Подоболочечная гематома при беременности что это такое

Влияние ретрохориальной гематомы на исход беременности при привычном невынашивании

В статье отображены результаты собственного исследования беременных с угрозой прерывания беременности с наличием ретрохориальной гематомы в первом триместре на основании динамического наблюдения, ультразвукового исследования и допплерометрии.

The article reflects the results of personal research of the pregnant, with a threat of pregnancy miscarriage and presence of retrochorial hematoma in the I-st trimester, based on dynamic observation, ultrasonography and doppler.

Невынашиванием беременности (НБ) называют ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). НБ — это ответ женского организма на любое неблагополучие в системе «эмбрион–мать–окружающая среда». НБ чаще наблюдается у юных беременных до 20 лет или беременных старше 30 лет. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 недель. Желанная беременность в 15–20% случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием [1, 2], причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. НБ как медико-социальная проблема отвечает за уменьшение прироста населения, повышение уровня перинатальной и детской смертности, отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины [3]. При спорадическом (эпизодическом) выкидыше, вследствие ошибки гаметогенеза и образования генетически неполноценного эмбриона, действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем, но при этом риск потери беременности после первого выкидыша повышается до 13–17%. После двух самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза [4]. Таким образом, достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков беременности, наряду с применением высокотехнологичных методов: исследование состояния эмбриона/плода, экстраэмбриональных структур, оценка системы «мать–плацента–плод», выявление особенностей развития беременности при различных причинах невынашивания беременности позволяет разработать индивидуальную тактику ведения беременности, профилактические мероприятия, повысить эффективность медикаментозной терапии для сохранения беременности [5, 6]. Для оценки параметров формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления фетоплацентарного комплекса, гемодинамики плода при осложненном течении беременности применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое определяет диаметр плодного яйца, его величину, позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние эмбриона в соответствии со сроком гестации [7]. В норме данные измерений размеров эмбриона при физиологическом течении беременности соответствуют сроку гестации или отстают от него не более чем на 6 дней при наличии регулярного менструального цикла (27–30 дней). При размерах эмбриона от 1,6 мм (копчико-теменной размер — КТР) в норме обязательно должно определяться сердцебиение. Важным является оценка экстраэмбриональных образований (амниона, хориона, экзоцелома, желточного мешка). При неосложненной беременности желточный мешок относительно быстро увеличивается к 5–9 неделе, замедление роста отмечается с 10–11 недели, и обратное развитие начинается с 11-й недели, вплоть до полной редукции, которая наблюдается в 12–13,5 недель [2, 8]. Во втором и третьем триместрах беременности в ходе проведения УЗИ следует обращать внимание на показатели фетометрии, оценить анатомию плода, состояние плаценты, качество и количество околоплодных вод, исключить маркеры хромосомных аномалий [9]. При динамическом исследовании кровотока у женщин с привычной потерей беременности выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления к 18–19 неделе, по сравнению с беременными без отягощенного анамнеза. К концу беременности этот показатель опять вырастает, что связано с инволютивными изменениями в плацентарной ткани [7]. Кровоток в межворсинчатом пространстве растет при физиологическом течении беременности до 18–21 недели, после чего остается стабильным до родоразрешения. Брадикардия плода по мнению исследователей повышает риск невынашивания и встречается в 80% наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом, тахикардия также является маркером самопроизвольного аборта, но в меньшей степени. Преждевременное исчезновение и аномальная форма желточного мешка также является прогностическим признаком невынашивания беременности. Так, определение по УЗИ размера амниона (диаметр менее 10–12 мм) в 30% свидетельствует о неразвивающейся беременности. Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешка является основным допплерометрическим признаком самопроизвольного выкидыша и других осложнений гестационного процесса [7, 8]. Регистрация постоянного кровотока в межворсинчатом пространстве раньше 6-й недели является прогностически неблагоприятным фактором, который ведет к механическому повреждению взаимосвязей организма и эмбриона (образование ретрохориальной гематомы) [10]. Во втором и третьем триместрах беременности важно определить функциональное состояние плаценты, что является следствием нарушенного маточно-плацентарного кровообращения, приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки развития плода (СЗРП) [11, 12]. У новорожденных от матерей с угрозой прерывания беременности отмечается значительное количество осложнений (асфиксия — 32,1%, внутриутробная гипотрофия — 17%, нарушения мозгового кровообращения — 37,5%) [13].

Целью настоящего исследования было изучение течения и исхода беременности у пациенток с отслойкой хориона (наличием ретрохориальной гематомы) в первом триместре беременности.

Материалы и методы исследования

Исследовано 100 беременных, от 22–46 лет, средний возраст которых составил 29,3 ± 3,4 года. Всем пациенткам после сбора анамнеза и общеклинического осмотра проводилось УЗИ с допплерометрией. Срок гестации составлял от 4 недель до 13-й недели беременности (включительно).

