Почечные дозы дофамина в чем прикол

Использование «почечных доз» допамина при ОПН.

Исследования, проведенные на рубеже 80-90 гг., показывали, что увеличение диуреза и выведения натрия у больных с ОПН происходило при продолжительных инфузиях низких доз допамина (2 мкг/кг/мин) и этому соответствовало увеличение клиренса креатинина выше 40 мл/мин и диурез выше 1 мл/кг/час, и приближалось к нормальным показателям. Это позволило сделать вывод, что допамин следует назначать как можно раньше в олигурической стадии ОПН, хотя преимущества допамина перед диуретиками не были установлены. В 1997 году в США было проведено рандомизированное, плацебо-контролируемое мультицентровое исследование (AAARSF) включавшее 250 пациентов с ОПН и изучавшее зависимость между назначением «низких доз» допамина (менее 3 мкг/кг/мин) и разрешением ОПН. 93 пациента умерло (36%), 52 пациентам (20%) требовалось проведение диализа в течение 60 дневного наблюдения при назначении почечных доз допамина. Установленный риск развития летального исхода в связи с назначением допамина составил 1,11, что определенно не доказывает его безопасность и эффективность.

В отчете проведенного в 2001 году мета-анализа 58 исследований с 1966 по 2000 год, включавших 17 рандомизированных, утверждается, что не существует зависимости между назначением низких доз допамина и снижением летальности при ОПН.

В заключение автор делает вывод, что низкие дозы допамина не являются ренальными протекторами, и однозначно считает, что назначение допамина в т.н. «почечных» дозах не целесообразно: «Таким образом, в эру доказательной медицины, спекулятивные точки зрения по поводу назначения низких доз допамина как потенциальных протекторов, должны быть пересмотрены».

В нашей практике введение малых доз допамина с целью профилактики и лечения ОПН в начальной фазе нередко оказывалось эффективным; в случае длительной гипотонии и олигурии использовали допамин как «препарат выбора». Самым целесообразным подходом в настоящее время считаем проведение «допаминовой пробы», когда низкие дозы допамина вводятся в течение суток. В случае, если эффект получен (увеличение диуреза) и не наблюдается каких-либо значимых осложнений, введение препарата продолжается до стойкого восстановления диуреза. В случае неэффективности препарата, он должен быть тотчас отменен.

Источник

Допамин в «Почечных дозах» в лечении и профилактике острой почечной недостаточности: оценка современных представлений

Страницы работы

Содержание работы

Допамин в «почечных дозах» в лечении и профилактике острой почечной недостаточности: оценка современных представлений.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО

Ключевые слова: допамин, острая почечная недостаточность, интенсивная терапия

Обсуждается вопрос о целесообразности применения низких доз допамина с целью профилактики и лечения острой почечной недостаточности (ОПН). В силу фармакологических свойств допамин является почечным вазодилятатором. Низкие дозы допамина используются для увеличения диуреза при попытке предотвратить острый канальцевый некроз у критических пациентов с олигурией.(2). Однако, способность допамина к достижению этих целей слабо документирована.(3). Особенностью фармакологического действия допамина является расширение сосудов почек в результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами(1). Низкие дозы допамина (1-3 мкг/(кг.мин) вызывают селективную вазодилатацию приносящей артериолы, повышение скорости клубочковой фильтрации. При этом, если скорость введения препарата не превышает 5 мкг/кг в минуту, уменьшается сопротивление почечных сосудов, увеличивается кровоток, фильтрация в клубочках, возрастает натрийурез и, соответствено, диурез. Очевидно, что положительные эффекты допамина проявляются лишь в тех случаях, когда не развился некроз эпителия проксимального отдела почечных канальцев. Более того, имеется потенциальный риск применения даже малых доз. Препарат не прост в употреблении, обладает целым рядом побочных эффектов. В случае же увеличения скорости введения допамина (более 15 мкг/кг в минуту) может наблюдаться обратное действие-сужение почечных сосудов и развитие ишемии почек. Кроме того, при увеличении скорости введения допамина развивается тахикардия или пароксизмальная аритмия, значительно возрастает работа сердца, увеличивается потребность миокарда в кислороде, что может усилить или вызвать гипоксию, ишемию миокарда; появляется опасность фибрилляции желудочков(1).

