Почему с утра нет настроения и что делать
Причины постоянной слабости и усталости
У нас доступна консультация по Skype или WhatsApp.
Каждому человеку знакомо чувство усталости и отсутствия сил, особенно в периоды плохой погоды или вспышек вирусных инфекций. В норме эта проблема решается с помощью полноценного отдыха и сна. Но когда такое состояние затягивается и ощутимо снижает качество жизни — это сигнал, что пришло время задуматься о состоянии здоровья нервной системы.
Усталость — это функциональное состояние организма со значительным снижением энергии, работоспособности и мотивации, которое сказывается как на физическом, так и на психическом благополучии человека. Как правило, постоянная усталость — это симптом, а не отдельное состояние. В большинстве случаев она вызвана сочетанием образа жизни, особенностей здоровья и социальных проблем.
Постоянное чувство усталости может вызывать разнообразные физические, психические и эмоциональные симптомы:
Симптомы имеют тенденцию усугубляться после нагрузки.
Клинически значимым является ощущение усталости с сопутствующими признаками в течение двух и более недель.
Те или иные симптомы могут преобладать в зависимости от вида усталости. Их два:
Физическая усталость : в норме мышечное утомление постепенно накапливается во время физической нагрузки и проходит после отдыха. Патологические случаи связаны с отсутствием или недостатком сна и с проблемами здоровья. Человеку становится трудно выполнять обычные физические действия, с которыми он легко справлялся раньше. К примеру, пациент, который раньше регулярно и с удовольствием посещал спортивный зал, полностью бросает тренировки из-за отсутствия сил. Проблема может коснуться и совершенно рутинных дел: подъем по лестнице на второй этаж, прогулка до ближайшего магазина. Обязательным симптомом будет мышечная слабость.
Психическая усталость : пациенту сложно поддерживать не только физическую, но и умственную активность. Нарушается память, концентрация, способность к обучению. Вечная усталость и сонливость не дают выполнять даже легкую умственную работу. Такое состояние влияет на реакцию и внимание водителя. По статистике, сонные люди за рулем попадают в автомобильные аварии в три раза чаще других. Это сравнимо с рисками, которые связаны с состоянием алкогольного опьянения.
Бывает так, что человек достаточно спит каждый день, нормально питается и ведет упорядоченный образ жизни, но постоянная слабость и усталость не уходят. Чувство измотанности может довести до невозможности управлять даже необходимыми повседневными делами. Это значит, что состояние требует профессиональной диагностики и, возможно, лечения.
Причины усталости
Утомление можно условно разделить на физиологическое (норма) и патологическое.
При физиологической усталости организма причины обычно следующие:
Патологические причины усталости:
Отдельно стоит поговорить о такой причине как синдром хронической усталости (СХУ, миалгический энцефаломиелит). Это уже не просто симптом, а отдельное заболевание, для которого характерна высокая степень утомляемости без соответствующего состоянию соматического расстройства. Такие пациенты могут задаваться вопросом о том, почему все время усталость и апатия, практически постоянно, так как они гиперчувствительны даже к легким нагрузкам.
Пациенты с синдромом хронической усталости способны вести какую то относительно продуктивную деятельность всего несколько часов в сутки, а то и меньше. Речь не идет о сложной работе, творческих проектах или интенсивных тренировках — таких людей истощает даже разговор на отвлеченные темы или поход в ближайший магазин. Большую часть время они вынуждены проводить в попытках отдохнуть и восстановиться.
У постоянной слабости и усталости причины в этом случае включают в себя вирусные инфекции, в первую очередь вирус Эпштейна-Барр, и проблемы с иммунной системой. Этиология этого заболевания все еще продолжает изучаться. Факторами риска являются возраст после 40 лет, женский пол и состояние стресса.
Главным симптомом СХУ — это дикая усталость, которая длится не менее шести месяцев и не снимается отдыхом. Характерна постнагрузочная слабость, которая сохраняется не менее 24 часов.
Постоянные спутники синдрома хронической усталости — это различные нарушения сна, когнитивные расстройства, мышечно-суставные боли, ортостатическая гипотензия, болезненные лимфатические узлы и частые простуды. При постоянной усталости причины снижения качества жизни заключаются не только в плохом самочувствии, но в том, что становится практически невозможно вести полноценный образ жизни: нет сил на прежние увлечения и даже работу, останавливается саморазвитие и обучение новому. Становится тяжело поддерживать ежедневный контакт с людьми вплоть до социальной изоляции.
