Практические рекомендации по использованию BIS-монитора
во время анестезии
Галушка С.В.(1), Лазарев К.В. (2)
Известно, что излишне глубокая анестезия, или, наоборот, интранаркозное пробуждение не может не сказаться на качестве оперативного лечения в целом. Проблема контроля адекватности общей анестезии была актуальна во все времена, начиная с момента становления анестезиологии как науки и до сегодняшнего дня. Общепринятая методика оценки влияния анестетиков на больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными.
Методика измерения биспектрального индекса (BIS), основанная на получении и анализе ЭЭГ сигналов головного мозга пациента, выступает на данном этапе развития анестезиологии ключом к раскрытию этой проблемы.
По мнению разработчиков этой методики, BIS является универсальным параметром, отражающим уровень седации ЦНС не зависимо от того, каким анестетиком она индуцирована [Sigl J.C., Chamoun N.G., 1994; Rosow C., Manberg P.J., 1998].
Монитор А–2000XP (Aspect Medical Systems, США) обрабатывает в режиме реального времени данные ЭЭГ и рассчитывает числовой показатель – биспектральный индекс (BIS), отражающий степень угнетения функции головного мозга.
Общий вид монитора.
Система измерения биспектрального индекса А-2000 X состоит из следующих основных компонентов:
Алгоритм подготовки и начала работы с прибором.
1. Включить монитор и проверить систему. Для этого включаем монитор с помощью кнопки включения, после чего автоматически происходит запуск самотестирования, и проверка правильного функционирования оборудования.
2. Закрепление датчика на пациенте. Предполагаемое место крепления датчика на голове пациента желательно обезжирить раствором, дать просохнуть и затем крепить датчик. Крепление датчика производится согласно инструкции указанной на упаковке (различные модели датчиков имеют некоторые особенности).
Производитель предлагает применение как одноразовых, так и многоразовых датчиков.
Общий принцип расположения датчиков на голове пациента при использовании систем одноразового и многоразового применения идентичен. Для удобства пользователей на упаковке напечатана схема.
На снимках представлены примеры использования датчиков к аппарату А-2000 X.
Датчик одноразового применения на наш взгляд имеет несколько преимуществ – он легче и надежнее фиксируется, более эластичен.
На следующей фотографии показана схема расположения электродов при использовании многоразового датчика.
Далее хотим показать примеры установки датчиков непосредственно на пациентах.
 |  |
Датчик многоразового применения состоит из основной части и сменных одноразовых контактов.
Качество приема и обработки информации у многоразового датчика такая же, как и у одноразового, а стоимость несколько ниже. К отрицательным сторонам этой системы относится жесткость за счет толстых проводов и менее надежная фиксация (рекомендуем дополнительно фиксировать кабель лейкопластырем).
 |  |
3. Следующим этапом подсоединяем BIS-датчик к PIC. Вставляем контакт датчика в разъем с учетом прорези до щелчка.
4. Проверка функционирования и целостности датчика. Эта функция запускается автоматически, но иногда, при возникновении неполадок эта опция запускается вручную с использованием установок меню. Величина импеданса для каждого электрода, в соответствии с его положением, высвечивается на экране.
PASS – это сообщение появляется в том случае если электрод успешно прошел проверку.
HIGH – электрод отмечается, если его импеданс превышает необходимые показатели (7,5 кОм). Монитор продолжает проверку импеданса до тех пор, пока оно не станет приемлемым.
NOISE – сигнал от электрода превышает границы измерения.
LDOOF – сообщение появляется, если проводник отсоединен либо сигнал слишком неустойчив.
Монитор продолжает обновление показателей импеданса до тех пор, пока они не станут приемлемыми. После завершения проверки датчика, начинается измерение показателей. На дисплей выводится соответствующая информация.
Экран тренда значений BIS состоит из четырех областей:
1.Область значений BIS. Расположена в верхнем углу экрана слева. Представлена большими, хорошо читаемыми цифрами, отображает текущее значение BIS. Если индекс качества ниже 50, то цифры становятся прозрачными, а если качество становится очень низким, то пропадает совсем.
2.Область сообщений. Расположена под областью значений BIS, здесь появляются сообщения о состоянии системы и об ошибках.