В статье А.K.Saxena, опубликованной в журнале Dialysis & Transplantation в сентябре 2002 года, приводится современная позиция по поводу использования низких доз допамина в практике отделений интенсивной терапии с учетом последних рандомизированных исследований.

Этот обзор представляет собой оценку различных современных точек зрения и мнений с желанием доказать рационализацию использования допамина в ведении ОПН.

Как известно, допамин оказывает комплексное действие на кардиоваскулярно-почечную нейрогуморальную систему путем активации большого количества различных рецепторов, что проявляется неоднозначными, иногда противоположными. дозозависимым эффектами. Препарат стимулирует бета-1 адренорецепторы и увеличивает сердечный индекс. В больших дозах допамин стимулирует периферические альфа-1 адреноцепторы, что ведет к системной вазокнстрикции. Периферические допаминовые рецепторы (ДА) включают 2 подгруппы: ДА-1 и ДА-2 рецепторы, классифицированные на основе синаптического расположения. ДА-1 были найдены в почечных, брыжеечных, коронарных и мозговых артериях, в то время как ДА-2 расположены в автономных ганглиях и в симпатических нервных окончаниях, где они ингибируют освобождение норадреналина. ДА-1 вызывают вазодилатацию и угнетение электролитного транспорта, связанного с цАМФ. ДА-2 рецепторы подавляют продукцию альдостерона в надпочечниках. В мозговом веществее ДА-2 стимулируют выработку простагландина Е2, очевидно путем стимуляции фосфолипазы А2. Однако, точная роль ДА рецепторов до конца не определена. Все функции ДА-2 рецепторов фактически противоположны тем, которые замечены у ДА-1. Допамин также направленно стимулирует захват натрия в клетках проксимального отдела канальцев, играя роль «внутрипочечного натрийуретического гормона».

Источник

Как правильно вводить Допамин?

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

В чем разница между дофамином и допамином?

Что такое допамин простыми словами?

Показания к применению допамина

Особенности действия

Противопоказания и побочные действия препарата

Скорость введения допамина

Почечные дозировки допамина

Почечные дозировки зависят от конкретных показаний. Обычно для форсирования диуреза (в том числе, при отравлениях), показано введение минимальных дозировок препарата – 1-5 мкг на 1 кг веса в минуту. Это количество вещества обеспечивает стимуляцию почечного кровотока и мочеотделения. В дозировках более 15 мкг на 1 кг веса в минуту допамин оказывает сосудосуживающее действие.

Допамин – лекарственное средство, идентичное природному гормону-нейромедиатору, которое назначается преимущественно в критических ситуациях. Его введение должно проводиться исключительно под контролем лечащего врача, в амбулаторных или стационарных условиях. Самовольное назначение и самостоятельное введение препарата категорически запрещено. Относитесь к здоровью серьезно и доверяйте лечение профессионалам.

Источник

Почечные дозы дофамина в чем прикол

Введение

Исходя из всего этого, целью настоящего исследования являлось изучение влияния дофамина на водовыделительную функцию почек крыс при экспериментальной острой почечной недостаточности.

Материалы и методы исследований. Для решения поставленной цели было необходимо провести следующее: изучить водовыделительную функцию почек в условиях спонтанного диуреза (контроль на 20-и интактных крысах); изучить влияния дофамина на водовыделительную функцию почек; создать экспериментальную модель острой почечной недостаточности и исследовать водовыделительную функцию почек; создать модель острой почечной недостаточности и выяснить влияние дофамина на водовыделительную функцию почек в этом случае.

