Подушевое финансирование в здравоохранении что это

Подушевое финансирование в здравоохранении что это

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 января 2021 г. N 00-10-26-2-06/135 О направлении разъяснений по оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в связи с поступающими вопросами оплате# медицинской помощи в амбулаторных условиях в системе обязательного медицинского страхования, направляет разъяснения по оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц согласно приложению.

1.1. Расчет поправочного коэффициента

— средний подушевой норматив финансирования;

— коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования;

— численность застрахованного населения в субъекте Российской Федерации;

— дифференцированный норматив финансирования i-той медицинской организации;

— численность населения, прикрепленного к i-той медицинской организации.

Таким образом, числитель формулы расчета поправочного коэффициента (1), не включает расходы на финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Следовательно, поправочный коэффициент рассчитывается таким образом, чтобы значение поправочного коэффициента позволяло привести общий объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и мероприятий по диспансеризации (без учета применения коэффициента уровня оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц), рассчитанный в соответствии с Методическими рекомендациями, к общему объему средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и мероприятий по диспансеризации) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При определении поправочного коэффициента рекомендуется пользоваться следующей формулой (пример расчета прилагается):

1.2. Расчет коэффициента уровня оказания медицинской помощи, используемого при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи, включающий объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), рассчитывается по формуле, предусмотренной пунктом 2.7 Раздела II Методических рекомендаций:

— общий объем средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий в рамках 2 этапа диспансеризации), порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, распределенный для i-той медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, рублей;

— для i-той медицинской организации следует рассчитывать по следующей формуле:

— коэффициент специфики оказания медицинской помощи i-той медицинской организацией;

— коэффициент дифференциации на прикрепившихся к i-той медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала;

— коэффициент дифференциации i-той медицинской организации.

С учетом применения формулы расчета (4) при расчете (3):

Таким образом, упрощенная формула расчета коэффициента уровня оказания медицинской помощи, включающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации) выглядит следующим образом (пример расчета прилагается):

В случае отсутствия необходимости применения поправочного коэффициента при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц, значение поправочного коэффициента, используемого в вышеуказанных формулах, принимается равным 1.

2. Особенности учета коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462, при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц

В случае, если коэффициент дифференциации не является единым в субъекте Российской Федерации, объем средств на оплату медицинской помощи, рассчитанный на основании нормативов объема и нормативов финансовых затрат, очищается от коэффициента дифференциации на этапе расчета базового подушевого норматива финансирования и, соответственно, коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому подушевому нормативу финансирования.

Значение коэффициента дифференциации учитывается на этапе расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц, в соответствии с пунктом 2.8. Раздела II Методических рекомендаций.

Обзор документа

ФФОМС подготовил разъяснения по оплате медпомощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Источник

Тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования

В настоящее время на территории всей Российской Федерации установлены единые способы оплаты медицинской помощи, а также подходы к формированию соответствующих тарифов за оказанную медицинскую помощь.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 и на плановой период 2022 и 2023 годов при реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации:

— при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

— при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

— при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

Ежегодно с 2013 года в российскую модель КСГ вносятся изменения, необходимые для совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи в целях снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения на дневной стационар объемов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения.

На протяжении последних лет модель КСГ постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения.

Так, в 2013 году была разработана модель с применением 187 КСГ, а в 2021 году уже оплачивается 387 КСГ в стационарных условиях и 172 КСГ в условиях дневного стационара.

В целях обеспечения единой на территории Российской Федерации методологии формирования тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в субъекты Российской Федерации направляются Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные коллегиальным решением с учетом экспертной оценки членов Рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в состав которой входят представители Минздрава России, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов ОМС, медицинских сообществ, а также большинство главных внештатных специалистов Минздрава России.

Основной задачей на 2021 год в области тарифной политики является реализация Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части наделения Федерального фонда ОМС полномочием по оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные медицинские организации).

В 2021 году Программой впервые утвержден примерный перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, сформированный на основе уже зарекомендовавшей себя за несколько лет модели КСГ.

