Полимолочная кислота в косметологии что это
Препараты на основе полимолочной кислоты
Препараты на основе полимолочной кислоты — биодеградируемые филеры, применяемые в косметологии для контурной пластики лица.
В данное время молочная кислота занимает не первое место в списке средств омоложения, но препараты на ее основе имеют ряд преимуществ, не менее весомых, чем у других гелей.
Преимущества:
Препарат полимолочной кислоты действует, заполняя пространство под морщинами. В результате кожа выравнивается, а ее гладкость поддерживается вырабатывающимися в клетках волокнами коллагена.
Недостатки полимолочной кислоты
Наряду с преимуществами нельзя не отметить недостатки использования полимолочной кислоты для контурной коррекции лица. Это риск возникновения аллергических реакций и некоторые противопоказания, при которых инъекция не должна проводиться:
Препарат Sculptra
Одним из наиболее эффективных филеров на основе полимолочной кислоты является препарат Sculptra, известный ранее под названием Нью Филл и разработанный изначально для помощи ВИЧ-инфицированным в восстановлении лицевых тканей. Активное вещество препарата Sculptra — полимолочная кислота неживотного происхождения, синтезируемая в лабораторных условиях. Препарат не провоцирует аллергии и отторжений, а по окончанию биодеградации оставляет после себя коллагеновый каркас, продолжающий поддерживать эффект от контурной пластики.
Действие препарата Sculptra подтверждено исследованиями, благодаря которым было установлено, что уже после двух инъекций, выработка волокон коллагена в организме пациента усиливается на 30-40%.
Процедура контурной пластики препаратами на основе полимолочной кислоты
В первую очередь врач-косметолог осматривает лицо пациента, выясняет, в какой дозировке следует вводить препарат, определяет точки уколов.
Поскольку процедура введения полимолочной кислоты может сопровождаться неприятными и немного болезненными ощущениями, перед проведением данной манипуляции пациенту дается анестезия. Как правило, это внутримышечные или аппликационные местные обезболивающие средства, действие которых длится несколько часов. Подбор анестезирующих препаратов осуществляется специалистом, проводящим пластику, так как для этого необходимо учесть состояние кожи, цель процедуры и отрицательное влияние анестетика на кожу. Так его инъекция может вызвать отек, а крем — распрямление морщин, нуждающихся в коррекции. Далее кожа обрабатывается антисептиком.
Процедура введения препаратов
Сама инъекция препарата sculptra, как и другого геля на основе полимолочной кислоты, проводится в течение 15-30 минут. Врач вкалывает гель при помощи ультратонкой иглы в глубокие слои дермы, сначала вводя иглу в кожу, затем медленно винимая ее и одновременно выдавливая препарат. После этого область укола массируется, чтобы вещество распределилось равномерно.
Когда коррекция лица завершена, пациент может сразу же возвращаться домой и заниматься обычными делами. При этом в первые дни необходимо соблюдать некоторые правила: защищать лицо от солнечных лучей, отказываться от занятий спортом и не посещать сауну.
Иногда для достижения цели достаточно одной процедуры контурной пластики, но в зависимости от области введения и степени желаемых изменений может понадобиться неоднократное повторение после перерыва в 4-6 недель.
Когда будет виден результат?
Видимый эффект заметен сразу, поскольку гель заполняет собой области складок и придает объем. Кожа выглядит здоровой, свежей, видна подтяжка и омоложение. Синтез коллагена, ускоренный полимолочной кислотой, делает позитивные изменения более выраженными через несколько недель. Через шесть месяцев он достигает пика, а общая его длительность составляет порядка двух лет.
Контурная пластика филлером AestheFill на основе ПМК
С каждым годом контурная пластика становится все более востребованной. Инъекционная контурная пластика выполняется при помощи различных филлеров (гелей). Происхождение геля может быть самым разным.
Натуральными и биосовместимыми являются гели из собственной плазмы крови или собственный жир. Из этого биоматериала в присутствии пациента готовится препарат для объемного моделирования мягких тканей лица. Гели могут быть органического происхождения (животные, птицы, рыбы и даже бактерии), которые будут близки по составу и свойствам тканям человека, надо только добросовестно очистить и стабилизировать их.
Могут инъекционные импланты быть и синтетическими – они хорошо держат форму, пожизненно находятся в тканях, но… есть боооольшое НО, – мы никогда не знаем, как этот материал будет принят организмом и что с ним будет через несколько лет после нахождения его в живых средах, где действуют свои законы гормонов и ферментов.
Самыми популярными сегодня является филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК). Их множество. Мы хорошо изучили свойства ГК и можем с уверенностью заявлять, что последние технологии позволяют стабилизировать её нетоксичными веществами, задавать размер молекулярной массы и ультраочищать.
Время идет вперед, а косметология бежит. И в 2018 году на арену филлеров выходит AestheFill – препарат на основе полимолочной кислоты (ПМК). Именно о нем, о его преимуществах и особенностях, мы расскажем в этой статье.
Как и почему появился этот препарат?
Препарат AestheFill – это концептуально новый наполнитель на основе ПМК. Он разработан фармакологической лабораторией REGEN Biotech (Южная Корея). Полимолочная кислота широко используется в медицине (кардиология – сердечные клапаны, сосуды, стоматология, артрология). ПМК получают из крахмала картофеля и кукурузы путем полимеризации и ферментации.
В косметологии ПМК ранее была представлена препаратом New-Fill (он же – Sculptra), имевшему ряд недостатков: производство не добилось одинаковой формы и размера частиц ПМК, а это тянуло за собой неудобства и осложнения: готовить препарат к инъекции надо было 24 часа, частицы закупоривали просвет иглы в момент введения, «укладывался» препарат не равномерно и также хаотично выводился из организма, оставляя гранулемы и фиброз.
Rigen Biotech создали новый высокотехнологичный препарат AestheFill, который по своим свойствам, а главное – безопасности и результату отвечает всем требованиям современной косметологии и дерматологии.
Из чего он состоит?
3 главные задачи, решаемые с помощью AestheFill:
Увеличение объема проблемной зоны.
Длительное сохранение естественного объема.
Стимуляция роста новых тканей и выработки коллагена.
Состав и безопасность препарата
Выше мы отметили, что AestheFill состоит из ПМК – полимолочной кислоты. Это алифатический термопластичный полимер, полученный из 100% возобновляемых натуральных ресурсов, таких как кукуруза и картофельный крахмал. Уже по одной этой причине AestheFill не вызывает осложнений и полностью биосовместим с организмом человека.
Препарат окончательно метаболизируется в организме через определенное время, причем без остаточных реакций и последствий, разлагаясь в организме в ходе гидролиза на молочную кислоту и гликоген. В процессе метаболизма ПМК выводится из организма естественным путем в виде двуокиси углерода и воды.
То, что полимолочная кислота и созданный на её основе AestheFill безопасны для организма, доказывает целый ряд аргументов. С первым, про биоразлагаемость и вывод из организма естественным путем, мы уже разобрались. Это значит, что пациенту не стоит опасаться проблем со здоровьем, связанных с наличием в организме не разлагаемых полимеров.
Другая проблема, вызывающая опасение у пациентов, это возможная миграция препарата в соседние ткани и связанные с этим осложнения. При использовании AestheFill этого не происходит. Все введенные в дерму частицы ПМК остаются в нужном слое и строго удерживают объем в зоне инъекции.
Наконец, правильная геометрическая форма частиц тоже является плюсом, так как страхует от закупоривания мелких сосудов при введении. Тогда как частицы филлера Sculptra являются бесформенными, из-за чего они располагаются между слоями кожи беспорядочно и могут закупорить сосуды.
Сравнение AestheFill с другими препаратами
На представленной ниже схеме отображено сравнение препарата по длительности пребывания в коже после введения. Здесь «баттл» выигрывает ПМК:
Если сравнивать по стоимости инъекции 1 мл ПМК и 1 мл ГК – опять в преимуществе останется AestheFill, ведь стоимость 1 мл AestheFill – 5 700 рублей, в то время 1 мл ГК – 12 000 рублей.
В пользу препарата AestheFill, говорит еще и тот факт, что врач во время процедуры под задачу пациента, может сделать нужной концентрации суспензию и выполнить работу на разных уровнях дермы (глубоко и поверхностно) т.е «FULL FACE» без конфликтов препаратов (* в случае с гиалуроновой кислотой. Врач для разной задачи берет препараты разной плотности и не всегда это происходит в рамках одной линейки, одного бренда, следовательно, внутри кожи бывает сложно «ужиться» разным препаратам).
Показания к применению AestheFill
Необходимость в улучшении общего состояния кожи лица, шеи, декольте.