С учетом того, что дофамин в клинике вводится только внутривенно капельно и длительное время, что нельзя осуществить на крысах без наркоза, а в случае их наркотизации нельзя будет собрать спонтанно выделяющуюся мочу, то мы решили вводить крысам дофамин внутрибрюшинно. При этом исследования проходили в условиях водного диуреза, которую создавали введением 15-и крысам через зонд в желудок водопроводной воды в объеме 5 % веса животных, а затем на высоте водной нагрузки, которая наступает через 50-60 минут (мы исходили из 60-и минут), внутрибрюшинно вводили дофамин в низкой дозе по 2,5 мкг/кг/мин, как общепринятой в клинике у ренальных больных, и затем с интервалами в 15 минут повторяли введение дофамина 4 раза и собирали мочу в течение одного часа. Это позволяло обходиться без наркотизирования животных и поддерживать постоянно относительную одинаковую концентрацию дофамина в крови, с учётом периода его полураспада (около 8 минут) и времени всасывания из брюшной полости (до 10 минут). Доза дофамина в 2,5 мкг/кг/мин рассчитывалась в зависимости от времени последующего введения (15 минут) и была равно 3,75 мкг на 100 г веса крыс, а общий объем, с физиологическим раствором, составляла 0,4 мл, что с учетом веса крыс от 140 до 180 г был 0,6-0,8 мл. Контрольным крысам в аналогичных условиях и в таком же объеме внутрибрюшинно вводили физраствор.

Ранее мы проводили исследования водовыделительной функции почек у крыс при их острой недостаточности в условиях спонтанного диуреза, но так как в клинике введение дофамина осуществляется внутривенно капельно со значительным количеством физиологического раствора, то для максимального приближения к условиям клиники все наши исследования мы проводили при водной нагрузке, а для того чтобы не пришлось много раз делать внутрибрюшинные инъекции, исследовали только второй час после нагрузки.

О морфологической характеристике почек судили после их фиксации, изготовления мазков (толщина срезов 7-8 мкм, окраска гематоксилин-эозином) и световой микроскопии (увеличение в 600 и 1500 раз) с фотографированием препаратов.

Опыты проводили в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 708н от 23 августа 2010 г. «Об утверждении Правил лабораторной практики» в условиях водного баланса, то есть крысы не были ни обезвожены, ни гипергидротированы. Полученные результаты статистически обрабатывались с помощью компьютерной программы «GraphPad Prizm 5.03», степень достоверности параметрического метода сравнения средних величин оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Проведенные морфологические исследования почек контрольных крыс, получавших физиологический раствор, так и животных, которым вводили дофамин, не выявили изменений как в структурах нефрона (в гломерулах, в канальцах и собирательных трубочках), так и в сосудах микроциркуляции. В канальцах и коркового, и мозгового веществ отсутствовала как рыхлость, так и сжатость, но эпителиоциты были плотно упакованы, перикарионы компактны, ядра мономорфные, а просветы узкие и свободны. Забой крыс проходил в спонтанном состоянии без водной нагрузки, но после 4-х кратного внутрибрюшинного введения физиологического раствора в объеме, аналогичной дофамину.

Изучение функционального состояния почек крыс, получавших дофамин, показало, что внутрибрюшинное введение этого катехоламина на высоте водной нагрузки способствовало достоверному (р 0,1

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Источник

Почечные дозы дофамина в чем прикол

Дофамина гидрохлорид — широко распространенное гипертензивное средство. При внутривенном введении он стимулирует а-адренергические эффекторы, индуцируя сужение периферических сосудов, иногда настолько мощное, что нарушается периферическое артериальное кровообращение и возникает опасность гангрены. Случайная передозировка — явление редкое, однако она чревата летальным исходом, а транссудация вещества в ткани требует инфильтрации их антидотом, мезилатом фентоламина.

а) Структура и классификация. Дофамина гидрохлорид представляет собой эндогенный катехоламин. Переводной коэффициент равен 5,27: мкг/ мл х 5,27 = мкмоль/л; мкмоль/л : 5,27 = мкг/мл.

б) Применение. Дофамина гидрохлорид назначают для коррекции гемодинамического дисбаланса при шоковом синдроме, обусловленном инфарктом миокарда, травмой, эндотоксической септицемией, операцией на открытом сердце, почечной недостаточностью и хронической сердечной декомпенсацией, например, при застойной недостаточности.
Медикамент полезен при состояниях, связанных с плохой перфузией жизненно важных органов, низким сердечным выбросом и гипотензией.