Во исполнение Перечня поручений Президента Российской Федерации по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования от 12.12.2020 № Пр-2072, которым предусмотрено стимулирование выполнения федеральными медицинскими организациями, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным со сложными и тяжёлыми случаями заболеваний, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования Положением об оплате медицинской помощи в федеральных медицинских организация в составе Программы предусмотрено применение повышающего коэффициента специфики в том числе при оплате медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, коэффициент относительной затратоемкости которых установлен в размере 2 и более.

Перечень групп заболеваний, состояний сформирован на основе уже зарекомендовавшей себя модели КСГ, применяемой при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в 2013-2020 годах.

В 2021 году финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Минздрава России, и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение».

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Начиная с 2021 года при оплате медицинской помощи по профилю «Онкология» внедряются следующие подходы:

Источник

Подушевое финансирование в здравоохранении что это

XI. Порядок утверждения для страховых медицинских

организаций дифференцированных подушевых нормативов

финансового обеспечения обязательного

181. Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

182. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на следующие половозрастные группы:

5) шестьдесят лет и старше мужчины;

6) пятьдесят пять лет и старше женщины.

При расчете дифференцированного подушевого норматива в субъекте Российской Федерации допустимо использовать распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи.

183. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

все лица, застрахованные в субъекте Российской Федерации в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на первое число первого месяца расчетного периода;

определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (P) в субъекте Российской Федерации (без учета возраста и пола) по формуле:

определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал (P_i), по формуле:

рассчитываются коэффициенты дифференциации КД_i для каждой половозрастной группы по формуле:

2) рассчитывается среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле:

(в ред. Приказа Минздрава России от 26.03.2021 N 254н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3) рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации по формуле:

Источник

Какой будет медицинская помощь в 2021 году

С 1 июня с.г. должна была начаться программа по модернизации первичного звена здравоохранения. Однако в связи с пандемией коронавируса запланированную работу решено перенести на следующий год, сообщила заместитель председателя правительства РФ Татьяна Голикова.

На практике это означает, что федеральные медцентры перестанут зависеть от десятков страховых компаний. То есть от денег, которые приносят застрахованные в них пациенты, но и от штрафов, которые те могли предъявлять в случае ошибок и недочетов. И теперь у федералов будет один добрый заказчик и один строгий контролер в лице ФФОМС.

Кроме того, закон меняет и механизм оплаты медпомощи, оказываемой федеральными центрами в рамках базовой программы ОМС. До 2020 года ФФОМС напрямую финансировал оказание ими помощи за пределами базовой программы ОМС. С 2021 года в бюджете фонда будут отдельно прописаны средства на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь и по базовой программе.

До сих пор федеральные медорганизации, включая университетские клиники, финансировались регионами по остаточному принципу, пояснил председатель Комитета по охране здоровья Госдумы Дмитрий Морозов. В результате зарплаты их сотрудников оказались в разы меньше, чем в городских и областных больницах. В итоге из таких клиник, где разрабатываются новые методы лечения и куются высококвалифицированные кадры, лучшие специалисты стали уходить. Теперь ситуация изменится, региональные власти смогут не отвлекать на федеральные клиники средства, которых и так не хватает. А пациенты, которым нужна специализированная помощь, получат ее быстрее и на самом высоком уровне. Нормативы объемов и порядок установления тарифов на ее оплату будет устанавливать правительство РФ. Кроме того, федеральные медцентры будут напрямую заключать договоры с ФФОМС. Все это делается, несомненно, для спрямления финансового потока, предотвращения утечек из него и повышения эффективности расходования средств. Удастся ли достичь цели, покажет практика.

Из других новаций важно, что ФФОМС будет вести единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. В большинстве своем это муниципальные и региональные лечебные учреждения. По новому закону направить в фонд заявку на распределение объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной могут и федеральные медцентры. Тогда фонд включит в единый реестр и их.

Кроме того, будет, наконец, создана государственная информационная система ОМС, оператором которой станет тот же ФФОМС. В нем будет содержаться вся информация о застрахованных лицах и медпомощи, которую им окажут. Это должно положить конец неразберихе и припискам в отчетности.