3.Область качества сигнала. Расположена в правом верхнем углу экрана, в ней приводится информация о качестве сигнала в режиме реального времени.
Во время пользования меню в области качества сигнала отображается меню установок, а в режиме журнала измерений BIS в ней появляются команды.
4.Область графического отображения данных. Во время проверки датчика эта область экрана используется для инструкций о текущем состоянии датчика. Во время основной работы монитора в этой области представлен график (тренд) значений BIS.
Начало и конец нового сеанса измерения отмечается толстой вертикальной линией. Монитор считает сеанс оконченным, если DSC, PIC или датчик отсоединены более 10 мин, либо прибор был выключен и включен вновь.
Когда качество сигнала становится очень низким и показатель BIS подсчитать невозможно, на графике образуется вертикальная белая полоса или пропуск.
Экран журнала значений BIS.
На этом экране показываются числовые значения BIS за все время измерений (до 400 часов), они постоянно дополняются вновь вычисленными показателями. В каждой строке можно найти максимальное и минимальное значения BIS, EMG, SR, SQI также по итогам последней минуты измерения. В меню установок параметров дисплея можно подобрать желаемый интервал времени (1,5,15 или 60 мин). Интервал в 1 мин рекомендуется для получения полной картины динамики BIS во времени. Использование анализа журнала значений BIS очень удобно для проведения внутреннего аудита в отделениях анестезиологии-реанимации.
Собственный опыт использования монитора глубины наркоза А – 2000X
(Aspect Medical Systems, США).
BIS-мониторинг, используемый нами при проведении всех манипуляций, связанных с седацией и выключением сознания пациента, зарекомендовал себя как доступный и эффективный метод оценки качества гипнотического воздействия.
При применении его непосредственно во время общей анестезии удается вести мониторинг глубины наркозного сна в постоянном контакте с пациентом, избегая недостаточной или чрезмерной седации, позволяя также добиться более мягкого выхода из наркоза и создания психо-эмоционального комфорта в послеоперационном периоде. Ориентируясь на показатели BIS-мониторинга, возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного. Дозы гипнотиков в ряде случаев отличаются от рекомендуемых в сторону уменьшения или увеличения.
С помощью BIS-мониторинга нами проводилась оценка адекватности премедикации, определялось предполагаемое время пробуждения пациента после операции, адекватный уровень сознания для перевода пациента в палату пробуждения и в стационарное отделение.
Известно, что правильно проведенная премедикация, особенно ее седативный компонент, являются залогом и качественной анестезии, и всего послеоперационного периода. Использование мониторинга степени седации, основанного на показателе BIS, начатое в предоперационной палате позволяет оценить степень подготовленности пациента и, при необходимости, проводить коррекцию. При адекватной подготовке пациент в состоянии отвечать на элементарные вопросы и выполнять простые команды (способен самостоятельно перейти с каталки на операционный стол), при этом отсутствует страх и дискомфорт, и в большинстве случаев на эти события сохраняется амнезия.
Мы рекомендуем достижения премедикацией степени седации, соответствующей уровню показателя BIS 80-85%.
 |  |
Общепринятая методика, основанная на применении бензодиазепинов, не только является на наш взгляд наиболее эффективной и безопасной, но и позволяет добиться в последующем времени некоторой экономии препаратов в ходе общей анестезии.
Одним из важнейших этапов проведения общей анестезии является индукция. Применение BIS мониторинга в качестве индикатора титрования необходимой дозы анестетика эффективно и оправдано. Путем клинического использования монитора контроля глубины сна мы пришли к выводу, что более физиологичным является индукция в анестезию путем титрования дозы по уровню BIS, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела или только по клинике наркоза. Это подтвердилось анализом адекватности вводной анестезии с использованием гемодинамических и респиратроных показателей.
Ниже приводится пример кривой показателя BIS на этапе индукции.
На представленном снимке показано отображение параметров при применении техники индукции в наркоз путем титрования анестетика (пропофол). Клинические показатели при применении вышеотмеченной тактики характеризовались стабильностью АД, ЧСС.
На следующем снимке представлена кривая показателя соответствующая технике проведения индукции путем применения расчетных доз (на кг массы тела). Использование подобной методики сопровождалось гемодинамическими и дыхательными расстройствами, что потребовало некоторой коррекции.