Потере объемов ткани в височной области.
Потере объемов в области щек.
Глубокие морщины и складки (носогубных, предчелюстных, вокруг рта, в уголках глаз).
Наличие носогубных складок.
Омоложение кистей рук.
Наличие предчелюстных складок.
Необходимость в коррекции подбородка.
При рубцах постоперационного и атрофического характера.
Главные преимущества
Сегодня филлер AestheFill активно используется в косметологических центрах России, США и стран Европы. Он удобен в использовании, обладает ярко-выраженными корректирующими особенностями, активно заполняя пустоты в кожных покровах, возникающие в ходе естественного старения организма.
К его важным преимуществам можно отнести следующие:
Активная стимуляция неоколлагенеза.
Основа из биоразлагаемого и биорезорбируемого материала.
Безопасность для организма.
Отсутствие побочных эффектов.
Отсутствие закупорки мелких сосудов.
Поддержание объема тканей в течение длительного периода времени.
Мягкое введение препарата.
Отсутствие побочных эффектов.
Попадая в целевую зону, частицы полимолочной кислоты сразу запускают процесс обновления тканей и образования коллагена, за счет чего восстанавливается объем и разглаживаются морщины. AestheFill разглаживает морщины и складки, формирует и поддерживает объем общей области лица.
Как проводятся инъекции?
Инъекции препарата AestheFill – это малоинвазивная процедура. Для её выполнения косметолог изучает проблемные участки и общее состояние организма пациента. Затем делается схема, по которой будут производиться уколы, после чего зона инъекций обрабатывается анестетиком.
Из гранул AestheFill готовят суспензию и вводят либо туда, где явно заметны самые большие изменения кожи (моделирование форм), либо по всему лицу (техникой векторный лифтинг).
Оптимальное количество инъекций – от 1 до 3 флаконов.
Длительность коллагенеза – 1 год 6 месяцев.
Продолжительность эффекта – от 18 до 24 месяцев (поэтому повторять процедуру можно 1 раз в 2-3 года).
Время процедуры – от 30 до 50 минут.
Каков механизм действия препарата?
AestheFill действует следующим образом. Для начала происходит заполнение шаровидными частицами пространства между слоями кожи. То есть, наполнители ПМК восстанавливают её утраченный объем очень равномерно, естественно.
Далее, пространство между частицами ПМК заполняется новыми клетками. Клетки перемещаются внутрь сфер – частичек ПМК, начинают создаваться новые ткани, и вырабатывается коллаген.
И самое главное – эффект после инъекции AestheFill в дерму создается мгновенный. Разглаживаются морщины, создается видимый объем. Правда, через неделю после инъекции AestheFill, небольшая потеря объема все-таки возможна (растворитель препарата – вода будет выведена из области манипуляции), но на качество результата это не повлияет, ведь уже через месяц на этом месте будет свой новый коллаген.
Противопоказания и осложнения
Побочных эффектов практически нет, если не считать таковыми отек и легкие гематомы сразу после процедуры. Они исчезнут сами, через 3-5 дней. Что касается противопоказаний, то это:
Наличие острых воспалений в зонах инъекций.
Активная форма герпеса.
Гемофилия и нарушения свертывания крови.
Предрасположенность к образованию келоидных рубцов.
После процедуры нет нужды в каких-либо сложных действиях по уходу за кожей. Важно не прикасаться к местам уколов, чтобы не занести инфекцию, спровоцировав осложнения. Необходимо воздержаться от пользования косметикой, на время не ходить в сауну, солярий или бассейн, а кроме того, по возможности, не появляться на морозе или на ветру, если инъекции сделаны в холодное время года, либо на жаре, если летом.
Если вы занимаетесь спортом, то после процедуры интенсивность физических нагрузок стоит снизить. На время восстановления стоит отказаться и от употребления алкоголя или табака.
Филлер Аesthefill – это отличное средство для борьбы с такими проблемами, как морщины, кожные складки, снижение эластичности кожи и признаки птоза. Этот препарат гарантирует отсутствие побочных эффектов, моментальный результат и поддержание кожи в отличном состоянии в течение длительного времени.
AestheFill и Sculptra: сравнение двух препаратов полимолочной кислоты
Полимолочная кислота – популярный в медицине материал. Он широко применяется, например, в кардиологии, стоматологии, артрологии. При этом состав ПМК абсолютно натуральный – кислоту получают из крахмала картофеля и кукурузы посредством полимеризации и ферментации.
Делают из полимолочной кислоты и косметологические препараты. К примеру, до определенного момента в отрасли широко использовался препарат New-Fill (он же – Sculptra). Однако у него был ряд минусов. В частности, частицы полимолочной кислоты в нем были разной формы, что влекло за собой возможные осложнения после введения в кожу. Ну а вскоре появился новый, более высокотехнологичный аналог под названием AestheFill («Эстефил»).
В этой статье мы предложим вашему вниманию сравнительную характеристику препаратов на основе полимолочной кислоты. Мы расскажем о Sculptra, AestheFill и PowerFill. А сравнение мы будем проводить по следующим критериям:
Sculptra
Препарат «Скульптра» сделан в форме порошка. Как и AestheFill, данный препарат используется для уплотнения кожи, тем самым придавая ей более молодой и цветущий вид. Однако есть несколько «но»…
Во-первых, это время приготовления. Готовить Sculptra нужно целых 72 часа, то есть больше двух суток. Но даже если вы и согласились подождать, то могут быть проблемы из-за высокой адгезии. Дело в том, что этот препарат нужно постоянно взбалтывать, потому что из-за слипания молекул в нем образуются комочки, которые закупоривают иглу, через которую вводится препарат.
Этим минусом дело не ограничивается. После введения в дерму место инъекции нужно долго и интенсивно массировать. Без этого нельзя, потому что только так препарат сможет равномерно распределиться под кожей. В противном случае могут образоваться комки по причине высокой адгезии.
AestheFill
Препарат AestheFill по своим свойствам, а в первую очередь – по безопасности и итоговому результату, соответствует всем основным требованиям современной косметологии и дерматологии. Почему? Сейчас увидим.
Начнем с не совсем интересного, а для кого-то и малопонятного факта – с химической формулы препарата. В составе «Эстефила» содержится 80% левосторонних изомеров и 20% правосторонних. Само по себе такое сочетание вам мало что скажет, но именно за счет него повышается степень влияния на фибробласты – клетки соединительной ткани, участвующие в синтезе коллагена и эластина в глубоких слоях дермы. Тогда как состав вышеупомянутой «Скульптры» содержит только левосторонние изомеры, соответственно, эффективность это дает гораздо меньшую.
Идем далее – время выдержки непосредственно перед введением. Если в случае со Sculptra надо будет ждать 72 часа – то есть целых 3 дня! – то «Эстефил» можно использовать после приготовления. Его время выдержки составляет от 10 до 30 минут. Добавлять тут что-то ещё вряд ли стоит.
Теперь о том, сколько инъекций нужно. Препарат Sculptra нужно вводить от 3 до 4 раз с интервалом 4 недели. Тогда как количество инъекций AestheFill меньше – 1 раз (2-3 см3 суспензии) и от 2 до 3 раз (6-9 см3 суспензии) с аналогичным интервалом.
Форма. Данный препарат представляет собой не порошок, в отличие от вышеупомянутого аналога, а круглые пористые гранулы шаровидной формы.
И теперь самое главное – адгезия частиц и процесс распределения в коже. Адгезия очень низкая, потому что пористые шаровидные микрочастицы в суспензии имеют разноименный заряд, что отталкивает их друг от друга и предотвращает слипание. Соответственно и распределяются они в коже равномерно, без необходимости в долгом и интенсивном массаже.
PowerFill
Возможно, что сравнивать этот филлер с двумя вышеперечисленными препаратами будет не совсем корректно. Дело в том, что применяется PowerFill больше в таких областях, как интимная инъекционная пластика и урология. Тогда как Sculptra и AestheFill в основном используются для объемного моделирования мягких тканей лица.
Какой препарат выбирает наша клиника?
Безусловно, все препараты, о преимуществах которых мы рассказали в данной статье, по-своему хороши. Тем не менее, даже учитывая разницу в цене, удобство приготовления и введения препарата, наша клиника свой выбор уже сделала. Мы – за «Эстефил» (AestheFill)! Он побеждает Sculptra с большим отрывом в следующих номинациях:
И даже несмотря на то, что срок, в течение которого держится результат, у «Скульптры» и у «Эстефила» одинаковый – от 18-ти до 24-х месяцев, мы все равно останавливаем свой выбор на последнем. В отличие от «Скульптры» с препаратом «Эстефил» пациент застрахован от таких неприятных ситуаций, как неравномерная «укладка» в коже и хаотичный выход из организма с риском оставить после себя неприятные сюрпризы в виде гранулем и фиброзов.