Закон сокращает и норматив средств, предоставляемых терфондом ОМС страховым компаниям на расходы на ведение дел по ОМС. Сегодня это 1-2 процента от суммы средств, поступивших в них по дифференцированным подушевым нормативам. Теперь его урежут до 0,8-1,1 процента. Страховщики предупреждают о разорении мелких страховых организаций, крупные же компании помалкивают: у них число клиентов в результате может вырасти.

В следующем году произойдут изменения и в программе государственных гарантий оказания медицинской помощи.

— увеличится объем паллиативной амбулаторной медпомощи, в том числе и в рамках патронажа на дому;

— вырастет финансирование койко-дня в паллиативном отделении стационаров;

— вырастет финансирование других видов медпомощи в условиях амбулатории, дневного и круглосуточного стационаров;

Напомню, в 2020 году средний подушевой норматив финансирования в рамках базовой программы (то есть средства, выделяемые на одного застрахованного по ОМС на год), составлял 12696,9 рубля, на 2021 год он будет уже 13531,4 рубля.

Идет также кропотливая, незаметная для пациентов, но важная и для нас всех работа по совершенствованию многих нормативных документов здравоохранения: порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Например, порядок медицинской реабилитации взрослых пациентов. Проект предусматривает, в числе прочей, помощь психологическую. Стоит ли говорить, что после пандемии она может понадобиться многим. Новый порядок должен вступить в силу уже с 1 января 2021 года.

Атака коронавируса и вынужденная мобилизация системы здравоохранения оказались тем самым потрясением, которое показало истинное место и масштаб этой социально значимой сферы. И высветило проблемы. Во-первых, нехватка финансирования.

Во-вторых, необходимость системных реформ в управлении здравоохранением.

В-третьих, пандемия показала острую необходимость скорейшей цифровизации отрасли, которая идет уже более 10 лет, на которую затрачены миллиарды рублей, а результаты весьма скромные.

В-пятых, пандемия впервые так остро на государственном уровне поставила вопрос о ценности каждой человеческой жизни. И, возможно, впервые в истории страны сделала приоритетом именно ее, а не экономическую целесообразность.

Источник

Подушевое финансирование в здравоохранении что это

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 декабря 2015 г. N 11-9/10/2-7938, N 8089/21-И «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»

Приложение: на 79 л. в 1 экз.

Методические рекомендации
по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

Одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 18 декабря 2015 года N 1)

I. Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)

1. Основные понятия и термины

Для целей реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины.

2. Введение

Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно агрегировать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, ставшей основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. Обновленная версия КСГ была направлена в субъекты Российской Федерации информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405 в составе Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ, за счет средств системы обязательного медицинского страхования и утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года N 229. Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Количество субъектов Российской Федерации, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. При этом были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в рамках стандартного перечня КСГ, выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи и решения вопросов, возникающих в процессе перехода к системе оплаты медицинской помощи на основе КСГ от других способов финансирования.

Третья модель КСГ была направлена в регионы информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Модель была разработана с применением классификационных критериев и экономических параметров, используемых в предыдущей модели, но содержала ряд методологических изменений. Так, были определены допустимые диапазоны и правила применения поправочных коэффициентов, введена регламентация выделения подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ, определены критерии определения и правила финансирования случаев сверхкороткого и сверхдлинного пребывания. Также, были определены комбинации кодов МКБ-10 и Номенклатуры, при которых отнесение случая к КСГ осуществлялось по коду диагноза, даже в случае более высокого коэффициента затратоемкости хирургической группы. Был расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (тромболизис), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ, осуществлено более широкое выделение детских групп заболеваний. Общее количество групп составило 258.

Третья модель КСГ, в том числе частично или в сочетании с оплатой по КПГ, была применена в 63 субъектах РФ, что позволяет сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации.

В 2015 году в регионах, внедривших КСГ, продолжились позитивные изменения основных показателей деятельности стационаров, достигнутые в предыдущие годы. Особо необходимо отметить существенное снижение дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания, выполнении одинаковых хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий в пределах уровня оказания помощи, что является свидетельством повышения справедливости системы финансирования.

Настоящие рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования разработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации третьей модели КСГ в 2015 году.

Основными отличиями новой модели КСГ от предыдущей версии являются введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация», значительное увеличение количества клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению, утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов с учетом обеспечения дальнейшего снижения дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи, совершенствования формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, развития стационарзамещающих технологий, повышения доступности стационарной медицинской помощи, предполагающей использование сложных медицинских технологий.