Симптомы расстройства могут то усиливаться, то угасать, что может создать ложное ощущение благополучия. Но, к сожалению, при патологическом состоянии сильной усталости причины редко устраняются без специализированного лечения. Поэтому, не смотря на временные ремиссии, прежние проблемы возвращаются с удвоенной силой.
Всегда важно понять, почему чувствуешь усталость. Если состояние продолжается значительное время и дело не просто в слишком насыщенном дне, то необходимо проконсультироваться со специалистом, ведь это не только мешает жить, но и может быть симптомом серьезного психического или соматического расстройства.
Что делать с постоянной усталостью
Если вы уверенны, что ваше состояние вызвано естественной причиной и является нормальной реакцией организма, то следует дать себе отдохнуть. В случаях, когда причина неизвестна или является патологической, что делать если постоянно чувствуешь усталость сможет подсказать только специалист.
Так как усталость часто связана с бессонницей и нарушением работы нервной системы, необходима консультация психиатра-психотерапевта и невролога. В зависимости от ситуации, может понадобиться помощь терапевта, психолога и других специалистов.
Нет диагностических тестов, которые могли бы точно указать на причину того, почему пациент постоянно чувствует себя уставшим. Это сложное для диагностики состояние, которое может имитировать другие проблемы со здоровьем, требует исключения ряда других расстройств и определения ключевой причины.
Устранения этого патологического состояния требует от специалиста специальных знаний и опыта, так как нет стандартной схемы лечения. Применения одного лекарства недостаточно, часто требуется коррекция назначений в процессе терапии. Поэтому при постоянной усталости и слабости что делать для того, чтобы результат был максимально эффективным и продолжительным, определить сможет только высококвалифицированный специалист.
Такое состояние оказывает влияние на многие органы и системы. При общей усталости организма что делать можно решить только после обследования. Оно может включать в себя лабораторное исследование, тесты с физической нагрузкой, инструментальные методы и обязательную психиатрическую диагностику.
Лечение должно в первую очередь устранять симптомы. Оно может включать в себя:
Если вы поймали себя на таких вопросах как «Я постоянно устаю что делать? Почему у меня не получается отдохнуть и взять себя в руки? Как это прекратить?», — не ждите, что все пройдет само собой. Обратитесь к грамотному специалисту, ведь неизвестно, что скрывается за этими симптомами. Хроническая усталость развивается у всех по-разному: бывает, что достаточно нормализовать образ жизни и устранить авитаминоз, но иногда требуется сложная комплексная терапия. Помните, что усталость быстро истощает организм, снижает иммунитет и не дает вести активную жизнь.
Постоянная усталость: почему появляется и что делать?
Чувствовать усталость в конце рабочего дня или недели – нормально. Но что делать, если состояние «разбитости» не проходит после выходных и даже двухнедельного отпуска?
О распространенных причинах такого состояния рассказал врач-терапевт Хасан Имрул Мохаммад.
1. Дефицит витаминов и минералов
К усталости может приводить нехватка:
Витамины группы B помогают работе мозга и нервной системы.
Нарушения в этих и других процессах часто приводят к слабости и усталости.
2. Нарушение режима питания
Вы можете постоянно уставать и оттого, что регулярно пропускаете приемы пищи: завтрак, обед или ужин.
Также часто встречается вялость из-за слишком низкой калорийности или качества еды.
3. Заболевания и патологические состояния
Сегодня усталость часто возникает как один из признаков постковидного синдрома.
Нередко встречаются и латентные формы железодефицитной анемии. В этом случае гемоглобин может быть в норме, но человек постоянно уставший.
Еще одна довольно частая причина – инсулинорезистентность. В этом случае слабость может появляться после еды за счет перепадов уровня глюкозы. Важно знать, что проблемы с уровнем сахара в крови – это не только диабет.
4. Гормональные изменения
Их причинами могут быть:
Стоит обратиться к врачу-эндокринологу, если усталость сопровождается:
5. Нехватка или избыток сна
Хроническое недосыпание может спровоцировать:
6. Хронический стресс
Многие испытывают стресс на работе, особенно молодые сотрудники. Часто они еще не умеют распределять силы и стараются сразу решить все проблемы. А когда не получается, испытывают стресс.