AestheFill (Аесте Филл): Возрождение кожи изнутри!
Современная жизнь предъявляет к препаратам для эстетической коррекции особые требования. Ритм жизни постоянно увеличивается, поэтому у многих пациентов просто нет времени на растянутые во времени процедуры. Нужно, чтобы было все и сразу. И если пациенты выбирают коррекцию филлерами, то хотят, чтобы они не только изнутри заполнили образовавшиеся после ухода собственного коллагена и эластина пустоты, но и помогли заново запустить процесс образования этих важнейших компонентов кожи. Иными словами, помогли возродить кожу изнутри!
В чем особенности AestheFill?
Гидрогель AestheFill создан на основе полимолочной кислоты, которая уже более 20 лет успешно применяется в медицине и входит в состав саморассасывающегося шовного материала для хирургических нитей и штифтов. Изучив природные свойства полимера, ученые определили его химическую и физическую стабильность, отсутствие белковых компонентов, становившихся частой причиной аллергических реакций.
В препарате используются глобулярные частицы полимолочной кислоты, известной как термопластичный и биоразлагаемый полилактид, который получают из кукурузного или картофельного крахмала методом полимеризации. По структуре полимолочная кислота представляет собой шарики, которые, в свою очередь, содержат L- молочную кислоту и D- молочную кислоту с одинаковыми химическими и физическими параметрами.
Биодеградация геля происходит самостоятельно: за счет гидролиза полилактид постепенно распадается на молочную кислоту и гликоген, а далее выводится из организма естественным путем.
Как только препарат попадает в кожу, начинается активное заполнение пустот, которые образуются в результате старения кожи и потери ею собственных структурных белков. Попадая в целевую зону, частицы полилактида начинают незамедлительный процесс обновления тканей и образования коллагена, за счет чего полностью восполняется объем и разглаживаются даже глубокие морщины. Происходит это именно из-за особых свойств молекул AestheFill, которые из-за свой пористой структуры обеспечивают наиболее эффективный коллагеногенез. Фибробласты (клетки кожи) начинают работать и снаружи, и внутри микросфер.
В гидрогеле AestheFill полилактид обладает пористой структурой с мелкодиспенсерными частицами одинакового размера, что обеспечивает равномерное распределение геля под кожей. Множество шариков словно «раскатываются по полу» и заполняют все свободные места, не требуя коррекции.
Когда рекомендовано применение AestheFill?
Среди основных показаний к применению гидрогеля AestheFill можно отнести:
Препарат вводят непосредственно в места наибольших изменений, либо по всему лицу, если кожа выглядит дряблой, обезвоженной и атоничной. Завершает процедуру легкий массаж для равномерного заполнения гелем внутренних слоев дермы.
Когда можно увидеть результат?
Преимущества филлера AestheFill
Полимолочная кислота и созданный на её основе AestheFill, безопасны для организма. Как уже отмечалось выше, полимолочная кислота выводится из организма естественным путем. Это значит, что пациенту не стоит опасаться проблем со здоровьем, связанных с наличием в организме не разлагаемых полимеров.
Препарат не мигрирует в соседние ткани. Все введенные в дерму частицы полимолочной кислоты остаются в нужном слое и строго удерживают объем в зоне инъекции.
Правильная геометрическая форма частиц полимолочной кислоты тоже является плюсом, так как страхует от закупоривания мелких сосудов при введении.
В пользу препарата AestheFill говорит еще и тот факт, что врач во время процедуры может сделать суспензию нужной концентрации и выполнить работу на разных уровнях дермы (глубоко и поверхностно).
После процедуры нет нужды в каких-либо сложных действиях по уходу за кожей. Важно не прикасаться к местам уколов, чтобы не занести инфекцию, спровоцировав осложнения. Необходимо воздержаться от пользования косметикой, на время не ходить в сауну, солярий или бассейн, а кроме того, по возможности, не появляться на морозе или на ветру, если инъекции сделаны в холодное время года, либо на жаре, если летом.
Если вы занимаетесь спортом, то после процедуры интенсивность физических нагрузок стоит снизить. На время восстановления стоит отказаться и от употребления алкоголя или табака.
РАЗРЕШИТЕЛЬНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Полимолочная кислота (ПМК) является безопасным веществом и одобрен FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США).
ПМК зарегистрирована в 1984 году.
AestheFill
Регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ N РЗН 2018/7416 от 26.07.2018
Зарегистрирован в качестве препарата для медицинского применения.
Патенты : Корея, США, Китай и Австралия. Заявка на патент: Европа, Канада
Видео
Полимолочная кислота в косметологии что это
Участники Экспертного совета: Гавашели Л.Г. (Москва), Дмитриева И.П. (Санкт-Петербург), Дьяченко Ю.Ю. (Москва), Захаров Д.Ю. (Екатеринбург), Колиева М.Х. (Москва), Красносельских М.А. (Санкт-Петербург), Макарова О.Б. (Москва), Чернышева М.П. (Москва)
Под редакцией Дмитриевой И.П. (Санкт-Петербург)
Материалы, представленные в Российском консенсусе, основаны на клиническом опыте 8 экспертов, которые провели тысячи инъекций имплантата Скульптра™. В нем также учтены рекомендации зарубежных коллег и последние тенденции в области эстетической медицины.
Надеемся, что эти рекомендации будут полезны врачам эстетической медицины с точки зрения достижения убедительных результатов и повышения безопасности косметологической коррекции с применением Скульптра™.
Историческая справка
В 2004 г. продукт получил новое название — Sculptra ® и начал активно применяться в эстетической медицине у здоровых пациентов, имеющих различные проявления процесса структурного старения лица.
В 2004 г. FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) одобрило применение Sculptra ® для восстановления объема мягких тканей лица при липоатрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Позднее, в 2009 г., показания к применению имплантата были изменены: рекомендовано его использование у людей с нормальным иммунологическим статусом для коррекции глубоких носогубных складок и других морщин лица [2].
В РФ медицинское изделие Sculptra ® (Скульптра ТМ ) было зарегистрировано группой компаний Санофи в 2009 г., а в дальнейшем перерегистрировано на компанию Gаldermа/Кью-Мед АБ, Швеция (регистрационное удостоверение выдано Росздравнадзором 03.04.2017 г., номер регистрационного удостоверения: ФСЗ 2009/05553) [3]. Sculptra ® производится в Италии на заводе компании Sanofi по контракту с компанией Кью-Мед АБ для всех стран мира, включая РФ.
Процесс структурного старения лица
Процесс старения лица — мультифакторный, на него влияет множество причин, как внутренних, так и внешних.
С возрастом кожа лица изменяется — снижаются ее тургор и эластичность, появляются мелкие морщины. Причиной этого является прогрессивное снижение содержания основных структурных элементов внеклеточного матрикса (коллагена, эластина, гликозаминогликанов) и изменение их характеристик. Истончается средний слой кожи (собственно дерма), снижается способность кожи удерживать влагу (рис. 1) [4–8].
Структурные изменения затрагивают не только кожу, но и все подлежащие слои: подкожно-жировую клетчатку (ПЖК), связки, поверхностные и глубокие жировые пакеты, мышечную, хрящевую и костную ткани. Инволюционные изменения любого из этих слоев влияют на другие и на общий вид лица. Прогрессивная потеря объема жировых пакетов, их смещение, ослабление связок, резорбция хрящевых и костных структур, гипертонус мышц-депрессоров приводят к появлению на лице складок, борозд, зон депрессии, птозу мягких тканей, изменению контуров лица и шеи [5–8].
Первые признаки старения появляются уже в возрасте 30 лет и усугубляются с течением времени, особенно под воздействием внешних факторов: избыточной инсоляции, курения, погрешностей питания и т.д. [9].
В последние десятилетия в эстетической медицине произошла настоящая революция, связанная с появлением новых инъекционных продуктов, развитием аппаратных, клеточных и нитевых методик. Каждый год появляются новые и совершенствуются существующие методы лечения. Статистика последних лет показывает, что малоинвазивные нехирургические вмешательства становятся все более популярными во всех странах, их количество существенно превышает количество хирургических операций. Американское общество эстетической пластической хирургии (ASAPS) опубликовало данные, согласно которым в 2019 г. в США было проведено примерно 1,5 млн хирургических процедур и более 2,5 млн инъекционных эстетических процедур. Общая стоимость инъекционных эстетических процедур в 2019 г. составила более 1,6 млрд долларов, при этом их число выросло на 17,8% по сравнению с 2015 г. [10].