3. Основные подходы к оплате медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ) и клинико-профильным группам (КПГ) заболеваний

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

— заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

— социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— процедур диализа, включающих различные методы (оплата осуществляется за услугу).

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в том числе в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ), из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства:

— предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

— предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ (в случаях, являющихся исключениями);

— направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:

на основе КПГ, объединяющих заболевания;

на основе КСГ, объединяющих заболевания.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. Основные классификационные критерии:

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2. Дополнительные классификационные критерии:

a. Возрастная категория пациента;

b. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

d. Длительность лечения.

При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.

При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры, осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции.

При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ в составе стандартных КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом, дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве дополнительных классификационных критериев могут быть определены: длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих медикаментов (расходных материалов), уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ. Выделение дорогостоящих медикаментов (расходных материалов) в качестве дополнительных классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения) в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и расходных материалов, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть услуги по применению конкретных лекарственных препаратов. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.

Средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) подгрупп должен быть равен коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях (с возможностью его коррекции путем применения управленческого коэффициента).

СКЗ рассчитывается по формуле:

— весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

— количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

— количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом имеющихся в субъекте Российской Федерации приоритетов. Детальные правила выделения и применения подгрупп регламентируются Инструкцией.

Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

— размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

— стоимость законченного случая госпитализации в стационарных условиях, рублей.

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализаций и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализаций, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента, коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи и выделение подгрупп в структуре КСГ.

— число случаев госпитализации пациентов по определенной КСГ или КПГ в стационарных условиях;

— коэффициент относительной затратоемкости по определенной КСГ или КПГ;

— общее количество законченных случаев лечения в стационарных условиях за год.

При правильной организации маршрутизации пациентов в субъекте Российской Федерации средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций, имеющих более низкий уровень оснащенности.

Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда по методике, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4. Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ или КПГ, определяющие стоимость законченного случая лечения

Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров (Рис. 1):

1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка);

2. Коэффициент относительной затратоемкости;

3. Коэффициент дифференциации, при наличии;

4. Поправочные коэффициенты:

a. управленческий коэффициент;

b. коэффициент уровня оказания медицинской помощи;

c. коэффициент сложности лечения пациента.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

— коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

4.1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка)

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), определяется исходя из следующих параметров:

— объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ или КПГ (ОС)

— общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ или КПГ ;

— среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ или КПГ (СПК).

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:

СПК рассчитывается по формуле:

Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. При этом, учитывая, особенности оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в различных регионах, недопустимо отклонение базовой ставки для дневного стационара более чем на 30% процентов от нормативов, установленных Программой. В случае отсутствия возможности расчета среднего поправочного коэффициента из-за недостаточного количества статистической информации СПК рекомендуется установить на уровне 1,1-1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций (данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ).

Плановое количество случаев лечения по каждой медицинской организации (каждой КСГ или КПГ) определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с учетом запланированных изменений структуры госпитализаций.

4.2. Коэффициент относительной затратоемкости КСГ или КПГ

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (Приложение 1 (в стационарных условиях) и Приложение 2 (в условиях дневного стационара) к настоящим рекомендациям) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.

4.3. Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле:

— управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ);

— коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

4.3.1. Управленческий коэффициент

Управленческий коэффициент устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, для конкретной КСГ или КПГ.

Цель установления управленческого коэффициента состоит: в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ или КПГ, или стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения. Кроме этого, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях. В период перехода на оплату медицинской помощи по КСГ управленческий коэффициент может применяться с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организаций.

Управленческий коэффициент применяется к КСГ или КПГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Управленческий коэффициент необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости (с учетом количества случаев по каждой КСГ) был равен 1, т.е. применение повышающего коэффициента к одним группам должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим группам с целью соблюдения принципов «бюджетной нейтральности».

Условие применения управленческого коэффициента:

— число пролеченных случаев по клинико-статистической группе j;

— число пролеченных случаев;

— управленческий коэффициент, применяемый к клинико-статистической группе j;

— коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j.

