфузии, меньшее количество хирургических осложнений и раннее послеоперационное восстановление 14. Хотя ранее была показана низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с I-II классов физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) во время и после РАРП [7], в периоперационном периоде данного вмешательства возможны случаи сердечно-легочной декомпенсации в виде отека легких, тромбоэмболии легочной артерии и фатального инфаркта миокарда 16.

Многие особенности РАРП сходны с обычными лапароскопическими операциями, но для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля требуется крутое (30-45°) положение Тренделенбурга (ПТр) и высокое (16-18 мм рт. ст.) давление пневмоперитонеума. Сочетание ПТр и пневмоперитонеума вызывает снижение конечного диастолического объема левого желудочка, оно также влияет на диастолическую функцию с задержкой времени торможения и времени изоволюметрической релаксации [19]. Не доказано, являются ли гемодинамические изменения следствием вагусной гипертонии, вызванной сочетанием ПТр и пневмоперитонеума, или, наоборот, симпатической гиперактивности, вызванной пневмоперитонеумом [20, 21]. Эти гемодинамические нарушения могут вызвать длительную сердечную перегрузку, а также кислородный дисбаланс миокарда, поскольку РАРП обычно длится более 3 часов. Поэтому потенциальное повреждение миокарда, вызванное ПТр и пневмоперитонеумом, заслуживает изучения.

До недавнего времени РАРП проводилась в основном пациентам I-II классов физического статуса по шкале ASA. Подходит ли эта операция для пациентов с нарушенным функциональным статусом, остается неясным. У пожилых пациентов сердечно-сосудистая функция может быть нарушена во время или после РАРП. Чтобы правильно установить риск для этих пациентов, необходимо более детальное знание физиологических изменений, связанных с РАРП. Целью нашего исследования было охарактеризовать гемодинамический ответ на крутое ПТр и пневмоперитонеум в процессе РАРП у пациентов I-III классов физического статуса по шкале ASA.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы включили в обзор исследования, в которых описывалось влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2019 года по следующим ключевым словам: «prostatectomy», «robotic surgery», «robotic assisted», «robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy», «pneumoperitoneum», «Trendelenburg position», «hemodynamics», «hemodynamic changes», «cardiac function», «cardiovascular function». После того как первый исследователь выбрал подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом. Окончательно выбранный список статей также обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований. Статьи были включены в обзор, если удовлетворяли следующим критериям: 1) вид статьи: клинические исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: пациенты с раком предстательной железы,подвергшиеся РАРП; 3) исследование: влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему во время РАРП. Из выбранных статей второй исследователь независимо извлекал следующие данные: фамилию, имя, отчество (при наличии) первого автора; страну; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n) и их характеристики: функциональный класс по ASA, возраст, индекс массы тела; критерии исключения; цель исследования; длительность операции; сердечно-сосудистые осложнения; методы оценки гемодинамики; измеряемые параметры; результаты и выводы исследования.

Таблица 1. Обзор исследований влияния положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии
Table 1. Review of studies of influence of the Trendelenburg position and pneumoperitoneum on the cardiovascular system during robot-assisted radical prostatectomy

ЧПЭхо-КГ + FloTrac / ЧСС, САД, СВ, УО, пульсовое АД
TEECG+ FloTrac / HR, SBP, CO, SV and PBP

Значимое увеличение ЦВД. Значимое уменьшение УО, СВ и СИ
Significant increase in CVP. Significant reduction of SV, CO, and CI