Следующим этапом общей анестезии является основной этап проведения непосредственно самой общей анестезии. И здесь BIS мониторинг выступает одним из незаменимых помощников в руках врача-анестезиолога.
Ряд исследований позволил установить, что оптимальным для безопасности пациента во время общей анестезии является уровень наркозной депрессии соответствующий BIS от 60 до 45 (Myles.P, Leslie. K, 2003).
Наш собственный опыт применения BIS мониторинга во время общей анестезии подтверждает, что наркозный сон, соответствующий уровню показателя в пределах от 45 до 60, обеспечивает максимальную степень анестезиологической защиты. Контроль графического отображения показателя BIS позволил избежать преждевременного пробуждения пациента в ходе общей анестезии, особенно в анестезии с применением мышечных релаксантов.
Как известно общепринято поддержание общей анестезии путем внутривенного введения анестетика двумя основными методами – это боллюсное введение по клинике наркоза и постоянная подача с применением всевозможных дозирующих устройств. Применение мониторинга BIS позволило нам в очередной раз подтвердить предпочтение, как более физиологичной методике инфузии общих анестетиков, а анализ цифрового показателя BIS – наиболее объективного контролера.
На снимке представлена кривая индекса глубины анестезии при болюсном введении анестетика по клинике анестезии. Видна некоторая нестабильность показателей, хотя, в общем, анестезия поддерживалась на необходимом уровне.
На следующем снимке показана динамика глубины наркоза при инфузии анестетика с постоянной скоростью. Хорошо видна определенная постоянность показателя.
Путем изменения скорости инфузии анестетика можно добиться желаемой глубины анестезии по уровню BIS. Однако, необходимо делать поправку на то, цифровое отображение параметра на 20-25 секунд отстает от реального времени, по видимому это время уходит на вычисление суммарного показателя.
Хотелось бы также заметить, что комбинирование внутривенных анестетиков с ингаляционными, не только позволяет снизить расход препаратов, но и делает анестезию более стабильной, даже при меньшей глубине.
Этот факт подтверждает более прямая линия графического отображения показателя, т.е. отсутствие на ней зубцов и провалов.
Проведение BIS мониторинга особенно незаменимо и на этапе выхода из анестезии. Контроль за глубиной наркозного сна дает возможность анестезиологу четко контролировать пробуждение пациента, совершать своевременные и адекватные действия, такие как перевод на спонтанное дыхание и экстубация.
Общеизвестно, что знание анестезиологом всех этапов операции, своевременное принятие мер по пробуждению пациента, прекращение введения некоторых препаратов с учетом предполагаемого времени окончания операции не может не отразиться на качестве анестезии и оперативного лечения. Использование мониторинга BIS позволило анестезиологу смело управлять состоянием пациента в этот период.
Наш опыт позволяет рекомендовать перевод на спонтанное дыхание и экстубацию при показателе выше 75%. При этом, как правило, возможен контакт с пациентом, выполнение им необходимых тестов на отсутствие остаточной релаксации. Если экстубация проведена при уровне активности 75-85% на прошедшие события сохраняется амнезия, а, следовательно, нет никаких неприятных воспоминаний, что благоприятно сказывается на качестве течения посленаркозного периода.
На представленном снимке представлен пример пробуждения пациента из общей анестезии при своевременной коррекции введения препаратов для многокомпонентной анестезии.
На следующем снимке представлена динамика показателя BIS на завершающем этапе анестезии, когда произошло удлинение периода пробуждения из за более длительного последействия препаратов.
Наши наблюдения показывают, что возможность контроля глубины седации позволяет подбором необходимой дозировки препаратов более эффективно управлять выходом пациента из анестезии, избегая раннего пробуждения или же чрезмерной депрессии. Процесс пробуждения больного и его экстубация ускоряется на 35-50%, уменьшается продолжительность пребывания пациента в палате пробуждения (в среднем на 16%). Опять же, в этой связи, хорошо отметить и определенный экономический эффект.
Восстановление активности головного мозга до 85 % по показателю BIS, рекомендуемо нами как показание к переводу пациента в палату пробуждения. Анализ нашей работы позволяет заключить, что пробуждение до вышеотмеченного уровня наиболее безопасно в плане развития излишней посленаркозной депрессии.