Суммирование в числителе и знаменателе формулы осуществляется по всем клинико-статистическим группам.

Число пролеченных случаев по каждой КСГ определяется на основании фактических данных о числе случаев лечения в разрезе КСГ за прошедший год или на основании планового количества случаев лечения по каждой КСГ.

Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4.

В случае применения управленческого коэффициента с целью коррекции рисков его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

К КСГ, включающим оплату медицинской помощи с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, (перечень представлен в Инструкции), применение понижающих коэффициентов нецелесообразно.

К КСГ, включающим оплату медицинской помощи при заболеваниях, лечение которых должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (перечень представлен в Инструкции), применение повышающего управленческого коэффициента нецелесообразно.

4.3.2. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи

При оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов могут быть отнесены к разным уровням оказания медицинской помощи.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

В пределах 3-го уровня системы оказания медицинской помощи выделяют подуровень, включающий в том числе федеральные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

Границы значений коэффициента уровня оказания медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации:

Установленные тарифным соглашением значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи для каждого последующего уровня в обязательном порядке должны превышать значения, установленные для предыдущих уровней.

— средневзвешенный коэффициент уровня i;

— коэффициент подуровня j;

— число случаев, пролеченных в стационарах с подуровнем j;

— число случаев в целом по уровню.

Выделение подуровней возможно строго после выполнения расчетов в соответствии с вышеуказанной методикой.

Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по ряду КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, считается нецелесообразным. Перечень КСГ, для которых не рекомендуется применять коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Инструкции.

4.3.3. Коэффициент сложности лечения пациента

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, к отдельным случаям оказания медицинской помощи.

КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях.

КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении и в обязательном порядке отражаются в реестрах счетов.

КСЛП применяется также при сверхдлительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями. К сверхдлительным срокам госпитализаций относятся случаи лечения длительностью более 30 дней за исключением ряда КСГ (перечень представлен в Инструкции), для которых сверхдлительными являются сроки лечения, превышающие 45 дней.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения.

Случаи, в которых рекомендуется устанавливать КСЛП, и рекомендованные диапазоны его значений установлены Приложением 3 к настоящим рекомендациям. При этом возможно установление в тарифном соглашении различных значений из рекомендованных диапазонов в зависимости от выполнения имевших место конкретных оперативных вмешательств и диагностических исследований.

5. Подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ

5.1. Оплата прерванных, в том числе сверхкоротких случаев лечения

Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев лечения, в том числе сверхкоротких случаев лечения, а также случаев с переводом пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно. Перечень групп, которые являются исключениями, представлен в Инструкции. При этом если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80-100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может устанавливаться дифференцированный подход к оплате указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения.

5.2. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту

При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Медицинская помощь, в том числе в неотложной форме, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, по соответствующей КСГ (КПГ).

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Распределение объемов медицинской помощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ.

5.3. Оплата случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация»

Лечения по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций). Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по «Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)». При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

При оценке по шкале Рэнкин 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

5.4. Оплата случаев лечения при проведении диализа

II. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

1. Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, Программой установлены следующие способы оплаты:

— по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

2. Основные параметры оплаты первичной медико-санитарной помощи

— средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

— средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;

— средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, обращений;

— средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;

— средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

— средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

— средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

— размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

— численность застрахованного населения субъекта Российской Федерации, человек.

2.1. Определение среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по следующей формуле:

— базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

— размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам, рублей.

— расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

— расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

— расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом в субъекте Российской Федерации в подушевой норматив могут не включаться отдельные виды расходов (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п.).

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, в том числе применяемые при внутриучрежденческих, межучрежденческих (осуществляются страховыми медицинскими организациями) и межтерриториальных (осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования) расчетах, в соответствии с подпунктом 3 пункта 12.3 Требований.

2.2. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, установленных пунктом 4 Требований, в субъекте Российской Федерации рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций по следующей формуле:

— дифференцированный подушевой норматив для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

— средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций.