в) Лекарственные формы. Концентрат для внутривенного введения (Intropin) содержит на 1 мл 40, 80 или 160 мг дофамина гидрохлорида (что эквивалентно 32,3, 64,6 и 129,2 собственно дофамина) в воде для инъекций с 1 % метабисульфита натрия в качестве антиоксиданта. Это стерильный непирогенный раствор с рН 2,5—4,5. Выпускается также дофамина гидрохлорид с декстрозой для внутривенного вливания: 0,8 (200 или 400 мг), 1,6 (400 или 800 мг) и 32 мг/мл (800 мг), т. е. 0,08, 0,16 и 32 % в 5 % водном растворе декстрозы для инъекций (с сульфитами).

У этого препарата рН 3—5; он несовместим с солями железа, окислителями, бикарбонатом натрия и другими щелочными растворами.

Дофамина гидрохлорид чувствителен к свету и требует защиты от него. Появление у его раствора желтой, бурой, розовой или пурпурной окраски указывает на разложение лекарства. Такие препараты использовать нельзя.

г) Источник. Поступающий на рынок дофамина гидрохлорид — синтетическое вещество. В принципе же этот катехоламин вырабатывается живыми организмами.

д) Терапевтическая доза. Раствор для вливания можно приготовить, смешав 5 мл концентрата 40 мг/мл (всего 200 мг дофамина гидрохлорида) с 250 или 500 мл раствора, содержащего, например, 0,9 % хлорида натрия, 5 % декстрозы, 5 % декстрозы и 0,45 % хлорида натрия, или раствора Рингера с лактатом, или раствора Рингера с лактатом и 5 % декстрозы. Если использовать для разведения 250 мл, получится концентрация 800 мкг/мл.
Вливание дофамина обычно начинают со скоростью 1—5 мкг/кг в 1 мин. Ее можно увеличивать каждые 10—30 мин на 1—4 мкг/кг в 1 мин до достижения оптимальной реакции. Большинству пациентов хватает не более 20 мкг/кг в 1 мин.

е) Токсичная доза. Внутривенное введение дофамина со скоростью выше 10 мкг/кг в 1 мин может вызвать альфа-адренергическую стимуляцию, достаточную для чрезмерного сужения периферических сосудов и развития гангрены, часто требующей ампутации. В принципе такие дозы для пациентов не смертельны. Сходный результат наблюдался при 1,5 мкг/кг в 1 мин. Инфильтрация дофамина в ткани в результате его транссудации происходила при скорости вливания 5,9 и 7 мкг/кг в 1 мин. В обоих случаях потребовалась ампутация.

ж) Летальная доза. Женщина в возрасте 30 лет ежедневно получала дофамин (14—115 мкг/кг в 1 мин) и добутамин (9—54 мкг/кг в 1 мин); она умерла. Недоношенный 29-недельный младенец в возрасте 1 день получал по ошибке в течение 1 ч 125 мкг/кг в 1 мин дофамина и умер через 1ч.

з) Токсикокинетика дофамина:

— Всасывание. Дофамин инактивируется при пероральном приеме, поэтому вводится только внутривенно. Скорость вливания 1,3,6,9 и 14 мкг/кг в 1 мин обусловливает его плазменные уровни, коррелирующие с дозировкой: они варьируют от 0,04 мкг/л до 208 мкг/л при самой высокой скорости введения. Так называемая почечная доза дофамина (3 мкг/кг в 1 мин) соответствует плазменному уровню 57 мкг/л.

Это выше, чем необходимо для изменения метаболических (глюкоза, неэстерифицированные жирные кислоты) и сердечно-сосудистых (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений) параметров. В качестве нормального компонента плазмы дофамин почти полностью (99 %) конъюгирован с сульфатом.

— Распределение. После внутривенного введения дофамин быстро распространяется по организму, и объем его распределения составляет 0,89 л/кг. У новорожденных средний кажущийся объем распределения 1,81 л/кг. Равновесная плазменная концентрация достигается через 5—10 мин. У младенцев она составляет 0,013—0,3 мкг/мл. По-видимому, младенцам и маленьким детям для достижения такого же эффекта, как у взрослых, требуется более высокая доза дофамина на единицу массы тела. Возможно, у младенцев он и выводится быстрее.
Дофамин не пересекает гематоэнцефалический барьер, поэтому не влияет на рецепторы D1 и D2 в центральной нервной системе.