Автономномный режим питания, вкупе с компактными размерами прибора А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) дает возможность использования монитора в момент транспортировки из операционной в послеоперационную палату.
Встроенный источник питания позволяет поддерживать полноценную работу аппарата в течение 20 мин, а поддержание питания программного обеспечения даже в момент полного отключения прибора до 10 мин, делает возможным продолжение записи трендов.
Мы предлагаем ориентироваться на показатель BIS, равный 90 и выше как на соответствующий восстановлению активности головного мозга, достаточной для перевода в палату отделения. Фиксирование, в течение определенного времени уровня BIS более 90%, позволяет врачу-анестезиологу принять решение о переводе пациента.
Монитор А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) имеет ряд неоспоримых достоинств: это отражение текущих значений BIS в удобной форме одного показателя, отражение трендов обрабатываемых параметров ЭЭГ в режиме реального времени, показ кривой биоэлектрической активности головного мозга (с регистрацией за 10-11час), индикация качества сигнала, запись в журнал значений BIS (сохранение до 400 час).
Система монитора способна к самопроверке, что обеспечивает правильное функционирование оборудования и поддержание нормального контакта датчика с кожей пациента. Простое в использовании меню позволяет отмечать важные события, просматривать данные и удалять ненужную информацию.
Необходимо отметить, что рассматриваемая методика является неинвазивной и хорошо переносится пациентами, при соответствующей информационной подготовке.
Эффективный контроль за пробуждением пациентов в условиях стационара одного дня, позволил значительно увеличить оборот койки, что в свою очередь имело экономический эффект.
Подводя итог, мы рекомендуем введение BIS-мониторинга на основе аппарата А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) в список обязательных параметров, контролируемых при проведении всех манипуляций, связанных с той или иной степенью депрессии головного мозга.
Прикроватные мониторы пациента. Общее представление
Монитор пациента. Что это? Где применяется?
Напоминаем, что наша компания занимается поставкой мониторов пациента и комплектующих к ним, ремонтом и сервисным обслуживанием.
Если у вас есть вопросы по данному оборудованию, с удовольствием на них ответим!
Использование мониторов пациента необходимо при:
Современные мониторы пациента возможно использовать практически для всех групп пациентов:
Комплектация монитора пациента может включать в себя:
Монитор пациента, как правило, имеет жидкокристаллический дисплей, на который выводится все основные показатели состояния пациента. В случае отклонения от нормы монитор пациента оповещает мед персонал для своевременных мер. Также при помощи значений показаний монитора пациента есть возможность проведения профилактических работ.
Выбор монитора пациента
При покупке монитора пациента необходимо учесть много нюансов и купить действительно качественное оборудование. В настоящее время на российском рынке представлено огромное количество моделей от различных производителей. Конфигурации мониторов пациента могут быть различны и это сильно затрудняет выбор данного медицинского оборудования. Также ценовой диапазон может сильно варьироваться.
Как правило, недорогие модели мониторов оснащены классическим набором для контроля необходимых параметров жизнедеятельности пациентов, а более высокие по цене, включают в себя функции и модули для определенных задач и для определенных отделений, для примера можно взять функцию измерения ИАД (инвазивное артериальное давление), функция измерения сердечного выброса и другие важные функции.
При выборе монитора пациента, как и в подборе любой медицинской техники, изначально необходимо понимать для каких задач приобретается данное оборудование.
Обычно медицинский персонал говорит, что необходимыми параметрами постоянной диагностики являются следующие показатели:
Но к сожалению, этих функций недостаточно для отделения детской реанимации либо когда необходим контроль пациентов достаточно тяжелом состоянии. В этом случае необходимо рассмотреть модели с более расширенным функционалом, соответственно в более дорогом сегменте. Такие мониторы пациента входят в экспертный класс.
При выборе монитора пациента необходимо понимать, что монитор должен быть:
Все производители мониторов пациента стремятся к расширению контролируемых параметров и пытаются уменьшить размер оборудования.
Виды мониторов пациента
По типу отделений можно поделить:
Анестезиологические мониторы пациента включают в себя:
Вентиляционные мониторы пациента включают в себя:
Прикроватные мониторы пациента включают в себя:
Жизненно-необходимые параметры
Рассмотрим, краткие характеристики жизненно-важных параметров, которые используется в медицине:
Очень эффективно одновременное получение и анализ нескольких параметров, что дает возможность комплексного анализа пациента.