Двойное слепое РКИ в
Double blind RCT

Примечание: данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана (межквартильный интервал); апациенты группы вентиляции легких в режиме управления по объему; бпациенты группы 30° угла ПТр; впациенты контрольной группы. ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; КДОЛ(П)Ж – конечно-диастолический объем левого (правого) желудочка; КПТр – крутое положение Тренделенбурга; РКИ – рандомизированное клиническое исследование; ПД – пульсовое давление; ПП – пневмоперитонеум; ПТр – положение Тренделенбурга; САД – среднее артериальное давление; СВ – сердечный выброс; СИ – сердечный индекс; ССС – системное сосудистое сопротивление; ТПТД – транспульмональная термодилюция; УО – ударный объем; ФВЛ(П)Ж – фракция выброса левого (правого) желудочка; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ЦВД – центральное венозное давление; ЧПЭхо-КГ – чрезпищеводная эхокардиография; ЧСС – частота сердечных сокращений; ASA – функциональный класс American Society of Anesthesiologists; интервал QT – от начала комплекса QRS до конца зубца Т; интервал QTc = QT / ЧСС; n – количество пациентов в группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами было отобрано 15 полнотекстовых публикаций, описывающих влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП (табл. 1): 12 обсервационных 31, 1 сравнительное [34] и 2 рандомизированных [35, 36] клинических исследования. В исследованиях оценены влияние угла наклона (20°, 25° и 30°) операционного стола на показатели сердечно-сосудистой системы [34], использование селективного агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина для профилактики внутрижелудочковых нарушений ритма сердца [35] и влияние режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (контроль по давлению против контроля по объему) на гемодинамику в крутом ПТр [36]. Все исследования были одноцентровыми. В качестве методов оценки влияния ПТр на функцию сердечно-сосудистой системы использовались регистрация вариабельности сердечного ритма с помощью ЭКГ [35], неинвазивный мониторинг [34], миниинвазивный мониторинг [23, 26, 30, 33], чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭХО) [24], комбинация миниинвазивного мониторинга FloTrac или PiCCO с чрезпищеводной эхокардиографией [22, 25, 27, 31], транспульмональная термодилюция с помощь катетера Swan-Ganz [28, 36], комбинация миниинвазивного мониторинга PiCCO с транспульмональной термодилюцией [29, 32].

Мы не включили в обзор три статьи, в которых изменения динамической эластичности артерий, пульсового давления, ударного объема и давления в наружной яремной вене оценивались в качестве предиктора чувствительности артериального давления в ответ на волемическую нагрузку в условиях пневмоперитонеума и ПТр 38, одну статью, в которой сравнивались результаты неинвазивного измерения артериального давления с использованием системы ClearSight с данными инвазивного измерения артериального давления в условиях пневмоперитонеума и ПТр [40] и одну статью, в которой гемодинамические изменения во время общей анестезии и ПТр исследовались в контексте интерпретации управления вегетативной нервной системой [41].

Безопасное влияние ПТр и пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

J.H. Chin и соавт. исследовали возможность прогнозирования ответа на волемическую нагрузку на основе вариации пульсового давления и изменения ударного объема во время ПТр и пневмоперитонеума. Было показано, что эта комбинация ведет к увеличению ударного объема у пациентов, не имеющих сердечно-легочных заболеваний [22].

В рандомизированном клиническом исследовании E.M. Choi и соавт. показали, что, несмотря на 50-100% увеличение центрального венозного и легочного артериального давления и давления заклинивания легочной артерии, крутое ПТр и пневмоперитонеум не изменяли сердечный индекс и контрактильность правого желудочка [36].

В проспективном клиническом исследовании V. Darlong и соавт. отметили, что крутое ПТр и пневмоперитонеум высокого давления приводят к значительному снижению ударного объема и сердечного выброса. Хотя гемодинамические показатели снижались по сравнению с исходным уровнем, они находились в пределах физиологической нормы и все параметры вернулись к исходному уровню после дефляции пневмоперитонеума в горизонтальном положении [23].

В обсервационном исследовании A. Falabella и соавт. выявлено, что крутое ПТр значимо увеличивало ударный объем, пневмоперитонеум уменьшал диаметр аорты, комбинация ПТр и пневмоперитонеума значимо увеличивала артериальное и венозное давление, но не изменяла сердечный выброс и ударный объем [24].

