Почечная недостаточность что это у ребенка

Почечная недостаточность

Почки — парные органы, которые фильтруют кровь от конечных продуктов метаболизма, а также токсических веществ, попавших в организм извне. В процессе фильтрации образуется моча, вместе с которой выводятся эти вредные вещества. Кроме того, почки являются частью эндокринной системы, принимая участие в синтезе некоторых гормонов. Также они задействованы в белковом и углеводном метаболическом обмене.

Почечная недостаточность – заболевание, при котором эти органы теряют возможность в достаточной мере осуществлять свою функцию.

Возникает уремия – отравление человека токсическими продуктами обмена, сбой кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, и как следствие – нарушение работы всего организма.

Почечная недостаточность – опасное заболевание с высоким риском летальности. которое требует немедленного врачебного вмешательства и строгого контроля.

Функции почек

Выделительная

В нефронах (структурных единицах почек) происходит фильтрация крови, в результате чего образуется моча.

Гомеостатическая

Гомеостаз означает равновесие внутренней среды организма. Количество и соотношение жизненно важных веществ (например, воды, натрия, калия и др.) могут колебаться лишь в ограниченных пределах – даже небольшое нарушение баланса ведет заболеванию.

Почки «следят» за тем, чтобы количество выведенных веществ соответствовало количеству поступивших. Так поддерживается водно-солевой, кислотно-щелочной, электролитический, осмотический гомеостаз. А значит обеспечивается постоянный объем крови, внешне- и внутриклеточной жидкости, бесперебойное протекание метаболических процессов, сохраняется нормальный уровень кровяного давления.

Эндокринная

Это синтез некоторых биологически активных веществ и гормонов.

Например, почками вырабатывается гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку в костном мозге эритроцитов. Также в них завершается процесс формирования активного витамина D3 (кальцитриола), который формирует костную ткань.

Метаболическая

Участие в расщеплении белков, построении части клеточных мембран. Синтез глюкозы из других веществ.

Что такое почечная недостаточность

Если почки не справляются в полной мере со своими задачами – это состояние называют почечной недостаточностью.

Заболевание делится на две формы – острую и хроническую:

ОПН перерастает в ХПН, если острое повреждение длится более 3-х месяцев, и работа почек не восстанавливается в полной мере после ликвидации причин. А также, если причины носят постоянный характер – например, при аутоиммунном разрушении почечных клеток.

Если поражена одна почка, а вторая работает нормально, здоровый орган возьмет на себя функции обоих. Человек будет чувствовать себя здоровым как субъективно, так и по лабораторным показателям. Поэтому почечная недостаточность возникает при поражении обеих почек.

Как острое так и хроническое снижение функции органов может возникнуть в любом возрасте, однако чаще происходит у пожилых людей.

Как проявляется почечная недостаточность

Симптоматика зависит от формы и стадии развития заболевания:

По мере прогрессирования патологии нарушается фильтрующая и выделительная функция почек. Из организма не выводятся кислоты обмена, поэтому кислотно-щелочной баланс крови сдвигается в кислую сторону (ацидоз). В крови накапливается мочевина, фосфорные, азотистые вещества, возникает избыток солей. Такое самоотравление организма называется уремией, или мочекровием.

Как проявляется почечная недостаточность при уремии можно понять по наличию следующих симптомов:

Если лечение не принесло результата, и заболевание развивается дальше, интоксикация распространяется на нервную систему. У человека возникают непроизвольные подергивания мышц, появляется заторможенность реакций.

Организм начинает избавляться от токсинов другими способами, например через непрерывную рвоту и понос. Изо рта возникает запах аммиака.

Азотистые вещества выделяются через кожу и слизистые оболочки, что приводит к их раздражению, а затем к уремическому гастриту, трахеиту, стоматиту. Может возникнуть тяжелая патология – воспаление сердечной мышцы (перикардит).

При заполнении легких жидкостью и поражении перикарда возникает одышка.

На терминальных стадиях развития уремии на носу, подбородке и шее больного выступают белесые кристаллы мочевины (уремический иней). Падает кровяное давление, возникает спутанность сознания.

Смерть может наступить от уремической комы.

При тяжелой стадии почечной недостаточности происходит нарушение работы практически всех систем организма.