Современная стратегия косметической коррекции признаков структурного старения лица подразумевает использование комбинации различных методов воздействия на разные анатомические структуры и ткани, что позволяет достигать наглядных и стойких результатов. Параллельно активно разрабатываются и внедряются различные методики эстетической коррекции тела. При этом рекомендуется максимально индивидуализировать протоколы коррекции, учитывая возраст пациента, тип старения, особенности образа жизни и другие факторы.
Несмотря на полиэтиологичность, процесс внешнего старения имеет фундаментальный механизм, связанный с изменениями гомеостаза коллагена — основного структурного компонента кожи [11, 12].
Коллаген — фибриллярный белок, составляющий основу соединительной ткани организма (сухожилия, кость, хрящ, дерма и т.п.), обеспечивающий ее прочность и эластичность. Коллаген в организме человека продуцируется клетками соединительной ткани — фибробластами. Первый этап, внутриклеточный, включает синтез линейных молекул, их последующую модификацию и сборку тройных спиралей проколлагена, который секретируется во внеклеточную среду. Во внеклеточном матриксе происходит созревание коллагена (в дерме он представлен в основном коллагеном I и III типа): стабилизация структуры белка с последующим формированием коллагеновых фибрилл (волокон), необходимых для создания поддерживающего каркаса в коже [13, 14].
По мере старения содержание коллагена в коже снижается, при этом происходит и процесс «старения» самого белка, что приводит к повреждению его структуры и ухудшению биомеханических свойств. Возрастная деградация коллагена обусловлена рядом факторов: снижением пула активных фибробластов, повышением активности матриксных металлопротеиназ. Что в целом приводит к выраженной деградации внеклеточного матрикса дермы (рис. 2) [15]. Клинически это отражается на упругости и эластичности кожи, сопровождается формированием мелких и крупных морщин [14].
Для восстановления гомеостаза коллагена в дерме необходимо повысить синтетическую активность фибробластов. Этого можно достичь различными способами. Частички поли-L-молочной кислоты в составе Sculptrа ® являются мощнейшим стимулятором неоколлагеногенеза в коже [16].
Химический состав и структура Sculptra ®
Sculptrа ® поставляется в РФ в форме стерильного лиофилизата, помещенного в прозрачный стеклянный флакон. В каждом флаконе содержатся поли-L-молочная кислота 150 мг (41%), натрия карбоксиметилцеллюлоза 90 мг (24%) и маннитол 127,5 мг (35%) (рис. 3) [17].
Поли-L-молочная кислота является биоразлагаемым, биосовместимым синтетическим полимером, состоящим из мономеров L-молочной кислоты (левовращающий оптический изомер). PLLA давно и успешно используется в медицинской и фармацевтической промышленности для производства ортопедических фиксирующих устройств (штифты, стержни и болты, пластины и винты для пластической хирургии), имплантатов (внутрикостных и для мягких тканей), шовных материалов, мезонитей, катетеров, трансдермальных систем (накожные пластыри и др.), систем с контролируемым (замедленным) высвобождением активных компонентов [18–20].
PLLA представляет собой гидрофобный полимер, нерастворимый в воде. При этом другие компоненты Sculptra ® — карбоксиметилцеллюлоза и маннитол — гидрофильны и растворимы в воде. В тканях с течением времени PLLA в ходе неферментативного гидролиза (с участием молекул воды) распадается на мономеры молочной кислоты, которые, в свою очередь, метаболизируются до углекислого газа (CO2) и воды [21].
Sculptra ® — это биостимулятор
Внешний эффект от применения Sculptrа ® может наблюдаться до двух и более лет [19], при этом Sculptra ® «работает», стимулируя синтез коллагена I и III типа (рис. 4, 5). И это продолжительный процесс [25].
Эстетический результат не формируется мгновенно, хотя изменения в биопсийных образцах видны уже в течение 2 нед после проведения процедуры [16, 26].
Формирование нового коллагена приводит к утолщению кожи. Исследование, проведенное Mest D.R. и соавт. в 2006 г., продемонстрировало увеличение толщины кожи на 65,1% по сравнению с исходным уровнем, причем эффект сохранялся не менее 12 мес [27].
Наблюдаемые положительные эффекты сопровождаются контролируемой реакцией тканей на введение имплантата. В клиническом исследовании, проведенном Goldberg D. и соавт. в 2013 г., была обнаружена статистически значимая стимуляция синтеза коллагена I типа после инъекции PLLA на фоне отсутствующего или слабого воспалительного ответа [16]. Исследования на животных показали похожие результаты:
Sculptra ® : данные клинических исследований
Исследование Goldberg D. и соавт. в 2013 г. биопсийного материала кожи заушной области после введения Sculptra ® показывает, что частицы PLLA в тканях человека стимулируют синтез коллагена I и III типа (рис. 7, 8) [16].
Исследование Vleggaar D. и соавт. в 2004 г. биопсийного материала кожи носогубных складок показывает, что частицы PLLA в тканях человека стимулируют синтез коллагена I и III типа и постепенно разрушаются, причем частицы PLLA не обнаруживаются через 30 мес (рис. 9) [20].
Клинические исследования New-Fill ® /Sculptra ®
Первым показанием для применения имплантата на основе PLLA в 1999 г. была коррекция признаков липоатрофии (уменьшение/потеря жировой ткани лица) у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию [29, 30].
В процессе регистрации New-Fill ® по этому показанию были проведены два базовых клинических исследования для оценки эффективности и безопасности имплантата (исследование VEGA и исследование Chelseа and Westminster). Позже два дополнительных исследования (Apex 002 и Blue Pаcific) были проведены для уточнения данных по безопасности продукта [30, 31].
Данные исследования проводились в том числе и для того, чтобы определить достаточное количество растворителя (стерильной воды для инъекций — СВДИ), необходимой для восстановления лиофилизата. В первых исследованиях, где для разведения использовали 3 мл СВДИ, было выявлено много побочных эффектов в виде папул и узелков, а также единичные случаи гранулем. В исследованиях Apex 002 и Blue Pаcific использовали разведение в 5 мл, что позволило значительно снизить количество побочных эффектов [1, 32].
Для изучения клинической эффективности и безопасности коррекции носогубных складок с использованием инъекционной формы PLLA (Sculptra ® ) в сравнении с продуктом на основе человеческого коллагена (CosmoPlast ® ) Narins R. и соавт. в 2010 г. провели рандомизированное исследование с участием 233 пациентов. Данное исследование показало, что видимые результаты коррекции при применении Sculptra ® сохраняются на протяжении 25 мес с высоким уровнем удовлетворенности пациентов. Инъекционная форма коллагена (CosmoPlast ® ) обеспечивала эстетический результат на протяжении менее 3 мес (рис. 10) [19].
Для эффективного действия инъекций Sculptra ® важно, чтобы продукт готовился, применялся и хранился с соблюдением всех рекомендаций производителя, а также экспертных рекомендаций, что позволяет минимизировать развитие возможных нежелательных реакций.
Российский консенсус по применению медицинского изделия Скульптра™
В рамках заседания экспертного Совета были разработаны рекомендации по применению препарата Скульптра™ для российских врачей (консенсус). За два года, прошедшие со времени проведения первого заседания Российского совета экспертов, рекомендации по применению Скульптра™ были внедрены в практическую медицину и претерпели ряд уточнений и усовершенствований.
Ниже приведены рекомендации Российского консенсуса по применению Скульптра™ 2018 г. с модификациями от июля 2019 г. и апреля 2020 г.
Область лица
Показания и противопоказания к применению
Перед проведением процедуры эстетической коррекции с помощью имплантата Скульптра™ необходимо тщательно собрать анамнез и выявить наличие абсолютных и относительных противопоказаний (таких, как острые или хронические кожные заболевания, признаки инфекции или воспаления в области введения или вблизи нее). Биостимулятор Скульптра™ не должен применяться у пациентов с аллергией к каким-либо его компонентам.
Поскольку безопасность применения имплантата Скульптра™ у пациентов с повышенной склонностью к образованию келоидных и гипертрофических рубцов не установлена, его не следует применять у пациентов с патологическими рубцами в анамнезе или с предрасположенностью к их формированию. Безопасность имплантата Скульптра™ для использования во время беременности, у кормящих грудью или у пациентов младше 18 лет не изучалась. Исследования взаимодействия имплантата Скульптра™ с лекарственными препаратами, другими веществами или имплантатами не проводились [17].
