Поликистоз яичников что это такое симптомы и лечение у подростков

Синдром поликистозных яичников у подростков, у кого заподозрить и как лечить?

Актуальность

Синдром поликистозных яичников у подростков считается диагнозом исключения. В числе прочих необходимо исключить неклассическую форму врожденной гиперплазии надпочечников, гиперпролактинемию, эндогенный синдром Кушинга, тиреоидную дисфункцию и вирилизирующие опухоли яичников.

У кого в подростковом возрасте следует предположить синдром поликистозных яичников?

Это девушки, у которых после регулярных месячных наступает аменорея в течение 2 месяцев и более. В первую, очередь вторичная аменорея требует исключения беременности, а уже затем синдрома поликистозных яичников и других патологий.

В случае диагностики синдрома поликистозных яичников у девушек-подростков в раннем периоде после менархе, необходимо начать лечение, направленное на нормализацию менструальной функции, гирсутизма, акне или ожирения. Терапия должна быть пересмотрена после окончания средней школы после 3-месячного перерыва в терапии.

Что говорят рекомендации по ведению подростов с синдромом поликистозных яичников?

Источник: Rosenfield RL. Perspectives on the International Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020 June.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байрашевой В. И., эндокринолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Краткое содержание статьи — в видео:

Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ:

Обе теории объясняют те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с поликистозом яичников.

Симптомы поликистоза яичников

К признакам поликистоза яичников относятся:

Под нерегулярным менструальным циклом понимают:

Аномальные маточные кровотечения возникают тогда, когда утолщённый эндометрий (внутренний слой матки) отторгается не полностью и нерегулярно. При этом кровотечения становятся обильнее и длительнее.

К симптомам избытка мужских половых гормонов относятся:

Патогенез поликистоза яичников

Фолликулы яичника — это своеобразные биологические капсулы, содержащие яйцеклетки. Процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ.

Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело — временную эндокринную железу. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов.

Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки.

Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела — источника выработки прогестерона. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометр ия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к его чрезмерному разрастанию, т. е. гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака.

Избыток андрогенов способен в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон — другой женский половой гормон). Эстрон ещё больше стимулирует повышение ЛГ. Так замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.

В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие.

Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы.

Классификация и стадии развития поликистоза яичников

В зависимости от выходящих на первый план жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ:

Осложнения поликистоза яичников

СПКЯ приводит к следующим нарушениям:

Диагностика поликистоза яичников

1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция).

Основные методы определения овуляции или её отсутствия:

2. Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов.

Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции:

Для оценки веса необходимо:

В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение.

3. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов:

Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через три месяца после их отмены.

4. Подтверждение поликистоза яичников на УЗИ.

Иногда, особенно у подростков, наблюдается УЗ-картина мультифолликулярности. Однако это не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку у пациентки нет гормональных и овуляторных нарушений. Поэтому у девочек, не достигших половой зрелости (когда после первой менструации прошло менее 8 лет), для диагностики используют только два критерия — гиперандрогению и нарушение овуляции.

Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии:

5. Диагностическая лапароскопия — хирургическая операция с выполнением небольших разрезов. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников.

6. Диагностика метаболического синдрома:

7. Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):

8. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.

Лечение поликистоза яичников

Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя:

Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств

В первую очередь необходимо изменить образ жизни:

Лечение бесплодия

В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты:

В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений:

Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения:

Дриллинг яичников («продырявливание») — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Тем самым дриллинг способствует:

Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях.

Лечение гирсутизма и алопеции

Если поликистоз яичников не связан с бесплодием, в первую очередь назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (например клайра ).