— Выведение. После прекращения вливания период полувыведения дофамина из плазмы составляет около 9 мин. Фармакологический период полужизни внутривенной ударной дозы — 2 мин, а общая продолжительность действия около 10 мин. Общий клиренс дофамина близок к 73 мл/кг в 1 мин у взрослых и составляет в среднем 115 мл/кг в 1 мин у младенцев. Дофамин интенсивно метаболизируется печенью. В исходной форме с мочой выводится менее 10 % дозы.

Основные пути выведения — это, по-видимому, О-метилирование катехол-О-метилтрансферазой до 3-метокситирамина, а затем либо сульфоконъюгация (феносульфотрансферазой), либо дезаминирование (моноаминоксидазой) до гомованилиновой кислоты. Примерно 20 % дофамина выводится легкими, особенно когда высок его плазменный уровень.

и) Взаимодействие лекарственных средств с дофамином:

— Ингибиторы моноаминоксидазы. Поскольку дофамин метаболизируется моноаминоксидазой, ее ингибиторы могут пролонгировать и усиливать эффект лекарства. У пациентов, принимавших такие ингибиторы в предшествовавшие 2—3 нед, начальная доза дофамина не должна превышать 10 % обычной.

— Альфа- и бета-адренергические рецепторы. Влиянию дофамина на сердце противодействуют блокаторы бета-рецепторов, например пропранолол и метопролол. Периферический сосудосуживающий эффект высоких доз дофамина компенсируется альфа-блокаторами.

— Анестетики общего действия. Введение терапевтических доз дофамина во время галотановой или циклопропановой анестезии чревато желудочковыми аритмиями и гипертензией.

— Фенитоин. Внутривенное введение фенитоина пациентам, получающим дофамин, может привести к гипотензии и брадикардии.

— Прочие средства. Алкалоиды спорыньи, трициклические антидепрессанты и гуанетидин способны потенцировать гипертензивное действие дофамина.

к) Беременность и лактация при применении дофамина. Дофамина гидрохлорид отнесен к категории С средств для беременных (практически безопасен), хотя адекватных контролируемых исследований его применения у таких пациентов не проводилось. Вряд ли он экскретируется в грудное молоко, а если и появляется в нем, то, скорее всего, инактивируется в пищеварительной системе младенца, не достигая системного кровотока. Исследования на животных показывают, что дофамин затрудняет метаболизацию витамина В1.

л) Механизм действия. В низких дозах (0,5—2 мкг/кг в 1 мин) дофамин стимулирует рецепторы D1 и D2.
Рецепторы D1 локализованы в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов и опосредуют расширение почечных, брыжеечных, церебральных и венечных артерий.
Рецепторы D2 расположены на окончаниях постганглионарных симпатических нейронов и в вегетативных ганглиях. Их активация подавляет высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний. Кровяное давление при этом остается прежним или может понизиться.

Почечный плазмоток, скорость клубочковой фильтрации и экскреции натрия обычно увеличиваются.

При более высоких дозировках дофамина (2—5 мкг/кг в 1 мин) активируются бета-адренергические рецепторы, что ведет к повышению сократимости сердца, частоты его сокращений и предсердно-желудочковой проводимости. Действуя на b1-рецепторы, дофамин высвобождает норадреналин из миокардиальных депо; сердечный выброс и систолическое давление увеличиваются.

Дальнейшее повышение дозы дофамина (более 5 мкг/кг в 1 мин) активирует a1- и а2-рецептор, расположенные на эффекторных клетках кровеносных сосудов. Это приводит к сужению последних. Активация а1-рецепторов на пресинаптических окончаниях симпатических нервов подавляет выделение из них норадреналина. Систолическое и диастолическое давление повышается.

м) Клиническая картина отравления дофамином. Пациенты, страдающие болезнью сердца, могут ощутить чрезмерный ишемический эффект, вызванный альфа-адренергическим сужением сосудов, индуцированным дофамином. Такая реакция обычно начинается через 24 ч после его применения и чревата развитием гангрены конечности, часто требующей ампутации. Вероятность тяжелой ишемии выше при скорости введения дофамина не менее 10 мкг/кг в 1 мин.