Профиль пациента для эстетической коррекции лица с помощью Скульптра™:
Приготовление и проведение процедуры
Расходные материалы и действия при проведении процедуры введения имплантата Скульптра™ в области лица
Этап I. ПОДГОТОВКА ИМПЛАНТАТА
Этап II. ГИДРАТАЦИЯ/ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Этап III. ПРОЦЕДУРА
Одним из основополагающих моментов безопасного применения медицинского изделия Скульптра™ является восстановление лиофилизата стерильной водой для инъекций. Рекомендации по необходимому для разведения объему СВДИ со временем менялись. Так, в 1999 г. рекомендованным к восстановлению New-Fill ® был объем СВДИ 3 мл, в дальнейшем на основании данных клинических исследований и опыта практического применения продукта объем СВДИ был увеличен до 5 мл.
В настоящее время по данным Американского и Европейского консенсусов экспертов рекомендуется использовать 7–8 мл СВДИ для восстановления Sculptra ® [33, 34].
По данным Российского консенсуса экспертов, есть преимущества в восстановлении лиофилизата Скульптра™ в одном флаконе 8 мл СВДИ.
Восстановление суспензии Скульптра™
Российские эксперты рекомендуют следующий способ восстановления суспензии Скульптра™. Восстанавливать лиофилизат необходимо при комнатной температуре минимум за 2 ч до проведения процедуры (есть рекомендации — за 24–48 ч) [33], чтобы была обеспечена необходимая гидратация материала. Не встряхивать флакон во время периода гидратации. Когда имплантат готов к инъекции, его осторожно встряхивают непосредственно перед использованием до получения однородной суспензии. Перед использованием протирают антисептиком резиновую пробку флакона, затем, используя стерильную иглу 18G, забирают необходимое количество суспензии в одноразовый стерильный шприц [17].
Далее во флакон можно добавить 1–2 мл 2% раствора лидокаина, покачивающими движениями аккуратно смешать раствор лидокаина с суспензией. Таким образом должно получиться 9–10 мл гомогенной суспензии, жидкая фаза которой представлена 8 мл СВДИ и 1–2 мл 2% раствора лидокаина.
Не рекомендуется долго хранить набранную суспензию в шприце, так как происходит оседание частиц. Восстановленный продукт можно хранить не более 72 ч при комнатной температуре (не более 30 °C) или в холодильнике (2–8 °C). Повторное использование приготовленной суспензии недопустимо [17].
Обсуждается и другой способ восстановления лиофилизата Скульптра™. Baumann K. и соавт. в 2020 г. показали, что физико-химические характеристики суспензии PLLA сразу после добавления СВДИ и интенсивного встряхивания сравнимы с таковыми, полученными путем более длительной гидратации продукта. Исследователи восстанавливали лиофилизат Скульптра™ непосредственно перед инъекцией, последовательно добавляя СВДИ (5 мл, затем 3 мл) и тщательно перемешивая. В настоящее время проводятся клинические исcледования для подтверждения данных лабораторных испытаний (рис. 11). Эти исследования важны для клинической практики, так как часто возникает необходимость в готовом продукте непосредственно перед процедурой [35].
В действующей Российской инструкции по применению Скульптра™ не указано о возможности добавления анестезирующего средства: данная рекомендация основывается на практическом опыте экспертов и рекомендациях консенсусов Европейских и Американских экспертов [33, 34].
Техники введения
Имплантат Скульптра™ вводится субдермально, в подкожную жировую клетчатку, так как при поверхностных инъекциях существует риск возникновения узелков в месте инъекций, что свидетельствует о неправильной технике введения или об избыточном количестве введенной суспензии. В некоторых областях (височная зона) рекомендовано вводить продукт под SMAS, поверхностный листок темпоропариетальной фасции, учитывая очень тонкий слой подкожной жировой клетчатки в этой зоне (рис. 12А).
В ряде случаев имплантат вводится в глубокие жировые пакеты лица (ROOF, SOOF, преднадкостничный скуловой жир, пространство Ристоу, глубокий медиальный и латеральный щечный жир) в виде микроболюсов объемом не более 0,2–0,3 мл, что, по мнению всех экспертов, является безопасной техникой.
Массирование области введения для равномерного распределения имплантата является обязательным не только в момент процедуры, но и в последующие 5 дней. Таким образом обеспечивается профилактика появления неровностей и формирования узелков.
Для проведения инъекций используются иглы 26–27G длиной 13–25 мм или канюли 22–23G длиной 38–70 мм. Если игла или канюля забиваются микрочастичками PLLA, не следует прилагать усилия, чтобы ввести продукт, необходимо прервать инъекцию, выйти из тканей и поменять иглу/канюлю. Для сохранения однородности суспензии в течение процедуры необходимо периодически встряхивать шприц.
Перед каждой инъекцией рекомендуется проводить аспирационный тест, чтобы избежать попадания суспензии в сосуды.
При образовании пены внутри шприца следует снять иглу (канюлю), нажатием на поршень удалить пену, и только потом продолжать процедуру.
Суспензию Скульптра™ необходимо вводить медленно, равномерно распределяя ее в тканях. Техника инъекций зависит от целей процедуры и выбранной глубины введения.
При субдермальных инъекциях рекомендуется линейно-ретроградная техника с использованием иглы. Необходимый объем суспензии должен быть равномерно распределен по всей зоне коррекции: в среднем это 0,1–0,2 мл/см².
При использовании канюли продукт вводится в поверхностную жировую клетчатку (ПЖК) линейно-ретроградно, веерно по 0,1–0,2 мл (рис. 12Б).
При инъекциях в глубокие жировые пакеты техника введения — микроболюсная с использованием иглы, при этом объем болюса не более 0,2–0,3 мл, или веерная с использованием канюли 22–23G и введением 0,1–0,2 мл на каждый вектор канюли.
Для пациентов старше 30 лет обычно на курс расходуется примерно 1 флакон препарата на каждые 10 лет возраста. Например, пациентке 40 лет может быть введено 4 флакона на курс, состоящий из 3 сеансов (2, 1 и 1 флакон соответственно). Безусловно, количество сеансов зависит от индивидуальных особенностей пациента и поставленных целей эстетической коррекции. Важно соблюдать оптимальные интервалы между процедурами — не менее 6 нед для одной области [33, 34].
Выбирая место коррекции, следует учитывать толщину тканей и выраженность подкожной жировой клетчатки в разных зонах лица (рис. 13А). Предпочтительные области для подкожного введения: щечно-скуловая, носогубная, нижнечелюстная, подбородочная (рис. 13Б). В височной области имплантат вводится под SMAS между двумя листками поверхностной фасции.
Имплантат Скульптра™ не вводят в зоны высокой мимической активности, в области с тонкой кожей и невыраженной подкожно-жировой клетчаткой, а именно:
На фото 1–4 представлены клинические примеры.
Нежелательные реакции
Нежелательные реакции от введения имплантата, описанные в инструкции по применению Скульптра™, неспецифичны и сопряжены с самой процедурой инъекции: кратковременное кровотечение в области прокола кожи, преходящая боль в месте инъекции, покраснения, экхимозы, кровоизлияния, легкий отек. Эти явления, как правило (согласно в том числе клиническому опыту российских экспертов), самопроизвольно разрешаются в течение 2–7 дней [17].
Другие нежелательные реакции в основном обусловлены ошибками при приготовлении и/или введении продукта. Характерным элементом некорректного введения имплантата Скульптра™ является узелок. Причиной появления узелков в месте инъекции чаще всего является поверхностное введение, избыточный объем введенного продукта или же его неправильное восстановление, неверно выбранная зона (т.е. зоны со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой: губы, лоб, межбровная зона, кожа над верхней и нижней губой). Также крайне важно проинструктировать пациента о необходимости самомассажа зон инъекции в течение 5 дней после процедуры.
Причиной гиперкоррекции является введение избыточного объема имплантата или применение высококонцетрированной суспензии, еще одна причина — преждевременная повторная коррекция (рис. 15).
Иногда узелки сопровождаются воспалением или изменением пигментации кожи. Раннее появление подкожных узелков в месте инъекции (в течение 6 мес после процедуры) можно минимизировать интенсивным массажем зоны инъекции и «размыванием» частиц PLLA с помощью инъекций 0,9% раствора хлорида натрия. Также целесообразно использование физиопроцедур: ультразвук, фонофорез, электрофорез с препаратами, содержащими ферменты коллагеназы.
В большинстве случаев этих мероприятий достаточно для разрешения узелков. Если вышеприведенных мер недостаточно, можно прибегнуть к хирургическому удалению узелков. Распространенной ошибкой при лечении узелков является применение инъекций глюкокортикостероидов: они не только не помогают в лечении узелков (не путать с гранулемой), но и существенно ухудшают клиническую картину.