7. Некоторые лекарства
Стоит проконсультироваться с лечащим врачом, который назначил прием препаратов, для корректировки дозировки или назначений.
8. Хроническая усталость как самостоятельный диагноз
Чаще всего постоянная усталость вызвана конкретными причинами. Но иногда говорят и об отдельном диагнозе.
Врач может установить хроническую усталость, если исключены все соматические заболевания, но у человека на протяжении нескольких месяцев не хватает сил заниматься привычными для него делами.
9 признаков, что плохое настроение может быть депрессией
Как отличить временную хандру от опасной болезни.
Если перечислить возможные симптомы депрессии, их наберется не одна сотня, потому что практически любой дискомфорт в теле или изменение в психике может быть ее проявлением.
Мы взяли самые распространенные симптомы и объединили их в девять групп. Они отчасти повторяют шкалу депрессии Гамильтона — шаблон-опросник, который психиатры, врачи-психотерапевты и врачи общей практики могут использовать для выявления депрессии. В этой шкале собран минимум стандартных вопросов, которые помогают врачу ничего не забыть и собрать максимум информации.
Помните, что самый точный способ исключить депрессию — поговорить с врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом.
Вот список признаков, по которым можно заподозрить депрессию.
1 Подавленное настроение длится дольше двух недель
Любой человек может оказаться в плохом, подавленном настроении — встать не с той ноги, сильно расстроиться из-за работы или личной жизни. И так получилось, что в быту плохое настроение на несколько часов или дней могут называть «депрессией». В этом нет ошибки, просто мы так привыкли.
Может ли депрессия развиться быстрее? Конечно, если у человека есть другие выраженные симптомы (склонность к суициду, отказ от еды, навязчивые мысли о собственной греховности), врач не будет ждать две недели, чтобы подтвердить диагноз и начать лечение. При серьезных симптомах врач обязан срочно спасать человека, и диагноз, на самом деле, не очень важен.
Настроение при депрессии скорее подавленное, чем грустное. Человек замедляется, становится менее энергичным и не может найти в себе силы работать и развлекаться. Он может грустить и чаще плакать, но подавленность и опустошение — это более частый симптом.
Человек может грустить и чаще плакать, но подавленность и опустошение — это более частый симптом.
2 Нет ничего, что могло бы поднять настроение
Характерный симптом депрессии — плохое настроение и невозможность получить удовольствие и развеселиться (ангедония). Шутки окружающих вызывают на лице кислую мину и натянутый, вежливый смех; любимое рукоделие покрывается пылью, абонемент в спортзал сгорает, а вечер с друзьями превращается в бесконечную пытку.
Все, что раньше вызывало острые и приятные эмоции, становится неинтересным и физически непосильным, поэтому в жизни остается только самое необходимое — работа и минимальный быт.
Любимое рукоделие покрывается пылью, абонемент в спортзал сгорает, а вечер с друзьями превращается в бесконечную пытку.
3 Становится тяжело работать и держать концентрацию, быстро наступает утомление
С одной стороны, пропадает мотивация и интерес. С другой стороны, двигаться и думать становится еще и физически тяжело.
Человек в депрессии долго думает, затрудняется принять решение, ему нужно больше времени, чтобы что-то вспомнить или понять. Разговаривать тяжело, и речь постоянно прерывается длинными паузами.
При депрессии необязательно проводить конференции или разгружать грузовики, чтобы почувствовать себя усталым и разбитым. Сильная усталость наступает от обычной деятельности — поработать за компьютером несколько часов, убраться в доме. После минимальной нагрузки руки и ноги наливаются свинцом, мышцы болят, голова раскалывается. Приходится делать перерывы на отдых, хотя раньше можно было спокойно «пахать» сутками.
Приходится делать перерывы на отдых, хотя раньше можно было спокойно «пахать» сутками.
4 Повышается самокритика, мучает сильное чувство вины
Когда человек устал и через пару часов работы готов прилечь, он вряд ли подумает, что это болезнь. В первую очередь он подумает про лень, прокрастинацию, отсутствие дисциплины, максимум — про усталость и выгорание. Работоспособность будет снижаться дальше, но вместо отдыха и помощи врача он скорее всего выберет работу до изнеможения и будет корить себя, что трудится недостаточно. Обостренная самокритика, повышенные требования к себе — это тоже симптомы депрессии.