При этом почки не могут производить в достаточном количестве гормон эритропоэтин, поэтому у больного падает количество эритроцитов и развивается анемия.

Выработка кальцитриола также снижается, что приводит к хрупкости костей. У детей почечная недостаточность приводит к задержке роста костной ткани.

Развивается гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность.

Стойкое повышения количества мочевой кислоты зачастую ведет к подагре.

Причины почечной недостаточности

Почечная недостаточность развивается по трем основным причинам:

К развитию ХПН чаще всего приводят две патологии:

Именно эти заболевания приводят к поражениям мелких сосудов, питающих почки, и стойкому нарушению их кровообращения.

В ряде случаев выявить причину развития болезни невозможно.

Диагностика

Врач выполняют визуальный осмотр пациента и назначает лабораторные и аппаратные исследования.

Биохимический анализ крови:

Общий анализ крови:

Определение уровня гемоглобина и эритроцитов. Показатели ниже нормы могут говорить о потере способности почек участвовать в синтезе эритроцитов.

Из аппаратных исследований чаще назначают УЗИ и КТ (компьютерная томография).

В тяжелых случаях применяют биопсию почек – анализ ткани, позволяющий судить о степени и характере ее поражения. Не назначается, если на УЗИ было выявлено значительное уменьшение органов и рубцовые изменения.

Лечение почечной недостаточности

Заболевание хронической формы, как правило, прогрессирует даже при проведении лечения. Однако скорость процесса можно снизить, а качество жизни пациента повысить.

Это зависит контроля над заболеванием, которое привело к развитию ХПН. Например при сахарном диабете очень важно поддержание уровня сахара в норме, так же, как и уровня АД при гипертонической болезни – иначе качество работы почек будет стремительно снижаться.

Крайне важны мероприятия, предпринимаемые для сохранения функции почек:

Пациент должен постоянно следить за биохимией крови – уровнем креатинина, мочевины и фосфатов в крови, ее кислотностью, а также регулярно сдавать анализы мочи.

В случае возникновения осложнений – анемии, сердечной недостаточности, остеодистрофии и т.д. – необходимо подключать направленную терапию.

При развитии тяжелой ХПН человеку показана операция по пересадке почки.

Без адекватного лечения почечная недостаточность приводит к летальному исходу.

Профилактика

Не всегда возможно предупредить развитие почечной недостаточности.

Однако снизить ее вероятность вам помогут:

При подозрении на нарушение работы органов мочевыделительной системы обязательно обращайтесь к врачу.

Источник

Хроническая почечная недостаточность у детей

Содержание статьи

Это патология, при которой почки полностью или частично не справляются с выделительной функцией, утрачивают способность очищать кровь. Симптомы почечной недостаточности у детей более выражены, чем у взрослых. Заболевание протекает тяжело, может быстро прогрессировать, приводить к инвалидности и смерти.

Зная, как проявляется почечная недостаточность у детей, вы сможете своевременно обратиться к врачу и начать лечение. Грамотная диагностика и лечебные мероприятия позволяют избежать последствий и сохранить жизнь.

Общие признаки заболевания

Вас должны насторожить следующие проявления:

Острая почечная недостаточность

Это неспецифический синдром, возникающий при острой утрате гомеостатических функций почек. Симптоматика ярко выражена и проявляется внезапно. Прекращается или резко сокращается объем выводимой мочи. Токсичные вещества из организма ребенка не выводятся, происходит интоксикация продуктами метаболизма. В течение нескольких дней проявляются симптомы, напоминающие отравление – ребенок становится вялым, его тошнит или рвет. Источник:
О.И. Андриянова, Ф.К. Манеров, Ю.А. Чурляев, И.Г. Хамин
Причины и лечение острой почечной недостаточности у детей //
Общая реаниматология, 2007, III, 4, с.70-75

Почему возникает и как протекает заболевание у детей разного возраста

В первые сутки новорожденный может не мочиться, признаком патологии является отсутствие мочи на третьи сутки. Особенности физиологического строения почек в неонатальном периоде не позволяют определить заболевание у младенцев в первые двое суток. Источник:
Iseki K., Ikemiya Y, Iseki C., Takishita S.
Proteinuria and the risk of developing end-stade renal disease //
Kidney Int. 2003; 63:1468-1473

В период новорожденности проблемы могут возникнуть по следующим причинам:

У детей от 1 месяца до 3 лет проблемы возникают на фоне острых кишечных патологий, инфекции почек, гемолиза, нарушения обменных процессов.