Среди других редких нежелательных явлений отметим абсцесс в месте введения, инфекцию в месте введения, склерозирующую гранулему, местную аллергическую реакцию, крапивницу, гипертрофию или атрофию кожи в месте введения, ангионевротический отек, телеангиэктазии, саркоидоз кожи, образование рубцов или изменение пигментации кожи [17].
После изменения протоколов введения, прежде всего концентрации вводимой суспензии, за последние годы нет ни одного сообщения о появлении гранулем после инъекции Скульптра™ (данные из базы международных научных публикаций PubMed и базы сообщений по безопасности компании Galderma) [36].
При лечении гранулем инородного тела (патоморфологическое подтверждение диагноза) российскими экспертами используется наружная терапия препаратами глюкокортикостероидов (бетаметазон, мометазон) и ингибитором кальционеврина в форме мази, фонофорез с глюкокортикостероидами и препаратами, содержащими ферменты коллагеназы, внутриочаговое введение глюкокортикостероидов. При необходимости подключается системная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия.
Профилактика нежелательных явлений на введение имплантата Скульптра™:
Лечение в случае появления нежелательных реакций
Постпроцедурные мероприятия
После инъекций имплантата Скульптра™ рекомендуется охладить кожу с помощью индивидуальных охлаждающих успокаивающих масок или хладопакетов. Сразу после процедуры необходимо провести тщательный массаж зон инъекции для равномерного распределения имплантата. На завершающем этапе пациенту даются рекомендации об обязательном выполнении самомассажа в домашних условиях (например, с использованием дерматокосметических средств Cetaphil ® Физиологического очищающего лосьона или Cetaphil ® Восстанавливающего кожу увлажняющего лосьона) по 2 мин 2 раза в день в течение 5 дней после процедуры (рис. 16) [37].
В день процедуры не рекомендуется наносить на кожу декоративную косметику. В течение 5 дней после процедуры следует избегать воздействия прямых солнечных лучей, посещения солярия, сауны, активных физиотерапевтических, косметических процедур. В сезон активного солнца для защиты кожи рекомендуется использовать фотозащитные средства с SPF не менее 30. Важно информировать пациента о том, что имплантат Скульптра™ может визуализироваться при проведении ультразвукового исследования и МРТ, но не определяется при КТ и рентгеновском обследовании [17].
Сочетание с другими эстетическими процедурами
Возможно комбинированное применение инъекций имплантата Скульптра™ с аппаратными и другими методиками эстетической коррекции в соответствии с протоколами.
Если зоны и глубина введения не совпадают, то Скульптра™ может применяться за один визит пациента в комбинации с филлерами, скинбустерами, нейропротеином типа А.
Если после применения имплантата Скульптра™ пациенту планируется проведение сеанса лазерной терапии, химического пилинга и других эстетических процедур, связанных с активным ответом кожи, то существует возможный риск возникновения воспалительной реакции в месте введения имплантата.
Скульптра™ вводится после полного восстановления кожи после таких процедур.
Таблица 1. Рекомендации Российского консенсуса экспертов по применению СкульптраÔ для эстетической коррекции лица (сводная информация)
Вопросы к обсуждению
Рекомендации
Каким пациентам показано применение СкульптраÔ (показания к применению)
Атония кожи, дряблость, глубокие морщины, складки, потеря объема, липоатрофия, асимметрия
Зоны, не рекомендованные к применению Скульптра™
Лоб, губы, нос, периоральная и периорбитальные области и межбровная зона
Число процедур для первичного курса коррекции всего лица
Количество флаконов на одну процедуру при коррекции лица
Интервал между процедурами в неделях
Объем СВДИ для восстановления
(дополнительно можно добавить 1–2 мл 2% раствора лидокаина во флакон непосредственно перед введением СкульптраÔ)
Гидратация: необходимый объем и время выдержки
2–48 ч при комнатной температуре
Игла и/или канюля в зависимости от зоны введения
Размер иглы и/или канюли
Игла 26–27G длиной 13–25 мм
Канюля 22–23G длиной 38–70 мм
Техники введения для коррекции лица
Линейно-ретроградная, веерная с помощью иглы или канюли, глубокие микроболюсные по 0,1–0,3 мл
Субдермально в поверхностные жировые пакеты, в глубокие жировые пакеты
Необходимость массажа во время и после процедуры? Какой режим массажа может быть рекомендован пациентам после процедуры?
Массаж корректируемой зоны рекомендован во время и сразу после процедуры, далее по 2 мин 2 раза в день на протяжении 5 дней
Когда наблюдается первый эффект от введения продукта при коррекции всего лица?
Через 4–6 нед с прогрессивным улучшением на протяжении 6 мес
Максимальная длительность эффекта
Когда нужно повторять 2-й курс процедур после завершения 1-го курса?
Один раз в 1–1,5 года
Возможное применение СкульптраÔ в сочетании с другими методами эстетической коррекции
Скульптра™ можно применять в комбинации с филлерами, скинбустерами, нейропротеинами типа А, аппаратными методами, нитевым лифтингом и подтяжкой лица, соблюдая безопасные интервалы
Какие меры необходимо предпринимать для безопасного применения продукта?
· Правильный выбор пациента для коррекции имплантатом Скульптра™
· Детальный сбор анамнеза пациента
· Корректное приготовление продукта
· Выбор правильной техники введения и плана процедур, включая объем введения (избегать гиперкоррекции) и промежуток между процедурами
· Массаж во время и после процедуры
· В случае нежелательных побочных реакций проводить своевременные рекомендуемые меры
Использование имплантата Скульптра™ для коррекции экстрафациальных зон
По мнению международных и российских экспертов, имплантат Sculptra ® показан для коррекции дряблости и атонии кожи тела, изменений рельефа, птоза тканей, локальной атрофии после липосакции, а также растяжек и целлюлита [38–40].
Зоны, рекомендованные для использования имплантата:
Использование Sculptra ® для эстетической коррекции области молочных желез, тыльной поверхности кистей рук, икроножной области и половых органов не рекомендуется ввиду отсутствия данных по безопасности и эффективности, а также положительного опыта применения в этих областях.
Перед началом применения имплантата Скульптра™ важно учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на результат: наличие значительного птоза и избытков кожи, образ жизни, избыточная инсоляция, курение и дефицитное питание, менопауза. Все эти факторы могут привести к снижению индивидуальной реакции организма на инъекцию и потребовать увеличения количества сеансов и/или необходимости увеличения общего объема вводимого имплантата.
Использование имплантата Скульптра™ для эстетической коррекции тела (зоны ниже края нижней челюсти) всегда предполагает дополнительное разведение, большее, как минимум, в 2 раза от стандартного. То есть после предварительного восстановления флакона Скульптра™ в 8 мл стерильной воды для инъекций (СВДИ) непосредственно перед инъекцией к суспензии добавляют 2 мл 2% раствора лидокаина и 6–10 мл СВДИ, таким образом конечный объем суспензии составляет 16–20 мл.
Концентрация PLLA при общем объеме суспензии 20 мл составляет 0,75% (7,5 мг/мл).
Для смешивания удобно использовать шприц 20 мл для аспирации 8 мл суспензии из флакона, 2 мл 2% раствора лидокаина и 6–10 мл СВДИ. С помощью стерильного коннектора следует перенести содержимое в меньшие по объему шприцы (1 или 3 мл) для инъекций. Обычно на одном сеансе используют 1 флакон Скульптра™ на область, по площади эквивалентную странице А4. Эта рекомендация справедлива для всех областей тела.
После процедуры необходимо массировать область введения в течение нескольких минут. Пациентам рекомендуют делать массаж этой области по 2 мин 2 раза/день в течение 5 дней после процедуры. Еще одна важная постпроцедурная рекомендация — избегать физической активности в первые 24 ч и пребывания на солнце.
Для лифтинга кожи обычно требуется 2–4 сеанса инъекций имплантата Скульптра™ с интервалами не менее 6 нед. В большинстве случаев первые результаты появляются через 2–3 мес.
Для сохранения эффекта рекомендуются дополнительные сеансы инъекций каждые 12–18 мес в зависимости от степени снижения эластичности кожи.
Область шеи
Особенностью инволюционных изменений в области шеи является возрастное уменьшение тонуса кожи шеи и подподбородочной зоны, увеличение шейно-подбородочного угла, кожный птоз с аккумуляцией подкожного жира и без него, деформация формы шеи, появление или усугубление горизонтальных складок на шее, а также проявление лентиго и мелазмы.
Кожа шеи характеризуется меньшей толщиной и плотностью по сравнению с кожей лица в связи со слабо развитыми структурными составляющими и меньшей плотностью придатков кожи (потовых и сальных желез), что требует более осторожного подхода к коррекции и применения менее агрессивных косметологических методов. Такие изменения кожи шеи, как дегидратация, снижение тургора и эластичности кожи шеи, становятся заметными раньше, чем на коже лица.