Сильное чувство вины может распространиться на события прошлого («мог бы поступить по-другому несколько лет назад»), может появиться чувство греховности, уверенность, что текущие проблемы — это наказание, «кармический возврат» за проступки прошлого.
5 Не хочется жить
Депрессия затрагивает не только настроение, но и инстинкт самосохранения. Когда ничто не приносит удовольствие, а любое движение дается через силу, можно начать сомневаться — стоит ли вообще жить? Стоит ли беречь себя и двигаться дальше?
Человек не сразу приходит к мыслям об уходе из жизни. Он может размышлять о том, что жить бессмысленно, испытывать глубокий пессимизм по поводу будущего, употреблять алкоголь в опасном для здоровья количестве, наносить себе порезы и другие травмы.
При мыслях о суициде нужно обратиться к врачу как можно скорее, лучше вызвать скорую помощь.
При мыслях о суициде нужно обратиться к врачу как можно скорее, лучше вызвать скорую помощь.
6 Мучают проблемы со сном
Для депрессии характерны разные проблемы со сном, которые называют бессонницей. Врачи выделяют три вида бессонницы — раннюю, среднюю и позднюю.
При ранней бессоннице не получается сразу уснуть. Если человек постоянно «ворочается» полчаса и дольше, это может быть признаком депрессии.
О средней бессоннице говорят, если человек беспокойно спит, просыпается ночью и потом долго не может уснуть. Единичные пробуждения для похода в туалет не считаются.
Поздняя бессонница — это проснуться намного раньше будильника. Люди с депрессией могут просыпаться в пять-шесть утра с ощущением, что не сомкнули ночью глаз. Сон больше не приходит, и человек начинает день усталым и разбитым.
7 Регулярно болит сердце, голова, живот
У некоторых людей на первый план выходит психосоматика. Это значит, что плохое настроение или депрессия, тревога, стресс нарушают работу внутренних органов, и человек в первую очередь обращает внимание на проблемы с физическим здоровьем. Свое настроение при этом он может оценивать как «нормальное».
Как отличить психосоматические нарушения от гастрита или проблем с сердцем? Во-первых, при психосоматике результаты анализов и инструментальных исследований в пределах нормы; терапевт (гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог) не находит нарушений. Во-вторых, симптомы появляются или усиливаются после стресса. И, наконец, настоящее облегчение наступает, только когда человек начинает лечение как для депрессии — снижает уровень стресса с помощью медикаментов (антидепрессантов) и психотерапии. Обезболивающие и другие препараты дают кратковременный эффект.
Сколько внутренних органов и систем — столько может быть и нарушений:
Пищеварение и выделение: сухость во рту, метеоризм, несварение желудка, запоры, диарея, желудочный спазм, отрыжка, частое мочеиспускание.
Сердце: учащенное сердцебиение, боль в груди.
Дыхание: учащенное дыхание, нехватка воздуха, затруднение дыхания (диспноэ).
Нервная и эндокринная система: головная боль, звон в ушах (тиннитус), нечеткость зрения, тремор (дрожь в конечностях), попеременное ощущение жара и холода, потливость.
Психосоматика считается проблемой, если доставляет регулярный дискомфорт. Одно дело, когда голова или живот болит редко — перед очень важным экзаменом или встречей. Другое дело, когда это случается несколько раз в день от малейшего раздражителя.
Одно дело, когда голова или живот болит редко — перед очень важным экзаменом или встречей. Другое дело, когда это случается несколько раз в день от малейшего раздражителя.
8 Снижается или исчезает интерес к сексу
Человек перестает получать удовольствие в том числе и от секса, к которому снижается интерес. Это снижение человек может определить субъективно, относительно того влечения, которое он испытывал раньше. Влечение может снизиться, а может пропасть совсем.
9 Не хочется есть, или невозможно насытиться
В зависимости от «оттенка» плохого настроения аппетит может понизиться или повыситься относительно уровня, который был у человека до депрессии.
Если аппетит понижается, то становится сложно доесть свою обычную порцию до конца, возникает желание пропустить один из приемов пищи. Человек может продолжать питаться за компанию с близкими, чтобы их не беспокоить. Но если остается один — не будет есть, потому что не голоден.