Причинами острой почечной недостаточности у детей 3-14 лет являются: тяжелые травмы, отравление лекарственными средствами, инфекционные заболевания, наличие камней или опухолей, которые закупоривают желчевыводящие пути.

Стадии развития и симптомы

Как проводится диагностика?

Главным симптомом острой почечной недостаточности у детей, по которому можно заподозрить патологию, является резкое сокращение объема мочи. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо исследование мочи и крови.

При ОПН наблюдается:

Хроническая почечная недостаточность

Патология развивается, если не лечить острую форму. ХПН – это состояние, при котором наблюдается анемия, нарушается фосфорно-кальциевый обмен, повышается артериальное давление. Причиной ХПН у детей может быть отравление лекарствами и тяжелыми металлами, недолеченные инфекции и заболевания мочевыделительной системы:

У детей до 3 лет развитие заболевания часто вызвано аномалиями развития мочевыводящих путей, наследственностью, дисплазией почечной ткани.

Причинами хронической почечной недостаточности у детей от 10 лет являются приобретенные болезни: поражения органов при туберкулезе, сахарном диабете. В группу риска входят дети с нарушением внутриутробного развития, с обструктивными заболеваниями. Источник:
Т.И. Раздолькина
Особенности хронической почечной недостаточности у детей //
Трудный пациент, 2013, №2-3, т.11, с.16-20

Стадии развития ХПН

Лечение заболевания

При острой форме, когда сильная интоксикация организма, необходима неотложная медицинская помощь. Требуется вызывать «скорую» для госпитализации и проведения мероприятий по дезинтоксикации. Врачи промывают желудок, очищают пищевод энтеросорбентами. В случае угрозы жизни делают гемосорбцию или гемодиализ. Лечение хронической почечной недостаточности у детей проводится для восстановления работы почек и замедления патологических процессов. Курс составляется индивидуально с учетом причины и состояния пациента. В зависимости от формы болезни и клинической картины назначают медикаментозное или активное лечение. На вопрос, перерастет ли ребенок ХПН, никто не сможет ответить, необходимо соблюдать предписания и контролировать состояние клубочковой фильтрации.

Консервативные методы

Активные методы

Если лекарства не помогают, показана терапия с помощью специальных аппаратов с целью предотвращения рецидивов и поддержания жизнедеятельности.

Последствия и осложнения

При несвоевременной диагностике и некорректном лечении могут возникнуть тяжелые осложнения. Развитие болезни приводит к сокращению почечных функций, нарушению работы систем и органов, отравлению продуктами обмена, к необратимым последствиям.

Среди опасных осложнений:

При наличии патологии ребенок отстает в развитии, плохо входит в коллектив, имеет трудности в развитии речи.

Профилактика у детей

Внимательное отношение родителей к появлению первых признаков позволяет полностью вылечить заболевание без последствий. Клинические рекомендации по профилактике хронической почечной недостаточности у детей:

При подозрении на патологию нужно немедленно обратиться к врачу. Чтобы не допустить врожденных заболеваний, будущей маме следует придерживаться здорового питания и образа жизни.

Источники:

Все врачи детские нефрологи

Драбовская Наталья Юрьевна

Основная специальность : нефролог

Дополнительная специальность : педиатр

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 2500 рублей Что входит в стоимость?

Драбовская Наталья Юрьевна

Основная специальность : нефролог

Дополнительная специальность : педиатр

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 2500 рублей Что входит в стоимость?

Источник

Хроническая почечная недостаточность у детей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хроническая почечная недостаточность у детей
Код протокола: Р-Р-027

Коды МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная

Дата разработки протокола – 20 июня 2013г.
Категория пациентов: дети с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными, поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), и дети с почечным трансплантатом.
Пользователи протокола: педиатры, нефрологи, врачи общей практики, реаниматологи, нефрологи отделения диализа.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002)

Стадии ХБП 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин).
Стадия ХБП 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Коэффициент: новорожденные 33 – 40
препубертатный период 38 – 48
постпубертатный период 48 – 62

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий
Диагностика с целью выявления ХБП должна проводиться рано и под непосредственным контролем или при взаимодействии с детским нефрологом! [3].