У одного пациента при ее повышении от 14 до 115 мкг/кг в 1 мин развился двусторонний инфаркт сетчатки. Новорожденный умер, получив по ошибке в течение 1 ч дофамин со скоростью 125 мкг/кг в 1 мин. Транссудация лекарства и инфильтрация им тканей чревата ишемией, гангреной и ампутацией конечности.

н) Лабораторные данные при отравлении дофамином:
— Аналитические методы. Содержание дофамина в плазме можно измерять с помощью жидкостной хроматографии высокого разрешения, используя электрохимическую детекцию электродом из угольной пасты; чувствительность этого метода 1 мкг/л. Применяется также радиоферментный анализ.
— Аномалии. Дофамин или его метаболиты могут мешать проведению анализа мочи на катехоламины, аминокислоты, мочевую кислоту и уробилиноген.

о) Лечение отравления дофамином:

— Стабилизация состояния. Пациентов, получающих дофамин, необходимо внимательно наблюдать в медицинском учреждении, проводить непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и кровяного давления, снимать электрокардиограмму. Необходимо измерять диурез и водный баланс. Полезно определение сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии.

При случайной передозировке дофамина, выявляемой по чрезмерному повышению кровяного давления, скорость введения лекарства снижают или его вливание прекращают до стабилизации состояния пациента. Дополнительного вмешательства обычно не требуется. Если стабилизировать состояние не удается, рассматривают возможность применения фентоламина.

— Антидоты дофамина. Чтобы предотвратить некротизацию и отторжение ишемических тканей, соответстсвующий участок как можно быстрее инфильтрируют 10—15 мл физиологического раствора, содержащего 5—10 мг средства Regitine (фирменное название фентоламина мезилата) и адренергического блокатора. Для этого используются шприц с тонкой иглой для подкожных инъекций и количество раствора, достаточное для обильной инфильтрации пораженной области.

Симпатическая блокада фентоламином приводит к немедленному и хорошо заметному гиперемическому эффекту, если ишемия началась в предшествовавшие 12 ч. Таким образом, заметив транссудацию дофамина, фентоламин надо ввести как можно быстрее. После его применения необходимы мониторинг кровяного давления (не исключена гипотензия) и наблюдение пациента по поводу возможной аритмии или тахикардии.

Фентоламина мезилат в количестве 50 мг (1 мг/мл в водном растворе для инъекций с 0,9 % хлорида натрия) вводили подкожно множественными дозами по 0,5 мг, чтобы охватить всю область транссудации. Никаких отрицательных реакций не наблюдалось, и кровяное давление не падало. Период полужизни фентоламина составляет около 20 мин. Возможный риск индуцируемой им гипотензии сводят к минимуму, вводя множественные мелкие дозы в течение 1—2 ч.

п) Поддерживающая терапия:
1. Во время вливания дофамина непрерывно ведут мониторинг артериального пульса в дистальных частях конечностей и наблюдают за их цветом, особенно у пожилых пациентов с поражением сосудов, вызванным артериосклерозом, сахарным диабетом, болезнью Рейно или обморожением.
2. У таких больных начальная доза дофамина не должна превышать 1 мкг/кг в 1 мин.
3. Если конечность изменяет цвет, вливание прекращают, вводят внутривенно 5—10 мг фентоламина и повторяют эту инъекцию по показаниям.
4. Для обращения ишемии пальцев после применения дофамина использовали хлорпромазин внутривенно: 10 мг ударная доза и 0,6 мг/мин капельное вливание. У одного пациента применение хлорпромазина позволило продолжать дофаминовую терапию без рецедивирования ишемии. Необходимы дальнейшие клинические испытания этого средства.
5. Перед началом фармакотерапии надо поточнее определить внутрисосудистый объем крови и в случае гиповолемии ввести адекватное количество жидкости.
6. Даже если у пациента здоровое сердце, при вливании дофамина, особенно в периферическую вену, необходима большая осторожность.
7. Желательно вводить дофамин через постоянный внутривенный катетер.
8. Если ребенку проводят периферическое вливание дофамина, во время всей процедуры необходимо регулярно проверять состояние его конечностей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Токсикология»

Источник