Восстановление и нормализация менструального цикла

Улучшение психологического состояния

Прогноз. Профилактика

Источник

Синдром поликистозных яичников у юных пациенток (обзор литературы)

Статья посвящена вопросам ранней диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и его предикторов у пациенток подросткового возраста, определения клинически значимых маркеров СКПЯ, выявления групп риска и разработки системного подхода к коррекции разл

The article covers the issues of early diagnostics of polycystic ovary syndrome (PCOS) and its predictors in adolescent patients, definition of clinically significant PCOS markers, revealing of risk groupsи development of systemic approach to correction of different endocrine and metabolic disorders.

Многообразие клинических проявлений синдрома сопряжено с трудностями в его диагностике. За последние годы было предложено несколько диагностических критериев синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [1].

По данным консенсусного симпозиума Европейского общества репродукции и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) 2010 г. [2], СПКЯ охватывает от 6% до 10% женщин, при условии, что применялись диагностические критерии Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH); если опираться на критерии Роттердамского симпозиума 2003 г. [3], то этот показатель составляет 15%.

Определить распространенность СПКЯ среди девушек-подростков в настоящее время затруднительно в связи с отсутствием достоверных критериев диагностики и недостаточным вниманием к манифестации эндокринно-метаболических проявлений в пубертатном периоде.

По данным консенсуса ESHRE 2012 г., у 45% пациенток с СПКЯ наблюдалось бесплодие [2]. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 62% [2]. Тесная ассоциация синдрома поликистоза яичников с дисметаболическими состояниями влечет за собой развитие таких осложнений, как ожирение и сахарный диабет 2-го типа, развивающийся в дальнейшем у 10% женщин в репродуктивном возрасте [4–7, 8, 9]. У 2–7% пациенток с СПКЯ вероятно развитие гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез [2, 8, 9].

Особенности диагностики СПКЯ у подростков

Формирование СПКЯ и манифестация его клинических проявлений часто начинаются именно в подростковом возрасте [10, 11].

Ряд специалистов [12, 11] с целью избежать гипердиагностики и неоправданных терапевтических мер склоняются к тому, что поставить диагноз СПКЯ возможно только после 18 лет, а до этого целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ». Однако, по данным последнего консенсусного симпозиума ESHRE/ASRM, юным пациенткам можно ставить диагноз СПКЯ при подтверждении всех трех диагностических критериев, а также при выявлении у них гирсутизма [13].

При выявлении признаков формирующегося СПКЯ у подростков специалисты сталкиваются с рядом трудностей, обусловленных особенностями функционирования репродуктивной системы девушки в период пубертата.

Нарушения менструального цикла

Одним из важных клинических проявлений СПКЯ является нарушение менструального цикла — олигоменорея или аменорея. Однако в первые годы после менархе ановуляцию можно выявить у 40–50% девушек [12, 11]. Число овуляторных циклов постепенно растет от 20–25% в первый год после менархе до 60–65% к пятому году, и данная ситуация, отражая становление репродуктивной системы девушки, не является патологией, если ее рассматривать отдельно от других критериев. В то же время число овуляторных циклов у женщин с диагностированным СПКЯ не превышает 30–32% [4]. Поводом для врачебной настороженности в отношении юных пациенток должно стать отсутствие тенденции к формированию устойчивого регулярного менструального цикла в течение полутора-двух лет после менархе.