Перечень диагностических мероприятий при ХБП 1-3 стадии:
Основные лабораторно-диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты
2. Биохимические исследования: креатинин, мочевина, электролиты крови (кальций, калий, фосфор), общий белок, сывороточное железо
3. ИФА: паратгормон, ферритин
4. ИФА – HBsAg, HBV и HCV
5. Общий анализ мочи
6. КЩС
7. Протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты
8. Электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии)
9. АД, рост, вес, ИМТ
10. Расчет СКФ по формуле Шварца
11. УЗИ органов брюшной полости, почек (лежа и стоя), надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи
12. УЗДГ почечных сосудов
13. Динамическая нефросцинтиграфия

Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:
1. Биохимический анализ крови: гликемический профиль, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, липидный профиль, комплементы (С3, С4), ОЖСС, трансферрин, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, белковые фракции, альбумин, холестерин, С-реактивный белок;
2. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)
3. Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, АСЛО, АСК, АФЛ- антитела, антитела к кардиолипину
4. Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans
5. Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно
6. Прокальцитонин, интерлейкин-18
7. Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)
8. Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов
9. Белок Бенс-Джонса в моче
10. Рентгенография органов грудной полости
11. ЭКГ, ЭхоКГ
12. ФГДС
13. Офтальмоскопия
14. СМАД
15. МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)
16. Рентгенологическое исследование костей
17. Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости
18. Биопсия почки (при наличии показаний)

Перечень диагностических мероприятий при ХБП 4-5 стадии:
Основные лабораторно-диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты
2. Биохимические исследования: креатинин (до и после сеанса ГД), мочевина (до и после сеанса ГД), определение калия/натрия (до и после сеанса ГД), электролиты крови (кальций, натрий, фосфор), общий белок
3. ИФА: паратгормон, ферритин
4. ИФА – HBsAg, HBV и HCV
5. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)
6. Общий анализ мочи
7. АД, рост, вес, ИМТ
8. УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, почек, надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи
9. УЗДГ почечных сосудов
10. ЭКГ
11. ЭхоКГ

Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:
1. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ОЖСС, трансферрин, гликемический профиль. гликозилированный гемоглобин, С-реактивный белок, глюкоза, альбумин, сывороточное железо, холестерин, процент насыщения железом трансферрина
2. Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТЕ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, антитела к кардиолипину
3. Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans
4. Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно
5. Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)
6. Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов
7. УЗДГ АВФ
8. ЭЭГ
9. ФГДС
10. Рентгенография органов грудной полости
11. Экскреторная урография (при наличии урологической патологии)
12. Офтальмоскопия
13. МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)
14. Рентгенологическое исследование костей, денситометрия (при ренальной болезни костей)
15. Нефросцинтиграфия
16. Биопсия почки (при наличии показаний)

Перечень диагностических мероприятий пациентов с ХБП 4-5 стадии в условиях стационара может варьироваться и зависит от степени тяжести состояния пациента. В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: полидипсия, потеря аппетита, отставание в физическом развитии, головные боли в течение нескольких месяцев/лет, слабость, утомляемость.
Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП (ВАРМВС, сахарный диабет, гломерулярные, тубулоинтерстициальные и др). Неотъемлимой частью диагностики является активное выявление, детализация жалоб и уточнение анамнестических данных. В анамнезе: первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, коррегирующие операции на мочевыделительной системе, полиурия/олигурия/анурия.
Пациенты с 4-5 стадией ХБП предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головные боли, шум в ушах, полиурию, полидипсию, снижение объема выделенной мочи, отеки, отставание в физическом развитии, боли в костях, мышцах, кожный зуд.
В анамнезе: длительный первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе.

Физикальное обследование: бледность кожных покровов с желтушностью, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, артериальная гипертензия.

Лабораторные исследования: нормохромная анемия (гемоглобин

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения: Лечение ХБП должно проводиться при непосредственном участии или при взаимодействии с детским нефрологом![3].