«Заедать стресс» — это противоположное состояние, когда аппетит повышается или приходит не во время еды, а при тоске или повышенной тревоге. Человек с депрессией заканчивает есть не когда насытится, а когда почувствует сильную тяжесть в животе, или когда кончатся продукты в холодильнике.
Я видел эти же признаки в статьях о неврастении, шизофрении и других психических расстройствах. Как это возможно?
Большинство признаков и симптомов действительно одинаковые у разных заболеваний. Тут есть несколько моментов.
Часть симптомов — универсальная, они появляются при любом заболевании. Повышенная температура и головная боль могут быть признаками легкой простуды, гриппа, рецидива герпесвирусной инфекции и еще десятка заболеваний. То же самое с повышенной утомляемостью, плохим настроением и другими признаками, которые мы перечислили. Поэтому в первую очередь важно заподозрить расстройство, а конкретный диагноз нужно ставить вместе с врачом.
Есть заболевания, которые некоторые ученые и врачи считают двумя гранями одного целого. Например, есть мнение, что неврастения (астенический невроз, повышенная утомляемость) — это скрытая депрессия. Это подтверждается тем, что неврастения и депрессия лечатся одинаковыми препаратами. В этом случае не так важно, как называется болезнь, важно ее обнаружить и лечить.
Поэтому в первую очередь важно заподозрить расстройство, а конкретный диагноз нужно ставить вместе с врачом.
Когда врач проводит думает над диагнозом, он не только ищет конкретные симптомы, но и смотрит на их комбинации и порядок появления. Например, если после нескольких месяцев подавленности настроение резко поднялось до необыкновенно энергичного, веселого и продуктивного, это может говорить о биполярном расстройстве. Если подавленное настроение сочетается с мыслями о том, что человека преследуют, что за ним следят, что его телом управляют, это может быть признаком шизофрении или шизоаффективного расстройства. Таких нюансов очень много. Чтобы в них разобраться, нужно читать проверенные медицинские источники — учебники по психиатрии и МКБ-10. Более быстрый и надежный вариант — обратиться к врачу.
Я заметил у себя несколько признаков из этой статьи. Что делать дальше?
Подтвердить или опровергнуть диагноз «депрессия» может только врач-психиатр или врач-психотерапевт (не психолог), поэтому за обследованием и рекомендациями по лечению нужно обратиться к ним.
Депрессия или плохое настроение?
В России каждый третий взрослый человек страдает депрессией. Депрессия ухудшает качество жизни человека, негативно влияет на взаимоотношения с близкими, коллегами, снижает эффективность человека на работе.
Стоит отметить, что если ранее за помощью к врачу-психотерапевту обращалась преимущественно интеллектуальная и экономическая элита общества, осознающая важность полноценной активной жизни, то в последние годы увеличилось число людей среди всех слоев населения, предпочитающих пользоваться профессиональной психотерапевтической помощью.
Как понять, что у вас или ваших близких не просто плохое настроение, а депрессия, с которой нужно обращаться за помощью к врачу-психотерапевту?
Любая депрессия состоит из трех компонентов – расстройства настроения, вегетативных нарушений и усталости.
Подавленное настроение бывает с разными оттенками. Иногда это подавленное настроение с оттенком тоски, с оттенком тревоги, с оттенком отчаяния, а также равнодушия или раздражительности. Иногда человек может не осознавать своего печального настроения, но ощущать так называемые телесные проявления депрессии. При депрессии может появляться ощущение сильного жара в области груди, «тяжелого давящего камня на сердце». Реже депрессия проявляется как хроническое ощущение боли в каком-либо участке тела, в то время врачи других специальностей не находят органических причин для боли.
Очень часто на ситуацию длительного стресса человек реагирует депрессией с оттенком тревоги. Тревогу люди чувствуют по-разному. Она может проявляться и в страхе засыпания, кошмарных сновидениях, и в постоянном страхе и воображении того, что с близкими и родными случится нечто ужасное. Иногда человек описывает тревогу, как нервозность и невозможность усидеть на одном месте. Постоянное ощущение беспокойства не дает возможности расслабиться, например, человек не может сидеть спокойно на стуле более двух- трех минут – «ерзает на стуле, потом вскакивает и начинает ходить по комнате».