Объединение медицинских организаций в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

— интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

— половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

— коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов и т.п.) (при необходимости);

— коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения субъекта Российской Федерации (при необходимости);

— коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций (при необходимости);

— коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации (при необходимости);

— районный коэффициент к заработной плате и процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории субъекта Российской Федерации или г. Байконура законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР или расчетный уровень индекса бюджетных расходов, установленные для территории, на которой расположена медицинская организация (в соответствии с пунктом 6 Требований).

Таким образом, используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовом (среднем) подушевом нормативе финансирования.

В случае применения следует исключить применение коэффициентов дифференциации, учитывающих аналогичные особенности.

Представленный перечень коэффициентов является исчерпывающим, использование иных коэффициентов, не предусмотренных настоящими рекомендациями, недопустимо. При этом в субъекте Российской Федерации используются только те коэффициенты, которые отражают особенности данного субъекта.

При этом при расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню соответствующих расходов, учитываемых для расчета данного коэффициента.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на половозрастные группы (подгруппы) в соответствии с пунктами 7, 8 Требований. При этом в соответствии с пунктом 7 Требований для каждой половозрастной группы (подгруппы) рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации в пределах субъекта Российской Федерации. Указанные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением субъекта в соответствии с подпунктом 4 пункта 12.3 Требований.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

— численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек;

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций (ФДПн) рассчитывается по формуле:

— фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

Распределение застрахованных лиц по медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, устанавливается на начало соответствующего года и может корректироваться на основании данных регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц.

3.1. Оплата первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

При оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива по следующей формуле:

— предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, рублей;

— численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек.

Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи:

— фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, рублей;

— фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, посещений (обращений);

— тариф за единицу объема медицинской первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.

При выполнении медицинской организацией годовых объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом потребности прикрепленного населения в данной медицинской помощи, предельный и фактический размеры финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, равны.

Тарифы за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций определяются исходя из устанавливаемых тарифным соглашением субъекта Российской Федерации единых для всех медицинских организаций субъекта Российской Федерации, включенных в один уровень оказания медицинской помощи, базовых тарифов на единицу объема медицинской помощи, а также средневзвешенного интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, определенного для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций:

— базовый тариф за единицу объема медицинской первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей.

3.2. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

При этом размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

— финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей;

— численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек;

— размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

Показатели результативности деятельности, порядок их применения и целевые значения устанавливаются Тарифным соглашением в соответствии с подпунктом 3 пункта 11.1 Требований. Посредством указанных показателей следует учитывать в обязательном порядке выполнение установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации объемов медицинской помощи. Рекомендуемый перечень показателей представлен в Приложении 5. При этом коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами, заключаемыми в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права и регулирующими системы оплаты труда в медицинских организациях, в том числе системы доплат и надбавок стимулирующего характера и системы премирования, необходимо предусмотреть стимулирующие выплаты медицинским работникам за достижение аналогичных показателей.

В рамках применения данного способа оплаты помимо расходов на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях соответствующей медицинской организацией, в состав подушевого норматива могут включаться расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в иных условиях (медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи), а также иными медицинскими организациями.

При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи в определенных Программой случаях размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи определяется по следующей формуле:

— фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

— фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, посещений (обращений);

При этом тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций субъекта Российской Федерации, включенных в один уровень оказания медицинской помощи.

Финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, а также видов расходов, не включенных в подушевой норматив, осуществляется за единицу объема медицинской помощи.

Рекомендованные поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям приведены в Приложении 6. По специальностям, не включенным в указанное приложение, расчеты выполняются в субъектах Российской Федерации самостоятельно в соответствии с фактическими данными. Для федеральных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации, устанавливаются повышающие коэффициенты к стоимости единицы объема медицинской помощи от 1,4 до 1,7.

В качестве особенностей оплаты отдельных видов медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, следует отметить следующие.

Проведение диспансерного наблюдения в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. При этом единицей объема оказанной медицинской помощи является обращение, включающее в себя диспансерное наблюдение пациента в течение месяца. Установление тарифа на проведение диспансерного наблюдения пациента осуществляется исходя из кратности рекомендованных при данной патологии посещений врачей и диагностических исследований, в том числе с применением дистанционных технологий получения информации о функциональных и биохимических показателях состояния пациентов.