В развитии возрастных изменений также большое значение имеют истончение подкожного и подмышечного (под m. platysma) слоев жировой клетчатки и индивидуальные особенности строения подкожной мышцы шеи.
Показаниями для использования имплантата Скульптра™ в области шеи являются:
Для коррекции зоны шеи используется суспензия с низкой концентрацией PLLA — 0,75–0,85% (16–20 мл СВДИ на 1 флакон Скульптра™), при этом чем тоньше кожа, тем ниже должна быть концентрация.
Препарат вводится иглой или канюлей линейно-ретроградно, веерно.
Инъекции делаются на глубину 2–3 мм — в подкожный жировой слой. Визуальные критерии правильной глубины введения: при приподнимании введенной в ткань канюли или иглы она должна контурировать, но не просвечивать.
После процедуры проводится тщательный массаж зон инъекции и даются рекомендации пациенту об обязательном выполнении самомассажа в домашних условиях 2 раза в день по 2 мин на протяжении 5 дней для равномерного распределения продукта и во избежание его скопления.
Курс эстетической коррекции с помощью Скульптра™ формируется индивидуально в зависимости от возраста пациента и симптомов возрастных изменений шеи. На курс в течение года может понадобиться от 1 до 3 процедур с интервалом между ними не менее 6 нед. Для поддержания результата повторные курсы процедур проводятся 1 раз в 12–18 мес.
Клинические протоколы в зависимости от степени старения (модифицированная шкала морщин по Томасу Фицпатрику) (табл. 2) [41].
Таблица 2. Модифицированная классификация морщин по Томасу Фицпатрику
Класс
Тип морщин
A. Поверхностные мимические морщины
B. Мимические и поверхностные статические морщины
C. Мимические и поверхностные статические морщины, начальные изменения текстуры кожи
A. Мимические и статические морщины средней степени выраженности, начальные изменения текстуры кожи
B. Глубокие мимические, статические морщины средней степени выраженности на фоне изменения структуры кожи
A. Глубокие мимические, статические средние и глубокие, выраженные изменения текстуры кожи
B. Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения текстуры кожи, незначительные избытки кожи
При отборе пациентов для процедуры инъекций имплантата Скульптра™ в области шеи, кроме общих противопоказаний, указанных выше, следует избегать введения имплантата пациентам, имеющим выраженные локальные жировые отложения в субментальной зоне и значительную степень птоза тканей.
При дегидратации и атонии дермы с выраженными атрофическими изменениями требуется предварительная «позитивная стимуляция» (например, cкинбустерами Restylane ® Vital Light).
Схема введения имплантата Скульптра™ в область шеи с помощью иглы и канюли представлена на рис. 17. Клинический пример приведен на фото 5.
Область декольте
Процесс старения в зоне декольте сопровождается сухостью кожи, изменением ее рельефа, появлением морщин, изменением тонуса, дряблостью, атрофией кожи и подкожных тканей.
Показанием для использования имплантата Скульптра™ является дряблость, атония кожи, статические морщины, атрофия подкожной жировой клетчатки.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ введение PLLA непосредственно в область молочных желез, в связи с тем, что нет достоверных данных о безопасности проведения процедуры в данной зоне.
Способ приготовления суспензии Скульптра™, техники инъекций схожи с таковыми при использовании в области шеи и описаны выше. На одну процедуру в зоне декольте используется 1 флакон имплантата.
Для проведения процедуры используются иглы 26–27G длиной 13–25 мм, канюли 22–23G длиной 50–70 мм.
Уровень введения — верхний уровень гиподермы (3–4 мм).
Клинические протоколы в зависимости от степени старения (модифицированная шкала старения по Томасу Фицпатрику (табл. 2) [41].
Для поддержания результата повторные курсы процедур проводятся 1 раз в 12–18 мес.
Техники введения имплантата Скульптра™ в область декольте с помощью иглы и канюли представлены на рис. 18.
При глубоких межгрудных морщинах и выраженном фотоповреждении кожи декольте возможна техника скретчинг (от англ. to scratch — царапать). Она выполняется с помощью канюли: при ретроградном введении имплантата кончик канюли разворачивается к поверхности кожи и как бы «царапает» кожу изнутри.
Рекомендован массаж сразу после проведения процедуры и в течение 5 дней ежедневно 2 раза в день по 2 мин.
На фото 6 приведен клинический пример.
Живот
На толщину (табл. 3) и на процесс инволюции кожи этой области большое влияние оказывают протекание беременности, гормональные дисфункции, перепады массы тела, послеоперационные рубцы и неровности кожи.
Показаниями для применения имплантата Скульптра™ являются:
Таблица 3. Толщина кожи по слоям в области живота [42]
Эпидермис, мм
Дерма, мм
ПЖК, мм
В области живота используется суспензия с низкой концентрацией PLLA 0,75-0,85% (16–20 мл СВДИ на 1 флакон).
Препарат вводится с помощью иглы 26–27G длиной 13–25 мм или канюли 21–23G длиной 50–70 мм в подкожную жировую клетчатку. В этом случае игла или канюля свободно двигаются в мягких тканях параллельно поверхности кожи. Такая техника подходит для коррекции дряблости кожи, зон липоатрофии и неровностей, возникших после липосакции.
Для работы с послеоперационными осложнениями в виде втяжений и неровностей кожи можно использовать технику субцизии с помощью канюли 21–22G: она позволяет освободить дно атрофического рубца от соединительнотканных тяжей, идущих через дерму. Выполняется в два этапа: сначала подсечение рубца до момента выравнивания его с поверхностью кожи, затем введение имплантата Скульптра™ в проблемную область.
В области выраженной атрофии кожи (стрии, надпупочная зона) дополнительное ведение продукта может быть выполнено субдермально — на границе дермы и гиподермы. Особенность данной техники в том, что при введении иглы или канюли отсутствует их просвечивание через мягкие ткани, в то же время тест на подвижность инструмента в тканях отрицательный, и дерма идет вслед за иглой или канюлей при их покачивании вверх-вниз. Также может быть использована техника скретчинга (см. выше).
Курс эстетической коррекции имплантом Скульптра™ формируется индивидуально в зависимости от выраженности изменений кожи. На курс может понадобиться от 2 до 4 процедур с интервалом между ними не менее 6 нед. Количество продукта на одну процедуру составляет 1–2 флакона (1 флакон на верхнюю половину живота и 1 флакон на нижнюю половину живота).
Для поддержания результата может быть использовано меньшее количество имплантата Скульптра™ (0,5–1 флакон на 1 зону) один раз в 12–18 мес.
При отборе пациентов для процедуры коррекции в области живота кроме общих противопоказаний, указанных выше, следует избегать введения имплантата пациентам, имеющим выраженные локальные жировые отложения, с ИМТ более 25 кг/м 2 и значительными избытками кожи (кожная складка более 1 см).
На рис. 19 представлена схема введения Скульптра™ в область живота с помощью канюли. На фото 7 показан клинический пример.
Сгибательная и разгибательная поверхности плеч
Основное показание для использования имплантата Скульптра™ в этих зонах — снижение тонуса и дряблость кожи.
Для успешной коррекции необходим тщательный отбор пациентов. Учитываются данные пликометрии (измерения толщины жировой складки).
При среднем уровне депонирования жира толщина складки составляет 1–3 см; ниже средней — менее 1 см. При толщине складки выше средней, более 3 см, от процедуры с введением имплантата Скульптра™ лучше отказаться.
Также можно учитывать степень птозирования мягких тканей данной области при горизонтальном супинированном отведении руки от туловища (имеется в виду дугообразное провисание ткани по отношению к оси плечевой кости).
Необходимо учитывать общий ИМТ: пациентам с ИМТ более 25 кг/м 2 проводить коррекцию не рекомендуется.
Имплантат вводится субдермально — на границе дермы и гиподермы и в подкожный слой на глубину 4–5 мм линейно-ретроградно, веерно с использованием иглы 26–27G длиной 13–25 мм или канюли 21–23G длиной 50–70 мм (рис. 20). На фото 8 представлен клинический пример.
Аксиллярная зона
Показанием к использованию Скульптра™ в аксиллярной зоне является снижение тонуса, дряблость кожи, образование кожных складок, валиков в области перехода к груди спереди и лопатке сзади.
Оптимальной для коррекции является толщина складки, не превышающая 1 см.
Концентрация препарата и способ приготовления суспензии такой же, как при коррекции разгибательной поверхности рук (описан выше). Количество имплантата Скульптра™ на 1 процедуру — 1 флакон (по 0, 5 мл на каждую сторону).