Очень сильная тревога (57 балов по шкале Шихана и более) возникает на фоне развернутой депрессии, и проявляется в виде приступов паники (чувство нехватки воздуха, сердцебиения, дрожь в теле, ощущения жара). Если возникла сильная тревога, это говорит о том, что у человека сформировалась огромная подводная часть айсберга депрессии, а тревожное расстройство является вершиной этого айсберга депрессии.
Процессы торможения при депрессии охватывают весь организм – человеку становится труднее думать, у него значительно ухудшается память и внимание, что заметно отражается на работоспособности. Трудности с концентрацией внимания проявляются в том, что человек устает от непродолжительного просмотра телевизора или от прочтения нескольких страниц интересной книги. Или, например, человек может долго сидеть перед компьютером, но не в состоянии сосредоточиться на работе.
Второй компонент депрессии включает в себя вегетативные нарушения (проявления вегето-сосудистой дистонии). Если кардиолог и терапевт исключили соответствующие органические заболевания, то учащенное мочеиспускание, ложные позывы, головные боли, головокружения, колебания артериального давления и температуры трактуются как дополнительные вегетативные признаки депрессии.
На желудочно-кишечный тракт депрессия влияет следующим образом: у человека пропадает аппетит, отмечаются запоры по 4-5 дней. Значительно реже, при атипичной форме депрессии, у человека отмечается повышенный аппетит, диарея или ложные позывы.
Третий компонент депрессии – астенический, включает в себя усталость, чувствительность к изменениям погоды, раздражительность. Раздражение вызывают громкие звуки, яркий свет и внезапные прикосновения незнакомых людей (например, когда человека нечаянно толкнули в метро или на улице). Иногда после вспышки внутреннего раздражения появляются слезы.
При депрессии наблюдаются различные расстройства сна: трудности с засыпанием, поверхностный беспокойный сон с частыми пробуждениями, либо ранние пробуждения с одновременным желанием и невозможностью заснуть.
Депрессия имеет свои законы развития. Есть признаки, которые свидетельствуют о тяжести депрессии. Признаком значительного усиления депрессии являются размышления о бессмысленности жизни и даже о суициде. Так, общее чувство нежелания жить, размышления о бессмысленности или бесцельности жизни, а также более отчетливые суицидальные мысли, намерения или планы появляются последовательно при тяжелой депрессии. Появление данных симптомов у вас или ваших близких является показанием для срочного обращения к врачу-психотерапевту. В этом состоянии важно как можно быстрее начать лекарственное лечение депрессии в адекватной дозе.
Лекарственное лечение депрессии назначается, если уровень депрессии по шкале Зунга равняется или превышает 48 баллов. Эффект обусловлен влиянием лекарства на систему серотонина (гормона счастья и удовольствия), норадреналина и др. На фоне стабильного настроения гораздо проще решить психологические проблемы, разрешить конфликтные ситуации.
Многие люди боятся принимать антидепрессанты, т.к. считают, что якобы к этим препаратам развивается привыкание (зависимость от препарата). Но это совсем не так, к антидепрессантам привыкание (зависимость от лекарства) вообще не развивается. Привыкание вызывают сильные успокоительные и снотворные из группы транквилизаторов (бензодиазепинов). Депрессию же лечат принципиально другими препаратами – антидепрессантами.
Антидепрессанты начинают действовать в конце второй – третьей недели. Почувствовав улучшение, большинство людей уже на четвертой неделе бросают прием антидепрессанта, и, как следствие, через несколько недель депрессия возвращается. Чтобы полностью вылечить депрессию очень важно выдержать весь курс лечения депрессии, назначенный врачом-психотерапевтом.
Длительность курса лечения антидепрессантами определяет врач-психотерапевт индивидуально в каждом конкретном случае. Но, как правило, курс лечения антидепрессантами длится от 4х месяцев до года, иногда дольше. Иногда врач-психотерапевт после основного курса лечения может назначить курс поддерживающего лечения, чтобы закрепить эффект лечения депрессии. Легче всего поддаются лечению депрессии длительностью менее полугода. Если человек откладывает лечение на два-три года, а то и на восемь – десять лет, то курс лечения значительно увеличивается, и может достигать полутора лет с полутора годами поддерживающей терапии.