Немедикаментозное лечение
Коррекция недостаточности питания
Недостаточность питания является частым и наиболее видимым осложнением БП у детей и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности [15]
Принципы диетотерапии у детей с ХБП:
1. Восполнение энергетических потребностей у детей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная) [16].
2. Следует помнить, что дети, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности.
3. Нет необходимости ограничивать потребление белка детям в додиализных стадиях ХБП, если оно не превышает суточную потребность [17].
4. При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С) [18].
5. Обучение родителей и детей старшего возраста рассчитывать суточную энергетическую потребность с использованием таблиц [19].
6. При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питания через назогастральный зонд [20].

Медикаментозное лечение

Лечение полиорганной недостаточности
При осложнениях со стороны сердечно-сосудистой недостаточности – Мельдоний (10%- 5мл, в/в, капсулы 500мг.), неврологических расстройствах – препараты улучшающие мозговое кровообращение –Цитиколин 500мг. При обострении токсического гепатита – Адеметионин 400мг, при активном вирусном гепатите – Протефлазид в каплях, длительно. Нарушения со стороны внутренних органов (уремические язвы) – Омепразол 20мг, Панкреатин 25000ЕД. При активации воспалительных процессов – антибиотикотерапия.

Коррекция анемии
Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП у детей. Согласно последнему пересмотру руководства по анемии K/DOQI диагноз анемии у детей с ХБП выставляется при уровне гемоглобина ниже 5 перцентиля нормы, в зависимости от возраста и пола [9].

Уровни гемоглобина для мальчиков и девочек любой расы/этнической группы в зависимости от возраста (NHANES III)

В развитии анемии у детей с ХБП играют различные факторы, но основной причиной является снижение продукции эритропоэтина интерстициальными клетками в корковом слое почек. Второй частой причиной прогрессирования анемии является дефицит железа, который может обусловить персистирование анемии при ХБП. После постановки диагноза анемия, необходимо провести рутинные диагностические процедуры для оценки характера анемии [10].
Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (Эпоэтины п/к, в/в постоянно под контролем гемоглобина), и препаратов железа (Декстран, Сахарат железа для в/в введения, и капсулы для приема внутрь). Раннее применение эритропоэтина у детей с ХБП улучшает аппетит, рост, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, интеллектуальные тесты и качество жизни [11, 12, 13].
Начальная доза эритропоэтина: 100МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2 введения с интервалом в 3-4 дня. Пациентам младше 5 лет часто требуются повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно)[10]. Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 10-20г/л до достижения целевого уровня. Доза ЭПО должна быть увеличена на 25%, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10г/л. Доза ЭПО должна быть снижена на 25%, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость прироста больше 20г/л за месяц.
Пероральные препараты железа (в дозе 3-5 мг/кг/сут перорального элементарного железа) являются стандартом лечения детей с анемией при ХБП. Детям, не способным усваивать пероральные формы железа, возможно назначение внутривенных форм.
Целевой уровень гемоглобина – 100-120г/л, не должен превышать 130г/л [9,28].
Показания для гемотрансфузии: симптоматическая анемия (острое кровотечение и т.п.), значительный продолжающийся гемолиз, резистентность к ЭПО с уровнем гемоглобина ниже 70г/л [10,14].

Коррекция задержки роста
Согласно последнему исследованию NAPRTCS, средний рост детей с ХБП ниже на 1,5 стандартного отклонения по сравнению с нормами. Более 35% детей с ХБП имеют значительную задержку роста [10]. Рост у детей с ХБП зависит от правильности питания, а также скоррегированности анемии, ацидоза и ренальной болезни костей. При выполнении всех вышеперечисленных условий и персистирующей задержке роста, возможно назначение лечения рекомбинантным гормоном роста [21].

Ренальная болезнь костей
Ренальная болезнь костей является тяжелым осложнением ХБП, поэтому необходимо раннее начало коррекции уровней кальция, фосфора и ПТГ сыворотки крови.

Нормальные уровни сывороточного фосфора, общего кальция, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы в зависимости от возраста [23]

Коррекция баланса натрия и жидкости:
— детям с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут;
— детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут или 25-70мг/кг/сут (1-3ммоль/кг/сут) у детей младшего возраста [8].