В обсервационном исследовании S. Haas и соавт. наблюдали, что, хотя крутое ПТр в сочетании с пневмоперитонеумом значительно повышало среднее артериальное и центральное венозное давление из-за увеличения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления или того и другого, все исследуемые переменные оставались в пределах клинически приемлемого диапазона и комбинация длительного крутого ПТр и пневмоперитонеума была хорошо переносима пациентами [25].

Результаты оценки влияния крутого (30°) ПТр и низкого (8 мм рт. ст.) давления пневмоперитонеума на гемодинамику показали, что, хотя при наложении пневмоперитонеума и перемещении пациента из нейтрального положения в ПТр наблюдались некоторые существенные гемодинамические изменения, все переменные оставались в пределах, безопасно управляемых анестезиологом. Сделан вывод, что сочетание крутого ПТр, пневмоперитонеума низкого давления и опыта хирурга позволяет безопасно выполнять РАРП [27].

Гипотеза проспективного исследования M. Lestar и соавт. состояла в том, что (45°) ПТр снижает сердечный выброс через повышенное давление наполнения, тем самым провоцируя острую сердечную недостаточность и декомпенсацию кровообращения. Пневмоперитонеум и ПТр на самом деле вызывали 2-3-кратное увеличение давления наполнения, не влияя на сердечную деятельность. Давление наполнения нормализовалось сразу после операции. Периоперационных сердечно-сосудистых осложнений не было [28].

В результате исследования влияния ПТр и пневмоперитонеума на сердечный выброс и гемодинамику было показано, что РАРП в течение 4 часов не приводил к изменению сердечного выброса, а только к раннему и незначимому повышению центрального венозного давления. Гемодинамические параметры вернулись к исходному уровню кроме сердечного ритма и выброса, которые увеличились в конце операции [29].

N. Ono и соавт. исследовали изменения в состоянии кровообращения, вызванных крутым 28° ПТр и пневмоперитонеумом, и обнаружили, что ПТр и пневмоперитонеум значительно уменьшили фракцию выброса левого желудочка, но конечно-диастолический объем, сердечный выброс и индекс, измеренные с помощью ЧПЭхо-КГ, не изменились. Эти данные свидетельствуют о том, что крутое ПТр и пневмоперитонеум не оказывают существенного влияния на сердечную функцию во время РАРП [31].

Результаты исследования C. Rosendal и соавт. показали, что неизменное состояние преднагрузки, слабо сниженная контрактильность, 8% увеличение частоты сердечных сокращений вместе с 32% повышением системного сосудистого сопротивления уменьшают сердечный выброс в течение длительного пневмоперитонеума, но в целом нормализуют постнагрузку и потребность миокарда в кислороде [32].

Целью исследования K. Takechi и соавт. было оценить влияние позиционирования на перфузию нижних конечностей у пациентов с использованием инфракрасной спектроскопии. Авторы наблюдали, что вариации ударного объема были значительно увеличены во время ПТр. Эти данные свидетельствуют о том, что изменения в физиологии сердечно-сосудистой системы, произошедшие во время РАРП, оказывают негативное влияние на системную перфузию, но в целом крутое ПТр и общая анестезия улучшают микроциркуляцию [33].

Отрицательное влияние ПТр и пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

В проспективном исследовании S. Haas и соавт. изучали последствия крутого ПТр и пневмоперитонеума на функцию сердца и оценили гипотезу, что крутое ПТр и пневмоперитонеум ведут к ухудшению гемодинамики и дисфункции левого или правого желудочка. Выявлено крутое ПТр, что увеличивало артериальное давление и сердечный выброс и не ухудшало функцию левого или правого желудочка, но привело к дисфункции митрального клапана из-за увеличенной пред- и постнагрузки [25].