Гиперандрогенемия/гиперандрогения

Основные клинические проявления гиперандрогенемии (ГА) при СПКЯ — различные варианты андрогензависимой дермопатии: гирсутизм, акне и андрогенная алопеция. Распространенность акне среди подростков достаточно велика и зачастую является транзиторным явлением. Гораздо более значимым признаком ГА является гирсутизм, оцененный по шкале Фридмана. Лабораторная диагностика ГА часто бывает затруднена: определение одного только общего тестостерона в отсутствие информации о таких показателях, как половой стероид-связывающий гормон (ПССГ) и/или свободный тестостерон, малоинформативно (в том числе и в силу того, что избыток тестостерона конвертируется в более биологически активный дигидротестостерон (ДГТ)), но при этом заслуживающие доверия методы определения этих параметров находятся в стадии разработки [6]. Также при проведении мультистероидного анализа у 20% девушек с формирующимся СПКЯ было выявлено повышение андростендиона [14]. Возможно, одним из звеньев этого механизма является избыточная масса тела и увеличение уровня свободных жирных кислот, способных приводить к активации 17,20-лиазы и, как следствие, синтезу андрогенов по пути андростендиона, ДГЭА и тестостерона. Традиционно одним из важнейших критериев диагностики СПКЯ считается изменение соотношения лютеинизирующего гормона (ЛГ)/фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [4], тогда как данные Роттердамского консенсуса и американского Национального института здравоохранения его не включают. Существует несколько изоформ ЛГ, отличающихся строением боковых олигосахаридных цепей и, как следствие, уровнем биологической активности. По-настоящему информативным маркером СПКЯ может являться именно уровень биоактивных форм ЛГ, а не его соотношение с ФСГ [3, 6].

Ультразвуковая диагностика

Метаболические нарушения

Пациентки, демонстрирующие те или иные проявления метаболического синдрома, могут представлять собой группу риска по формированию СПКЯ [4, 17, 18]. Традиционные физикальные методы: определение индекса массы тела, оценки соотношения объема талии и бедер, определение толщины кожной складки — позволяют выявить первые признаки метаболических нарушений. Установлена прямая связь между степенью нарушения менструального цикла и индексом массы тела пациенток с СПКЯ, а также между инсулинорезистентностью и ГА. Маркерами дисметаболических состояний при СПКЯ служат следующие показатели: индекс F. Caro — менее 0,33; HOMA-IR (индекс инсулинорезистентности — Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) — более 2,86 балла; гиперинсулинемия — более 12,8 мкЕд/мл и нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)) [3, 6, 19].

Возможности терапии СПКЯ у юных пациенток

Актуаль­ным вопросом является выбор эффективных и безопасных лечебных мероприя­тий, направленных на коррекцию СПКЯ у девушек-подростков. Необходимость терапии у этой группы пациенток очевидна, и врачебная тактика напрямую влияет на репродуктивный прогноз девушки [2].

У пациенток репродуктивного возраста ведущей причиной для обращения к врачу является бесплодие. Поэтому основной лечебной стратегией у них является восстановление репродуктивной функции с помощью стимуляции овуляции, коррекции сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В некоторых случаях, при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции, применяется хирургическое лечение — лапароскопическая каутеризация (drilling) яичников для редукции избыточного количества примордиальных фолликулов, снижения гиперандрогении. Эффективность лечения в основном определяется достижением желанной беременности. С целью лечения и профилактики поликистоза яичников используются также комбинированные монофазные оральные контрацептивы.

Особого внимания требуют девушки-подростки, у которых имеются проявления СПКЯ — нарушения менструального цикла, гиперандрогения и МФЯ на УЗИ — сочетаются с метаболическим синдромом (избыточной массой тела и ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, дислипидемией) в силу выраженной декомпенсации имеющихся эндокринно-метаболических нарушений [20]. Именно на них должны быть в первую очередь направлены терапевтические меры. Своевременная коррекция метаболических нарушений, достигаемая изменением образа жизни и сбалансированного питания, редукционной диетой, применением гипогликемических препаратов, приводит к нормализации гормонального статуса и восстановлению менструальной функции на клиническом уровне.

В случае отсутствия желаемого эффекта вторым этапом терапии может являться применение КОК. Все механизмы, которые реализуют КОК для контроля над менструальным циклом, до сих пор не изучены, однако известно, что они подавляют секрецию ЛГ, что, в свою очередь, ведет к снижению уровня андрогенов. Эстрогенный компонент комбинированных контрацептивов приводит к повышению уровня ПССГ и, следовательно, снижению концентрации свободно циркулирующего тестостерона. Применение этих препаратов ведет к подавлению надпочечниковой секреции андрогенов — возможно, это происходит потому, что КОК ингибируют адренокортикотропный гормон (АКТГ) [2, 14, 21].