Коррекция ацидоза
По литературным данным хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью [24].
Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л
Стандартное лечение метаблического ацидоза у детей с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [25]

Лечение инфекционных осложнений
При наличии активного воспалительного процесса антибиоткотерапия с учетом СКФ, лечение гепатитов.

Показания для начала диализной терапии:
1. Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии
2. СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м 2
3. Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л
4. Снижение толерантности к обычной дневной активности, задержка роста, потеря аппетита

Выбор метода диализа
1. В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ).
2. В зависимости от дальности проживания от диализного центра (если ребенок живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа).

Качество диализа
Качество диализной программы оценивается комплексно по улучшению самочувствия ребенка, темпов коррекции осложнений ХБП, расчету адекватности проводимого диализа по клиренсу мочевины и (при перитонеальном диализе) креатинина. Оценка качества диализной терапии проводится согласно рекомендациям K/DOQI [27,28].

Хирургическое вмешательство:
— Имплантация временного диализного катетера (при экстренных показаниях)
— Формирование/устранение АВФ (для программного гемодиализа)
— Ревизия АВФ
— Имплантация/ эксплантация синтетического сосудистого протеза
— Имплантация/ эксплантация перманентного катетера
Для проведения перитонеального диализа:
— Имплантация/эксплантация/ревизия перитонеального катетера (для перитонеального диализа)
Для морфологической верификации:
— Биопсия почки
При массивной гематурии, протеинурии:
— Нефрэктомия односторонняя
— Нефрэктомия билатеральная
Для оперативного лечения гиперпаратиреоидизма, не корректирующегося медикаментозными средствами:
— Паратиреоидэктомия
— Склерозирование паращитовидных желез.

Профилактические мероприятия:
1. Предотвращение вышеперечисленных осложнений.
2. Обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе.
3. Контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей.
4. До начала заместительной почечной терапии, дети должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С).
5. Дети, имеющие положительные результаты вирусных гепатитов В и С, должны получать диализную терапию в отдельном помещении, на отдельно выделенном аппарате искусственной почки с целью предотвращения распространения инфекции.
6. Пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита В до начала программного диализа.

Дальнейшее ведение:
1. Непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек.
2. Наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев.
3. Подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ.
4. Оказание психосоциальной помощи.

Индикаторы эффективности лечения
— нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю
— нормализация АД, контроль 2 раза в сутки
— коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю
— нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц
— нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца
— улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ

Госпитализация

Показания для госпитализации
Дети с ХБП 1-3 стадии могут быть госпитализированы с диагностической целью для проведения биопсии почки с морфологической верификацией повреждения почек, для подбора нефропротективной терапии, определения тактики дальнейшего ведения, а также для купирования обострения основного процесса, подбора и проведения иммуносупрессивной терапии.

Дети с 4-5 стадией ХБП госпитализируются в стационар в плановом порядке с целью:
1. Создания постоянного сосудистого доступа для диализотерапии – формирование АВФ, установка АВ–протеза, перманентного катетера, имплантация перитонеального катетера.
2. Подбора программы заместительной почечной терапии : гемодиализ, перитонеальный диализ.
3. Подготовка для трансплантации донорской почки.
4. Нарушение нутритивного статуса – при синдроме белково-энергетической недостаточности (БЭН).
5. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

Показания для экстренной госпитализации детей с ХБП 4-5 стадий:
1. Декомпенсации сердечной недостаточности при уремической интоксикации (острая и подострая левожелудочковая недостаточность, анасарка, артериальная гипотония).
2. Электролитные нарушения (жизнеугрожающая гипер- и гипокалемия, дизэквилибриум-синдром).
3. Декомпенсация хронической почечной недостаточности: уремическая интоксикация (кома).
4. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
5. Тяжелая прогрессирующая анемия (ренальная и/или постгеморрагическая).
6. Осложнения перитонеального доступа и функционирующей АВФ (инфекции, кровотечения).
7. Другие осложнения, требующие неотложной терапии.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Рецензенты
Майлыбаев Б.М. – д.м.н. профессор

Конфликта интересов нет

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола
— Уровень гемоглобина
— Уровень фосфора
— Частота диализных перитонитов

Условия пересмотра протокола: Следующий пересмотр: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.

Источник