Рекомендованные значения тарифов на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации и профилактическим осмотрам отдельных категорий граждан (без коэффициента дифференциации) представлены в Приложении 7. Указанные значения могут быть скорректированы с учетом охвата населения диспансеризацией и профилактическими осмотрами, а также половозрастной структуры населения.

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям рекомендуется учитывать условные единицы трудоемкости (УЕТ), которые на протяжении многих лет используются в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д. При этом для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая по Российской Федерации составляет 3,8.

Рекомендованный классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в УЕТ представлен в Приложении 8.

III. Способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования

1. Основные подходы к оплате скорой медицинской помощи

В соответствии с Программой оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

2. Основные параметры оплаты скорой медицинской помощи

— средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

— средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, вызовов;

— средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

— размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

— численность застрахованного населения субъекта Российской Федерации, человек.

2.1. Определение среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

— базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

— размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам за вызов, рублей.

Тарифы на оплату вызовов скорой медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, в том числе на оплату скорой медицинской помощи в случае проведения тромболизиса.

В субъекте Российской Федерации могут быть установлены дополнительные виды скорой медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов скорой помощи.

В реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам.

2.2. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций по следующей формуле:

— дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

— средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций.

При этом объединение медицинских организаций в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений коэффициента дифференциации подушевого норматива. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

— интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

— половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

— коэффициент дифференциации средний радиус территории обслуживания (при наличии);

— коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения субъекта Российской Федерации (при наличии);

— коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций (при наличии);

— коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации (при наличии);

— районный коэффициент к заработной плате и процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории субъекта Российской Федерации или г. Байконура законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР или расчетный уровень индекса бюджетных расходов, установленные для территории, на которой расположена медицинская организация (в соответствии с пунктом 6 Требований).

используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовом подушевом (среднем) подушевом нормативе финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В случае применения следует исключить применение коэффициентов дифференциации, учитывающих аналогичные особенности.

Перечень коэффициентов является исчерпывающим, и использование иных коэффициентов, не предусмотренных настоящими рекомендациями, недопустимо. При этом в субъекте Российской Федерации используются только те коэффициенты, которые отражают особенности данного субъекта.

При этом при расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на половозрастные группы (подгруппы) в соответствии с пунктами 7, 8 Требований. При этом в соответствии с пунктом 7 Требований для каждой половозрастной группы (подгруппы) рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации в пределах субъекта Российской Федерации. Указанные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением субъекта в соответствии с подпунктом 4 пункта 12.6 Требований.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

— численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, человек;

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы (подгруппы) медицинских организаций (ФДПн) рассчитывается по формуле:

— фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей;

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

— размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

— численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

В случае значительного отклонения фактически выполненных объемов скорой медицинской помощи от распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов размер финансового обеспечения медицинской организации может быть скорректирован в соответствии с механизмом, определенным тарифным соглашением субъекта Российской Федерации.

Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях)

Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара)

* коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ определен исходя из базовой ставки для дневного стационара, определенной в соответствии с нормативами Программы

Рекомендуемый перечень случаев, для которых установлен КСЛП

Рекомендуемая стоимость услуг диализа

Рекомендуемый перечень
показателей результативности деятельности медицинских организаций

Рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям

* Размер относительного коэффициента стоимости посещения по поводу заболевания применим и для посещения с профилактической целью.

Рекомендованные значения тарифов на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации и профилактическим осмотрам отдельных категорий граждан (без коэффициента дифференциации)

Рекомендуемый классификатор
основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ) (Разработан Федеральным государственным бюджетным учреждением «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»)

* включает формирование кариозной полости и медикаментозную обработку

** не учитывается как самостоятельный вид работ при проведении остановки кровотечения в ходе выполнения оперативных вмешательств

Обзор документа

Подготовлены методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС.

Речь идет об оплате услуг по клинико-статистическим и клинико-профильным группам заболеваний.

Если помощь оказана в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, то применяется способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу.

Определены особенности оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, и скорой медпомощи, в т. ч. на основе подушевого норматива финансирования.

Приведены перечни показателей, учитываемых при расчете стоимости оплаты.

Источник