На данный момент существует ряд комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагенный компонент, обладающий антиандрогенной активностью (дросперинон, ципротерона ацетат), позиционирующих себя как рекомендованные к назначению у девушек и женщин с клинически выраженной гиперандрогенией [2, 14, 13, 22]. В основе их действия лежит ряд механизмов: угнетение синтеза яичниковых андрогенов по механизму прямой связи, блокирование периферических рецепторов к андрогенам, снижение образования ДГТ в результате подавления 5-альфа-редуктазы. Также дросперинон обладает гипогликемическим эффектом. Возможно назначение комбинированных контрацептивов по стандартной схеме (21 день, затем 7-дневный перерыв) на 3–6 менструальных циклов и по пролонгированной схеме (63 дня, затем 7-дневный перерыв) [8, 20]. Однако эффективность этих препаратов пока остается предметом множества дискуссий и подвергается сомнению — возможно, в силу недостаточности достоверных данных эффективности и ограничений их применения у юных пациенток. В целях терапии гиперандрогенных состояний возможно применение антиандрогенных препаратов (ципротерона ацетат) в сочетании с КОК, эстрадиола валератом или по отдельности [6].

После проведения курса комбинированных оральных контрацептивов (в сочетании с антиандрогенными препаратами или без) возможно проведение индукции овуляции [8].

Заключение

Формирование СПКЯ в пубертатном периоде является результатом воздействия на репродуктивную функцию различных патогенетических факторов, в результате которых нарушается становление менструальной функции, рост и созревание фолликулов, вследствие чего формируется ановуляция.

Манифестные признаки поликистоза яичников могут наблюдаться при нормальном периоде полового созревания, а отдельные его признаки могут оказаться транзиторными явлениями. Вопросы ранней диагностики, определения клинически значимых маркеров СПКЯ и его предикторов у пациенток подросткового возраста требуют углубленного изучения для оптимизации подходов к проведению скрининговых исследований, выявления групп риска и разработки системного подхода к коррекции различных эндокринных и метаболических нарушений.

Наиболее достоверными критериями при дифференциальной диагностике формирующегося поликистоза яичников у юных пациенток являются: сочетание ультразвуковой (морфологической) картины поликистоза яичников, при сопоставлении с гормональным профилем (соотношением половых гормонов и гиперандрогении), динамикой становления менструального цикла в течение 12–18 месяцев наблюдения (олигоменорея, аменорея), на фоне дисметаболических нарушений (ожирение, гиперинсулинизм, нарушение толерантности к глюкозе).

У юных пациенток основными направлениями терапии формирующегося СПКЯ являются: восстановление менструальной функции, коррекция гиперандрогенных состояний и метаболических нарушений [8, 9, 19–22].

На первом этапе профилактики формирующегося поликистоза яичников у девочек необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений с помощью сбалансированной редукционной диеты, активного образа жизни, аэробных видов спорта (бег, плавание и др.), использования фитопрепаратов [7, 17, 18, 22].

При выявлении стойких признаков и прогрессирования поликистоза яичников целесообразно использование монофазных гормональных КОК на фоне циклической витаминотерапии и энзимотерапии, с последующей стимуляцией овуляции в репродуктивном периоде для реализации детородной функции.

Хирургическое лечение — каутеризацию яичников (drilling) в подростковом периоде производить нецелесо­образно.

Репродуктивный прогноз у пациенток с формирующимся поликистозом яичников во многом зависит от ранней диагностики, эффективности патогенетической терапии и восстановления овуляции.

Литература

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва

Синдром поликистозных яичников у юных пациенток (обзор литературы)/ Е. В. Сибирская, Л. В. Адамян, И. Е. Колтунов, А. А. Плошкина

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 8-10

Теги: половое развитие, молочные железы, воспаление

Источник