Результаты исследования

При оценке объема амниотической оболочки раннее многоводие обнаружено в 64,2% случаев, раннее многоводие в 13,7% и нормальные значения в 22,1% случаев. Наиболее неблагоприятным прогностическим УЗИ-признаком при привычной потере беременности малого срока является уменьшение объема плодного яйца в сочетании с ранним маловодием [8, 13]. Более благоприятным УЗИ-признаком является раннее многоводие, при котором беременность протекала с осложениями (76–80%). Чаще беременность при наличии раннего многоводия осложнялась гестозом — 54%, угрозой преждевременных родов — 58%, преждевременным созреванием плаценты — 37,5%, преждевременным излитием околоплодных вод с развитием аномалий родовой деятельности до 33% (рис. 3) [4, 9].

Заключение

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения беременности. Риск прерывания беременности прямо пропорционален размерам ретрохориальной гематомы, соответственно, чем больше размеры гематомы и интенсивнее кровоток в участке, тем хуже прогноз и исходы беременности. По данным исследователей, сопоставление клинических признаков с данными УЗИ позволило выделить следующие особенности течения беременности: для корпорального расположения гематомы наиболее характерны боли внизу живота, в то время как при супрацервикальной гематоме всегда обнаруживались кровянистые выделения из половых путей. Анализ течения и исхода выявил более неблагоприятное прогностическое течение беременности, чем при супрацервикальной локализации гематомы. Можно сделать выводы, что признаками неразвивающейся беременности по УЗИ являются: отсутствие артериального кровообращения, невозможность регистрации кровообращения в межворсинчатом пространстве; полное отсутствие или регистрация только венозного типа кровотока в сосудах желточного мешка; повышение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины (более 4,0); сочетанные нарушения кровотока в венозном протоке и артерии пуповины плода. УЗИ-критериями самопроизвольного выкидыша достоверно являются: наличие ретрохориальной гематомы большого объема (более 20 мл) и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях; повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка; сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины. Как видно из исследования, женщины с невынашиванием беременности в анамнезе составляют высокую группу риска не только самопроизвольного прерывания беременности, но и развития других осложнений гестационного процесса и нарушений функционального состояния плода (фетоплацентарная недостаточность (ФПН), СЗРП)). Таким образом, с целью улучшения прогноза течения беременности, ее прерывания, формирования ФПН и развития СЗРП следует провести комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий с использованием современных технологий, направленных на раннюю диагностику, коррекцию лечения и улучшение состояния беременной, что позволяет снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов и перинатальной смертности. Кроме того, следует отметить, что дифференцированный подход к терапии, основанный на данных УЗИ и допплерометрии, позволяет значительно снизить частоту потери беременности в первом триместре и других осложнений гестационного процесса. Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в таких случаях зависит как от абсолютных размеров гематомы, так и от ее размеров относительно величины имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с небольшими гематомами имеются все шансы на благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем гематомы составляет более 60 см 3 или более 40% от объема плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхографическом обследовании удается зарегистрировать наличие сердцебиений у плода. Прогноз также зависит от того, скапливается ли кровь в полости матки или изливается в виде кровяных выделений. Иногда в первом триместре беременности могут возникать сложности дифференцирования с помощью эхографии ретрохориальной гематомы от замершего плодного яйца при беременности двойней. Для «пустого» плодного яйца или плодного яйца с погибшим эмбрионом характерна более округлая форма, в отличие от гематомы, которая по виду напоминает полумесяц. В ранние сроки (2–4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности [4, 6, 11, 12, 14, 15].

Литература

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Л. Доронин, кандидат медицинских наук
М. В. Мазуркевич, кандидат медицинских наук
М. Г. Рон 1

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник

Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию

Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].

Физиологические и патологические изменения в системе свертывания

Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови. Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].
Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4]. Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных. Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2].

Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].

Клинический пример 1:
«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Классификации тромбофилий

Методы диагностики тромбофилии

«Пациентка Д. 42 года. Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка. При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].

Основные принципы терапии

Клинический пример 3:

«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат). УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос. Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»

Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3].

1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с.
3. Мхеидзе Н. Э. Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006.
4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008.
5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н. И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Источник

Лилиана Фуйор: Гематома во время беременности

Я уверена, что, будучи беременной, каждая женщина слышала о гематоме, а значительной части женщин даже был поставлен такой диагноз, как гематома, слово, которое пугает и приводит к панике, и которое, на самом деле, не следует игнорировать.

Что такое гематома?

Гематома — это скопление крови (свежей или свернутой), которое образуется вне кровеносных сосудов органа. Во время беременности может появиться субхорионическая гематома (далее — СГ), которая расположена между плодным яйцом (правильное название «гестационный мешок») и стенкой матки, и чаще появляется в I триместре беременности.