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании N.Y. Kim и соавт. оценивали влияние дексмедетомидина на интервал QTc в крутом ПТр. Ни у одного из пациентов не было интервала QTc >450 мсек до операции, но крутое ПТр и пневмоперитонеум привели к значительному удлинению интервала QTc больше 450 мсек у 2 пациентов и больше, чем на 20 мсек от исходного уровня у 22 пациентов (96%). Общим результатом исследования было то, что крутое ПТр и пневмоперитонеум опасны для пациентов, восприимчивых к развитию желудочковых аритмий [35].

Целью исследования M. Oksar и соавт. было описать анестезиологические проблемы, связанные с крутым ПТр и высоким (18 мм рт. ст.) внутрибрюшным давлением у пациентов во время РАРП. Результаты исследования показали, что гемодинамическая нестабильность была ассоциирована с крутым ПТр независимо от пневмоперитонеума [30].

Исследование влияния 20°, 25° и 30° угла ПТр в условиях пневмоперитонеума на гемодинамику продемонстрировало, что при увеличении угла наклона операционного стола артериальное давление значимо увеличивалось. Таким образом, отрицательные эффекты ПТр и пневмоперитонеума на гемодинамику усиливалось по мере увеличения угла наклона операционного стола [34].

ОБСУЖДЕНИЕ

Длительная РАРП в условиях ПТр и пневмоперитонеума имеет долю риска, которая может влиять на, на сердечно-сосудистую систему. Целью нашего исследования было описать физиологические изменения, которые носят сложный характер, и могут состоять из эффекта внутрибрюшной компрессии, нейрогуморальных реакций и изменений, вызванных системным всасыванием углекислого газа. Хотя предыдущие исследования были сосредоточены на гемодинамических сдвигах во время РАРП, данные об эффектах крутого ПТр и пневмоперитонеума были очень противоречивыми, а количество послеоперационных осложнений – относительно мало для анализа.

Сочетание двух факторов ПТр и пневмоперитонеума может вызвать значительные сердечно-сосудистые изменения, а увеличение угла наклона может еще больше усилить эти изменения [34]. Сообщалось о различных гемодинамических эффектах, таких как повышение артериального давления [22, 24-32, 34, 36] и системного сосудистого сопротивления [24, 26]. Исследования по изучению гемодинамического ответа на РАРП, включая ПТр и пневмоперитонеум, сосредоточились на давлении наполнения правого сердца,измеренного по центральному венозному давлению (ЦВД). ЦВД, которое во время крутого ПТр неизменно увеличивалось [23, 25-27, 30, 36] от 80% [29] до 200% [28].

В нескольких исследованиях сообщалось о разнонаправленных изменениях ударного объема и сердечного индекса при крутом ПТр. S. Haas и K. Takechi отметили о значимом увеличении ударного объема [25, 33], D. Meininger, N. Ono и E.M. Choi выявили стабильный сердечный индекс [29, 31, 36], тогда как V. Darlong и A. Falabella сообщали о снижении сердечного индекса [23, 24].

В целом сердечный выброс во время РАРП в 30- 45° ПТр оставался неизмененным [25, 28, 29], либо значимо увеличивался [22, 25, 26]. Только в одном исследовании сердечный выброс значимо уменьшился, авторы это объяснили сочетанным действием общей анестезии и карбоксиперитонеума [23].

ВЫВОДЫ

Анализ литературных данных показал, что параметры центральной гемодинамики существенно изменяется во время РАРП. Основные факторы, которые влияют на сердечно-сосудистую систему – это пневмоперитонеум и крутое ПТр. Анестезиологу следует обращать внимание на изменения сердечной функции и сосудистый тонус в зависимости от давления пневмоперитонеума и изменения положения пациента. Необходим тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы пациента для предотвращения периоперационных осложнений. Этот обзор предлагает первую оценку гемодинамических сдвигов при РАРП. Хотя большинство исследований были высокого качества, дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения необходимы для определения клинической эффективности и безопасности РАРП.

Источник