Имплантат вводится субдермально на границе дермы и гиподермы и в подкожный жировой слой канюлями 21–23G длиной 50–70 мм. Не рекомендовано использование игл, учитывая анатомические особенности строения этой зоны (рис. 21). На фото 9 показан клинический пример.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ введение PLLA непосредственно в область молочных желез, в связи с тем, что нет достоверных данных о безопасности проведения процедуры в данной зоне.
Задняя локтевая область
Нависание кожи над локтевым отростком локтевой кости может быть обусловлено возрастной дряблостью кожи из-за снижения содержания коллагеновых волокон, колебаниями веса, значительным похудением, выраженным фотоповреждением кожи. Процедура введения имплантата Скульптра™ эффективна при всех перечисленных состояниях. Исключением является избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м 2 ) и толщина нависающей складки более 1 см.
Скульптра™ вводится субдермально на границе дермы и в подкожный жировой слой. При выполнении процедуры из-за анатомической особенности зоны рекомендованы канюльные техники введения имплантата («перекрестное веерное прошивание») (рис. 22).
После процедуры рекомендуется провести массаж зоны введения имплантата и рекомендовать пациентам выполнять его в домашних условиях в течение 2 мин 2 раза в день 5 дней.
Таким образом, в зависимости от выраженности изменений кожи в области разгибательной поверхности плеча, аксиллярной и надлоктевой зонах на одну процедуру может быть использовано 4 флакона имплантата Скульптра™ одномоментно.
На курс может понадобиться от 2 до 4 процедур с интервалом между ними не менее 6 нед. Для поддержания результата может быть использовано меньшее количество имплантата (2 флакона) для проведения процедуры один раз в 12–18 мес.
Внутренняя поверхность бедер
Возрастные изменения этой зоны проявляются снижением эластичности и тургора кожного покрова, появлением тонких поверхностных линий и целлюлита. Все это является показанием к коррекции с помощью коллагеностимулятора Скульптра™. Кроме того, к терапевтическим показаниям следует отнести стрии различной степени выраженности, а также неровности рельефа кожи после проведенной липосакции.
На сегодняшний день не существует единой общепринятой шкалы возрастных изменений в области внутренней поверхности бедра. Однако, опираясь на клиническую картину возрастных изменений и изменений контуров тела, Song A.Y. и соавт. выделили 4 стадии птоза согласно так называемой, Питтсбургской шкале [43]:
При выборе техники коррекции авторы принимали во внимание индекс массы тела, соотношение вес/рост и зональное распределение подкожной жировой клетчатки в каждом конкретном клиническом случае. Соответственно, к противопоказаниям к проведению инъекционного введения имплантата Скульптра™ следует отнести, в первую очередь, избыточный индекс массы тела (более 30 кг/м 2 ) и значительные избытки кожного покрова в области внутренней поверхности бедра.
Рассматривая технические аспекты проведения процедуры введения имплантата Скульптра™, следует учитывать так называемые линии Лангера. Лангер описал условно проведенные линии на поверхности кожи, вдоль которых она наиболее растяжима. Вдоль линий Лангера прочность кожного покрова выше, как правило, они находятся в местах естественных складок кожи и направлены перпендикулярно мышечным волокнам. Российские эксперты считают целесообразным вводить имплантат Скульптра™, ориентируясь на линии Лангера.
Таблица 4. Толщина кожи по слоям в области внутренней поверхности бедер [42]
Эпидермис, мм
Дерма, мм
ПЖК, мм
Надколенная зона
Возрастные изменения в надколенной области чаще всего связаны со снижением эластичности кожи, птозом, локальными жировыми отложениями. Однако анатомические особенности старения коленной области, такие как дегенеративно-дистрофические изменения надколенника, наднадколенникового жирового тела и фиксирующих связок, изменение угла мышечной тяги, принимают непосредственное участие в появлении клинической картины птоза.
Для коррекции надколенной зоны препарат Скульптра™ подлежит восстановлению в 20 мл СВДИ на 1 флакон лиофилизата. Для уменьшения субъективных ощущений добавляют 1–2 мл 2% раствора лидокаина. Согласно топологическим линиям Лангера, схема коррекции надколенной области будет соответствовать их расположению. Для введения используются иглы 26–27G длиной 13–25 мм, на глубине 3-4 мм проводятся множественные веерные инъекции (рис. 23). Введение с помощью канюли 21–23G длиной 50–70 мм проводится на такой же глубине, причем чем длиннее канюля, тем меньшее количество точек прокола будет использовано.
Клинические примеры приведены на фото 10.
Ягодицы
Ягодицы — мягкие ткани задней и латеральных поверхностей таза, представленные ягодичными мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей (табл. 5). Каждая ягодица ограничена сверху областью пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) и крылом подвздошной кости, снизу — подъягодичной складкой и промежностью, а сбоку — областью большого вертела бедра.
Таблица 5. Толщина кожи по слоям в области ягодиц [42]
Эпидермис, мм
Дерма, мм
ПЖК, мм
Причины птоза ягодиц: генетическая предрасположенность, возрастные изменения в виде атрофии тканей, дряблости, стрий, целлюлита, массивная потеря веса.
Показаниями к использованию имплантата Скульптра™ является гипоплазия ягодиц, липодистрофия, атрофия и дряблость кожи, неровности кожи после липосакции, стрии, целюллитные втяжения, надтрохантерные углубления.
Степень птоза в этой области оценивается по классификации Gonzalez R. (2006 г.) [44], основанной на взаимном расположении двух линий: M — вертикальной срединной линии, Т — вертикальной линии, проходящей через седалищный бугор.
При степени выраженности птоза 0–1 возможна коррекция имплантатом Скульптра™.
При выраженности птоза 2–4-й степени пациентам необходимо предлагать хирургическую коррекцию для получения наглядного результата.
Степень выраженности подкожной жировой клетчатки возможно определить по щипковому тесту:
Чем меньше толщина выраженности подкожной жировой клетчатки, тем большее количество флаконов имплантата Скульптра™ необходимо для проведения успешной коррекции.
Гидратация PLLA производится СВДИ в объеме 16–20 мл.
Для коррекции используются иглы 26–27G длиной 13–25 мм и канюли 21–23G длиной 50–70 мм. Техника введения — линейная ретроградная, веерная, перекрестная (рис. 24). Количество флаконов определяется индивидуально: от 2 до 6 за одну сессию.
Коррекция фиброзных втяжений при целлюлите осуществляется с предварительной субцизией (подсечением) и последующим введением имплантата Скульптра™ в объеме 1–2 флакона за одну сессию.
После процедуры рекомендуется выполнить массаж зоны введения имплантата с его продолжением в домашних условиях (по 2 мин 2 раза в день 5 дней).
На курс может понадобиться 2–4 процедуры с интервалом между ними не менее 6 нед. Для одного сеанса потребуется 2–6 флаконов. Для поддержания результата может быть использовано меньшее количество имплантата Скульптра™ (2 флакона), процедура проводится 1 раз в год.
На фото 11, 12 представлены клинические примеры.
Заключение
Скульптра™ — известный и хорошо изученный имплантат-биостимулятор, который действует в глубоких слоях кожи, стимулирует естественную выработку коллагена, таким образом восстанавливая внутреннюю структуру кожи и повышая ее плотность.
Скульптра™ открывает новые возможности для коррекции процессов, связанных со старением тканей не только лица, но и тела (шеи, декольте, внутренней поверхности рук и ног, коленей, живота, ягодиц).
Процедуры с имплантатом Скульптра™ являются малоинвазивными, а формируемый результат долгосрочным (до 25 мес).
Правильный выбор пациента и зоны коррекции ведут к успеху и высокой удовлетворенности процедурой эстетической коррекции с использованием имплантата Скульптра™. Также немаловажно правильное приготовление продукта, в частности его восстановление. Выбор техники введения и составление корректного плана процедур позволяют избежать нежелательных явлений. Равномерное распределение продукта за счет массажа во время и после процедуры — необходимое условие получения естественного результата.
В заключение хочется отметить, что стимуляция неоколлагеногенеза для восстановления объема и биомеханических свойств мягких тканей — это очень перспективный метод коррекции возрастных изменений. Современные концепции и стратегии омоложения направлены не на коррекцию конкретной морщины, а на восстановление гармоничного облика лица и тела в целом, улучшение качества кожи и возвращение ей здорового, моложавого вида. Большинство пациентов заинтересовано в методиках, которые дают длительные результаты. Использование имплантата Скульптра™ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими методами эстетической коррекции позволяет достойно ответить на эти вызовы времени.