Одним из наиболее распространенных симптомов СГ во время беременности является кровотечение. Объем и степень тяжести кровотечения отличается от одного случая к другому — в то время как некоторые женщины могут жаловаться только на незначительное кровотечение или выделения коричневого цвета, у других же оно может быть очень обильным.

К сожалению, если у женщины появляется очень обильное кровотечение из-за гематомы, это может представлять собой риск потери беременности. Хотя это вызывает тревогу, но мы должны знать, что бесчисленное количество женщин, которые сталкивались с такого рода ситуациями, смогли выносить беременность.

В некоторых случаях СГ у беременных женщин не проявляет никаких внешних признаков и может быть диагностирована только с помощью ультразвука.

Причины возникновения СГ могут быть разными, начиная с нидации плодного яйца через процесс инвазии в стенку матки. Представьте, что вам нужно подключиться к водопроводу, не останавливая воду в нем. Если вы закрутите винт, чтобы создать соединение, поблизости, то будут протечки. Процесс инвазии в стенку матки продолжается и после нидации, а риск появления кровотечения в другом месте является постоянным.

В большинстве случаев небольшое кровотечение само по себе прекращается, но если оно более обильное, то начинает формироваться в виде гематомы. Такая гематома чаще всего рассасывается сама по себе и не дает осложнений. Но могут быть и инфекционные, гормональные причины, наличие пороков развития или генетические аберрации и т.д., которые могут нанести значительный ущерб правильному развитию плода.

Далее я хотела бы рассказать вам о некоторых аспектах и деталях СГ, которые я обнаружила в книге «OBSTETRICĂ», 3-е издание Паулы Дж. Вудворд, 2016, которая, на мой взгляд, заслуживает внимания:

1. Эпидемиология

2. Классификация

а) СГ небольших размеров, занимает 90%, если эмбрион жив.
б) СГ среднего размера занимает 20-50% окружности мешка и несет за собой удовлетворительный прогноз беременности.
в) Большие СГ составляют приблизительно > 50% от окружности мешка с неизменяемым прогнозом, что в 25% случаев заканчивается потерей беременности, даже если у нас имеется эмбрион с пресутствующей сердечной активностью, но если у эмбриона низкая сердечная активность — наблюдается брадикардия, то тогда в 80% случаев беременность закончится выкидышем.
Таким образом, мы не ориентируемся на размеры гематомы в миллиметрах, которые нам мало помогают в оценке тяжести случая, а на проценты отслоенной поверхности.

3. Возможные осложнения во II или III триместрах беременности:

а) Отслойка плаценты;
б) Преждевременные роды;
в) Высокий уровень α-фетопротеина в материнской сыворотке крови.

Насколько вы можете видеть, это в какой-то степени просто, а в какой-то сложно, с одной стороны опасно, а сдругой не совсем.

Я могу только посоветовать вам следующее, если у вас есть какие-либо сомнения относительно процесса развития вашей беременности, особенно если есть выделения в виде крови, не стесняйтесь обращаться к своему гинекологу и выполнить УЗИ, чтобы своевременно диагностировать наличие субхорионической гематомы. В соответствии с этим, провести необходимые лечебные манипуляции, чтобы в конце насладиться совершенно здоровым малышом.

Источник

Подоболочечная гематома при беременности что это такое

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 82-86

Торчинов А. М., Умаханова М. М., Доронин Г. Л., Джонбобоева Г. Н., Рон М. Г. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2014;(1):82-86.
Torchinov A M, Umakhanova M M, Doronin G L, Dzhonboboeva G N, Ron M G. The combined therapy for the first trimester retrochorial hematoma in patients with pregnancy loss. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):82-86.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Рассмотрены возможности комплексной сохраняющей терапии при привычной потере беременности в I триместре, изучен исход беременности на основании динамического наблюдения с применением общеклинического, ультразвукового исследования, допплерометрии и цитокинометрии.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Этиологическая структура осложнений, связанных с привычной потерей беременности на ранних сроках, разнообразна [3, 7, 9, 14]. I триместр беременности является наиболее значимым, в этот период происходит эмбриогенез, закладка и формирование фетоплацентарного комплекса. Угроза прерывания беременности в I триместре осложняет нормальное течение беременности и приводит к спонтанным абортам, развитию плацентарной недостаточности, внутриутробному страданию плода [3, 5, 12]. Известно, что прогестерон играет очень важную роль в организме женщины. До наступления беременности он вызывает децидуальную трансформацию эндометрия, подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в период гестации способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает возбудимость матки путем нейтрализации действия окситоцина, подавляет тканевые иммунные реакции и др. [1, 2, 13, 15, 21, 23]. Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Также во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [4, 6, 16, 19]. Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое «имплантационное окно») [6, 11, 18, 22]. Коррекция гормонального фона позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию [6, 24]. Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон.