Свяжитесь с нами: ответим на любые вопросы по оборудованию.
Мы работаем со всеми ведущими производителями и подберем для Вас лучший вариант на хороших условиях!
Монитор пациента
1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
1.4 Неинвазивное измерение АД
1.5 Инвазивное измерение АД
1.6 Измерение содержания анестетиков
2. ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ
2.4 Вентиляционные параметры
2.5 Неинвазивное измерение АД
2.7 Параметры гемодинамики
3. ПРИКРОВАТНЫЕ
3.3 Неинвазивное измерение АД
Примером анестезиологического монитора можно считать монитор «Митар 01-Р-Д», модульную систему » Viridia M4 «. Из прикроватных мониторов следует обратить внимание на приборы » Hewlett Packard » » Viridia M3 » и » Viridia M24 «, а также монитор-станция «МС-2001-С Данко +». Вентиляционным монитором можно считать монитор «Митар 01-Р-Д» модель 12, «Микролюкс МАРГ 10-01»
Второй возможный вид классификации, чисто технический, по количеству параметров (каналов), измеряемых одним прибором. Классификация по этому признаку приведена на таб. 2
МОНИТОРЫ ПАЦИЕНТА
1. ОДНОКАНАЛЬНЫЕ
1.4 Неинвазивное измерение Ад
2. 2 и 3-х КАНАЛЬНЫЕ
2.1 Пульсоксиметр + Капнометр
2.2 Пульсоксиметр + ЭКГ
2.3 Пульсоксиметр + Капнометр + ЭКГ
2.4 Пульсоксиметр + Измеритель АД
3. МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
Измерение «полного» набора
параметров с возможностью
В ряду многофункциональных мониторов пациента наиболее привлекателен «МА-509-Вита». Из одноканальных мониторов можно рекомендовать приборы фирмы » Nihon Kohden » пульсоксиметры, » Drager » газоанализаторы, » BioNet » фетальный монитор, ВНИИМП-ВИТА «Оксипульс-02», монитор артериального давления пациента и частоты пульса МДП-НС-01. Из 2 и 3-х канальных мониторов следует выделить «Митар 01-Р-Д» (ЭКГ, ЧСС и АД), ОП-31А (SpO 2 и Пульс), ОП-32А (SpO 2, Пульс и ФПГ)
В разряд классификации можно отнести и такое понятие как минимальный мониторинг. Для наблюдения за пациентом можно предложить оценку следующих параметров, которые и составят минимально необходимый набор: пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, измерение температуры тела и концентрация кислорода на вдохе.
В данный разряд можно отнести компактный недорогой монитор пациента МС-2001 «Данко».
Остановимся на краткой характеристике и их роли некоторых наиболее используемых в современной медицине жизненно-важных параметров.
Анализ содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO 2). (Оксиметрия). Согласно всем регламентирующим документам должен являться неотъемлемой частью мониторинга. Знание параметра FiO 2 предотвращает «человеческий» фактор возникновения гипоксический смесей (ошибки в подаче кислорода в дыхательный контур), а также для коррекции состава дыхательной смеси, подаваемой пациенту. Используются электрохимические датчики (медленная оксиметрия) и парамагнитные (быстрая оксиметрия).
Анестетики. Метод определения содержания анестетиков в дыхательных смесях, что особенно важно в последнее время при низко поточной анестезии (LOW-FLOW) с использование дорогостоящих анестетиков. Измерение основано на методе инфракрасной фотометрии.
Параметры внешнего дыхания. Такие параметры как, дыхательный объём, минутный объём дыхания, давление в дыхательных путях и ряд других параметров важны как для характеристики состояния системы внешнего дыхания пациента, так и для контроля функционирования респираторов. Для измерения указанных параметров традиционно используются датчики относительного давления, датчики диафрагменного типа и термоанемометрические.
Особый интерес представляет информация, полученная от одновременного (синхронного) использования данных от разных каналов. Хорошо известно, что два совместно используемых параметра могут дать гораздо больше информации, чем сумма информации от каждого канала монитора пациента.