1. Седативная и антистрессовая терапия (экстракт валерианы внутрь 30 капель 3 раза в сутки или настойка пустырника внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально ± диазепам, 0,5% раствор внутримышечно 2 мл при стрессовых ситуациях). Исходя из данных исследований, доказавших антистрессовое воздействие препаратов магния (у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%), назначают препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания. Магний при приеме внутрь дает не только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника: магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь, длительно или оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки, длительно. В отсутствие побочных эффектов препараты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Препараты магния следует с осторожностью использовать при артериальной гипотонии. Побочным действием пероральных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного осложнения дозу лекарственного средства следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. В ряде исследований [1, 4, 6] показана роль иммунной системы при беременности и, в частности, увеличение количества рецепторов прогестерона на лимфоцитах по мере развития беременности. В присутствии прогестерона или его аналога дидрогестерона лимфоциты вырабатывают ПИБФ. В результате иммунологических эффектов ПИБФ увеличивается активность Тh2-клеток, способствующих нормальному протеканию беременности, и снижается активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Th1), оказывающих неблагоприятное действие на беременность. Авторы показали, что дидрогестерон также способен сместить соотношение Тh2/Th1 в благоприятную сторону и тем самым повысить вероятность успешной беременности. Этот эффект был подтвержден в двух клинических исследованиях, показавших, что дидрогестерон снижает частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе [4, 6, 16, 24]. Концентрация ПИБФ растет по мере увеличения срока гестации, но исчезает по истечении 40 нед при нормально протекающей беременности. Одновременное уменьшение выработки цитокинов Тh1 влечет за собой снижение активности естественных киллерных клеток и тем самым способствует нормальному исходу беременности. На фоне приема дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой вышеописанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности. В случаях же отсутствия ПИБФ концентрация цитокинов Th1 повышается и одновременно активизируются естественные киллерные клетки, что повышает вероятность аборта. При угрозе выкидыша или преждевременных родах уровень ПИБФ значительно ниже, чем при нормально протекающей беременности. При недостатке ПИБФ активность естественных киллерных клеток возрастает примерно в 4 раза [5, 6, 10, 11, 19, 22]. При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться различные кровоостанавливающие лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза). Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим свойствами, не влияет на гемостаз, ее можно использовать в I триместре беременности: транексамовая кислота внутривенно капельно 5-10 мл (250-500 мг) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки или внутримышечно 2 мл (100 мг) 2-3 раза в сутки до остановки кровотечения, затем внутрь 250-500 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут. Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами: этамзилат внутривенно или внутримышечно 250-500 мг 2-3 раза в сутки, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут.

Материал и методы

Обследованы 100 беременных с ретрохориальной гематомой. В исследование включены перво- и повторнобеременные в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст 29,3 года). Группу сравнения составили 60 женщин с физиологически протекающей беременностью в те же сроки гестации. Группы были сопоставимы по возрасту. Срок гестации составлял от 4 до 13 нед (включительно). Проведено: сбор анамнеза, общеклиническое обследование и УЗИ с допплерометрией, определение уровня цитокинов в сыворотке крови беременных при первом обращении и повторно через 4 нед на фоне лечения. Цитокины определяли реагентами ЗАО «Вектор Бест» для количественного определения методом «сандвич»-варианта твердофазного ИФА. Исследовали цитокины, продуцируемые при привычной потере беременности T-хелперами (Th1): интерлейкин-2 (IL-2), интерферон-α и β (IFN-α, IFN-β), и Th2: IL-4, IL-10; подгруппа Th2 (противовоспалительные цитокины) ответственна за адаптацию организма к беременности, развитие и сохранение беременности, избыточная выработка Th1 хелперов (провоспалительные цитокины) указывает на абортивные изменения в эндометрии и прямую взаимосвязь с прерыванием беременности. Доказано, что усиленная продукция интерферонов при угрозе прерывания беременности свидетельствует об активации Th1, что достаточно опасно для исхода беременности. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде M±m, различия считались достоверными при p≤0,05, p≤0,01 и p≤0,001. Всем пациенткам была проведена комплексная сохраняющая терапия: седативная (экстракт валерианы, пустырника), антистрессовая (препараты магния), спазмолитическая (дротаверин per os, папаверин ректально), прогестероновая поддержка [дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности процесса), микронизированный прогестерон (утрожестан) 100 мг 1 раз в день per vag.] в течение 4 нед.

Результаты и обсуждение

Анализ изменений уровня цитокинов при патологически протекающей беременности показал, что они являются чувствительными маркерами прерывания беременности в I триместре. Содержание провоспалительных цитокинов IFN-α, IFN-γ, IL-2 при угрозе прерывания беременности достоверно повышалось в 1,5 и 3,9 раза в сравнении с таковым при физиологически протекающей беременности (p

Источник